Hypertoni. Ålder 1/24/2015. Njursvikt. Ischemi. Folksjukdomar. Överlappande sjukdomar hög risk. Diabetes. Hjärtsvikt Hypertoni

Transkript

1 Hypertoni Epidemiologi Patofysiologi Riskfaktorbegreppet Basutredning av hypertoni Behandling Uppföljning Hypertensiv kris Falldiskusioner Jonas Spaak, Med Dr, Kardiolog, Hjärtkliniken Danderyds sjukhus Folksjukdomar 2.0 miljoner svenskar har för högt blodtryck miljoner har njursjukdom miljoner har diabetes 41% av alla dödsfall i Sverige orsakas av hjärtkärlsjukdomar Vi vet att man kan fördröja mer än 80% av dessa dödsfall med livsstilsförändringar och vanliga billiga läkemedel! Jonas Spaak Överlappande sjukdomar hög risk Diabetes Njursvikt Ischemi Hjärtsvikt Hypertoni Ålder Jonas Spaak 1

2 Lärandemål Att förstå risken med hypertoni och att kunna värdera denna tillsammans med andra riskfaktorer Att kunna utföra en hypertoniutredning Att kunna behandla hypertoni BP, mm Hg Män Normalt Kvinnor ålder, år Prevalens av hypertoni i Sverige Lika många män som kvinnor Vid 65 års ålder har hälften hypertoni Hypertoni vanligaste diagnosen i primärvård 2,0 20milj individer (20%) i Sverige har hypertoni 15% /90-99 mm Hg / mm Hg >180/>110 mm Hg 30% 55% Persson M et al. J Hypertens 2002;20:29-35 Weinehall J et al. J Hypertens 2002;20:

3 Number of Antihypertensive Drugs in Relation to Target Blood Pressure Number of drugs Proportion on target, % >4 28 Patients with diagnosed hypertension attending primary health care. Target blood pressure was <140/90 mm Hg; <130/80 mm Hg in patients with diabetes or kidney disease; n=200. Nieburg & Kahan. Blood Pressure 2010;19: T Kahan 2012 Ett liv med kärlsjukdom Från endoteldysfunktion till organskada och död Endoteldysfunktion Vaskulär dysfunktion Högt blodtryck Organskada VK hypertrofi Njurskada Stroke Hjärtinfarkt Weber M. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37 46 Livslång sjukdomsprocess (insidan av aorta) Jonas Spaak fatty streaks atheroskleros vaskulär förkalkning 3

4 Blodtrycksdistribution i populationen Antal Risk Högt SBT, mm Hg Blodtrycksnivåer och definitioner (ESH/ESC) Kategori Systolisk Diastolisk Optimal <120 <80 Normal Hög normal Grad 1 hypertoni (mild) Grad 2 hypertoni (måttlig) Grad 3 hypertoni (svår) Isolerad systolisk hypertoni 140 <90 140/90 24 h blodtrycksmätning <125( 135) <80 ( 85) Hemblodtrycksmätning <135 <85 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens Jun;25(6): Dödlighet i slaganfall i relation till blodtryck Data från meta-analys baserad på 61 observationsstudier, individer och 12,7 mlj personår. Lewington et al Lancet 2002;360:

5 Basal hypertoniutredning Säkerställa diagnos Bedöma ev sekundär hypertoni Upptäcka sekundär organpåverkan på hjärta, kärl och njurar Bedöma kardiovaskulär risk Få information om komplicerande sjukdomar av betydelse för terapistrategi Ger underlag för optimal behandling Basal hypertoniutredning: anamnes Hereditet för hypertoni, njursjukdom och annan kardiovaskulär sjukdom Symtom talande för sekundär hypertoni njurproblem, j p, endokrina störningar Livsstil och psykosociala faktorer tobak, motion, alkohol, matvanor, stress Intag av blodtryckshöjande substans (p-piller, erytropoetin, cyklosporin, kokain, amfetamin, lakrits) Basal hypertoniutredning: status Auskultera hjärta och lungor Blåsljud överväg ultraljud hjärta (UKG) Längd och vikt för BMI (kg/m 2 ), E idj ått (b kf t ) Ev midjemått (bukfetma) Perifera kärl (Claudicatio? Blåsljud?) Ögonbottenspegling (de som kan...) 5

6 Vid diabetes i huvudsak mikrovaskulära komplikationer, tex ögonbotten, Frisk Grav retinopati Jonas Spaak Hur mäter man blodtrycket? Liggande eller bekvämt sittande med armen vilande i hjärthöjd Båda armarna första gången (varför?) Efter 5-10 min vila och efter 1 min stående Viktigt hos äldre som ofta är ortostatiska Ej kaffe eller tobak de senaste 30 min Rätt manschettbredd Minst 2 mätningar, fler om >5 mmhg skillnad, avlästa på närmaste jämna siffra Basal hypertoniutredning: prover Hb, CRP, glukos, kreatinin, Na, K, Om <80 år (omdiskuterad åldersgräns) kolesterol, LDL Lethal LDL Lethal HDL Healthy TG Urinprov för mikroalbuminuri (används för lite) EKG 6

7 24 h ambulatorisk blodtrycksmätning Indikationer Vid stress i samband med mottagningsbesök Osäker diagnos Oönskade eller oväntade effekter av terapin Uteblivet behandlingssvar När noggrann kontroll är av stor vikt Forskning Noggrann metodik och betydande erfarenhet krävs för tolkning och värdering Lägre blodtrycksgränser (125/80) Hemblodtrycksmätning Hemblodtryck Metodik viktig Använd validerad utrustning (inte handlovsmätare) Mi d äl t d t Mindre väl studerat Lägre blodtrycksgränser (135/85) 7

8 Utökad hypertoniutredning Om basal utredning inger misstanke på sekundär hypertoni Tidig hypertonidebut (<30 år) Mycket kraftig blodtrycksstegring utan känd orsak eller hereditet Terapiresistens (vanligen def som otillräcklig kontroll på 3 eller fler preparat) Plötsligt försämrad blodtryckskontroll efter lång tid med god kontroll Primär eller sekundär hypertoni? Primär hypertoni klart vanligast Sekundär hypertoni Renoparenkymatös Renovaskulär Hyperaldosteronism Feokromocytomy Sömnapnésyndrom Läkemedel, droger, andra substanser Thyreoidearubbning Hyperparathyreoidism Mb Cushing Akromegali Coaractatio aortae Renal hypertoni Renoparenkymatös Nefrit Diabetesnefropati Polycystnjursjukdom Andra njurskador j Renovaskulär Njurartärstenos Ateroskleros Fibromuskulär dysplasi (okänd etiologi, yngre pat) Nefroskleros sannolikt vanligt! Ingen specifik behandling utöver blodtryck och blodfettsänkning 8

9 Hyperaldosteronism Primär hyperaldosteronism ¾ Mb Conn (adenom) ¼ Hyperplasi Sekundär hyperaldosteronism Pga RAAS aktivering Levercirrhos Annan sjukdom Diuretikabehandling Tendens till hypokalemi Aldosteron/ reninkvot >100 fortsatt utredning PATOFYSIOLOGI 9

10 Puls- och medelartärtryck MCB 136 Advanced Physiology Berkley Blodtrycksreglering Blodtryck (BP) Cardiac output = (CO) X Total perifer resistens (TPR) Slagvolym (SV) X Hjärtfrekvens (HR) 10

11 Sympatiska nervfibrer kontrollerar resistanskärlens tonus = perifer resistens Blodtrycksreglering Blodtryck CO SV Blodvolym Ventonus Njurar Binjurar Humorala faktorer Kärlreaktivitet Neurogen tonus TPR HR CNS Autoregulation Myogen tonus Ffa Renin Angiotensin Aldosteron Systemet 11

12 Puls- och medelartärtryck MCB 136 Advanced Physiology Berkley Large arteries: blood distribution and maintenance of blood pressure during diastole Figure 15-4: Elastic recoil in the arteries Livslång sjukdomsprocess (insidan av aorta) Jonas Spaak fatty streaks atheroskleros vaskulär förkalkning 12

13 Blodtrycksurvor efter ålder Kelly R et al Circulation 1989:80 PP Millasseau et.al Clin. Sci. 2002:103 Åldersrelaterade förändringar i blodtryck Framingham heart study - Franklin etal. Circulation

14 Stela artärer - Arteriell styvhet Atheroskleros Lipidinlagringar atherom Calcium speciellt vid njursvikt Betyder mer för prognos än BT Kan mätas med nya metoder Augmentation Index & Pulse Wave Velocity Kommer bli vanliga i kliniskt bruk Relation mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck och risk för hjärtinfarkt d ratio CHD hazard DBP (mm Hg) Franklin et al. Circulation 1999; 100:354 Relation mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck och risk för hjärtinfarkt d ratio CHD hazard DBP (mm Hg) Franklin et al. Circulation 1999; 100:354 14

15 RISKFAKTORBEGREPPET SAMLAD RISKBEDÖMNING Kardiovaskulära riskfaktorer? Redan hypertensiv organskada? Tillstånd och sjukdom som kan påverka behandlingsval Associerad sjukdom? 3 riskfaktorer förklarar >80% av överrisken att insjukna i CHD på 10 år >80% Lipider Rökning Hypertoni British Regional Heart Study män, år, följda år Emberson et al, Eur Heart J 2003;24:

16 Kliniska falldiskussioner Stratifiering av risk officiella riskfaktorer Dyslipidemi Rökning Diabetes / nedsatt glukostolerans Hereditet för CV sjukdom (män <55 kvinnor <65åå) Ålder Kön (män 10 år äldre blodkärl) Systolisk och diastolisk blodtrycksnivå Pulstryck, Pulsvågshastighet, Arterial stiffness Bukfetma: män >102 cm, kvinnor >88 cm CRP >1 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens Jun;25(6): Stratifiering av risk Redan sekundär organpåverkan? Vänsterkammarhypertrofi (EKG/UKG) Perifer kärlskada t ex ökad carotis intima media tjocklek >0,9 mm eller plaque med ultraljud Förhöjt S-kreatinin beräkna GFR! Mikroalbuminuri ( mg/24h eller u-alb/krea index 5-20) Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens Jun;25(6):

17 BEHANDLING Baseras på den samlade riskbedömningen Målsättning med behandling Reducera individens absoluta risk för framtida sjukdom och död Väg samman riskfaktorer och bedöm patientens kardiovaskulära riskprofil Behandling sänker patientens relativa risk Viktigt att kraftfullt åtgärda alla riskfaktorer Interaktion mellan enskilda riskfaktorer 8 års risk att utveckla kranskärlssjukdom för en 40 årig man med: års sannolikhet per 1, Systoliskt BT: Hyperlipidemi: 0 Glukosintolerans: 0 Rökning: 0 VK hypertrofi: Castelli WP, AM J Med. 1984;76:4. 17

18 Behandlingsstrategi: -Riskminskning Livsstil Antihypertensiva farmaka Sockerkontroll Blodfettsänkande Specifika behandlingar ASA, ncpap etc Effekter av hypertonibehandling Sänkning av blodtrycket minskar risken för kardiovaskulär sjuklighet och död slaganfall, hjärtsvikt, njurskada, ischemisk hjärtsjukdom Behandlingsvinst större vid kraftigare blodtrycksförhöjning Den relativa riskreduktionen är lika för (nästan ) alla Den absoluta riskreduktionen är högre hos den riskfaktorbelastade patienten Målblodtryck Beror på risk Låg risk: <140/90 mmhg (oavsett ålder!) Högre risk (tex vid DM, hjärt eller njursjukdom) mot 135/85 mmhg Proteinuri: så lågt som möjligt <125/75 mmhg? Kahan & Enström-Granath Läkemedelsboken

19 Jonas Spaak Denardo etal Am J Med, 2010; 123:8 Jonas Spaak Icke-farmakologiska åtgärder Minst halva effekten Rök och tobakstopp! Motion Kostråd mer frukt och grönt Rätt sorts fett? Ingen salmiak (saltlakrits)! Viktreduktion BMI <26 Alkohol, avråd från överkonsumtion Salt, max 5-6 g/d Kahan & Enström-Granath Läkemedelsboken

20 Sveriges vanligaste behandling vid hypertoni? Underbehandling av blodtryck i dagens Sverige Hypertension ys 3 Normal BP Untreated 60% 40% 77% Well treated Not well treated 3% 20% 3 Li et al. Stroke 2005;36: Klasser av antihypertensiva läkemedel Varje preparat sänker i genomsnitt syst bltr med 9 mmhg Diuretika av tiazidtyp ACE-hämmare Aldosteronantagonister Det primära är Calcium- att sänka trycket! antagonister ARB Beta-blockerare J Spaak Alfa-blockerare Centralnervöst verkande och övriga 20

21 Behandling: ACE-hämmare Förstahandspreparat Enalapril mg x 1 Ramipril 5-10 mg x 1 Captopril mg x 2 Njurprotektivt Alltid förstahandsval vid Diabetes mellitus God effekt på hjärta (mot hypertrofi/svikt) Också andra gynnsamma effekter på bl.a. ateroskleros Kontrollera alltid krea före och efter! Behandling: Angiotensinreceptor- -blockerare (ARB) - andrahandspreparat Vid ACE intolerans dvs besvärande rethosta, hos kanske 15% Ex på preparat Losaratan mg x 1 Candesartan 8-32 mg x 1 Valsartan mg x 2 Irbesartan mg x 1 Egenskaper (nästan) samma som ACE hämmare Njurar Diabetes mellitus Hjärta Ateroskleros Dyrare! Behandling: Diuretika Förstahandspreparat Thiazid diuretika Hydroklorthiazid Esidrex 6,25-25 mg Bendroflumethiazid Salures 1,25-2,5 mg Egenskaper Bra för äldre Stroke Skelett Ca 2+ -sparande Volymsberoende hypertoni Lopdiuretika EJ förstahandsval Bra vid hjärt + njursvikt Furosemid Furix, Lasix mg Kan ge sämre glukoskontroll 21

22 Behandling: Calcium-blockerare (CCB) Kärlselektiva är förstahandspreparat Kärlselektiva Dihydopyridiner (DHP) Amlodipin Norvasc 5-10 mg x 1 Felodipin Plendil 5-10 mg x 1 Egenskaper Kronotrop & dromotrop effekt Neg inotrop effekt Kärltonus, IHD, PVD Sympatisk aktivering Stroke Luftvägar Diures Metabola effekter Icke-kärlselektiva ARYTMILÄKEMEDEL ej för bltr, Används tex vid FF Verapamil Isoptin Ret mg x 2 Diltiazem Cardizem Ret 300mg x 1 Behandling: beta-blockerare Andrahandspreparat Beta 1 -selektiv Metoprolol Seloken ZOC mg x 1 Bisoprolol Emconcor 5-10 mg x 1 Atenolol Tenormin mg x 1 Alfa 1 + oselektiv betablockad Carevedilol Kredex mg x 1 Labetalol Trandate mg x 2 Egenskaper IHD Hjärtsvikt Arytmi Migrän Äldre Stroke Metabola effekter Behandling: Övriga Aldosteronantagonister Spironolakton Aldacton mg x 1 Eplerenon Inspra mg x 1 Alfa 1 -blockerare Doxazosin Alfadil depot 4-8 mg x 1 Selektiva reninhämmare Aliskiren Rasilez CNS-aktiva medel (I 1 -agonister, alfa 2 -agonister) Moxonidin Physiotens 0,2-0,6 mg x 1 Clonidin Catapressan mg x 2 Samtliga är: Tilläggspreparat Särskilda situationer och tillstånd 22

23 Blodtrycksreglering Blodtryck CO Blodvolym Njurar TPR SV Ventonus Binjurar Humorala faktorer Kärlreaktivitet Neurogen tonus HR CNS Myogen tonus Autoregulation Val av läkemedel (ESH/ESC 2007) Thiazid-diuretika Betablockerare AT 1 -receptorblockerare (ARB) Alfa-blockerare ACE-hämmare Kalciumantagonister Guidelines Committee J Hypertens 2003;21: Antihypertensiva läkemedel och glukoshomeostas Negativ Positiv Diuretika CCB Alfa blockerare ACEI ARB Beta-blockerare Aldosteron antagonists 23

24 Särskilda patientgrupper Ischemisk hjärtsjukdom Alltid betablockad Hjärtsvikt (både ischemisk och idiopatisk) Alltid RAAS blockad, alltid betablockad, oftast spironolakton Diabetes Mellitus ASA Alltid RAAS blockad Njursjukdom Alltid RAAS blockad med viss försiktighet Kronisk obstruktiv lungsjukdom Thiaziddiuretika eller calciumblockerare Graviditet I samråd med specialist Sekundärprevention Föreligger hypertoni? Finns andra riskfaktorer? Verifiera blodtrycket med flera mätningar Utred riskfaktorer Gör en samlad bedömning av hjärt-kärlrisk Livsstilsförändringar Motion, viktreduktion, kost, salt, alkohol I första hand: ACEhämmare och/eller tiaziddiuretika eller kalciumantagonist ARB om ACE-hämmarintolerant Om mål inte nås Allmän hjärt-kärlprevention Rökning, lipider, diabetes, stress Målblodtryck <140/90, <130/80 vid diabetes, njursjukdom eller mycket hög hjärt-kärlrisk Vid särskilda indikationer eller tillägg: betablockerare Byt om ingen effekt eller intolerant, kombinera om otillräcklig effekt Tilläggsterapi: Spironolakton eller alfablockerare ASA vid mycket hög hjärt-kärlrisk Statiner vid hög hjärt- kärlrisk Kahan & Enström-Granath. Läkemedelsboken 2007/08 Om intolerant eller otillräcklig effekt Byt kombination? Bristande compliance? Lägg till annan klass? Sekundär hypertoni? 24 h ambulatorisk Remiss till blodtrycksmätning? hypertonispecialist? Uppföljning, strategi Icke-farmakologiska åtgärder 3-6 månaders prov om låg/måttlig risk Farmakologisk behandling 2 månader, gärna tidigare kontroll hos sköterska Snabbare kontroller vid kraftigare stegring Årsvis kontroller till läkare när välkontrollerat Prover Adekvata lab prover årsvis, riskfaktorbedömning Vårdnivå Ofta primärvård (motsv) Delaktig patient Ompröva behandlingsindikation regelbundet 24

25 Hypertensiv kris / Malign hypertoni Svår primär eller sekundär hypertoni med omfattande ögonbottenförändringar och/eller njurengagemang Ovanligt Vanligen >200/140 mm (EJ definition) + symtom Ofta diffusa symtom Synstörningar Huvudvärk, yrsel, illamående Hjärt-kärlhypertrofi Njurskada med proteinuri Stroke Inläggningsfall Gruppera er om 3-4 Diskutera inom gruppen KLINISKA FALLDISKUSSIONER 25

26 Jonas Spaak Inger, 63 åå SYO-konsulent, 2 vuxna barn. Icke-rökare. Mår utmärkt. Mor, momor och 3 systrar har hypertoni. Far död 60 år i hjärnblödning. Hypertoni upptäcks Sporadisk medicinering med Inderal. Opåverkad, BMI 22. Hjärta, lungor, halskärl ua. BT 160/100. EKG med LVH. P-glukos 4,9, kolesterol 4,7, LDL/HDL 2,8/1,3, kreatinin 76, K 4,1, normalt urinstatus. Gruppera er om 3-4! 1 riskstratifiera 2 föreslå utredning/behandling Christer, 58 åå Läkare med chefsposition. Röker inte. Motionerar. Ingen ärftlig belastning för hjärt-kärlsjukdom. Mår utmärkt. Hypertoni sedan Måttlig hyperkolesterolemi. Äter Simvastatin 40 mg x 1. Remitterad för expertråd: nu BT 153/86, puls 62. Kolesterol 4,7, LDL/HDL 2,7/1.3. P-glukos 4,1. U- albumin 5 mg/l (ref <20). CRP 7 (ref<5). Står på seloken (metoprolol) 100mg 1x1. Gruppera er om 3-4! 1 riskstratifiera 2 föreslå utredning/behandling 26

27 Anette, 65 åå Fysiskt aktiv välmående rökare som med 3 d anamnes på smärta till vä i bröstet och vä arm efter att ha lyft tungt söker akutmottagningen på DS. Ingen hereditet för hjärt-kärlsjukdom j eller diabetes. Opåverkad, BMI 24. Hjärta, lungor, halskärl ua. BT 140/86. EKG ua. Hb 140, CRP 11, kreatinin 86, K 4,1, ej mikroalbuminuri. Åtgärd? Annika, 45 åå Undersköterska, 2 barnsmor. Röker 5 cigaretter om dagen. Har hereditet för hypertoni Söker på St Eriks sjuhus med 2 månaders anamnes på tilltagande suddig syn. De nya glasögonen hjälper inte. Man konstaterar t kontraherande kärl, bilateralt lt ödem runt opitcusnerven, vita exsudat och små röda blödningar. Blodtryck 270/160 mmhg i båda armar. Åtgärd? Behandling? Handläggning? 27