Nya rekommendationer - antibiotikabehandling i tandvården Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi Käkkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Enheten för käkkirurgi Karolinska Institutet
Expertmöte 10-11 september 2013 Regeringsuppdrag Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten) Sammankallat Odontologiska experter Medicinska experter Apotekare Tandvårds-Strama Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården Praktisk vägledning för allmäntandläkare Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer
Sambandet mellan antibiotika förbrukning och resistensutveckling är oomtvistat! Svenska tandläkares bidrag: 7% 35 30 Recept/1000 invånare 25 20 15 10 5 0 2008 2009 2010 2011 2012 [Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl] Erytromycin Metronidazol Klindamycin Amoxicillin Penicillin
Hur kan tandvården bidra till att minimera utvecklingen av antibiotikaresistens? Att arbeta infektionsförebyggande Bästa skyddet: god munhälsa Infektionsfrihet Hygieniststöd God klinisk hygien Inte tillfoga något. Rationell antibiotikaanvändning Enligt nya riktlinjer Enligt rådande kunskap & erfarenhet
Skådeplatsen för resistensutveckling?
Budskap 1 God förebyggande vård & god egenvård är av största vikt för att undvika infektioner
Populationsrisk versus individuell risk Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen (30-80% efter resa till varmare länder)
När ska jag avstå från antibiotikabehandling? Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt (inga allmänsymtom eller tecken på spridning) När du är osäker på diagnosen oklart om infektion
Vikten av god diagnostik Fall: 78-årig Plötslig svullnad (enda symtom) ÖNH: 10 dgr PcV, ingen förbättring, 10 dgr klindamycin, ingen förbättring. Remiss käkkir: saknar infektionstecken
Budskap 2 Slentrianmässig utskrivning av antibiotika ökar inte bara risken för resistensutveckling, biverkningar och allergiska reaktioner det undanhåller också patienten från dennes korrekta diagnos!
Kan jag göra tandbehandling på patienten med akut infektion & allmänpåverkan? JA! Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt dränage i kombination med antibiotika Ex munbottenflegmone, dödlighet: Ingen eller sen åtgärd: > 50% Tidigt kirurgiskt dränage: ~ 10% Dränage + antibiotika: < 4% Tandvård: vanligt med antibiotika som enda behandling, > 50% (n=1033) [Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Handläggning av den akuta infektionen 1) Dränage Rensning av rotkanal Depuration av tandköttsficka Tandextraktion Incision av abcess + Vävnadstrycket + Omedelbar lindring + Förbättrad effekt av antibiotika 2) Om allmänpåverkan antibiotika
Budskap 3 Risken med dränage i ett akut skede är liten i förhållande till vinsten.
Antibiotika första preparatalternativet Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin ) Dygnsdos: Vuxna 1,6 g x 3 Duration: 5-7 dagar Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3 God effekt mot orala mikrofloran Dosberoende effekt Relativt sett mindre resistensdrivande
Terapisvikt eller allvarlig infektion Metronidazol (Flagyl ) Att lägga till Pc vid terapisvikt Lämpar sig inte som ensamt preparat vid blandinfektioner (areoba & anaeroba) Koncentrationsberoende effekt Dygnsdos: Vuxen 400 mg x 3 Barn 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3 Duration: 5-7 dagar
Vid Pc-allergi Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin ) I allmäntandvården finns ingen annan indikation för klindamycin än Pc-allergi! Dos: Vuxna 150 mg x 3 Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3 Duration: 5-7 dagar Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning i lugnt skede
Varför inte klindamycin vid terapisvikt? Antibakteriellt spektra Kåvepenin + Flagyl = Dalacin Biverkningar Resistensrisk Biverkningar Resistensrisk
Nackdelar med klindamycin Bredspektrumpreparat med massiv effekt på den viktiga normala mikrofloran Risk för C. difficile överväxt Överväxt av resistenta bakterier Undvik om möjligt! [Jernberg 2010] Långvarig ekologisk störning (> 1 år) Ekologiska störningar: vakanser Underlättar upptaget av antibiotikaresistenta bakterier
Klindamycin har det en bättre vävnadspenetration? Fettlösliga Klindamycin Metronidazol Vattenlöslig Penicillin P g a fettlöslighet studier visar (icke relevanta) höga vävnadskoncentrationer av klindamycin. [Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]
2002-2012: 400% ökning av klindamycin i tandvården
Tetracyklin och erytromycin då? Tetracyklin - Snabb resistensutveckling - Överväxt av resistenta stammar - Resistens relativt vanligt - Ekologiska störningar - Biverkningar + God vävnadspenetration Erytromycin - Snabb resistensutveckling - Uttalade ekologiska störningar - Dålig penetration i ben - Dålig effekt mot anaerober - Många läkemedelsinteraktioner
Lokal antibiotikabehandling Parodontala infektioner Infektioner kring implantat Slemhinneinfektioner Rotkanalsinfektioner Exartikulerade tänder EVIDENS SAKNAS!
Budskap 4 Antibiotikabehandling i tandvården: Första handsalternativ: PcV Andra handsalternativ: PcV + metronidazol Pc-allergi: klindamycin
Handläggning av den akuta infektionen Tecken på/risk för allvarlig infektion Remiss till käkkir Undersökning/bedömning Trepanation Rensning Oral/dental infektion Incidera abscess 1) Dränage Extraktion + Vävnadstrycket + Omedelbar lindring + Förbättrad effekt av ev antibiotika 2) Ev antibiotika Om allmänsymtom & tecken på spridning Feber Sjukdomskänsla Svullna lymfkörtlar Trismus Omfattande svullnad
Tecken på allvarlig infektion? Allvarlig infektion = risk för luftvägsobstruktion eller skada på andra vitala organ Stridor (andningssvårighet) Grötigt tal Svårighet att svälja Uttalad gapsvårighet Svullnad/förhårdnad i munbotten/angulusregion Uttalad svullnad ovanför okbågen eller nedom mandibelranden Rodnad/svullnad över hals Igensvullet öga Deviation av uvula Remittera
Svåra infektioner Svåra infektioner = svårbehandlade infektioner Aggressiv parodontit Nekrotiserande gingivit Peri-implantit Osteomyelit Sekundär-infektion vid käkbensnekros Bör behandlas av eller i samråd med specialist
Budskap 5 Remittera vid tecken på allvarlig infektion. Svåra infektioner remittera eller behandla i samråd med specialist
Immunosupprimerade patienter - nyckelpersoner i resistensutveckling- Patient med nedsatt immunförsvar Infektioner/behandlingar som kräver antibiotikabehandling Större risk att infekteras med t ex MRSA Skådeplats för ny resistensutveckling Frekvent kontakt med sjukvården Ökad risk för bärarskap av bakterier från sjukhuset (=resistenta stammar)
Den medicinska riskpatienten Den immunosupprimerade patienten Ökad risk för infektion Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av svårbehandlad infektion Antibiotika som tillägg till dränage på tidigare stadium Tätare kontroller Mer radikal kirurgisk lokalbehandling Infektionsbehandling i samråd med behandlande läkare
Budskap 6 Patienter med nedsatt immunförsvar: behandla infektion i samråd med ansvarig läkare
När föreligger terapisvikt? Det kan ta tid innan patienten är helt återställd beroende på läkning efter vävnadsskadan orsakad av infektionen Trismus: upp till 1 månad Svullnad: några veckor Missfärgning: veckor Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader Nervskador: år, ibland bestående Får inte misstolkas som misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling!
Vad gör jag vid terapisvikt? Korrekt diagnos? Bättre/förnyat försök till dränage? Optimera antibiotikabehandlingen (Pc) Öka dosen till 4 ggr/dygn Fastande Lägg till Flagyl Överväg odling Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning 2012-11-16
Indikation för odling och resistensbestämning 1) Snabb start och spridning av infektion 2) Persisterande infektion 3) Återkommande infektion 4) Patient med nedsatt immunförsvar Alltså ej rutinmässigt men viktigt att överväga i vissa situationer.
När föreligger terapisvikt? (I) Akut infektion Dag 0 1 2 3 4 5 Start Pc Tidigaste tecken på effekt om akut infektion Försämring kan ske innan det vänder.. Terapisvikt om fortsatt försämring eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)
När föreligger terapisvikt? (II) Kronisk infektion Dag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Start Pc Tecken på effekt kan ta >1 vecka om kronisk infektion Försämring kan ske innan det vänder..
Patientfall med kronisk infektion Diagnos K10.2 Osteomyelit (kronisk) Behandling Kåvepenin 1,6 g x 3 x 6 v Flagyl 400mg x 3 x 14 dgr Kirurgisk dränage + bakteriprov & biopsi Ca 1 mån senare Svårartade diarréer, sökt akutmottagn för perianala sår, varit inlagd AT: försämrat, matt, trött, blek Anamnestiskt framkommer: Husläkare bytt till Dalacin 150 mg x 3/dag
Budskap 7 När du bedömer effekten av din behandling - skilj på akut och kronisk infektion.
Rationell antibiotikaanvändning Enligt nya riktlinjer Enligt rådande kunskap & erfarenhet
Blanda inte ihop profylax och behandling Profylax: antibiotika på behandlingsdagen (förebygga) Behandling: antibiotika > 1dag (behandla) Skydd under läkningsfasen -Hur vet vi det? -Det finns flera studier. Det är ingen ytterligare fördel att förlänga antibiotika förskrivningen utöver operationsdagen! Benuppbyggnad Ortognatkirurgi Gastrointestinal kirurgi Penetrerande abdominella skador Kolorectal kirurgi Obstretisk kirurgi Tumörkirurgi (ÖNH) etc [Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998; Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae ]
Budskap 8 Blanda inte ihop profylax och behandling!
Betydelsen av guideline
Budskap 9 Håll dig uppdaterad med nya riktlinjer och rekommendationer men upphör inte med ett reflekterande förhållningssätt.
Sista bilden Tack för uppmärksamheten!