Matvanor en viktig del av det hälsofrämjande arbetet - erfarenheter från Habo

Matvanor en viktig del av det hälsofrämjande arbetet - erfarenheter från Habo Hans Lingfors, med dr, distriktsläkare Habo vårdcentral och Primärvårdens FoU-enhet Jönköping 30 Ischemisk hjärtsjd, döda/10', m, 15-74 år(5-årsmv) 30 Ischemisk hjärtsjd, döda/10', m, 15-74 år(5-årsmv) 5 5 0 0 15 15 10 10 5 5 0 1986 0 1986 1988 1990 199 1994 /SoS Habo Riket /SoS Habo Riket 1 Ischemisk hjärtsjd, döda/10',kv, 15-74 år(5-årsmv) 1 Ischemisk hjärtsjd, döda/10',kv, 15-74 år(5-årsmv) 10 10 8 8 6 6 4 4 0 1986 0 1986 1988 1990 199 1994 /SoS Habo Riket /SoS Habo Riket 1

35 30 5 0 15 10 5 0 9 3 8 13 10 Men Women 6 6 1 1 1986 1988 1990 199 1994 Rang position för Habo 1984-1996 vad gäller mortalitet i ischemisk hjärtsjukdom i jämförelse med 33 jämförbara kommuner 1970-talet: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 10 september 004: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 11 september 004: Vi känner nu till 90 % av orsakerna till hjärtinfarkt. INTERHEART: Decreased Risk of AMI with Avoidance of Smoking; Daily Fruits/Veg, Reg Phys Activity & Alcohol Inte röka Rikligt med frukt och grönsaker 0.35 0.70 0.86 0.91 0.4 0.1 0.19 1.0 Ingen eller lite alkohol Minst 3 potatisar per dag OR (99% CI) 0.5 0.5 Mycket eller måttlig motion Minst 6 brödskivor per dag 0.15 No Sm Frt/Veg E Alc NoSm+FVg +E +Alc Odds ratio för hjärtdöd 0.36 och för total död 0.31. Rotevatn S m.fl. Preventive Medicine 1989. Inte röka Biologiska riskmarkörer > ½ drink per dag Motion motsvarande minst 30 minuters rask promenad per dag Mat med mycket fiber, bra fettsammansättning, rik på omega-3-fettsyror, lågt glykemiskt inde och BMI<5 Alkohol Tobak Mat Motion Umgänge Högt blodtryck Kolesterol Midjastuss-kvot BMI Blodplättar Fibrinogen Apolipoprotein Gula fingrar Homocystein Ålder Kön, Y, Z Hjärtkärlsjukdom Hjärtinfarkt Stroke Angina pectoris Hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom Relativ risk för ischemisk hjärtsjukdom 0.17 Stampfer MJ m.fl. N Engl J Med 000. Läkemedel

Vad har vi gjort? Vi har arbetat: Individ- och samhällsinriktat Integrerat och riktat Primär- och sekundärpreventivt Samverkan mellan primärvården, apoteket, kommunen, Försäkringskassan, butiker, skola och föreningsliv. 3

Vad har vi gjort? Vi har arbetat: Individ- och samhällsinriktat Integrerat och riktat Primär- och sekundärpreventivt 4

och 80 % på två år Distriktsläkaren träffar 60 % av sina invånare på ett år När kan man fråga? I vanligt mänskligt umgänge måste man var taktfull. Taktlösa människor som bara busar på, frågar om allt och lägger sig i allt är en plåga. En taktlös sjukvård som, utan känsla för vad situationen tillåter, frågar ut folk hur de har det med det seuella, med arbetskamrater och med alkoholen är också en plåga. Man kan också vara för taktfull och i missriktad hänsynsfullhet försumma det rätta tillfället att gripa in. Att hålla den rätta balansen mellan dessa båda ytterligheter är en svår och viktig konst som bara kan läras i den praktik som mänskligt umgänge utgör. Det hjälper inte att gå på kurs. Anna Christensen, professor i civilrätt i Lund (ur Dagens Nyheter) FaR i vardagen FaR i vardagen 3 70 45 90 160 5

1 3 8 0 0 3 11 Många dieter finns det Atkinsdiet Blodgruppsdieten Cambridgedieten DASH-diet Deto Fit for Life Flygvärdinnedieten Iso-dieten GI-metoden Montignac Ornish diet Rikshospitalet Sahlgrenska dieten Weigthwatchers diet Zone diet Påverkan på biologiska riskmarkörer Observationsstudier Kontrollerade studier - Primär prevention - Sekundär prevention Fem F Fettmängd Fettkvalité Frukt och grönsaker Fiber och fullkorn Fisk 6

Höjer totalkolesterol Höjer LDL-kolesterol Ökad trombocytaggregation Försämrad fibrinolys Mättat fett och transfett Påverkan på biologiska riskmarkörer Mättat fett och transfett Kontrollerad klinisk studie primär prevention Dietary Prevention of Coronary Heart Disease: The Finnish Mental Hospital Study (Män 1959 1971) Setting: Två mentalsjukhus i Helsingfors Design: 1 år crossover 6 år normal kost 6 år kolesterolsänkande kost Smör/hårt margarin byttes mot mjukt margarin Standardmjölk byttes mot skum/soyamjölk Samma mängd fett (mindre mättat, mer fleromättat) Mättat fett och transfett Kontrollerad klinisk studie primär prevention Mättat fett och transfett Kontrollerad klinisk studie primär prevention Resultat: Incidensen i kranskärlssjukdom definierad utifrån fastställda EKG-kritererier samt död i kranskärlsjukdom halverades på båda sjukhusen under perioden med kolesterolreducerande kost. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R,Paavilainen E. Dietary Prevention of Coronary Heart Disease: The Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979;8():99-118. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R,Paavilainen E. Dietary Prevention of Coronary Heart Disease: The Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979;8():99-118. Mättat fett och transfett RCT primär prevention Mättat fett och transfett RCT primär prevention Oslostudien 13 friska män 40 49 år med kolesterol 7.5 9.8 mmol/liter Randomisering Interventionsgrupp: Kost- och antitobaksråd hos dietist två ggr per år i 5 år. Rekommendation minska på mättat fett (byt smör/hårt margarin mot mjukt lättmargarin/oljor, fet ost mot mager ost/marmelad) Kontrollgrupp: Kontroll en gång per år. Hjermann I, Velve Byre K, Holme I, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomised trial in healthy men. Lancet. 1981 Dec 1;(859):1303-10. Hjermann I, Velve Byre K, Holme I, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomised trial in healthy men. Lancet. 1981 Dec 1;(859):1303-10. 7

Mättat fett och transfett RCT primär prevention Prevention Primär prevention av hjärtinfarkt Statiner Livsstilsförändring Hjermann I, Velve Byre K, Holme I, Leren P. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease. Report from the Oslo Study Group of a randomised trial in healthy men. Lancet. 1981 Dec 1;(859):1303-10. n 6595 103 Design RCT RCT Uppföljningstid 5 år 5 (15 år) (4 år) Riskreduktion - 31 % - 47 % Kostnad Hög Låg Frukt och grönsaker Påverkan på biologiska riskmarkörer Frukt och grönsaker RCT Sekundär prevention Gelbildande fiber och antioidanter Sänkt kolesterol Minskad lipidperoidation Sänkt P-glukos Minskad trombocytaggregation Kontrollgrupp (n=04) Mindre kött Färre ägg Mindre smör indre härdade fetter Vegetariskt kött Soja bönor Solrosolja Jordnötsolja Interventionsgrupp (n=0) Mindre kött Färre ägg Mindre smör Mindre härdade fetter Vegetariskt kött Soja bönor Solrosolja Jordnötsolja Mer fisk Mer nötter Mer frukt och grönsaker (> 400 g/dag) Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Lami R, Sing R, Ghosh S et al. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction: results of one year follow up. BMJ 199;304(6833):1015-9. Resultat efter 1 år Frukt och grönsaker RCT Sekundär prevention Resultat efter 1 år Frukt och grönsaker RCT Sekundär prevention Kontrollgrupp Interventionsgrupp Kontrollgrupp Interventionsgrupp Kolesterol 0.3 mmol/l 0.74 mmol/l * LDL 0.4 0.54 * Vikt 3.0 kg 7.1 kg * Systoliskt BT 5. mm Hg 13.4 mm Hg ** Diastoliskt BT 3.5 mm Hg 9.3 mm Hg ** Hjärthändelser 8 50 *** Total död 38 1 ** **= p<0.01, ***= p<0.001 *= p<0.05, **= p<0.01 Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Lami R, Sing R, Ghosh S et al. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction: results of one year follow up. BMJ 199;304(6833):1015-9. Singh RB, Rastogi SS, Verma R, Lami R, Sing R, Ghosh S et al. Randomised controlled trial of cardioprotective diet in patients with recent acute myocardial infarction: results of one year follow up. BMJ 199;304(6833):1015-9. 8

Fiber och fullkorn Observationsstudier Meta-analys 10 kohortstudier Varje ökning om 10 g kostfiber per dag minskar risken att dö i hjärtinfarkt med 14 % RR = 0.86 (CI 0.78 0,96) Pereira MA et al Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of cohort studies. Arch Intern Med. 004 Feb 3;164(4):370-6. Meta-analys 5 kohortstudier Högt intag av fullkorn minskar risken för hjärtinfarkt med 9 % Fisk Påverkan av biologiska riskmarkörer Lägre triglycerider Minskad trombocytaggregation Minskad risk för maligna dysrytmier RR = 0.71 (CI 0.48 0.94) Anderson JW. Whole grains protect against atherosclerotic cardiovascular disease. Proc Nutr Soc. 003 Feb;6(1):135-4. Review. Fisk Meta-analys av 11 kohortstudier Relativ risk dö i hjärtinfarkt Fisk 1 g/vecka RR = 0.85 (CI 0.76-0.96) Fisk RCT sekundär prevention DART-studien Randomiserad kontrollerad sekundärpreventiv koststudie efter hjärtinfarkt. Signifikant minskning (9 %) i hjärtdöd och total dödlighet efter år i den grupp som åt fet fisk minst två gånger i veckan. Fisk 5 ggr/vecka RR = 0.6 (CI 0.46 0.8) He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P. Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation. 004 Jun 8;109():705-11. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holiday RM, Sweetnam PM et al. Effects of changes in fat, fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;(8666):757-61. Fem F Lyonstudien 605 patienter med genomgången hjärtinfarkt Randomiserad, kontrollerad, single-blind, 4 år Interventionsgrupp: Medelhavskost Kontrollgrupp: Usual care 9

Medelhavskost RCT Sekundär prevention Mindre av: Kött Inget: Smör Grädde Mer av: Bröd Frukt Grönsaker Fisk och fågel Rapsbaserat margarin Resultat Lyon Diet Heart Study Medelhavskost RCT Sekundär prevention Hjärtdöd eller icke-dödlig hjärtinfarkt efter 4 år Kontrollgrupp Medelhavskost Risk Ratio 44 14 0.8 (0.15-0.53) p<0.05 de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, MamelleN. Mediterranean diet, traditional risk factors, and rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99(6):779-85. Effekterna av kostförändringar ses tidigt Lyon-studien att notera! Medelhavskost RCT Sekundär prevention 7 % färre hjärthändelser efter 4 år!!! Världsrekord! OBS! Ingen skillnad vid uppföljning efter 4 år med avseende på traditionella riskfaktorer som: de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, MamelleN. Mediterranean diet, traditional risk factors, and rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99(6):779-85. BMI Blodtryck Totalkolesterol Triglycerider HDL-kolesterol LDL-kolesterol Levnadsvanorna är värda sin egna mätvärden!!!! Prevention Sekundär prevention av hjärtinfarkt Statiner Livsstilsförändring n 4444 605 Design RCT RCT Uppföljningstid 5½ år 4 år Riskreduktion - 30 % - 7 % Kostnad Hög Låg 10

Systematisk översikt med metaanalys av 1 kohortstudier avseende: Total död Kardiovaskulär död Incidens och död i cancer Incidens i Parkinsons sjukdom Incidens i Alzheimers demens Medelhavskost Primär prevention Medelhavskost Primär prevention Systematisk översikt med metaanalys av 1 kohortstudier Medelhavsinde : 1 poäng om > eller < medianvärdet för åtta olika fördefinierade kostfaktorer associerade med Medelhavskost Rikligt med grönsaker Rikligt med baljväter Mycket frukt Bröd och spannmålsprodukter Hög andel mjuka fetter Hög fiskkonsumtion Låg konsumtion av kött och charkprodukter Låg konsumtion av mjölk och mejeriprodkuter Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casani A. Adherence to Mediterrenean diet and health status: Metaanalysis. BMJ 008:337a1344 doi:10.1136/bmj.a1344. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casani A. Adherence to Mediterrenean diet and health status: Metaanalysis. BMJ 008:337a1344 doi:10.1136/bmj.a1344. Medelhavskost förlänger livet, minskar risk för hjärtkärlsjukdom, cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimerdemens Metaanalys av 1 prospektiva kohortstudier. 1 574 99 deltagare, uppföljning 3 18 år Medelhavskost förlänger livet, minskar risk för hjärtkärlsjukdom, cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimerdemens Metaanalys av 1 prospektiva kohortstudier. 1 574 99 deltagare, uppföljning 3 18 år Total dödlighet, Relativ Risk i relation till följsamhet till Medelhavsmat Hjärtkärldödlighet, Relativ Risk i relation till följsamhet till Medelhavsmat Medelhavskost förlänger livet, minskar risk för hjärtkärlsjukdom, cancer, Parkinsons sjukdom och Alzheimerdemens Primär prevention av diabetes Metaanalys av 1 prospektiva kohortstudier. 1 574 99 deltagare, uppföljning 3 18 år n Metformin 1 073 Livsstilsförändring 1 079 Död i cancer, Relativ Risk i relation till följsamhet till Medelhavsmat Design RCT RCT Uppföljningstid 3 år 3 år Följsamhet Hög Låg Riskreduktion -31 % -58 % Kostnad Hög Låg Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 00 Feb 7;346(6):393-403. 11

Förebyggande av diabetes genom livsstilsförändringar Meta-analys av 8 randomiserade kontrollerade studier LCHF(P)-kost är kopplad till ökad dödlighet Resultat efter ett år: Relativ risk för diabetes 0,55 (95% CI=0,44 0,69) 1138 70-åriga män i Uppsala, följdes 1 år 7 dagars kostregistrering 3 kostmönster NNR-lik (Nordiska Näringrek) Medelshavslik Atkinslik (LCHF/low carb high fat) Risk att dö,4, Minst lik Mellan 1,8 Mest lik 1,6 1,4 1, 1 CI 0,8 0,6 0,4 Justerat för rökning, BMI, s-kolesterol, blodtryck och fysisk aktivitet 0, 0 HDI Medelhav Lågkolhyd Yamaoka K, Tango T. Efficacy of lifestyle education to prevent type diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care. 005 Nov;8(11):780-6. Sjögren P, et al. Läkarstämman dec 008 LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? 1

LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? LCHF, Medelhavskost, GI eller husmanskost? Vad har vi gjort? Vi har arbetat: Individ- och samhällsinriktat Integrerat och riktat Primär- och sekundärpreventivt 13

4 3 3 9 13 4 13 104 4 1 83 75 15 6 77 75 15 Fett-fiberpoäng: 6 + = 8 14

6 8 7 5 1 5 1 0 7 7 1 0 7 5 7 5 1 5 1 0 7 1 0 7 5 7 5 1 5 1 0 7 1 0 1 5 5 15

1 7 4 7 7 8 0 9 6 1 4 0 9 5 6 0 1 4 0 4 0 4 3 0 1 3 0 0 1 0 1 1 0 1 5 Ethel 0 7 1 4 0 4 0 4 3 0 1 3 0 0 1 0 1 1 0 1 5 Ethel 0 7 9 6 0 9 6 0 7 5 1 5 1 0 7 7 5 1 5 1 0 7 1 0 1 5 5 1 0 1 5 5 1 7 4 7 7 8 0 9 6 1 4 0 9 5 6 0 1 7 4 7 7 8 0 9 6 1 4 0 9 5 6 0 Hjärtinfarkt 010 I 5-16

Uppföljning av 35-åringar ½ år efter intervention. Vid uppföljning ½ år efter intervention hade: % av rökarna slutat röka Fyra årskullar 35-åringar, som undersökts 1989 199 återundersöktes 1993 Medeluppföljningstid ljningstid ½ år. 61 % tackade ja till att bli återundersökta 75 % minskat på fettintaget. Hälften av dessa hade reducerat fettintaget med drygt en tredjedel Andelen med ingen eller låg fysisk aktivitet minskat med 43 % Deltagare som förbättrade sin mat- eller motionsvanor förbättrade även sina värden för BMI, midja-stusskvot och kolesterol Hans Lingfors Gör Hälsokurvan någon nytta? Biologiska riskmarkörer jämfördes i Fyra interventionskommuner: Där 35-åringar erbjudits hälsosamtal även vid 30 års ålder Fyra kontrollkommuner: Där 35-åringar inte erbjudits hälsosamtal tidigare Medelvärden för f r biologiska riskmarkörer rer för r 35-åriga män 1989-1991. 1991. BMI Midjastusskvot Serumkolesterol (mmol/l) Systoliskt BT (mm Hg) Diastoliskt BT (mm Hg) Interventions- kommuner 5.1 (SD 3.3) 0.88 (SD 0.06) 5.37 (SD 1.06) 15. (SD 1.1) 79.9 (SD 9.) Kontroll- kommuner 5.0 (SD 3.1) 0.88 (SD 0.06) 5.34 (SD 1.10) 15.0 (1.5) 80.4 (SD 9.4) Medelvärden för f r biologiska riskmarkörer rer för f r 35-åriga kvinnor 1989-1991. 1991. Förändring av andel som äter en hälsosam h mat 1994-96 96 jämfört med 1989-1991 1991 BMI Midjastusskvot Serumkolesterol (mmol/l) Systoliskt BT (mm Hg) Diastoliskt BT (mm Hg) Interventions- kommuner 3.8 (SD 3.5) 0.77 (SD 0.06) 5.04 (SD 0.90) 119. (SD 11.) 77.5 (SD 8.3) Kontroll- kommuner 3.6 (SD 3.7) 0.76 (SD 0.05) 5.03 (SD 0.99) 118.0 (11.0) 76.8 (SD 8.3) 140% 10% 100% 80% 60% 40% 0% 0% 116% *** 9% * Män Kontrollkommuner 7% *** 14% n.s. Kvinnor Interventionskommuner 17

Förändring av andel med BMI > 5 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 50% ** *** 40% 36% 30% 4% 0% 14% 10% 0% -10% -8% -0% Män Kvinnor Förändring av andel med ökat midjeomfång (kvinnor > 80 cm, män m > 94 cm) 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 70% 60% * *** 50% 46% 40% 33% 30% 3% 0% 9% 10% 0% Män Kvinnor Kontrollkommuner Interventionskommuner Kontrollkommuner Interventionskommuner Förändring av andel med kolesterol > 5.0 mmol/l 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 Förändring av andel med systoliskt BT > 140 mm Hg 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 50% 40% 30% 0% 10% 0% -10% -0% *** *** 3% 18% 3% -11% Män Kvinnor 0% 0% -0% -40% -60% -80% 0% -6% *** Män 6% -40% *** Kvinnor Kontrollkommuner Interventionskommuner Kontrollkommuner Interventionskommuner Förändring av andel med diastoliskt BT > 90 mm Hg 1994-96 96 jämfj mfört med 1989-1991 1991 Förändring av andel med ogynnsam metabol profil (bukfetma, förhf rhöjt BT och kolesterol) 1994-96 96 jämfört med 1989-1991 1991 0% 0% -0% 60% 40% 0% 0% 33% 7% -40% -60% -80% -9% -3% -46% n.s. -63% ** -0% -40% -60% -80% -16% *** -58% *** -100% Män Kvinnor -100% Män Kvinnor Kontrollkommuner Interventionskommuner Kontrollkommuner Interventionskommuner 18

Sammanfattning av de viktigaste resultaten I de kommuner där man erbjudit hälsosamtal med Hälsokurvan sågs en gynnsammare utveckling avseende matvanor, vikt, psykisk ohälsa, midjeomfång, blodtryck och kolesterol. Det antyder att hälsosamtalet och Hälsokurvan kan ha haft effekt utöver vad som kan förklaras av samhällsinriktade åtgärder och den allmänna trenden i samhället. 0 6 0 9 0 9 0 9 P 4 3 Anna-Lena 0 1 1 4 3 1 8 5 1 0 N V 1 B 0 9 0 0 1 0 1 I Habo, där man kombinerat individuella insatser (Hälsokurvan) med samhällsinriktade åtgärder (skolor, butiker, föreningsliv etc.) för såväl friska som sjuka minskade dödligheten i hjärtinfarkt snabbare än i övriga Sverige och jämförbara kommuner. 1 7 0 3 6 1 19