Patientnära labdiagnostik i glesbygd Anders Ehnberg Distriktsläkare Nya Närvården, Strömsund
! Min egen historik inom PNA:! Började bygga upp lab i Malå 1991! Apparat för blodstatus, el och leverstatus. CRP, HbA1c. PK! Engagerad i Equalis sedan 1996. Ordf i expertgrp för patientnära lab 98-2008.! Representerar Läkaresällskapet i Equalis styrelse sedan 2008.! Flyttade till Strömsund 1998.! Deltog i Primärvårdsprojektet 2000 för att utvärdera PNA.
! 2010 bytt arbetsplats till Nya Närvården, joursamarbete med Landstinget med 8 NÄVA platser.
! Definition Patientnära analyser (POCT= point of care test)! Analys som utförs utanför sjukhus, antingen av patienten själv( p-glukos, PK/INR, gravtest) eller av semi skilled personal.
! Krav på PNA Säkerhet och precision! Enkelhet SKUP utprövad metodik. Lättolkade svar.
! Vad vill man uppnå med PNA? Mervärde för patienten! Utesluta eller konfirmera diagnos i samband med besök. Terapijusteringar. Underlätta arbetssättet för läkare och kringpersonal. Kostnadseffektivitet.
Patientflöde akuta patienter Laboratorium Patient 1 Patient 2 Patient 1 Patient 2 Tid 30min 30min
! Utbudet är oändligt-vad ska man ha? Basutbud för VC utan akutavdelning:! Hb, p-glukos, CRP, Sänka, Strep A, urinsticka, gravtest, troponin, F-Hb, vikt, längd. Tilläggsutbud! BNP, HbA1C, Monospot D-dimer, lågnivå Albumin, PK/INR! Fabrikat: Hemocue( Hb, p-glukos, Albumin) Cobas( Troponin T, NT probnp, d-dimer) Afinion( CRP, HbA1C, Lipider)
! Tillägg om man har vårdavdelning/ Jourverksamhet Akutinstrument typ i-stat! Blodgas, elstatus, p-glukos, PK/INR! Hb, BNP, Troponin I, Urea, Laktat
! Vårdavdelning/ Jourverksamhet forts Cellräknare, för Blodstatus och diff. räkning.
! Vad mer finns?! Influensatest, RS virustest, HP test, Puumalavirustest. F-kalprotektin, Uricult, Rotavirus, Clostridium difficile toxin, osv.! Behovet av snabbt och pålitligt svar avgör sortimentet!
! Equalis (Extern kvalitetsäkring inom laboratoriemedicin i Sverige)! Bildat 1992, ägs av SKL 52%, Läkaresällskapet och Inst.för biomedicinsk vetenskap 24% vardera.! Not for profit företag! Expertgrupper 18st, inom alla delar av vården, bland annat Patientnära analyser.
! Man ansluter sig till olika program, ex Glukos, Hb, CRP osv efter eget behov. Utskick med provmaterial 2 till 12 ggr/år. Kostnad ca 1500kr/år,tyvärr ej obligatoriskt.! Kollar sitt resultat på Equalis on line för att se hur metoden och egna labbet presterar.! SKUP utprovning och godkännandemärkning av metoder och maskiner för användande av patienter och av personal utanför centrallab. Samnordiskt projekt.
Equalis täcker alla sjukhuslab samt privata lab i landet. Ca 70% av Vårdcentraler, 10% av Kommuner och 10% av Företagshälsovård. Extern kvalitetssäkring inskrivet som krav i Vårdvalsavtalet 2010 för de 4 norrlandstingen.
! Värdet av det negativa provet!! Idealiskt vore test med hög specificitet och hög sensivitet.! Vi har dock ett oselekterat urval av patienter jämfört med slutenvården. Rule out test kräver hög sensitivitet. Hög sensitivtet är viktigast för att inte missa några sjuka, vi kan acceptera ett visst antal falskt postitiva svar( lägre specificitet). Vi skickar kanske dessa patienter till sjukhus ändå?
! Senaste nytt: Möjlighet ställa diabetesdiagnos med HbA1c sedan jan 2014. >48mmol/mol i 2 på varandra följande prover samt högt fastesocker el. belastning.! Riskintervention vid 42-47mmol/mol Apparatur PNA: Afinion (samma som CRP) alt DCA2000. Pris 53kr/analys( 43 som skickeprov i Jämtland). Bägge metoder presterar enl. Equalis med godkänd precision. Afinion ska dock omkalibreras. Ligger ca 3,5mmol/mol för lågt nu.!
" Kriterier Diabetesdiagnos 140409 Faste p-glukos 7,0 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) Eller 2-timmars P-glukos 12,2 (kapillärt) alt. 11,1 (venöst) mmol/l (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras) Eller Slumpmässigt P-glukos 12,2 (kapillärt) alt. 11,1 (venöst) mmol/l vid samtidiga hyperglykemisymptom Eller HbA1c 48 mmol/mol (konfirmerande prov en annan dag fordras) Eller HbA1c 48 mmol/mol samtidigt som faste P- glukos 7,0 mmol/l eller 2-timmars P-glukos 12,2 (kapillärt) alt. 11,1 (venöst) mmol/l
Acceptabel felvisning +/- 3,5 mmol/mol +/- 5 mmol/mol 20
! Framtiden?! Internetprover- ta prov och få svar vad du lider av för sjukdom? Genanalyser, salivtester m.m http://www.gdx.net/tests/alphabetical! Försäljning på Apotek och i detaljhandel! Hur hanterar vi alla svar?! Kolla kolesterolet på Konsum.! Allt regleras via IVD direktivet av EU som i sig är underställt frihandelsavtalet. Små krav på precision!
! Att tänka på till slut..! Välj sortiment som passar verksamheten! Kräv att metoden är SKUP testad! Sköt internkontroller och anslut er till Equalis externkontrollprogram! Kom ihåg att ett labresultat måste sättas in i sitt sammanhang. Ett stöd för klinikern!