STRESSHANTERING I KRIMINALVÅRDEN MED ACT- SMI. Johannes Lundell

Transkript

1 Påbyggnadskurs i grupp- och organisationspsykologi, 15 poäng 2013 Handledare: Erik Berntson Psykologiska institutionen, Stockholms universitet 2012 Handledare: Erik Berntson, Associate Professor, Psykologiska institutionen Stockholm Universitet STRESSHANTERING I KRIMINALVÅRDEN MED ACT- SMI Johannes Lundell 0

2 Sammanfattning Arbetsrelaterad stress är ett omfattande folkhälsoproblem och Kriminalvården tillhör en av de arbetsplatser som, under de senaste åren, uppmärksammats p.g.a. stigande ohälsotal kopplade till stress. ACT-SMI är ett av de stresshanteringsprogram som i tidigare studier visat lovande resultat. Studien utfördes på personal inom Frivården där kontrollgruppen utgjordes av motsvarande personal på två andra Frivårdsverksamheter. Det övergripande målet var att med hjälp av ACT-SMI gynnsamt påverka deltagarnas upplevelse av stress genom en ökad grad av psykologisk acceptans, även kallat psykologisk flexibilitet (Bond, 2000). Studiedesignen var sådan att i en kontrollgrupp gjordes två mätningar med en förutbestämt tidsintervall emellan. Denna grupp jämfördes med den aktuella interventionsgruppen som erhöll ACT-SMI. Resultaten av studien visar att det i kontrollgrupperna inte sker någon förändring över tid rörande de studerade variablerna. Däremot visar resultaten i behandlingsgruppen att det sker en trend mot minskad stress, mätt med PSQ, samt minskad ångest mätt med HAD. Däremot kunde vi inte påvisa någon förändring av deltagarnas grad av acceptans mätt med instrumentet AAQ. Målsättningen med ACT-SMI studien var också att deltagarna skulle lära sig strategier att hantera stress som de sedan hade användning för på lång sikt utan stöd av programmet. Mot bakgrund av de validitets och reliabilitetsproblem som är förenade med att följa upp den typ av effektmått, som användes vid för- och eftermätningen i delstudie 1 (Kelloway et al., 2007), valdes därför att komplettera med en kvalitativ ansats. Denna ansats hade syftet att söka en djupare förståelse för hur deltagarna upplever nyttan av en stresshanteringsinsats mer än ett år efter insatsen. Respondenterna beskriver att de blivit bättre på att stanna upp, observera tankar och känslor samt agera utifrån värderingar. Dessa beskrivningar är kongruenta med begreppet Acceptans och indikerar, att deltagarna har tillgodogjort sig en högre grad av Acceptans och att även dessa färdigheter används för att bättre hantera arbetsrelaterad stress. Delstudie 2 ger dock inget svar på om respondenterna som grupp upplever mindre stress jämfört med tiden före interventionen. Resultatet indikerar att interventionerna från programmet upplevs som användbara, men för att uppnå bättre och bestående effekter krävs uppföljning och bättre anpassning till den befintliga organisationskulturen. Det krävs fler studier kring hur personalen uppfattar, bearbetar, tolkar och fortsatt hanterar den här typen av insatser. Inledning Stress på arbetet har uppmärksammats som ett betydande problem med ogynnsamma effekter för de anställdas hälsa, motivation och produktivitet (Dollard & Metzer, 1999). Enligt statistik från Arbetsmiljöverket (2010) har arbetsmiljö relaterade sjukdomar i Sverige ökat med nästan fyra gånger under tidsperioden 1997 till Enligt samma källa orsakas 60 % av dessa sjukdomar av stress och stor arbetsbelastning. Speciellt utsatta tycks yrken vara som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor. De beräknade kostnaderna för 1

3 stressrelaterade problem, hänförbara till arbetslivet, beräknas till ca 8 miljarder i form av produktionsbortfall varje år (Regeringskansliet, 2001). Kriminalvården är en av de arbetsplatser som under de senaste åren uppmärksammats bland annat för ökad rapportering av stressrelaterad ohälsa hos personalen. Det har dels handlat om stress kopplat till ökad förekomst av hot och våld riktad mot personalen, men också stress kopplad till ökad arbetsbelastning och som en följd av organisatoriska förändringar (Seko, 2010). Under de senaste två decennierna har forskning kring behandlingsmetoder av stressrelaterad ohälsa, såsom Utmattningssyndrom och Post traumatiska stressymptom, visat på gynnsamma effekter av framför allt kognitiva och beteendefokuserade behandlingsmetoder (Richardsson & Rothstein, 2008). Den typ av stresshanteringsinterventioner som oftast används, och som har starkast evidens, riktar sig framför allt till individer som redan drabbats av allvarliga symtom, där sjukfrånvaro och/eller nedsatt funktionsförmåga redan är ett faktum. Effekterna av förebyggande insatser är däremot ett betydligt mer outforskat fält inom forsknings området och dessutom än mindre så inom arbetslivet (Kelloway, Hurell & Day, 2007). Teori Begreppet stress är inte entydigt och har används på olika sätt och i olika sammanhang de senaste 60 åren. Idag används ordet stress oftast i debatten kring eventuella negativa effekter på individer av dagens arbetsliv, ofta i termer som den ökade stressen i dagens arbetsliv, eller att individer känner sig stressade. Fram till 1980-talet användes begreppet framför allt för att beskriva reaktioner på extrema trauman som individen utsattes för i samband med krig och/eller katastrofer. Under de senaste 30 åren har begreppet allt mer kommit att användas för att beskriva reaktioner associerade med arbetslivet och till normala reaktioner i samband med ökade belastningar i livet i övrigt (Lazzarus, 1999). Detta har, enligt Lazzarus (1999), fått konsekvensen att det kan vara svårt att särskilja stress från andra emotionella reaktioner. Furnham (1999) menar att begreppet stress grovt kan delas in i tre kategorier: Responsbaserad definition, vilket innebär att stress ses som en reaktion på en stressor som hög arbetsbelastning. Detta är den klassiska och mest använda definitionen av stress och myntades redan av Seyle De typiska fysiska stressymptomen är ökat blodtryck, förhöjd hjärtfrekvens och utsöndring av binjurebarkshormonet kortisol, medan de psykiska stressreaktionerna manifesterar sig i form av oro/ångest, emotionell instabilitet och defensiva attityder och beteenden. Stressreaktionen handlar om att mobilisera energi för att hantera ett hot mot individen. Stimulusbaserad definition, vilket innebär att stress ses som en miljövariabel d.v.s. den uppkommer som en konsekvens av hög arbetsbelastning. Denna definition används fr.a. i vardagligt tal om stress, t.ex. när man talar om stressiga arbetsplatser (Furnham, 1999). Interaktiv definition, vilken inkorporerar både stimulus- och responsmodellen där individuella faktorer utgör den medierande faktorn. Stress behöver inte vara skadlig om individen upplever att hon eller han härbärgerar de resurser som behövs för att bemästra situationen. Stress kan snarare upplevas som en motivationshöjande faktor eller utmaning när individen upplever sig ha kontroll över situationen. Den mentala förmågan att hantera stress brukar kallas coping. Copingstrategier består av kognitiva och beteendemässiga ansträngningar för att hantera specifika externa eller interna krav (Lazarus, 1999). 2

4 Arbetsplatsrelaterad stress Europeiska kommissionen (2002) definierar arbetsrelaterad stress som ett antal sammanhängande kognitiva, beteendemässiga och fysiologiska reaktioner på upplevda hot eller krav i arbetet, arbetsorganisationen eller arbetsmiljön. Det är inte hårt, eller krävande arbete i sig som skapar stressproblematik, det handlar även om individens tolkning och hantering av arbetets situation, vilket gör denna definition av arbetsrelaterad stress interaktiv. Hårt arbete och långa arbetsdagar kan vara stimulerande (Theorell, 2004). Långvarig stress och stress utan möjlighet till återhämtning, leder emellertid förr eller senare till förslitning (Cooper, Dewe & O.Driscoll, 2001). När stressen inte har en akut form med upp- respektive nedvarvning, utan pågår med långvarigt påfrestande stressorer, brukar tecknen på överbelastning utvecklas successivt och under lång tid (Åsberg, Nygren, Herlofson, Rylander, & Rydmark, 2005). En vanlig beskrivning är en lång, kanske mångårig process av tilltagande utmattning som till slut leder till arbetsoförmåga och sjukskrivning (Åsberg et al., 2005). Trots individuella skillnader i vad som upplevs som kravfyllt eller hotfullt i arbetsmiljön, är de flesta forskare idag överens om att det finns ett samband mellan förändringar i arbetslivet och den ökade förekomsten av stressrelaterad ohälsa (Arbetsmiljöverket, 2010). Arbetsplatsvariabler som visat sig avgörande för om medarbetare utvecklar stressrelaterad ohälsa är: - Bristande socialt stöd från ledning eller arbetskamrater (Karasek & Theorell, 1990). (Europeiska kommissionen, 2002). - Otydliga roller eller konflikter mellan olika grupper-grupperingar på arbetsplatsen (Kelloway et al., 2007). - Konflikt mellan individens värderingar och de värderingar som verksamheten representerar (Maslach & Leiter, 1999) - Anställningsotrygghet eller annan osäkerhet/otydlighet beträffande den framtid anställningen erbjuder samt även otillräcklig ersättning eller erkännande för arbetsinsatser (Sverke, 2011). - Skiftarbete samt oregelbundna arbetstider (Kelloway et al., 2007). - Konflikter med ledning eller mellan enskilda eller grupper av medarbetare (Kelloway et al., 2007). - Hot och vålds situationer t.ex. mellan vårdgivare vårdtagare. (Kelloway et al. (2007). - Otillräcklig erkännande av arbetsinsats i form av lön, uppskattning, arbetstrygghet eller möjlighet att påverka sin utveckling i yrket. (Siegrist, 1995). Stresshanteringsinterventioner I takt med att begreppet stress och stressrelaterad ohälsa allt mer kommit att associeras med arbetslivet, har det tagits fram interventioner som syftar till att minska förekomsten av stressrelaterad ohälsa. Stresshanteringsinterventioner delas in i tre kategorier; primära, sekundära och tertiära (Kelloway et al., 2007). De primära och sekundära interventionerna riktar sig mot arbetsplatsen för att förebygga eller hantera stressproblematik, medan tertiära interventionerna syftar till att behandla och rehabilitera individer som drabbats av sekundär stressrelaterad ohälsa så som utmattningstillstånd. 3

5 Primära interventioner fokuserar på att ta bort de miljöfaktorer på arbetsplatsen som triggar och/eller upprätthåller stress hos medarbetarna. Vissa faktorer i arbetsmiljön upplevs universellt som mer stressande än andra och dessa är därför viktiga att förebygga (Åsberg et al., 2005). Exempel på primära interventioner är ökad feedback, rollförtydliganden, ökad kontroll samt införandet av högre grad av deltagande i beslutsfattandet (Kelloway et al., 2007). Flera studier indikerar att den här typen av interventioner, på primär nivå, har god effekt. Samtidigt brottas denna typ av studier med stora metodologiska utmaningar då det är svårt att formera relevanta kontrollgrupper och långtidsuppföljningar (Kelloway et al., 2007),(Bond & Bounce, 2001). Sekundära interventioner fokuserar på att utrusta individer, som befinner sig i riskzonen för ohälsa, med funktionella copingstrategier och därigenom bli mer tåliga mot stress. Exempel på sådana sekundära interventioner är avslappning, fysisk aktivitet, biofeedback och psykoedukation. Ofta består stresshanteringsprogram riktade mot arbetsplatsen av kombinationer av dessa. Kelloway et al. (2007) menar att det är svårt att uttala sig om de sekundära interventionernas effektivitet då utvärderande studier generellt sätt har låg kvalitet med avsaknad av ex. jämförbara kontrollgrupper och långtidsuppföljning. Det finns dock fler studier gjorda med fokus på sekundära interventioner då dessa är enklare att utföra och oftast mer populära bland arbetsgivare. En metaanalys, som genomfördes för att kritiskt värdera effektiviteten av olika typer av stresshanteringsinterventioner, visade att interventioner baserade på Kognitiv beteendeterpi (KBT) genomgående följdes av något bättre resultat än övriga interventioner (Richardsson & Rothstein, 2008). Det som var gemensamt för KBTbaserad stresshanteringsprogrammen var att de fokuserar på att lära deltagarna hur deras tankar, känslor och beteenden samverkar under utvecklandet av stressrelaterad ohälsa. För att sådana program skall vara effektiva bör de därför innehålla långsiktiga individuella mål samt någon form av uppföljning av målen (Kelloway et al., 2007). ACT Stress Management Intervention (ACT- SMI) ACT SMI är en sekundär stresshanteringsintervention som utvecklats från terapiformen Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Bond & Bounce, 2001). ACT brukar klassificeras som en form av KBT, den s.k. tredje vågens beteendeterapi. ACT syftar till utveckla patientens strategier att hantera belastningar genom att öka patientens acceptans (Hayes, Strosahl & Wilson, K. G. 1999). Begreppet acceptans syftar då på individens villighet att uppleva tankar och känslor utan att försöka undvika eller kontrollera upplevelsen. Genom en ökad acceptans av inre upplevelser, kan individen istället öka medvetenheten om det som sker i omgivningen och därigenom fatta beslut baserade på detta snarare än de som är starkt färgade av tankar och känslor. Metoden lägger även stor tonvikt på att hjälpa klienten att identifiera värderingar och mål som en utgångspunkt för beteendeförändring. I linje med denna konceptualisering av psykologisk acceptans, eller psykologisk flexibilitet som är ett annat begrepp för att beskriva samma fenomen (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006), finns det idag flera studier som indikerar att låg acceptans korrelerar gynnsamt med en rad psykologiska problem, alltifrån missbruk till depression. Det finns vidare stöd för associationen mellan acceptans och positiva utfall av psykoterapi. Under de senaste 10 åren har också de kliniska tillämpningarna av ACT varit på stark frammarsch och det finns nu stöd för att metoden kan vara effektiv vid ett flertal kliniska situationer som domineras av depression, ångest, kroniska smärta och självskadebeteenden (Hayes et al., 2006). När det gäller arbetsrelaterad psykisk hälsa har man dock inte kommit lika långt. En randomiserad, 4

6 kontrollerad studie genomförd av Bond och Bounce (2000) utvärderade effektiviteten av ett acceptansbaserat stresshanteringsprogram på ett mediaföretag. Resultaten visade på en generell förbättring av medarbetarnas mentala hälsa i relation till kontrollgruppen, men också på en ökad prestationsförmåga (mätt i form av innovationsförmåga). Den andra publicerade studien om ACT-SMI är gjord på socialarbetare i Sverige (Brinkborg, Michanek, Hesser & Berglund, 2011). Studien visade på en signifikant minskning av stress och utbrändhet bland deltagarna som använde instrumentet jämfört med kontrollgruppen. Vidare visade studien att det framför allt var deltagare med initialt hög rapportering av stress som rapporterade störst nytta av interventionen. I en longitudinell studie undersöktes effekten av psykologisk acceptans på psykisk hälsa, arbetstillfredsställelse och arbetsprestation bland kundtjänst anställda på ett finansbolag (Bond & Bounce, 2003). Acceptans, mätt med ett självskattningsformulär (AAQ), visades sig prediktera högre acceptansnivå, bättre mental hälsa och arbetsprestation, när detta värderades ett år senare. Resultaten visade även att acceptans samverkar med upplevd egenkontroll på arbetet, vilket för övrigt överensstämmer med acceptansteorin (Bond & Bounce, 2003). Studien ger ett underlag till förklaring för att människor som inte försöker undvika eller kontrollera psykologiska skeenden, ägnar sig åt färre undvikandebeteenden (Bond & Hayes, 2002). På så sätt blir individen bättre på att inse omfattningen av möjlig egenkontroll i den givna arbetssituationen och kan lära sig det mest effektiva beteendet för att främja hälsa. Studien undersökte även om acceptans predikterade en bättre arbetstillfredsställelse, men gav inga stöd för detta (Bond & Bounce, 2003). Sammanfattningsvis är arbetsrelaterad stress ett stort problem i dagens arbetsliv och Kriminalvårdens personal representerar en yrkesgrupp som löper hög risk att utveckla arbetsrelaterad stress då deras arbete ofta är förknippat med hotfulla samtal, värdekonflikter och begränsade möjligheter att påverka sin arbetssituation. Generellt sett finns det lite forskning kring effekterna av olika typer av stresshanteringsinterventioner. Primära interventioner tycks generellt sett ha ett bättre vetenskapligt stöd än de sekundära, men de sekundära är enklare att vetenskapligt utvärdera. ACT-SMI, som tillhör typen sekundära stresshanteringsinterventioner, har emellertid visat lovande resultat. Det har dock, hittills, gjorts alltför få utvärderande studier av metoden för att några slutsatser skall kunna dras beträffande dess verkliga effektivitet. Det finns därför behov av ytterligare studier med syftet att utvärdera metoden. I litteraturen finns goda hållpunkter för sambandet mellan stressrelaterade problem och depressivitet (Bengtsson & Pimenta, 2008). Därför bör även depression och ångest variabler vara av intresse att studera. Bond och Bounces studie (2000) visade att ACT-SMI ledde till en ökning av allmän psykiskt välmående, varför en sådan variabel är motiverad att inkludera. En kombination av kvantitativa och kvalitativa metodologiska ansatser är rimligt i denna typ av studie som arbetar med en så komplex studiepopulation och mångfacetterad problematik. Härigenom adderas olika dimensioner på en eventuell effekt av interventionen. Studien är därför uppdelad i två separata delstudier; i delstudie 1 där kvantitativa data presenteras medan delstudie 2 presenterar kvalitativa data. Delstudie 1 består av en för- och eftermätning i direkt anslutning till interventionen, medan delstudie 2 utfördes ca 1,5 år efter det att interventionen avslutats. 5

7 Frågeställningar - Går det att påvisa en gynnsam effekt av stresshanteringsintervention i form av ACT- SMI? - Vilken nytta av stresshanteringsprogrammet beskriver deltagarna mer än ett år efter interventionen? Metod Under perioden arbetade jag som handledare för personal inom Frivården på två orter i Västra Götaland. I samband med handledningen fick jag ofta ta del av personalens upplevelser av att den arbetsrelaterade stressen var i tilltagande. Den ökade stressen kopplades dels samman med ökad belastning, dels också till en upplevelse av minskad kontroll över sin arbetssituation och till konflikter mellan organisationens och de egna värderingarna. Många medarbetare beskrev också en pågående förändring av kulturen inom Frivården, i form av en förskjutning från en tidigare hög grad av självbestämmande och klientfokuserad verksamhet, till en ökad centralstyrning med fokus på hantering av flöden och volymer. Detta var en utveckling som få önskade. Under våren 2011 inträffade det ett naturligt uppehåll i mitt handledningsuppdrag, i samband med föräldraledighet. Då det endast rörde sig om ett halvårs uppehåll i handledningen, var det inte aktuellt att ta in en ny handledare och jag erbjöd därför att verksamheten, mot bakgrund av den rapporterade stressproblematiken, istället kunde få pröva stresshanteringsprogrammet ACT -SMI. Motsvarande situation erbjöd också ett tillfälle att på ett mer strukturerat sätt inhämta objektiva data kring vilken effekt motsvarande instrument har i en verklig arbetslivsrelaterad stressituation. Delstudie 1 Undersökningsdeltagare och procedur Deltagarna i programmet utgjordes av personal vid en verksamhet inom Frivården i Västra Götaland. Totalt antal deltagare var 24 med endast 1 persons bortfall. Inklusionskriterier var att deltagarna skulle arbeta som Frivårdshandläggare, vilket innebar att administrativ personal inte innefattades i studien. Inga andra exklusionskriterier fanns. Data insamlades inte med hänsynstagande till kön, ålder eller tidigare sjukskrivning. Kontrollgruppen bestod av motsvarande personalgrupp vid två andra Frivårdsverksamheter inom regionen (totalt antal = 49, bortfall =6). Deltagarna i studien informerades om såväl programmets omfattning, innehåll och studien i övrigt, i samband med en 2 timmar lång muntlig presentation framförd av konsulterna som skulle genomföra interventionen. Kontrollgrupperna däremot fick information framförd via respektive verksamhetschef. Den skriftliga information som gick ut till deltagarna beskrivs i bilaga 1. Deltagandet var obligatoriskt, ett beslut som fattades av Kriminalvården, trots att vår rekommendation var att det skulle bygga på frivilligt deltagande. Mätningar genomfördes före första och efter sista behandlingstillfället. Till kontrollgrupperna skickades mätinstrumenten med post ungefärligen parallellt med när mättillfällena inföll för behandlingsgruppen. 6

8 Själva programmet genomfördes av två legitimerade psykologer, den ena med lång erfarenhet av att arbeta som handledare inom Kriminalvården, den andra med erfarenhet av ACT-SMI. Ingen av psykologerna hade tidigare haft kontakt med deltagarna. Manualen för ACT-SMI modifierades för att passa bättre in i organisationskulturen och den begränsade tid som personalen kunde delta i programmet. Det ursprungliga upplägget bestod av tre 3 timmars långa gruppsittningar med 2 veckors resp. 3 månaders mellanrum. Den förändringen som infördes bestod av en 30 minuters lång individuell session som en del av tillfälle 2 (se bilaga 2). Det gjordes även vissa modifieringar av innehållet, bl.a. genom att tidigare i programmet hjälpa deltagarna att göra åtaganden till beteendeförändringar kopplade till stressfyllda situationer i arbetet. Åtagandet definierades som ett valt träningsbeteende utifrån ett ACT-perspektiv som sedan följdes upp vid tillfälle 3. Bedömningen gjordes att detta inte på något påtagligt sätt skulle förändra den grundläggande strukturen i programmet. Mätinstrument - Acceptans. Acceptans mättes med Acceptance and Action Questionnaire (AAQ). AAQ är ett självskattningsinstrument som används för att mäta deltagarnas grad av psykologisk flexibilitet. Instrumentet är framtaget för att mäta förändringsprocesser som är relaterade till ACT-interventioner (Bond &Bunce, 2003). På en sjugradig skala, som sträcker sig mellan aldrig sant till alltid sant, fick deltagarna ta ställning till hur väl olika påståenden stämmer. Högre poäng indikerar högre grad av acceptans. Exempel på påståenden är jag är rädd för mina känslor, mina smärtsamma upplevelser och minnen gör det svårt för mig att leva ett liv som jag värdesätter eller det verkar som de flesta människor hanterar sina liv bättre än jag. I den befintliga studien användes en förkortad och inte validerad version av AAQ. Instrumentet består av sex frågor. Högt resultat indikerar hög psykologisk flexibilitet. - Upplevd stress. Upplevd stress mättes med Perceived Stress Questionnaire (PSQ). (Levenstein, Prantera, Varvo, Scribano, Berto, Luzi & Andreoli, 1993). Detta är ett självrapporteringsinstrument som innefattar totalt 30 items. På en fyragradig skala, som sträcker sig mellan nästan aldrig till för det mesta, fick deltagarna ta ställning till hur väl olika påståenden stämmer in under den senaste månaden. Högre poäng indikerar högre grad av upplevd stress. Exempel på påståenden är jag känner för många krav på mig, jag är rädd att inte nå upp till mina mål, eller jag känner mig psykiskt utmattad. - Ångest och Depression: Hospital Anxiety and Depression scale, HAD. (Zigmond and Snaith, 1983) är ett självrapporteringsinstrument som ursprungligen framtogs för att mäta ångest respektive depression bland patienter inom den somatiska sjukvården. Ångest respektive depression mäts på två subskalor med vardera 7 items på en 4- gradig skala. Höga resultat indikerar svårare problematik. Exempel på påståenden är jag känner mig spänd och nervös, allting känns trögt eller jag får plötsliga panikkänslor Databearbetning Data redovisas dels deskriptivt i form av medelvärde och spridningsmått (standard deviation), dels i form av konfidensintervall vid baslinjen och efter interventionen. Mätningen består av 7

9 en jämförelse mellan två tvärsnitt av kontrollgruppen respektive behandlingsgruppen. Den statistiska bearbetningen av materialet har genomförts med hjälp av, T-test för oparade värden. Signifikanta skillnader ansågs föreligga vid ett p-värde mindre än 0,05. Samtliga statistiska analyser har gjort med hjälp av programmet SPSS. Delstudie 2 Delstudie 2 hade en explorativ ansats i den bemärkelsen att frågeställningen var öppen och utforskande. Informanterna rekryterades genom ett brev (se bilaga 3) med information om syftet med intervjuerna. Informanterna kunde själva anmäla sig via mail alternativt i samband med en arbetsplatsträff. 7 informanter anmälde sig på detta sätt. Insamlingen av data bestod av semi-strukturerade intervjuer med dessa 7 deltagare i behandlingsgruppen. Intervjuerna utfördes i Frivårdens lokaler under en dag, av mig själv samt av en av utförarna av programmet. Svaren på frågorna antecknades och efter varje avslutad intervju träffades intervjuarna och bearbetade materialet genom att tematisera innehållet. På så sätt kunde vi följa upp eventuella hypoteser i de kommande intervjuerna. De frågor som vi utgick ifrån var: - Har du, i ditt arbete, haft användning av det som förmedlades i stresshanteringsprogrammet? - Om ja, vad har varit användbart? - Om nej, vilka hinder har du stött på? Resultat Delstudie 1 Vid baslinjeobservationen, noterades i kontrollgruppen ett PSQ totalscore av 56,7. Vid andra mättillfället dvs. 12 veckor senare noterades ett nästan identiskt värde PSQ (56,3). Vid baslinjeobservationen dvs. före interventionen noterades i behandlingsgruppen ett totalscore av 58,2. Vid andra mättillfället var totalscoren 54,1, en differens som inte nådde full statistisk signifikant (p=0,07) För detaljer se tabell 1 samt fig. 1 8

10 Tabell. 1 Variabel Grupp baslinje M SD PSQ AAQ HAD-å HAD d ACT-SMI Kontrollgr. ACT-SMI Kontrollgr. ACT-SMI Kontrollgr. ACT-SMI Kontrollgr. 58,2 56,7 24,3 22,9 5,7 5,2 3,3 3,0 12,4 14,9 9,7 9,5 3,4 3,7 3,3 2,3 Post intervention M SD 54,1 10,3 56,3 15,9 23,3 7,1 22,4 11,2 4,6 3,0 4,8 2,5 3,0 3,7 1,7 2,8 p-värde 0,07 0,72 0,73 0,36 0,08 0,3 0,3 0,9 t-värde 1,04 0,11 0,41 0,21 0,8 0,9 0,9 0,09 Vid baslinjeobservationen i kontrollgruppen noterades ett AAQ totalscore av 22,97, som vid andra mättillfället var närmast identisk (22,45). Vid baslinjeobservationen i behandlingsgruppen registrerades ett totalscore av 24,3. Vid andra mättillfället var totalscoren (23,3), d.v.s. i stort den samma. För detaljer se tabell 1 Repetitiva mätningar med HAD-ångest (HAD-å) gav i kontrollgruppen samma värden (5,2 vs 4,8). I behandlingsgruppen noterades ett HAD-å totalscore av 5,7. Detta reducerades av interventionen till 4,8. Denna skillnad uppnådde ej statistisk signifikans (p= 0,08). För detaljer se tabell 1 samt fig. 1 Totalscoren av HAD-depression (HAD-d) var 3,0 i kontrollgruppen, som noterades oförändrad (3,0) vid mättilfälle nummer 2. I behandlingsgruppen observerade vi ett totalscore av HAD-d av 3,3 som inte ändrades signifikant av interventionen (totalscoren 2,5). För detaljer se tabell 1 9

11 Fig. 2 Wisker box plot som presenterar median värdet samt 5:e, 25:e, 75:e samt 95:e percentilen av data Delstudie 2 De teman som utkristalliserades efter den tematiska bearbetningen av intervjuerna var: - Värdet av användarvänliga övningarna - Behovet av uppföljning & påminnelser - Värdet av en öppen diskussion i gruppen - Dom som inte hade behov av stresshantering - Organisationskulturen som ett hinder 10

12 Har du, i ditt arbete, haft användning av det som förmedlades i stresshanteringsprogrammet, i så fall vad? Med undantag av en individ, tyckte samtliga informanter att de haft användning av stresshanteringsprogrammet i sitt arbete, några rapporterade att de även haft användning av det i sitt privatliv. Det som informanterna tyckte var hjälpsamt kan delas in i 3 kategorier: Konkreta övningar Tydliggörande av värderingar Att samtala om stress 1) Konkreta övningar. I programmet får deltagarna göra en mängd upplevelse baserade övningar som syftar till att träna upp färdigheter, relaterade till acceptans. Det handlar bl. a om att träna medveten närvaro och förstå för hur vi tenderar att bokstavligt tro på våra tankar istället för att bara betrakta våra tankar för vad de är. Den första kategorin handlar om nyttan av konkreta övningar i medveten närvaro och acceptans. Deltagarna fick övningarna i medveten närvaro inspelade på skiva, men dessa tycks inte ha använts i några större omfattningar. Viktigt tycks istället vara att övningarna går snabbt och enkelt att utföra i det vardagliga arbetet. Jag använder övningar, speciellt övningen Lövet på strömmen Jag har blivit bättre på att pausa, stanna upp och förhålla sig till tankar och känslor i situationen framför allt använt korta övningar så som Lövet på strömmen 2) Tydliggörandet av värderingar. I programmet får deltagarna tydliggöra personliga värderingar kopplade till bl.a. arbete, hälsa, familj etc. Formuleringarna bryts sedan ner till konkreta mål och åtaganden. Syftet med detta är att deltagarna skall få hjälp att agera på ett sätt som är långsiktigt hållbart, istället för att agera direkt på tankar och känslor. Det som lyfts fram som användbart med dessa typer av övningar är att de skapat tillfällen att reflektera över vad som är viktigt i livet samt att erbjuda en ökad flexibilitet i stressande situationer. jag fick möjlighet att reflektera kring mina värderingar, vilket är bra Jag hade nytta av korten med åtaganden utifrån mina värderingar jag kan fortfarande ta fram dom Jag har blivit bättre på att stanna upp i stressande situationer och agera utifrån värderad riktning. Det var hjälpsamt att stanna upp, observerat och agerat utifrån värderad riktning 3) Att gemensamt samtala om stress. I programmet får deltagarna möjlighet att efter genomförda övningar tillsammans reflektera över på vilket sätt som innehåll och budskap går att applicera på arbetsplatsen. Flera deltagare tar upp värdet av att få diskutera frågan om vad man upplever som stressande. Detta då det tydliggjorde att det inte är samma saker som upplevs stressande hos alla. Likaså tydliggjordes att behoven, kopplade till stresshantering, kan se olika ut. Exempelvis behöver vissa hjälp att avgränsa sina uppgifter, medan andra har behov av få hjälp att delta i återhämtningsaktivitet såsom fikaraster eller genom mer feedback. Det var värdefullt att diskutera frågan i gruppen 11

13 Det var bra med en öppen diskussion i gruppen om stress, det öppnade upp för en kommunikation som inte handlar om ältande utan fokus på handling. jag tror att det har gjort att vi är mer lyhörda på skillnader i hur vi fungerar och vilka behov vi har Har du, i ditt arbete, inte haft användning av det som förmedlades i stresshanteringsprogrammet? Flera informanter beskrev hur de uppfattat att personalen varit uppdelad i två läger där de flesta tyckte programmet var användbart, men att det också fanns en subgruppering som redan från början ställt sig ifrågasättande till programmet och hållit fast vid denna ståndpunkt. Skälet till skepticismen förklaras utifrån: - att det är fel typ av åtgärd för att hantera stressproblematiken - att de inte hade något behov av stresshantering - att innehållet var flummigt Vilka hinder har du stött på? På denna fråga tog flera av deltagarna upp den organisatoriska kulturen som ett hinder för en vidare tillämpning av programmet. Dels syftade man på att kulturen präglas av en ovana att prata om egna tankar, känslor och värderingar kopplade till arbetet: det finns en rädsla för det okända det krävs en viss trygghet för att jobba med den här typen av program den finns inte alltid här Man menade också att det finns en organisationskultur som präglas av att det är viktigt att ge sken av att alltid ha kontroll över situationen, något som även påverkar handläggarnas sätt att hantera stress. Budskapet som förmedlas om att hantera obehagliga tankar och känslor utifrån acceptans och medveten närvaro, beskrivs som ett främmande perspektiv i den rådande kulturen, vilket försvårar tillämpningen. Budskapet att ökad kontroll kan vara en del av problemet snarare än lösningen, synkar dåligt med kulturen här Det är tydligt att det finns en kultur av kontroll som primär strategi för att hantera svåra situationer Många är inte där att de kan ta till sig budskapet, det finns en sorts rigiditet i gruppen Tydlig kultur av att sprida panik, triggar andra till att problemlösa direkt istället för att stanna upp... Diskussion Det övergripande målet med ACT-SMI är att gynnsamt påverka deltagarnas upplevelse av stress genom en ökad grad av psykologisk acceptans, även kallat psykologisk flexibilitet (Bond, 2000). Resultatet av studien visar att det i kontrollgrupperna inte sker någon förändring över tid. Däremot visar våra resultat i behandlingsgruppen att det sker en trend mot 12

14 minskad stress, mätt med PSQ, samt minskad ångest mätt med HAD. Däremot kunde vi inte påvisa någon förändring av deltagarnas grad av acceptans mätt med AAQ instrumentet. Att den tydligaste trenden skulle uppvisas på PSQ var ett väntat resultat. Programmets innehåll hade också en tydlig inriktning mot stress och PSQ är väl utprövat instrument med goda psykometriska egenskaper när det gäller att fånga upp deltagarnas stress (Levenstein et al., 1993). Det var likaså väntat att subskalan på HAD som mäter ångest (HAD-å) och inte depression (HAD-d) skulle visa tydligaste trenden, då stress och ångestsymtom är lika till sin karaktär (Nordlund, 2004). Vare sig Pimenta & Bengtsson (2008) eller Altbo & Nordin (2011) kunde uppvisa några skillnader på depressionsmått. Tidtagare studier har visat att effekten är störst hos deltagare som rapporterar de högsta värdena på psykisk ohälsa så som stress, ångest och depression (Brinkeborg, et al., 2011). Eftersom jag inte kunde stratifiera populationen baserat på dessa variabler, gör att jag inte kan göra motsvarande analys på materialet. Detta påverkar också min möjlighet att säkert uttala mig om effekten av interventionen då jag endast jämför två grupperna. Skälet till att individerna inte går att följa i studien beror på ett administrativ misstag i samband med baslinjemätningen. Orsakerna till att de aktuella effekterna mätt med AAQ uteblev måste noggrant värderas då de föreliggande resultaten avviker från tidigare studier av ACT-SMI (Bond & Flaxman, 2006), (Brinkeborg et al., 2011). En förklaring kan vara att den version av AAQ som användes var en förkortad och översatt version av den amerikanska förlagan och som ännu inte validerats. En annan förklaring till resultatet kan vara kopplad till behandlingsintegriteten. Det gjordes flera modifieringar av programmet jämfört med de upplägg som använts i tidigare studier. Eftersom sessionerna inte spelades in, går det följaktligen inte att kontrollera för en så viktig faktor som behandlingsintegriteten. Å andra sidan hade utförarna omfattande erfarenhet av att jobba med metoden och lång allmän klinisk erfarenhet. En mer trolig förklaring till det avvikande resultatet är att motivationsfaktorer hos deltagarna påverkats i ogynnsam riktning. Enligt utförarna rådde inledningsvis en stor förvirring kring syftet med programmet och studien, där flera av deltagarna öppet ifrågasatte såväl upplägg som innehåll och de instrument som användes vid förmätningen. Detta kan ha påverkat utfallet, inte minst avseende AAQ, vars frågor kan framstå som märkliga om man inte förstått syftet. I tidigare studier har deltagandet byggt på frivillighet, medan deltagandet i det aktuella programmet var obligatoriskt (ett beslutat som fattades av ledningen för den berörda verksamheten och inte av utförarna själva). Detta kan också ha haft en negativ inverkan på utfallet. Vidare genomgick verksamheten organisatoriska förändringar under den aktuella studie perioden, exempelvis i form av ett chefsbyte. Detta kan ha medfört ökad belastning för personalen. En viktig faktor för att utfallet av motsvarande studie skall bli så valitt som möjligt är den tid och utrymme som finns för förberedelser. Tyvärr var dessa ytterst begränsade, då tiden var knapp mellan Kriminalvårdens beslut om att genomföra programmet tills dess att programmet skulle påbörjas. Det som skiljer denna ACT-SMI studie från tidigare genomförda studier är att såväl utförarna som forskaren är konsulter som måste förhålla sig till en kund-leverantörs- 13

15 relation. Trots de praktiska utmaningar som detta medförde är studien ett exempel på att det går att kombinera evidensbaserad utvärderingsmetodik med praktiskt och affärsdrivande konsultarbete. ACT-SMI har visat på lovande resultat i tidigare studier, inte bara för att minska arbetsrelaterad stress, utan också bidra till ökad effektivitet och kreativitet. Mot denna bakgrund är det naturligt att se de aktuella resultaten som konfirmativa. Slutsatsen från delstudie 1 är att metoden även skulle kunna vara hjälpsam för Kriminalvårdens personal även om metodologiska utmaningar som belastar den aktuella studien, gör det vanskligt att dra några mer långtgående slutsatser. Det skall dock påpekas att programmet innehåller en mängd olika typer av övningar, psykoedukation och metaforer. Det finns idag få studier som svarar på vad det i själva verket är i ACT-SMI som har effekt? Därför är behovet stort för ytterligare studier Målsättningen med ACT-SMI var att deltagarna skulle lära sig strategier att hantera stress som de hade användning för på lång sikt utan stöd av programmet. Den utvärdering som gjordes i samband med att interventionen avslutades, visade att en majoritet av deltagarna upplevde att de hade haft nytta av programmet. Intressant var emellertid om deltagarna även 1,5 år efter interventionens avslutande hade nytta av insatsen. Mot bakgrund av de validitets och reliabilitetsproblem som är förenade med att följa upp den typ av effektmått, som användes vid för- och eftermätningen i delstudie 1 (Kelloway et al., 2007), valdes därför att komplettera med en kvalitativ ansats. Denna ansats hade syftet att söka en djupare förståelse för hur deltagarna upplever nyttan av en stresshanteringsinsats mer än ett år efter insatsen. Resultatet visar att flertalet av intervjuade deltagarna alltjämt använder sig av de metoder och förhållningssätt som lärdes ut i programmet. Det som deltagarna framför allt upplevde som hjälpsamt var de korta acceptans och närvaroövningar som är lätta att komma ihåg och använda sig av i sin vardag. De beskrev vidare ett förändrat, eller utvecklat förhållningssätt till hanteringen av tankar och känslor som dyker upp i situationer av hög belastning, vilket överensstämmer med begreppet Acceptans (Hayes et al., 1999). Vidare uttryckte man att de gemensamma diskussioner om stress som följde av programmet hade varit till hjälp. Det som framför allt upplevdes som hindrande var avsaknaden av uppföljning då det beskrevs som lätt att falla tillbaka i gamla mönster. Vidare beskrevs Kriminalvårdens organisationskultur försvåra tillämpningen av programmet. Det framgår också att det fanns stora individuella skillnader i gruppen huruvida man uppfattade programmet som användbart eller ej samt huruvida man valde att aktivt delta i programmet. Bland de som inte uppfattade programmet som användbart finns framför allt de personer som antingen inte upplevde någon stress liksom de som tyckte att andra sätt att jobba med stressproblematiken i verksamheten hade varit mer hjälpsamt. Många av dessa beskrev också att de inte hade deltagit i programmet fullt ut, att de inte hade arbetat med interventionen mellan tillfällena, inte gjort hemuppgift och inte arbetat med sitt åtagande. Respondenterna beskriver, på likartat sätt, att de blivit bättre på att stanna upp, observera tankar och känslor samt agera utifrån värderingar. Dessa beskrivningar är kongruenta med 14

16 begreppet Acceptans och indikerar, att deltagarna har tillgodogjort sig en högre grad av Acceptans och att även dessa färdigheter används för att bättre hantera arbetsrelaterad stress. Utöver ökad grad av Acceptans, tillskriver respondenterna ett ytterligare värde av metoden genom att numera tillsammans med sina kollegor diskutera temat stress från ett perspektiv som de inte gjort i vanliga fall. Det som beskrevs som användbart i sättet att samtala om stress var att gruppen inte fastnar i ältande, vilket annars är vanligt, utan att samtalet istället öppnar upp för individuella olikheter i vad man upplever som stressande samt olikheter i hur man hanterar dessa. Även om några av respondenterna uppgav att de numera känt sig mindre stressade inför situationer då de tidigare upplevt stress, genom att förhålla sig på ett sätt präglat av psykologisk acceptans, ger delstudie 2 inget svar på om respondenterna som grupp upplever mindre stress jämfört med tiden före interventionen. När det gäller de hinder för att tillämpa stresshanteringsprogrammet är det framför allt avsaknaden av uppföljning som lyfts fram, att de helt enkelt glömt bort att använda sig av övningar och det övade förhållningssättet i situationer då det som mest skulle behövas. Resultatet ligger i linje med tidigare forskning om sekundära stresshanteringsprogram som visar på vikten av uppföljning för att resultaten skall bestå (Kelloway et al., 2007). Det andra hindret som lyftes fram är Kriminalvårdens organisationskultur. Begreppet organisationskultur är komplext och kan beskrivas som något som delas bland organisationens medlemmar på olika plan, både uppfattningar som existerar i människors tankar och symboliska fenomen som manifesteras i exempelvis beteenden, språkbruk och artefakter (Beyer, et al. 2000). Schein (1992) definierar organisationskultur som ett mönster av delade, grundläggande antaganden som en grupp lärt sig genom problemlösning och som den nu lär ut till nya medlemmar, bland annat det bästa sättet att uppfatta och hantera situationer. Respondenterna som använder begreppet kultur tycktes syfta på rådande normer för hur man bör hantera påfrestningar och att dessa skulle präglas av att skapa kontroll genom att snabbt undanröja det som upplevs som upplevs hotande/belastande. Detta är ett effektivt sätt när det gäller vissa typer av yttre påfrestningar, så som hotfulla klienter, men då det även förs över på sättet att hantera inre påfrestningar eller påfrestningar av mer komplex natur, kan det snarare vara en del av problemet än en del av lösningen. Att hantera besvärande tankar, känslor och andra fysiska reaktioner genom att försöka få kontroll över eller undvika dem har, i upprepade studier, visats korrelera med bl.a. psykisk ohälsa samt ökad risk för misstag i arbetet (Hayes at al. 2006). Som handledare inom olika verksamheter inom Kriminalvården får man möjlighet till en viss inblick i denna Kriminalvårdens organisationskultur. Dessa erfarenheter förstärker respondenternas reflexioner kring ökad kontroll som vanlig kollektiv cooping-strategi för att hantera påfrestningar. Eftersom respondenterna i delstudie 2 inte utgör ett representativt urval, utan själva anmälde intresse av att bli intervjuade, är det vanskligt att dra för vittgående slutsatser av dessa djupintervjuer. Till exempel fanns det en gruppering bland deltagarna som alla visste inte uppskattade programmet och som redan från början var negativt inställda till programmet. 15

17 Tyvärr fanns ingen av dessa med bland respondenterna, vilket påverkar validiteten i materialet. Det måste dock framhållas att delstudie 2 är unik till sin karaktär då den utgör den första kvalitativa utvärderingen av ACT-SMI. Resultatet indikerar att interventionerna från programmet upplevs som användbara, men för att uppnå bättre och bestående effekter krävs uppföljning och bättre anpassning till den befintliga organisationskulturen. Det är helt uppenbart att det krävs fler studier kring hur personalen uppfattar, bearbetar, tolkar och fortsatt hanterar den här typen av insatser. Inför framtida interventioner bör man inledningsvis noggrant kartlägga deltagarnas inställning till interventionen samt lägga mer tid och kraft på att skapa en delaktighet och förståelse för syftet med programmet. Därigenom ökar validiteten i observationerna men säkerligen också motivationen att delta i programmet. Vidare bör man studera huruvida man bör anpassa upplägget av programmet så att det anpassar sig till den rådande organisationskulturen, på liknande sätt som en erfaren psykoterapeut anpassar sina interventioner och förhållningssätt utifrån diagnos samt klientens kontext och förväntningar. Begreppet stress är komplext då det knappast råder någon samstämmighet kring vad som ryms i begreppet (Lazzarus, 1999). Därmed ligger det en fara i själva användandet av termen stresshantering. Det finns skäl att förmoda att väldigt varierande förväntningar och associationer väcks inom en målgrupp om vad ett stresshanteringsprograms skall innehålla och innebära. Bond (2012) uppger att han, av denna anledning, numera sällan eller aldrig använder begreppet stresshanteringsprogram för att beskriva interventionen utan istället kallar programmet för Work and Life Effectivness Training, där syftet är att träna färdigheter kopplade till effektivitet och ökad prestationsförmåga. 16

18 Referenser Altbo, S. & Nordin, L. (2007). ACTa våra stressade lärare. En randomiserad studie om Acceptance & Commitment Therapy (ACT) för stressade lärare. Psykologexamensuppsats. Lunds universitet. Arbetsmiljöverket. (2008). Arbetsorsakade besvär Arbetsmiljöstatistik Rapport 2010:4 Hämtat från: Beyer, J. M., Hannah, D. R. & Milton, L. P. (2000). Ties That Bind: Culture and Attachments in Organizations. I N. M. Ashkanasy, C. P. E. Wilderom och M. F. Peterson (Red.), Handbook of Organizational Culture and Climate (sid ). London: Sage Publications Inc. Bengtsson, A. & Pimenta, A (2008). ACT-SMI: En kontrollerad studie, samt manualutveckling för tillämpning I varierande kontexter. Psykologexamensuppsats. Göteborgs universitet. Bond, F. W., & Bunce, D. (2001) Job control mediates change in a work reorganization intervention for stress reduction. Journal of Occupational Health Psychology (2001), vol. 6(4), Goldsmiths College, University of London Bond, F. W., & Flaxman, P. E. (2006). The ability of psychological flexibility and jobcontrol to predict learning, job performance, and mental health. Journal of Organizational Behavior Management, Vol. 26, s Bond, F., (2012). Föreläsning om ACT-SMI I Stockholm. Brinkborg, H., Michanek, J., Hesser, H. & Berglund, G. (2011). Acceptance and commitment therapy for the treatment of stress among social workers: A randomized controlled trial: Behaviour Research and Therapy Cooper, C. L, Dewe, P. J., & O. Driscoll, M. P. (2001). Organizational stress: a review and critique of theory, research, and applications. Sage Publications, Thousand Oaks. Dollard, M. F., & Metzer, J. C. (1999). Psychological research, practice, and production: The occupational stress problem. International Journal of Stress Management, 6(4), Europeiska kommissionen. (2002). Arbetsrelaterad stress - Livets krydda eller ett spel med livet som insats? [broschyr]. Byrån för Europeiska gemenskapernas officiella publikationer. Hämtad från internet den 1 oktober, 2007 från: Furnham, A. (1997). The Psychology of Behaviour at Work - The Individual in the Organization. Hove: Psychology Press Ltd. 17

19 Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W, Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: model, process and outcomes. Behaviour Research and Therapy, Vol. 44, s Karasek, R., & Theorell, T. (1990). Healthy work. Stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books. Kelloway, E.K., Hurell, J.J., & Day, A. Workplace interventions for occupational stress. In Näswall, K., Hellgren, J. & Sverke, M. (2007). The Individual in the Changing Working Life. Cambridge: Cambridge University Press. Levenstein, S., Prantera, C., Varvo, V., Scribano, M. L., Berto, E., Luzi, C. & Andreoli, A. (1993). Development of the perceived stress questiounaire: A new tool for psychosomatic research. Journal of psychosomatic research, 37, Lazarus, R. (1999). Stress and Emotion - A New Synthesis. Springer Publishing Co Inc. Maslach C, Leiter MP. Sanningen om utbrändhet: hur jobbet förorsakar personlig stress och vad man kan göra åt det. Stockholm: Natur och Kultur; Nordlund, C. (2004). Ångest: om orsaker, uttryck och vägen bort från den... Christer Nordlund. Regeringskansliet, Näringsdepartementet. (2001). Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv (Departementsserien report no. Ds 2001:28). Hämtad från: Swedish Work Environment Authority. Richardson, K. M., & Rothstein, H. R. (2008). Effects of occupational stress management interventions programs: A Meta-analysis. Journal of Occupational Health Psychology, 13(1), Schein, E. H. (1992) Organizational Culture and Leadership. (Andra upplagan) San Francisco: Jossey-Bass Publishers. SEKO-rapport (2010): Ökning av hot, våld och ensamarbete inom kriminalvården. Hämtad från: Siegrist, J. (1995). Emotions and health in occupational life: new scientific findings and policy implications. Patient Education and Counseling. Vol. 25, No.3, s

20 Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom Stressrelaterad psykisk ohälsa. Artikel nr: ISBN Sverke, M. (2011). Föreläsning om Otrygghet i arbetslivet. Specialistutbildning i organisationspsykologi. Stockholmsuniversitet. Theorell, T. (2004), Stressmekanismer och sjukskrivning. I Hogstedt, C., Bjurvald, M., Marklund, S., Palmer, E., & Theorell, T. (Red.) Den höga sjukfrånvaron. sanning och konsekvens. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. Zigmond, AS; Snaith, RP (1983). "The hospital anxiety and depression scale". Acta Psychiatrica Scandinavica 67 (6): Åsberg, M., Nygren, Å., Herlofson, J., Rylander, G., & Rydmark, I. (2005). Utmattningssyndrom. I R. Ekman, & B. Arnetz, (Red.): Stress. Individen, samhället, organisationen, molekylerna. (ss ). Stockholm: Liber AB 19