kbtgruppen ab Slutrapport: kognitiv beteendeterapeutisk grupp- och individbehandling, KBT av långtidsarbetslösa med social fobi, ångest depression

Transkript

1 1 Slutrapport: kognitiv beteendeterapeutisk grupp- och individbehandling, KBT av långtidsarbetslösa med social fobi, ångest depression samt handledning av personal. För Samborådet. -Ett samverkansprojekt mellan Botkyrka kommun, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Landstinget Utförd november 2010-mars 2011 Av: Leg. psykolog Kristoffer Edlund Leg. psykolog Jelena Röshoff Wedberg Stockholm den 21 mars 2011

2 2 Om kbtgruppen är en privat psykologmottagning i Stockholm som i huvudsak arbetar med psykoterapi, handledning av personal, utbildning och gruppbehandling för arbetsgivare inom privat sektor, kommunal och offentlig verksamhet. Företaget arbetar utifrån ett kognitivt och beteendeanalytiskt och inlärningspsykologiskt förhållningssätt, KBT, kognitiv beteendeterapi. Om uppdraget kbtgruppen fick hösten 2010 uppdraget att utföra kognitiv beteendeterapeutisk gruppbehandling av ca 10 långtidsarbetslösa (brukare) som lider av social fobi, ångest och/eller depression. Utöver detta fick den personal som regelbundet träffar brukarna, personal-handledning parallellt med grupp- och individbehandlingen. I korthet bestod insatsen från kbtgruppen av tre delar: 1) Gruppbehandling 12 sessioner à 2 timmar i veckan. 2) 5 individuella sessioner à 45 min för respektive brukare. 3) Handledning av personal vid 5 tillfällen à 2 timmar Syfte Syftet med individ- och gruppbehandlingen var att hjälpa långtidsarbetslösa som lider av depression, social fobi eller annan psykologisk problematik närma sig arbetsmarknaden och på sikt bli självförsörjande. Målgruppen var arbetssökande, inskrivna vid Botkyrka kommun, Utbildning och arbetsmarknad. Då dessa personer ofta kan leva isolerat, inaktivt liv som leder till ytterligare trötthet, sömnproblem och initiativlöshet, har gruppformatet varit ett bra första steg att bryta isoleringen och passiviteten. Innan brukarna kan ta till sig de insatser och aktiviteter kommunen har att erbjuda för att komma steget närmre självförsörjande, är syftet med gruppbehandlingen vidare att bryta isolering, låg självkänsla, nedstämdhet och oro. Första steget är att behandla de psykologiska hindren först för att därefter kunna engagera sig i kommunens insatser till självförsörjande. Syftet med personalhandledningen har varit att stödja dem i deras arbete med brukarna, utbilda dem i kbt-metoder att tillämpa i arbetet, samt att kunna följa brukarnas utveckling i behandlingen. Om gruppbehandlingen Grupp- och individbehandlingen utfördes under november 2010 till mars 2011 (med jul- och nyårsuppehåll) vid 12 tillfällen à 2 timmar/veckan i Botkyrka kommun. Kursledare har varit leg psykolog Kristoffer Edlund och Jelena Röshoff Wedberg, kbtgruppen, Stockholm. Brukarna delades in i två grupper varav en del bedömdes få gruppbehandling och den andra, individuell kognitiv beteendeterapi med leg. psykolog.

3 3 Grupp-och individbehandlingen har ägt rum i uppdragsgivarens lokaler i Tumba. Hembesök hos brukare har också ägt rum. Då grupperna har blandad problematik har gruppbehandlingen fokuserat på problem som är vanligt förekommande vid social fobi, ångest och depression. Gemensam problematik har varit undvikandebeteenden (=passivitet, undvika det som känns jobbigt i stunden med kortsiktiga belöningar men långsiktigt negativa konsekvenser, låg aktivitet och svårigheter att hantera ångest samt omfattande orosbeteende (grubblande). Generellt sett har brukarna fått hjälp att hantera de för gruppen aktuella psykologiska hinder för att på sikt kunna närma sig arbetsmarknaden/ komma ut i aktivitet. Behandlingen i grupp har behovsanpassas till de olika individerna i gruppen. Efter varje grupptillfälle har brukarna fått behovsanpassade hemuppgifter där ledordet har varit göra först, må bra sen. Betoningen är att lära deltagarna vikten av hur våra tankar, känslor och beteenden påverkar hur vi mår och hur vi kan lära om destruktiva beteendemönster. Gruppbehandlingens 12 olika delar Session 1: Gruppen presenteras för varandra, genomgång av förväntningar på behandlingen, psykoedukation kring ångest och depression, psykoedukation kring fight & flight responsen, introduktion till funktionell analys (dvs lära sig se vad som utlöser ångest och vad det leder till och vilka konsekvenser det får). Alla kommande sessioner inleddes med genomgång av hemuppgifter och vad som fungerat bra/dåligt. Om hinder fanns gicks dessa igenom för att ge stöd för hur hindren kunde överbryggas. Nya behovsanpassade hemuppgifter gavs efter varje session. Fokus var att lära ut hur deltagarens egna beteenden påverkar det egna måeendet och vice versa. Session 2-5: Deltagarna fick lära känna igen sina egna symptom, vad gör han/hon gör idag för att hantera sin ångest/oro/depression, hur detta fungerar, hinder till förändring, lära känna igen sina beteendemönster och börja förändra dessa, orons funktion, strategier att hantera oro, funktionell analys av egna beteenden (tankar, känslor), aktivitetsdagbok, arbeta med värderingar och mål. Session 6: Att hantera känslor, tex ångest/rädsla/ilska mm. Olika interventioner och copingstrategier. Session 7-11: Exponering enligt individuell hierarki, beteendeförändringar. Session 12: Vidmakthållande (hur deltagarna håller fast vid det de lärt sig och hur de går vidare på egen hand), sammanfattning av svårigheter och fallgropar, triggers.

4 4 Individuella sessioner Alla individuella sessioner har behovsanpassats utifrån individen: Session 1: utredande samtal. Bedömning, motivation, individuell plan. Session 2-4 :är behovsanpassad och syftar till att stärka brukarens arbete i gruppbehandlingen och individuella frågor som inte kan tas upp i gruppen eller där gruppbehandlingen inte är tillräcklig. Hinder i behandlingen. Motivationsarbete. Session 5: Vidmakthållande, vad som behövs för att gå vidare, hur de kan arbeta vidare med sina coacher inom projektet. Handledning till coacher Handledningen har syftat till att ge stöd/utbildning/handledning till personalen för att fortsätta arbeta utifrån KBT-metoder. Konkret förankrat i personalens verksamhet har KBT-metodiken lärts ut och diskuterats. Även stress och utmattningsproblematik har varit på agendan, eftersom personalen möter en stor grupp som upplever sig vara utmattade. Behandlingsresultat För screening och utvärdering har två formulär använts. CPRS-A som i svensk översättning benämns Psykiatrisk egenbedömning, ett formulär med 19 variabler indelade i tre subskalor, ångest, tvång och depression, avsett att användas i screening, samt LSAS som avser mäta rädsla och undvikande i sociala situationer. Mätningarna skedde vid två tillfällen, före och efter avslutad behandling och fylldes i möjligaste mån i av deltagarna själva. För CPRS-A skiljer sig inte mätpunkterna nämnvärt. Några deltagare får ett marginellt lägre resultat vid eftermätningen och någon får till och med ett högre resultat. När det gäller LSAS går dock vissa skillnader att skönja. Den svenska normering som gjorts ger medelvärde 68,5 före behandling och 45,6 efter. Förmätningen för gruppen ger 107,3 och eftermätningen 101,7. Skattning per deltagare förändras enligt följande: Deltagare 1: -9% Deltagare 2: -7% Deltagare 3: -22% Deltagare 4: -14% Deltagare 5: +50% Deltagare 6: +2% Resultatdiskussion Med detta relativt begränsade underlag är det svårt att uttala sig om utfallet av behandlingsinsatserna. Därtill bör eventuella takeffekter övervägas då skattningarna varit höga. En trolig bakomliggande faktor i detta är sammanblandningen av instrumenten som screening och som utvärdering av behandlingseffekt. Under de avslutande

5 5 sessionerna uttrycktes stor oro i behandlingsgruppen för vad som skulle rapporteras till huvudman, vilket troligen påverkade deltagarnas egna skattningar av behandlingen. Att beskriva att en förbättring skett avseende hälsan uppfattades av deltagarna som riskabelt. Den kliniska bedömningen styrker detta, berättelser om framsteg och utveckling motsvaras inte av hur man skattat. Trots detta kan man hos fyra av deltagarna notera lägre poäng i eftermätningen med LSAS. Vad som fått deltagare 5 att avvika är svårt att veta, dock stämmer skattningen inte överens med kliniska observationer varför värdet av den kan ifrågasättas. Detta sammantaget ger en grund för en försiktig optimism avseende behandlingsframgång. Resultat gruppbehandling Närvaron var mycket god över hela behandlingen. I stort sett samtliga gruppsessioner var samtliga närvarande, vilket är ovanligt vid gruppbehandlingar. De deltagare som påbörjade behandlingen avslutade den också. Efter ett par gånger började gruppdeltagarna verkligen uppskatta träffarna, trots att det ofta var mycket svåra och sorgliga saker som avhandlades. Utmaningar för deltagarna Gruppdeltagarna hade flera likheter: kvinnor i årsåldern, tidigare tunga vårdjobb, sjukskrivna många år, utförsäkade, utländsk bakgrund samt att flera hade handikappade eller kroniskt sjuka barn. En deltagares son hade suiciderat ca ett år innan gruppbehandlingens start, en annan deltagare hade själv diagnosticerad ADHD. Generella svårigheter hos deltagarna var i början en inflexibilitet kring den nya situationen, att våga åka kommunalt själva samt att de gått så länge och mått så dåligt. En sjukidentitet var hos vissa deltagare mycket påtaglig, och det var svårt att komma åt den, eftersom de kortsiktiga vinster som finns med att uppleva sig som sjuk är stora. I slutet av gruppbehandlingen ventilerades oro kring hur resultatet skulle återkopplas till SamboRådet, och flera var rädda för att en eventuell förbättring skulle leda till olika krav. Generella tendenser hos gruppdeltagarna var ett stort undvikandebeteende där deltagarna under många år kommit att undvika vardagliga rutiner som att gå och handla, ta kontakt med nya människor, stå ut när det är påfrestande, samt en stor känslighet för att få krav ställda på sig. Detta minskades allteftersom behandlingen fortled, och deltagarna peppade varandra att berätta om sina framsteg och hur man steg för steg aktivt ta kontroll över sitt liv (via hemuppgifterna). I slutet av gruppbehandlingen skrattades det oftare och man kunde se hur vissa deltagare hade blommat upp och deltog i samtalet med en större lätthet. Så trots den självrapporterat blygsamma förbättringen i eftermätningen, kan gruppen sägas vara en framgång. Gruppdeltagarnas utvärderingar är också fyllda med ord om att man upplever sig hjälpt över gruppinsatsen. De muntliga utvärderingarna vid näst sista grupptillfället:

6 6 Inte klar, vill ha mer Mycket bra, är hjälpt Bra att få uppgifter Bra att få träffa andra i samma situation Lärde oss sätta ord på känslor Upplevde för första gången få hjälp anpassad till mig Fått ihop gruppen trots spretighet Tänk om man hade fått KBT från början Har hamnat i rätt grupp Tänker inte gå på dåliga samtal mer Nu vet jag vad jag vill Rätt inriktning, inte jobbfokus Har blivit bättre på att hantera jobbiga situationer I den skriftliga utvärderingen som kommit in upplevde tre personer att kvalitén på behandlingen varit mycket bra och en annan deltagare upplevde den bra. Två tyckte målet för behandlingen var formulerade mycket tydligt medan tre tyckte de var formulerade mindre tydligt. På frågan om behandlingen levde upp till de formulerade målen svarade en person ja, helt och hållet, två personer svarade ja, till viss del, och en svarade till viss del. På frågan om behandlingen hjälp dem att på ett bättre sätt hantera sina problem svarade en person ja, definitivt, och tre svarade ja, till viss del. Tre personer skulle definitivt rekommendera insatserna om en vän var i behov av liknande hjälp, och en skulle troligen rekommendera behandlingen. Vad var bra med behandlingen: Allt! En riktig ögonöppnare. Fick insikt i vilken makt tanken besitter. Konstruktivt. Man fick hjälp och råd och stöd för dom problem man har. Att träffa människor i samma situation. Träffa andra med samma problem. Skäms inte. Bra kontakt. Hur var det att träffa andra i samma situation i form av gruppbehandling: Nytt och läskigt till en början. Efter nån sittning så blev det tryggt och behagligt. Tyvärr så sitter känslan av skyddad verkstad kvar när jag lämnat gruppen. Det var det bästa jag kände på länge att känna att man har samhörighet med andra. Att jag inte var ensam i min situation och hur jag blivit bemött. För första gången har jag fått hjälp som var helt anpassad för mig. Man känner sig inte ensam om att man har problem. Stöd och råd av andra osv. Vad var mindre bra med behandlingen: Alldeles för kort behandling! Borde behovsprövas. Den var för kort tid. Man borde ha fått några individuella samtal med båda psykologerna innan man började i gruppen. Var det något du saknade, eller skulle velat ha mer av: Flera antal gånger. Synpunkter på psykologerna: Helt underbara människor. Man kunde våga vara sig själv med dem. Kände sig trygg. Trevliga, glada, inspirerande, duktiga. Allt var bra. STOR TACK TILL DEM! Förstådd, bra kontakt, trygghet. Erfarna bra bemötande empatiska. Man kunde prata på samma nivå. Att ni läre mig säga ordet Nej. Helt underbara, förstående, empatiska. TIPP TOPP!

7 7 Resultat individuella sessioner Närvaron vad mycket god och var ett bra komplement till gruppen. Deltagarna tycktes se fram emot de individuella träffarna för att riktigt få jobba med just sina egna svårigheter, De personer som inte kunde delta i gruppen erhöll inte direkt psykoterapi, utan det blev mest ett bedömningssamtal och remiss vidare till annan vårdgivare. Detta kan ju vara nog så behövligt i vissa fall där individen inte ens var i kontakt med psykiatrin trots skriande behov, och där kunde ett eller ett par samtal vara mycket kartläggande. Resultat personalhandledning Personalen närvarade i den mån de kunde, och närvaron var god. Ibland krockade handledningen med ledigheter och andra uppdrag, men det tycks som om handledningen ändå prioriterades. Handledningen innehöll till stor det KBTteori, men gruppdeltagarna och andra konkreta ärenden kopplades till teorin. Bedömning/kommentar av insatserna Detta har varit ett givande och intressant pilotprojekt, och resultatet har varit gott enligt de kriterier som satts upp till en början: att få gruppdeltagarna till att komma ett steg närmare de insatser som kommunen erbjuder. Bara att komma till gruppen och sitta med skulle vara en insats i sig, eftersom deltagarna är vana vid att undvika svåra situationer. Närvaron har dock varit mycket god, och gruppmedlemmarna gjorde sina hemuppgifter och övade på det som var svårt. En deltagare fick öva sig på att gå och handla och att stå på sig, en annan deltagare fick öva på att börja träffa släkten, en tredje fick börja öva på att åka kommunalt osv. Vissa deltagare som bedömts vara mycket språksvaga klarade sig ändå, och kunde också arbeta med sitt mående och sitt beteende. Det man skulle kunna göra annorlunda vid ett annat tillfälle skulle kunna vara att i ett tidigare skede börja identifiera eventuella gruppmedlemmar, och se till att de fick en eller två individuella samtal innan gruppen satte igång samt att de fick tillfälle att hälsa på båda psykologerna. Detta för att börja bygga en allians tidigt och minska skräcken inför ett gruppdeltagande. Som nämnts tidigare i resultatdiskussionen, kan det vara bra att avidentifiera vissa mått för att inte sätta press på deltagarna, och för att på så sätt kanske få en mer ärlig bild av deras mående. Rekommendation Denna gruppbehandling tycks bygga en välbehövlig bro mellan kommun och psykiatri på ett sätt som är helt unikt och mycket välbehövligt. Sammantaget framstår denna behandling som en bra insats. Deltagarna har kommit ett steg ifrån sin isolering och passivitet, och ett par steg närmare att ta emot hjälp och att hjälpa sig själva. Deltagarna är nöjda, känner sig hjälpta och kommer framledes också att delta i andra insatser som kommunen har att erbjuda. Önskemål från gruppdeltagarna är fortsatt behandling för att arbeta vidare på den framgång de nått för att få ökad egenkontroll i sina liv och närma sig självförsörjning och arbetsliv.