Smittsamhet vid infektion av hepatit C-virus

Smittsamhet vid infektion av hepatit C-virus

Smittsamhet vid infektion av hepatit C-virus

Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens beställningsservice c/o Strömberg, 120 88 Stockholm. Fax: 08-779 96 67. E-post: folkhalsomyndigheten@strd.se. Den kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/. Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, 2014 ISBN 978-91-7603-013-4 (pdf) ISBN 978-91-7603-014-1 (print)

Förord Socialstyrelsen gav 2012 Smittskyddsinstitutet i uppdrag att ta fram nya falldefinitioner för hepatit C-anmälan enligt smittskyddslagen. Den nya Folkhälsomyndigheten övertog uppdraget 1 januari 2014. För detta arbete behövdes mer underlag kring smittsamhet i olika stadier av HCV-infektion samt risken för reaktivering av utläkt infektion, både efter spontan utläkning och efter behandling. Denna rapport är sammanställd av Ann-Sofi Duberg, Infektionskliniken USÖ, Örebro och beskriver kunskapsläget i februari 2013 kring smittsamhet i olika stadier av hepatit C, långtidseffekten av behandling och det vetenskapliga underlaget för ockult hepatit C. Syftet med rapporten är att fungera som underlag och vetenskapligt stöd i processen att ta fram nya falldefinitioner för smittskyddsanmälan. Anders Tegnell Avdelningen för epidemiologi och uppföljning Folkhälsomyndigheten SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 5

6 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Innehåll Förord... 5 Ordlista... 9 Summary... 12 Bakgrund... 13 Problembeskrivning... 15 Virologi och smittsamhet... 16 Tropism... 16 Viremi... 16 Smittsamhet... 18 Metoder för att diagnostisera HCV-infektion och mäta HCV-RNA... 19 HCV core antigen-tester... 19 HCV-RNA-analyser... 20 Sen virologisk relaps efter utläkt HCV-infektion... 21 Ockult hepatit C... 23 Ockult hepatit C-virusinfektion definition... 23 Diagnostik av ockult hepatit C... 23 Ockult hepatit C efter spontant utläkt HCV-infektion... 24 Ockult hepatit C vid utläkt HCV-infektion efter behandling... 25 Smittsamhet vid ockult infektion... 26 Diskussion och slutsatser... 27 Referenser... 29 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 7

Förkortningar HCV hepatit C-virus OCI PBMC RBV SVR SVR24 SVR12 HCC gt ockult HCV (kvarstående hepatit C-RNA i levervävnad) perifera mononukleära blodceller Ribavirin sustained virological response (kvarstående virologiskt svar) SVR efter 24 veckor SVR efter 12 veckor hepatocellulär cancer genotyp (gt1-6) 8 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Ordlista antigenomiskt HCV-RNA (-) extrahepatisk HCV-replikation genomiskt HCV-RNA (+) immunsupprimerade relaps minussträngat (-) RNA som bildas vid replikation av viruset replikation utanför levern (i plasma och PBMC) virusets plussträngade (+) RNA nedsatt immunförsvar återaktivering SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 9

10 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Sammanfattning Smittsamhet vid hepatit C-virusinfektion är korrelerat till HCV-RNA-nivåer i plasma, framför allt vid de mindre effektiva smittvägarna sexuell smitta och mor barn-smitta, där smittspridning framför allt förekommer vid höga HCV-RNAnivåer men är osannolik vid låga nivåer. Vid blodtransfusion och organdonation kan däremot även mycket låga virusnivåer, exempelvis under tidig inkubationsfas, sprida smitta. Det finns stark evidens för att en utläkt HCV-infektion innebär bestående utläkning även på lång sikt, både ur kliniskt och virologiskt hänseende. Sena återfall förekommer hos < 5 % av de som har bestående behandlingssvar efter behandling mot hepatit C. Återfall är ovanligt även hos immunsupprimerade. Det finns även stöd för att smittspridning inte förekommer från patienter med utläkt HCVinfektion. Med tanke på den pågående diskussionen kring om ockult hepatit C förekommer eller inte rekommenderas ändå försiktighet i samband med blodtransfusioner och organdonationer. Ockult hepatit C innebär att små mängder HCV-RNA har påvisats i levervävnad och PBMC hos en del patienter som bedömts ha en utläkt hepatit C med normaliserade levervärden och negativt HCV-RNA med standardmetoder. Resultat från studier är motstridiga, några forskargrupper har påvisat HCV-RNA hos en stor andel av patienterna medan andra inte har gjort det. I vissa studier har man den första tiden efter behandling funnit små mängder HCV-RNA som sedan successivt försvunnit som tecken på utläkning. Hittills har inga studier kunnat påvisa virusprotein eller isolera virus. Det finns inga studier av smittsamhet från personer med ockult hepatit C och inte heller några fallbeskrivningar. Det är osannolikt att detta skulle utgöra en smittrisk annat än möjligen i samband med blodtransfusion eller organtransplantation. Slutligen rekommenderas att ett negativt HCV-RNA kontrolleras om, åtminstone ännu en gång, både för behandlade och obehandlade patienter. Patienter som läkt ut bör betraktas som botade men vid tidig HCV-infektion förekommer fluktuerande och ibland temporärt negativa HCV-RNA. Det kan i nuläget inte helt uteslutas att ockult hepatit C finns, men det saknas stöd för att det skulle ha någon klinisk betydelse. SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 11

Summary Introduction in English Chronic hepatitis C virus (HCV) infection is a major cause of liver disease around the world. The infection becomes chronic in approximately 75% of cases and is usually asymptomatic but may cause liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC) after 20-30 years. The spread of HCV in Sweden increased in the late 1960s, culminating in the 1970s and 1980s, probably as a result of injection drug use. This is expected to increase the burden of HCV-related liver disease in the coming decade. In Sweden, it is mandatory for both physicians and laboratories to report all diagnosed HCV infections (positive anti-hcv or HCV-RNA), to the Public Health Agency of Sweden. Since 1990, when notification of HCV infection began, a total of approximately 55,000 individuals with active or resolved HCV-infection have been reported (43,000 still living) and the almost 2,000 annual notifications demonstrate that HCV-transmission is continuing in younger age groups. The purpose of the present report is to summarize the published literature and knowledge about the risk of HCV transmission in different phases of infection; the risk of HCV-reactivation after spontaneously cleared or successfully treated infection and the risk of late relapses, and also to summarize the published studies on occult hepatitis C. The information may be of value during a planned review of the case definitions of HCV for a more correct surveillance of HCV in Sweden. To briefly conclude: It has been shown that in the less effective routes of HCV transmission, for example sexual and perinatal, the risk of transmission is associated to high HCV-RNA levels in plasma, but also low-level viremia may result in HCV transmission by blood transfusion and organ transplantation. Many studies have shown that a successfully treated HCV infection, verified with negative HCV-RNA (sustained viral response) 3-6 months after treatment, can be considered cured. Late relapses are uncommon and have been demonstrated in <5%. Occult hepatitis C has been studied by various teams of researchers; their findings, however, diverge. Some have found very low levels of HCV-RNA in liver tissue and PBMC in patients with cured HCV infections (HCV-RNA negative by standard methods), while others have not been able to verify these findings. So far, it seems unlikely that occult hepatitis C will be of clinical importance. N.B. The title of the publication is translated from Swedish No full version of the publication has been produced in English. 12 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Bakgrund I världen beräknas 150 200 miljoner människor vara infekterade med hepatit C- virus (HCV) [1] och i Sverige har prevalensen uppskattats till cirka 0,5 % [2,3]. Viruset upptäcktes 1989 och i Sverige har sedan 1990 omkring 50 000 personer fått diagnosen HCV-infektion varav cirka 40 000 är i livet [4,5]. Baserat på uppgifter från läkemedelsregistret uppskattas att närmare 15 000 personer har genomgått behandling för HCV-infektion [4] och beräknat på förväntad effekt borde minst 5 000 ha läkt ut. Det innebär att det i Sverige för närvarande finns uppskattningsvis 30 000 35 000 personer med diagnostiserad HCV-infektion (anti-hcv positiva), 5 000 10 000 med diagnostiserad men nu utläkt infektion efter behandling samt ett okänt antal med oupptäckt HCV-infektion. I Sverige förekommer ingen allmän screening (sållningstest). Diagnosen ställs efter riktad provtagning av riskgrupper alternativt vid provtagning av medicinska skäl. HCV smittar via blod och i Sverige är den vanligaste smittvägen bland personer med diagnostiserad hepatit C intravenöst drogmissbruk (ca 65 %) [2], även ett kortvarigt eller sporadiskt missbruk innebär stor risk för HCV-smitta. Studier av intravenösa drogmissbrukare i Sverige har visat att > 80 % är smittade [6-8] varför denna grupp ofta provtas. Smitta via blodtransfusion förekom framför allt innan blodgivarscreening infördes 1991 och utgör cirka 6 % av diagnostiserad HCVinfektion i Sverige. Även sexuell smitta (ca 2 %) förekommer sannolikt och enstaka personer har smittats inom vården. Cirka 25 % har inte kunnat uppge någon trolig smittväg [2]. Efter smitta med HCV tar det cirka 2 månader (1 5 månader) till dess att infektionen etablerat sig. Hos 15 25 % uppstår då symtom som vid akut hepatit men hos de allra flesta är den akuta infektionen symtomfri trots förhöjda levervärden [9]. Den akuta HCV-infektionen läker spontant inom 6 månader hos 15 40 % och chansen att läka ut är störst hos dem som haft en symtomatisk akut hepatit. Resterande 60 85 % utvecklar en kronisk infektion som är symtomfri men ofta innebär lätt förhöjda levervärden. Efter i genomsnitt 20 år med kronisk hepatit C har cirka 20 % utvecklat levercirros som kan leda till leversvikt och levercancer efter ytterligare cirka 10 år [9]. Ända sedan hepatit C började diagnostiseras år 1990 har man försökt behandla, initialt med enbart interferon som gav cirka 15 % utläkning, men behandlingen har successivt förbättrats genom tillägg av ribavirin (RBV) och sedan genom utveckling av ett långverkande pegylerat interferon (peg-ifn). Med en kombination av peg-ifn och RBV kan man bota infektionen hos cirka 80 % av de med HCV genotyp (gt) 2 eller 3. Med tillägg av en så kallad direktverkande antiviral, en proteashämmare, förbättrades år 2011 behandlingseffekten till 60 70 % hos patienter med HCV gt 1 [10]. Denna behandling är dock mycket krävande, den ger många biverkningar och måste pågå under 24 48 veckor. Därför har behandling rekommenderats framför allt till dem med tecken på utveckling mot allvarlig leverskada. Med start 2014 kommer flera nya direktverkande antivirala läkemedel med enkel dosering, mycket god effekt och få biverkningar att SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 13

registreras [11]. Dessa läkemedel kommer sannolikt att förbättra och förenkla behandlingen i framtiden. Efter behandling kontrolleras HCV-RNA efter 24 veckor och om det är negativt med känsligt HCV-RNA-test (nedre detektionsgräns 50 IU/ml) betraktas infektionen som utläkt, så kallat sustained virological response (SVR). Ofta kontrolleras sedan HCV-RNA ännu en gång för att bekräfta resultatet. Hos patienter med SVR normaliseras vanligen levervärden i blodanalyser och förändringar i levervävnad minskar, även patienter med allvarliga leverförändringar förbättras. Många studier har visat bra långtidsresultat och därför har personer med SVR 24 veckor efter behandling betraktats som botade och kontrollerna brukar avslutas, förutom för de patienter som behöver fortsatt uppföljning på grund av allvarlig leverskada [9,10,12,13]. Utläkt infektion, spontant efter akut hepatit eller efter hepatit C-behandling, ger ingen immunitet. 14 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Problembeskrivning Trots de goda resultaten och den låga risken för återinsjuknande hos patienter som läkt ut så har det uppstått osäkerhet kring om dessa personer är helt botade eller om det finns risk för sen relaps och fortsatt smittsamhet. Det finns studier som talar för att de som spontanläkt eller läkt efter behandling i vissa fall har kvar en låggradig infektion som inte kan påvisas med sedvanliga metoder för att mäta HCV-RNA i plasma [14,15]. Med mycket känsliga metoder har HCV-RNA ibland kunnat påvisas i lever och även i plasma eller i perifera mononukleära blodceller (PBMC), så kallad ockult hepatit C, medan andra hävdar att detta troligen inte förekommer [16,17]. Det har diskuterats om ockult hepatit C kan orsaka leverskada eller andra HCV-associerade sjukdomar såsom lymfoproliferativa tillstånd. Ockult hepatit C har även upptäckts hos personer med leverpåverkan men som helt saknar tecken på genomgången hepatit C, dvs är negativa både för anti-hcv och HCV-RNA med standardmetoder [18]. SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 15

Virologi och smittsamhet Hepatit C-virus (HCV) är ett RNA-virus [19] som finns i minst 6 genotyper och ett stort antal subtyper [20]. Viruset utnyttjar sitt enkelsträngade, plussträngade (+), genomiska RNA som mrna och fynd av minussträngat (-) RNA (antigenomiskt) anses vara tecken på pågående virusreplikation [21,22]. Omsättningen av virus är hög, det produceras mellan 10 11 och 10 13 virioner per dygn och halveringstiden är bara några få timmar [23,24]. Vid HCV-replikation produceras inget DNA som kan integreras i värdcellens genom, viruset behöver därför ständigt replikera för att upprätthålla en infektion. Tropism Viruset är huvudsakligen hepatotropt, det replikerar framför allt i levercellens (hepatocytens) cytoplasma där höga koncentrationer av HCV-RNA har uppmätts. I en studie hittades HCV-RNA i 5 50 % av levercellerna hos patienter med kronisk HCV genotyp 1-infektion och det har föreslagits att proportionen leverceller med minussträngat HCV-RNA (tecken på replikation) är korrelerat till leverenzymer och histologi [25]. Det har diskuterats om HCV kan replikera i andra vävnader, men resultaten är motstridiga. Kanske kan det replikera, men med lägre hastighet, i celler i immunsystemet [26]. HCV-RNA (både plus- och minussträngat) har i flera studier hittats i PBMC, dvs T-celler, B-celler och monocyter [27-30], medan andra hävdar att PBMC endast är passiva bärare av HCV [16]. HCV-RNA har även hittats i CNS [31-33] och i andra vävnader och kroppsvätskor där det är mycket osäkert om viruset kan replikera [34]. Det finns sparsamt med data angående smittsamhet via andra vätskor än blod och det finns inga publicerade rapporter om att någon med så kallad ockult hepatit C smittat en tidigare frisk person. Viremi Efter HCV-smitta kan HCV-RNA detekteras i plasma redan några dagar till en vecka efter smittillfället, ofta 4 till 5 veckor innan levervärdena börjar stiga [35]. Den högsta viremitoppen uppmäts under de första 8 till 12 veckorna och sjunker sedan (Figur 1) för att vid akut infektion som läker så småningom försvinna, medan de vid kronisk infektion ligger kvar på en lägre nivå [36]. Tiden till HCV-RNAnegativitet vid spontan utläkning varierar. Vanligen uppnås det inom 6 månader men det kan ske redan inom ett par månader, och ibland ses intermittent mätbara RNA-nivåer under flera månader vid tiden kring serokonversion [37,38]. I en studie av 94 transfusionssmittade läkte 25 smittade (27 %) utan behandling. Tiden från infektionstillfället till HCV-RNA-negativitet var mellan 6 och 50 veckor (median 19,5 veckor), och från ALAT-stegring till HCV-RNA negativitet mellan 5 och 43 veckor (median 11 veckor). Intermittent mätbara eller negativa HCV-RNA förekom hos 12 av de 25 som senare bedömdes som utläkta. Under flera månader förekom enstaka negativa HCV-RNA även hos dem som sedan utvecklade kronisk 16 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

infektion [37]. Virusnivåer vid kronisk infektion kan skilja mycket mellan olika patienter, i plasma uppmäts ofta HCV-RNA-nivåer på 10 5 10 7 IU/ml. Figur 1. Akut hepatit C virus-infektion hos vårdpersonal efter stickskada. Från Sulkowski et al. JAMA 2002 [36] SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 17

Smittsamhet Transfusion av HCV-RNA-positivt blod eller blodprodukter är höggradigt smittsamt oavsett mängden virus. Det har visats att cirka 90 % av de som fått anti- HCV-positivt blod och 98 % av de som fått HCV-RNA-positivt blod infekteras. Även mycket låga HCV-RNA-nivåer (< 100 IU/ml), exempelvis från en nysmittad givare i tidig inkubationsfas, kan ge upphov till smitta [39-41]. Risken för smitta är mycket låg om givaren läkt ut HCV-infektionen och är HCV-RNA-negativ [39,42,43]. Operskalski et al. menar att enbart HCV-RNA-analys inte är tillräckligt för blodgivarscreening utan det bör kombineras med serologi för anti-hcv [39]. I Sverige anses att risken för blodtransfusion från nysmittade givare som ännu inte serokonverterat i anti-hcv-test är låg och att det inte är kostnadseffektivt att lägga till HCV-RNA vid blodgivarscreening. För närvarande används enbart anti-hcv [44]. Organ eller vävnadstransplantation innebär också mycket hög risk för överföring av HCV-smitta från donator [45,46]. En annan viktig smittväg är intravenöst missbruk där gemensamt bruk av sprutor, spetsar och andra tillbehör medverkar till tidig HCV-smitta och att > 80 % av alla missbrukare blir HCV-infekterade [6-8]. Mindre effektiva smittvägar är mor barn-smitta i samband med graviditet och förlossning (ca 5 %), smitta vid stickincident (ca 3 %) och sexuell smitta. Här spelar virusnivåer större roll men även värdfaktorer har betydelse, man har konstaterat att risken för sexuell smitta och för mor barn-smitta är högst vid mycket höga HCV-RNA-nivåer men liten vid låga nivåer och smittöverföring förekommer inte vid icke detekterbart HCV-RNA [47-50]. Någon ökad risk för mor barn-smitta vid amning har inte påvisats. Sexuell smitta har varit omdiskuterat men anses förekomma framför allt i samband med akut HCV-infektion, men även i låg grad i långvariga sexuella relationer [51]. Män som har sex med män har en ökad risk för sexuell smitta, en ökad spridning har setts under 2000-talet och de senaste åren även i Sverige [52]. Nosokomial smitta (annan än transfusionssmitta) finns beskrivet och har ofta drabbat personer med annan allvarlig grundsjukdom, men har i Sverige vanligen kunnat kopplas till bristande vårdhygien [53-55]. 18 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Metoder för att diagnostisera HCV-infektion och mäta HCV-RNA Antikroppstester Screening för HCV-infektion görs genom att mäta antikroppar mot HCV (anti- HCV) i serum med hjälp av enzyme immunoassays (EIA) där rekombinant framställda antigen (HCV-polypeptider) fångar cirkulerande antikroppar [56]. Dessa tester har en mycket hög känslighet och specificitet. Däremot kan anti-hcv inte detekteras förrän tidigast cirka 10 veckor efter smittillfället (ca 2 8 veckor efter manifesterad infektion) varför denna metod missar de som är nyinfekterade och befinner sig i det serologiska fönstret. I undantagsfall förekommer också att personer med kraftigt nedsatt immunförsvar inte svarar med antikroppsbildning trots pågående HCV-infektion. Test för anti-hcv kan inte skilja på akut och kronisk infektion. En akut infektion kan endast konstateras med en påvisad serokonversion under den aktuella perioden. Anti-HCV har heller ingen koppling till smittsamhet, även personer med utläkt hepatit C, spontant eller efter behandling, fortsätter att vara positiva för anti-hcv. Vid positivt anti-hcv i screening används någon form av konfirmationstest för att utesluta falskt positivt prov. Ett mer specifikt antikroppstest, immunoblot (t.ex. RIBA, inno-lia, m.fl.), kan användas för att verifiera att antikropparna är specifika mot HCV-antigen, men även om reaktivitet kan ses tidigt kvarstår problemet med serologiskt fönster och att testet inte är kopplat till smittsamhet. Vid osäkerhet behöver även immunoblot kompletteras med HCV-RNA. En del laboratorier använder i stället HCV core-antigen eller HCV-RNA-analyser som konfirmationstest. Vilken algoritm som är att föredra har diskuterats [56,57]. HCV core antigen-tester Ett kvantitativt test (enzyme immunoassay) för att mäta HCV core antigen är ett billigare och enklare alternativ till HCV-RNA-analyser [58-60]. Mängden HCV core antigen korrelerar till HCV-RNA-nivån och testet har relativt god känslighet för diagnostik även av tidig HCV-infektion i det så kallade serologiska fönstret, ett positivt resultat konfirmerar en pågående infektion. HCV core antigen-testet är dock inte lika känsligt som HCV-RNA-analyserna, den nedre detektionsgränsen motsvarar HCV-RNA-nivåer på 500 3 000 IU/ml beroende på HCV-genotyp. Därmed är testet inte tillräckligt känsligt för att styra läkemedelsbehandling, s.k. response-guided therapy, där känsligare metoder för HCV-RNA-analys bör användas. SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 19

HCV-RNA-analyser HCV-RNA kan detekteras i plasma några dagar till en vecka efter smittillfället och är en bra markör för aktiv HCV-infektion, även om HCV-RNA i perioden kring serokonversion ibland fluktuerar och då kan vara intermittent icke detekterbart [35-38]. För HCV-RNA-detektion med kvantifiering används numera vanligen så kallad realtids-pcr (real-time PCR) eller realtids-tma (transcription-mediated amplification). Dessa tester är mycket känsliga och risken för falskt positiva resultat på grund av kontamination är mycket låg [56,59]. Nedre gräns för HCV- RNA-detektion oberoende av HCV-genotyp anges ligga mellan 10 och 20 IU/ml med PCR och något lägre för TMA. Variationer i HCV-RNA-nivåer på mer än ± 0,2 Log 10 IU/ml betraktas som signifikanta skillnader medan mindre variationer kan bero på metoden [22,59]. Tidigare var de kvantitativa analyserna mindre känsliga varför kvalitativa metoder användes för detektion men det behövs inte längre. Vid kvantifiering används sedan flera år den standardiserade enheten IU/ml i stället för den icke standardiserade enheten kopior/ml [61]. 20 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Sen virologisk relaps efter utläkt HCV-infektion Patienter som svarat på hepatit C-behandling har betraktats som botade. Detta gäller både för patienter som behandlats med interferon eller pegifn med eller utan ribavirin och på senare tid med tillägg av proteashämmare. Flera studier har visat att hos patienter med icke detekterbart HCV-RNA med känslig metod (nedre detektionsgräns 50 IU/ml) 24 veckor efter avslutad behandling (SVR24) är det ovanligt med återfall (sen relaps) med mätbart HCV-RNA i plasma [13,17,62-64] (Tabell 1). I en studie följdes 1 343 patienter med SVR24 under i genomsnitt 3,9 år efter behandling och 99,1 % var fortsatt negativa för HCV-RNA [13]. En sammanställning av 44 studier med långtidsuppföljning av patienter med SVR24 visade på en sen relaps hos i genomsnitt 3 % [17] medan en annan sammanställning av 20 studier konstaterade att sena relapser knappt förekom (0 1 %) i 14 av studierna, något mer i övriga [65]. De största och mest stringent utförda studierna hade lägst frekvens sena relapser. I flera av studierna fanns en osäkerhet kring enstaka patienter med sen relaps där reinfektion inte kunde uteslutas, framför allt vid intravenöst missbruk. Det har diskuterats om risken för sen relaps vid persisterande infektion skulle vara större hos patienter med nedsatt immunförsvar. Ett fåtal sådana fallrapporter finns [66-68], men en sammanställning av 13 studier av immunsupprimerade patienter med SVR visade ingen högre risk, sen relaps noterades hos totalt 7 av 399 (2 %) [17]. Det har även visats att utläkning (SVR24) medför förbättrade levervärden, minskade förändringar i levervävnad och sjunkande risk för levercancer (HCC) [12,65,69-72] samt lägre mortalitet [73-75]. Dessa studier visade på en klart positiv effekt av behandlingsinducerad SVR men en förhöjd risk för levercancer och död kvarstod i jämförelse med normalbefolkningen. Det finns även studier som visat på förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) efter SVR [76,77]. Flera nya behandlingsstudier använder nu en förkortad uppföljningstid på 12 veckor (SVR12). Studier har visat att relaps vanligen uppkommer under de första 12 veckorna efter avslutad behandling och att 99,9 % av de med SVR12 även uppnår SVR24 [78-80]. I klinisk praxis rekommenderas dock fortfarande SVR24 för att avgöra behandlingssvar [10,81]. Nya kommande direktverkande antivirala läkemedel förväntas leda till att fler patienter uppnår SVR. Det har varnats för en möjlig ökad risk för sena relapser men framtida studier får utvisa långtidseffekten [11,82]. Sammanfattningsvis tycks SVR24 vara ett mycket bra mått på utläkning ur både kliniskt och virologiskt hänseende åtminstone om man ser till vad man kan mäta med sedvanliga analysmetoder. För att verifiera ett negativt HCV-RNA rekommenderas i flera studier ändå ännu ett uppföljande prov. Detta SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 21

rekommenderas även för personer med akut hepatit C som under en period kan ha intermittent negativa HCV-RNA. Mycket låga HCV-RNA-nivåer som inte kan mätas med sedvanliga metoder diskuteras i kommande avsnitt om ockult hepatit C. Tabell 1. Långtidsuppföljning avseende sen virologisk relaps i form av HCV-RNA i serum eller plasma hos patienter med SVR24 efter behandling mot HCV-infektion. Tabell över några aktuella sammanställningar och studier. År Typ av publikation Författare Uppföljningstid medel/median Sen virologisk relaps 2011 Översiktsartikel 20 studier Pearlman [65] 28 till 91 månader 0 1 % i 14 av 20 studier 2010 Studie Swain [13] 3,9 år 12/1343 (0,9 %) 2009 Sammanställning 44 studier Welker [17] > 6 till 90 månader 143/4228 (3 %) 2009 Studie George [70] 61 månader (5 år) 0/147 (0 %) 2008 Studie Maylin [83] 39,2 månader 0/344 (0 %) 22 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Ockult hepatit C Ockult hepatit C-virusinfektion definition Ockult HCV-infektion (OCI) har definierats som förekomst av HCV-RNA i levervävnad och ibland även i PBMC, trots att HCV-RNA i plasma med standardmetod är upprepat negativt [17,84,85]. Studier skiljer mellan två former av ockult hepatit C. Kryptogen OCI: Detektion av HCV-RNA i levervävnad hos patienter med leversjukdom av oklar orsak (negativa för anti-hcv och plasma HCV-RNA). Ett fåtal studier har fokuserat på ockult hepatit C som orsak till kryptogen leverskada men resultaten är hittills inte övertygande [18,86,87]. Denna typ av ockult hepatit C kommer inte att närmare presenteras i denna rapport då dessa patienter inte har några andra markörer för HCV-infektion. Sekundär OCI: Detektion av HCV-RNA i levervävnad (och/eller PBMC) hos patienter med utläkt HCV-infektion, dvs patienter med positivt anti-hcv men negativt HCV-RNA i plasma [15,88-90]. Vid spontant utläkt HCV-infektion. Vid utläkt HCV-infektion efter behandling (SVR). Fokus i rapporten ligger på den sekundära formen, dvs.ockult HCV-infektion med tecken på genomgången hepatit C, både de som läkt spontant och de som läkt efter behandling. Mest data finns om de sistnämnda. Det finns framför allt tre forskargrupper som tidigt påvisade ockult hepatit C och som sedan har följt upp med flera studier som visat persisterande HCV-RNA i lever och PBMC; en grupp från USA [15,33], en kanadensisk grupp [85,90,91] och en spansk grupp [14,84,88,92]. Andra forskargrupper har presenterat enstaka fynd eller inte alls kunnat påvisa ockult hepatit C [16,93,94]. Diagnostik av ockult hepatit C För diagnostik av ockult HCV-infektion krävs mycket känsliga metoder. Studier som beskrivit OCI är baserade på fynd av genomiskt och antigenomiskt HCV-RNA från olika vävnader. Fynd av HCV-RNA i lever är gold standard men även HCV- RNA i celler i immunsystemet, framför allt PBMC, och i vissa fall i helblod och serum har använts [85,92]. Studier har vanligen använt forskningslaboratorier med tillgång till mycket känsliga metoder (< 10 virusgenom/ml eller < 3 IU/ml) för HCV-RNA-detektion (även RNA-plus- eller minusspecifika), ofta med flera steg inkluderande bland annat en real-time RT PCR (RT = reverse transcriptase) [85,92]. På senare tid har även mycket känsliga kommersiella analyser blivit tillgängliga, till exempel TMA med känslighet kring 5 IU/ml, vilket kan leda till att fler patienter med persisterande låga virusnivåer kan komma att upptäckas. SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 23

Ockult hepatit C diagnostiseras definitionsmässigt genom fynd av HCV-RNA i levervävnad, men då leverbiopsi inte alltid finns tillgänglig har alternativa metoder såsom ultracentrifugering av serum eller analys av helblod testats. I studier av patienter med kryptogen OCI med positivt HCV-RNA i levervävnad kunde man med mycket känsliga analysmetoder påvisa HCV-RNA i PBMC och/eller ultracentrifugerat serum hos fler än hälften av patienterna [92,95]. PBMC bedömdes som den bästa alternativa markören men en kombination av dessa blodtester kunde påvisa HCV-RNA hos cirka 85 % av de med OCI, och chansen för positiva test var korrelerat till HCV-RNA-replikation i levern [92]. En annan metod som använts är stimulering av PBMC i cellkultur vilket anges kunna öka chansen att hitta HCV-RNA i PBMC hos personer med utläkt HCV-infektion [85,90]. Enbart låga HCV-RNA-nivåer i serum är definitionsmässigt inte detsamma som ockult hepatit C men är av betydelse i diskussionen om utläkt hepatit C och smittsamhet. Ockult hepatit C efter spontant utläkt HCV-infektion Akut hepatit C kan gå med fluktuerande HCV-RNA-nivåer i plasma, emellanåt till och med intermittent mätbara nivåer, men upprepade mätningar har ändå bedömts kunna avgöra om infektionen läker ut eller blir kronisk [24,37,38,96]. Studier av persisterande HCV-RNA i levervävnad och/eller PBMC hos patienter som spontanläkt har gett motstridiga resultat, allt från 0 % till 83 % persistens har rapporterats (Tabell 2). Studier som talat för att ockult infektion förekommer kunde påvisa HCV-RNA i levervävnad hos 27 av 44 [97], hos 10 av 12 [98] och ytterligare en studie fann HCV-RNA i lever hos 10 av 12 och i PBMC hos 6 av 12 (antigenomiskt hos 5) [14]. Flera studier har inte kunnat påvisa HCV-RNA, en studie av irländska kvinnor som 1977 smittades med HCV-kontaminerat anti-d immunglobulin visade vid uppföljning av 33 personer som spontanläkt att ingen hade HCV-RNA i levervävnad [99,100]. En stor studie undersökte 69 anti-hcvpositiva, HCV-RNA-negativa blodgivare (varav 63 spontanläkt och 6 hade SVR efter behandling) och fann inget HCV-RNA i PBMC hos någon, vilket jämfördes med 56 viremiska där 43 hade HCV-RNA i PBMC och resterande 13 var negativa i PBMC, men de hade också mycket låga HCV-RNA-nivåer i plasma [93]. En annan välgjord studie kunde inte heller påvisa HCV-RNA i PBMC hos personer som tillfrisknat spontant (n = 11) eller efter behandling (n = 48), medan HCV-RNA kunde påvisas i prov från patienter med kronisk hepatit C. Däremot fann man inga tecken på replikation i PBMC [16]. I en studie av njurtransplanterade (10 spontanläkta, 16 läkta efter behandling) kunde man inte hitta HCV-RNA i levervävnad eller PBMC trots att dessa patienter var immunsupprimerade [101]. Antalet studier med långtidsuppföljning efter spontan utläkning av HCV-infektion är begränsat men data talar för att spontan utläkning är bestående med fortsatt negativt HCV-RNA i plasma och ytterst liten risk för relaps. Eftersom akut HCVinfektion kan gå med intermittent mätbara HCV-RNA-nivåer rekommenderas att HCV-RNA kontrolleras och är negativt mer än en gång innan man bedömer infektionen som utläkt. Några välgjorda studier talar också för att ett negativt 24 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

HCV-RNA i plasma med känslig metod är att jämställa med utläkning även i lever och andra lokaler, men det finns andra studier som visat att HCV-RNA både i lever och PBMC ofta förekommer även vid s.k. utläkt infektion varför det råder en viss osäkerhet. Den kanadensiska grupp som ofta funnit persistens har också påvisat smittsamhet in vitro [102] men det finns inga rapporter om smitta från person med ockult hepatit C. Ockult hepatit C vid utläkt HCV-infektion efter behandling Såsom tidigare diskuterats är sen relaps efter behandlad och utläkt HCV-infektion mycket ovanligt, många studier har visat på bestående RNA-negativitet (Tabell 1) och förbättring även ur kliniskt hänseende, och dessa patienter betraktas därför vanligen som botade. På senare år har det dock kommit studier som påvisat kvarvarande HCV-RNA i levervävnad och i PBMC även efter framgångsrik behandling (Tabell 2). Vissa studier har funnit både genomiskt HCV-RNA (+) och antigenomiskt HCV- RNA (-) som tecken på replikation i PBMC hos patienter med SVR [15,88,90,91], medan andra studier inte har gjort det [16,83]. De flesta studier visar att endast några få procent av patienter med SVR efter behandling har kvarvarande HCV- RNA i levervävnad. I en sammanställning av 18 studier fanns detekterbart HCV- RNA hos sammanlagt 44 av 934 (5 %) av patienterna, men betydligt lägre i de flesta av studierna [17]. Enstaka studier visade högre förekomst, en studie fann genomiskt HCV-RNA i 19 och antigenomiskt i 15 av 20 leverprover tagna cirka 3 år efter avslutad behandling och 13 av 20 hade HCV-RNA (varav 12 antigenomiskt) i PBMC trots klinisk förbättring och återhämtning i leverhistologi [88]. En teori är att RNA kan finnas kvar i små mängder under lång tid för att successivt försvinna. En studie undersökte 10 patienter med SVR efter behandling och följde dem i 2 och 4 år efter behandlingen [103]. Direkt efter behandling hade alla patienter genomiskt HCV-RNA och 2 hade antigenomiskt HCV-RNA i PBMC, 2 år senare hade ingen antigenomiskt RNA och endast 2 hade genomiskt HCV-RNA. En annan studie av Veerapu et al. [94] följde 117 personer med utläkt infektion. Man fann inget HCV-RNA hos de 19 som spontanläkt, men hos 15 av de 98 som hade SVR efter behandling. De följdes med seriella plasmaprover och med mycket känslig metod fanns låga nivåer av HCV-RNA intermittent under de första åren men som längst i 8 år, därefter var alla negativa. Detta persisterande RNA var identiskt med det patienterna hade före behandling. Författarna misstänkte kvarvarande replikation i levervävnad som källa till RNA i PBMC. Dessutom konstaterades att i samband med att HCV-RNA återkom aktiverades också ett HCV-specifikt T-cellssvar som kanske kontrollerade infektionen. Intermittent förekomst av låga HCV-RNA-nivåer har även setts hos ett fåtal patienter med SVR i andra studier [70,104]. Det är osäkert om fynd av kvarvarande HCV-RNA i vissa vävnader har någon klinisk signifikans. Om förekomst av persisterande virus är vanligt skulle man SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 25

förvänta sig stor risk för sen relaps, åtminstone hos immunsupprimerade, men som tidigare diskuterats är den risken liten [17,101]. Tabell 2. Långtidsuppföljning av persisterande HCV-RNA i lever eller PBMC/plasma hos patienter med utläkt HCV-infektion (anti-hcv-positiva, HCV-RNA-negativa i serum/plasma med standardmetod). Sammanställning av studier. År Författare HCV-RNA i lever HCV-RNA i PBMC/plasma spontanläkta SVR efter behandling spontanläkta SVR efter behandling 2013 Fujiwara [16] 0/11 (0 %) 0/48 (0 %) 2012 Pham [91] 24/24 (100 %) 2011 Veerapu [94] 0/19 (0 %) 15/98 (15 %) 2010 Page [105] 0/6 (0 %) 0/20 (0 %) 2010 Nicot [101] 0/4 (0 %) 0/1 (0 %) 0/10 (0 %) 0/16 (0 %) 2009 Welker [17] (18 studier*) 44/934 (5 %) 2008 Maylin [83] 2/114 (2 %) 2008 Bernardin [93] 0/63 (0 %) 0/6 (0 %) 2006 Castillo [88] 19/20 (95 %) 13/20 (65 %) 2006 Carreno [14] 10/12 (83 %) 6/12 (50 %) 2005 Radkowski [15] 3/11 (27 %) 11/17 (65 %) 2004 Pham [90] 5/5 (100 %) 11/11 (100 %) 2001 Barrett [100] 0/33 (0 %) 1999 Dries [97] 27/44 (61 %) 1998 Haydon [98] 10/12 (83 %) * Sammanställning som inkluderar tre av studierna i tabellen: Maylin 2008, Castillo 2006 och Radkowski 2005. Smittsamhet vid ockult infektion Den kanadensiska grupp som ofta funnit persistens har också påvisat smittsamhet in vitro [102], men det finns inga rapporter om smitta från person med ockult hepatit C till annan person. Som tidigare nämnts finns beskrivet smitta via transfusion av blod med mycket låga, icke mätbara HCV-RNA-nivåer [39,41]. Vid mycket låga HCV-RNA-nivåer är det framför allt blodtransfusion eller organdonation som kan antas utgöra en smittrisk. Övriga smittvägar är mer beroende av virusmängden och där finns risk framför allt vid höga HCV-RNAnivåer. 26 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Diskussion och slutsatser Smittsamhet vid hepatit C-virusinfektion är korrelerat till HCV-RNA i plasma, framför allt vid de mindre effektiva smittvägarna sexuell smitta och mor barnsmitta, där smittspridning förekommer framför allt vid höga HCV-RNA-nivåer men är osannolik vid låga nivåer. Vid blodtransfusion kan däremot även mycket låga virusnivåer, exempelvis från en blodgivare i mycket tidig inkubationsfas, sprida smitta. I Sverige uppstår dock problemet med smitta från blodgivare framför allt i de enstaka fall där givaren befinner sig i det serologiska fönstret och ännu inte bildat anti-hcv men har mycket höga HCV-RNA-nivåer. Det är troligt att även organdonation kan innebära smittrisk redan vid mycket låga virusnivåer. Det finns stark evidens för att en utläkt HCV-infektion leder till bestående utläkning även på lång sikt, åtminstone 5 år, med utläkning både ur kliniskt och virologiskt hänseende. Sen relaps förekommer hos < 5 % av de som har varaktigt virologisk respons (SVR) efter behandling mot hepatit C. Sen relaps är lika ovanligt hos immunsupprimerade, även om enstaka fallbeskrivningar förekommer. Welker och Zeuzem har gjort en bra sammanställning av studier som undersökt frekvensen sena relapser samt förekomsten av ockult hepatit C i levervävnad hos patienter med SVR efter behandling, även här var förekomsten låg med undantag för enstaka studier [17]. Likaså finns stöd för att det inte förekommer smittspridning från patienter med utläkt HCV-infektion. Med tanke på diskussionen kring ockult hepatit C rekommenderas ändå försiktighet i samband med blodtransfusioner och organdonationer. Betydelsen av ockult hepatit C är oklar. Små mängder HCV-RNA har påvisats i levervävnad och PBMC hos en del patienter som bedömts ha en utläkt hepatit C med normaliserade levervärden och negativt HCV-RNA med standardmetoder. Resultat från studier är motstridiga, några forskargrupper har funnit HCV-RNA hos en stor andel av patienterna medan andra stora och välgjorda studier inte har gjort det. Mycket talar för att patienter som läkt på behandling också blir av med viruset. I vissa studier med seriella prover har man den första tiden efter behandling funnit små mängder HCV-RNA som sedan successivt har försvunnit som tecken på utläkning. Hittills har inga studier kunnat påvisa virusprotein eller isolera virus. Det är oklart varför resultaten från studier av ockult hepatit C skiljer sig så mycket. Det har diskuterats om det kan bero på exempelvis: 1) patientselektion, kanske har olika studier patienter med olika smittväg, olika behandling eller olika intervall från SVR, eller 2) olika sensitivitet och specificitet hos testerna som använts för att detektera plus- och minussträngat RNA i plasma och PBMC [85]. Den tekniska utmaningen i att påvisa extrahepatisk HCV-replikation finns sammanfattad av Blackard et al. [34]. SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 27

Det är för tidigt att dra några säkra slutsatser kring ockult hepatit C. Än så länge finns inget egentligt stöd för att ockult hepatit C hos en person med utläkt hepatit C har någon betydelse ur kliniskt hänseende. Det har spekulerats i om OCI kan ha betydelse hos patienter som utvecklat HCC efter att de behandlats och läkt ut infektionen men patienter med leverfibros kan ha en ökad risk för HCC även utan HCV-infektion. Ockult hepatit C skulle också kunna innebära ökad risk för sen relaps, framför allt hos immunsupprimerade, detta har dock inte kunnat visas. Emellertid finns enstaka fallbeskrivningar med relaps med samma virus som före behandlingen, i dessa fall har rimligen persisterande virus funnits någonstans. En viktig fråga vid ockult hepatit C är smittsamheten. Det finns egentligen inga studier av smittsamhet från personer med ockult hepatit C och inte heller några fallbeskrivningar. Ockult hepatit C innebär att mycket låga virusnivåer uppmäts i lever och ibland i blod, det är osannolikt att detta skulle utgöra en smittrisk annat än möjligen i samband med blodtransfusion eller organtransplantation. Slutligen, patienter som behandlats och läkt ut bör betraktas som utläkta och friska menar flera författare [16,17,94]. Trots många övertygande argument kan det ändå inte helt uteslutas att ockult hepatit C finns. Det rekommenderas därför att HCV- RNA kontrolleras om, åtminstone ännu en gång. Några författare som själva tror på bestående utläkning föreslår ändå att man ska fortsätta följa HCV-RNA regelbundet, exempelvis årligen, även hos de patienter man bedömt som utläkta [16,17,106]. 28 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS

Referenser 1. Global Burden Of Hepatitis C Working Group. Global burden of disease (GBD) for hepatitis C. J Clin Pharmacol. 2004;44(1):20-9. 2. Duberg A, Janzon R, Back E, Ekdahl K, Blaxhult A. The epidemiology of hepatitis C virus infection in Sweden. Euro Surveill. 2008;13(21). 3. Hoffmann G, Berglund G, Elmstahl S, Eriksson S, Verbaan H, Widell A, et al. Prevalence and clinical spectrum of chronic viral hepatitis in a middle-aged Swedish general urban population. Scand J Gastroenterol. 2000;35(8):861-5. 4. Duberg AS, Pettersson H, Aleman S, Blaxhult A, Daviethsdottir L, Hultcrantz R, et al. The burden of hepatitis C in Sweden: a national study of inpatient care. J Viral Hepat. 2011;18(2):106-18. 5. SMI. Statistik för hepatit C [homepage on the Internet]. 2013 [cited 2013 March 26]. Available from: http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/hepatit-c/ 6. Hillgren K, Sarkar K, Elofsson S, Britton S. Widespread risk behavior among injecting drug users. Over 80 percent HCV-infected--7 percent have HIV, as demonstrated by the first baseline study. Läkartidningen. 2012;109(25):1221-5. 7. Lidman C, Norden L, Kaberg M, Kall K, Franck J, Aleman S, et al. Hepatitis C infection among injection drug users in Stockholm Sweden: Prevalence and gender. Scand J Infect Dis. 2009:1-6. 8. Månsson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program. Scand J Infect Dis. 2000;32(3):253-8. 9. Thomas DL, Seeff LB. Natural history of hepatitis C. Clin Liver Dis. 2005;9(3):383-98, vi. 10. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn - uppdaterad rekommendation. [homepage on the Internet]. 2011 [cited 2012 August 30]. Available from: http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/hcv-rekommendation_webb%5b1%5d.pdf 11. Asselah T, Marcellin P. Interferon free therapy with direct acting antivirals for HCV. Liver Int. 2013;33 Suppl 1:93-104. 12. Marcellin P, Boyer N, Gervais A, Martinot M, Pouteau M, Castelnau C, et al. Long-term histologic improvement and loss of detectable intrahepatic HCV RNA in patients with chronic hepatitis C and sustained response to interferon-alpha therapy. Ann Intern Med. 1997;127(10):875-81. 13. Swain MG, Lai MY, Shiffman ML, Cooksley WG, Zeuzem S, Dieterich DT, et al. A sustained virologic response is durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa- 2a and ribavirin. Gastroenterology. 2010;139(5):1593-601. 14. Carreno V, Pardo M, Lopez-Alcorocho JM, Rodriguez-Inigo E, Bartolome J, Castillo I. Detection of hepatitis C virus (HCV) RNA in the liver of healthy, anti-hcv antibody-positive, serum HCV RNA-negative patients with normal alanine aminotransferase levels. J Infect Dis. 2006;194(1):53-60. 15. Radkowski M, Gallegos-Orozco JF, Jablonska J, Colby TV, Walewska-Zielecka B, Kubicka J, et al. Persistence of hepatitis C virus in patients successfully treated for chronic hepatitis C. Hepatology. 2005;41(1):106-14. 16. Fujiwara K, Allison RD, Wang RY, Bare P, Matsuura K, Schechterly C, et al. Investigation of residual hepatitis C virus in presumed recovered subjects. Hepatology. 2013;57(2):483-91. 17. Welker MW, Zeuzem S. Occult hepatitis C: how convincing are the current data? Hepatology. 2009;49(2):665-75. SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS 29

18. Castillo I, Pardo M, Bartolome J, Ortiz-Movilla N, Rodriguez-Inigo E, de Lucas S, et al. Occult hepatitis C virus infection in patients in whom the etiology of persistently abnormal results of liver-function tests is unknown. J Infect Dis. 2004;189(1):7-14. 19. Choo QL, Richman KH, Han JH, Berger K, Lee C, Dong C, et al. Genetic organization and diversity of the hepatitis C virus. Proc Natl Acad Sci U S A. 1991;88(6):2451-5. 20. Simmonds P, Bukh J, Combet C, Deleage G, Enomoto N, Feinstone S, et al. Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis C virus genotypes. Hepatology. 2005;42(4):962-73. 21. Bartenschlager R, Lohmann V. Replication of hepatitis C virus. J Gen Virol. 2000;81(Pt 7):1631-48. 22. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Virology of hepatitis C virus infection. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26(4):381-9. 23. Neumann AU, Lam NP, Dahari H, Gretch DR, Wiley TE, Layden TJ, et al. Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon-alpha therapy. Science. 1998;282(5386):103-7. 24. Zeuzem S. The kinetics of hepatitis C virus infection. Clin Liver Dis. 2001;5(4):917-30. 25. Pal S, Shuhart MC, Thomassen L, Emerson SS, Su T, Feuerborn N, et al. Intrahepatic hepatitis C virus replication correlates with chronic hepatitis C disease severity in vivo. J Virol. 2006;80(5):2280-90. 26. Zignego AL, Giannini C, Monti M, Gragnani L. Hepatitis C virus lymphotropism: lessons from a decade of studies. Dig Liver Dis. 2007;39 Suppl 1:S38-45. 27. Blackard JT, Smeaton L, Hiasa Y, Horiike N, Onji M, Jamieson DJ, et al. Detection of hepatitis C virus (HCV) in serum and peripheral-blood mononuclear cells from HCV-monoinfected and HIV/HCV-coinfected persons. J Infect Dis. 2005;192(2):258-65. 28. Chang TT, Young KC, Yang YJ, Lei HY, Wu HL. Hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells: comparing acute and chronic hepatitis C virus infection. Hepatology. 1996;23(5):977-81. 29. Lerat H, Berby F, Trabaud MA, Vidalin O, Major M, Trepo C, et al. Specific detection of hepatitis C virus minus strand RNA in hematopoietic cells. J Clin Invest. 1996;97(3):845-51. 30. Zehender G, Meroni L, De Maddalena C, Varchetta S, Monti G, Galli M. Detection of hepatitis C virus RNA in CD19 peripheral blood mononuclear cells of chronically infected patients. J Infect Dis. 1997;176(5):1209-14. 31. Fletcher NF, McKeating JA. Hepatitis C virus and the brain. J Viral Hepat. 2012;19(5):301-6. 32. Forton DM, Thomas HC, Taylor-Robinson SD. Central nervous system involvement in hepatitis C virus infection. Metab Brain Dis. 2004;19(3-4):383-91. 33. Radkowski M, Wilkinson J, Nowicki M, Adair D, Vargas H, Ingui C, et al. Search for hepatitis C virus negative-strand RNA sequences and analysis of viral sequences in the central nervous system: evidence of replication. J Virol. 2002;76(2):600-8. 34. Blackard JT, Kemmer N, Sherman KE. Extrahepatic replication of HCV: insights into clinical manifestations and biological consequences. Hepatology. 2006;44(1):15-22. 35. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, Andrews WW, Phelps B, Dockter J, et al. Viral and host factors in early hepatitis C virus infection. Hepatology. 2005;42(1):86-92. 36. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Needlestick transmission of hepatitis C. JAMA. 2002;287(18):2406-13. 37. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, Buskell ZJ, Andrews WW, Phelps B, et al. The course of hepatitis C viraemia in transfusion recipients prior to availability of antiviral therapy. J Viral Hepat. 2008;15(2):120-8. 30 SMITTSAMHET VID INFEKTION AV HEPATIT C-VIRUS