En mer hälsofrämjande sjukvård - Ändrad livsstil vs läkemedel

Transkript

1 En mer hälsofrämjande sjukvård - Ändrad livsstil vs läkemedel Vad ger bäst resultat? Hans Lingfors, med dr, distriktsläkare Habo vårdcentral och Primärvårdens FoU-enhet Jönköping Läkemedel Bota Lindra Trösta Förebygga 1970-talet: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. Inte röka Ingen eller lite alkohol Rikligt med frukt och grönsaker Minst 3 potatisar per dag Mycket eller måttlig motion Minst 6 brödskivor per dag Oddskvoten för hjärtdöd 0.36 och för total död Rotevatn S m.fl. Preventive Medicine

2 Inte röka > ½ drink per dag Motion motsvarande minst 30 minuters rask promenad per dag och BMI<25 Relativ risk för hjärtinfarkt 17% Stampfer MJ m.fl. N Engl J Med Mat med mycket fiber, bra fettsammansättning, rik på omega-3-fettsyror, lågt glykemiskt inde 1970-talet: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 10 september 2004: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 11 september 2004: Vi känner nu till 90 % av orsakerna till hjärtinfarkt. INTERHEART: Decreased Risk of AMI with Avoidance of Smoking; Daily Fruits/Veg, Reg Phys Activity & Alcohol Biologiska riskmarkörer OR (99% CI) Alkohol Tobak Mat Motion Umgänge Högt blodtryck Kolesterol Midjastuss-kvot BMI Blodplättar Fibrinogen Apolipoprotein Homocystein Gula fingrar Ålder Kön X, Y, Z Hjärtkärlsjukdom Hjärtinfarkt Stroke Angina pectoris Hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom No Sm Frt/Veg E Alc NoSm+FVg +E +Alc Läkemedel Rökning Rökning Rökning är livsfarligt! Sänker det goda kolesterolet Höjer det onda kolesterolet Ökar härskning av kolesterol Höjer triglycerider Höjer blodtrycket Ökad midjastusskvot Ökad insulinresistens Blodplättarna klibbigare Försämrad propplösning Förkortade livet med 10 år bland brittiska läkare. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years Observations on male British doctors. BMJ Jun 26;328(7455):1519. Dessutom 7 8 färre år av full hälsa jämfört med icke-rökare Taylor Jr DH, Hasselblad V, Henley SJ, Thun MJ, Sloan FA. Benefits of smoking cessation for longevity. Am J Public Health Jun;92(6):

3 Rökning Världens bästa behandling Ökar risken för hjärtinfarkt 2-9 ggr Rökstopp halverar risken inom en vecka Icke-rökarens risknivå nås efter två års rökfrihet Kostnad per räddat levnadsår med olika behandlingsmetoder (enligt SBU, 2000 års penningvärde) Behandling med kolesterolsänkande medicin vid kolesterol > 6,8 (50-årig man) :- Behandling av hypertoni vid diastoliskt tryck > 90 mm Hg (50-årig man) :- Benmärgstransplantation vid akut leukemi :- Hälsokontroll mammografi (40 74 år) :- Råd om rökavvänjning vid läkarbesök (1% slutar) :- Mättat fett Transfett (partiellt härdat fett) Höjer kolesterolvärdet Ökar det onda kolesterolet Blodplättar klibbigare Försämrad propplösning Dietary Prevention of Coronary Heart Disease: The Finnish Mental Hospital Study (Män ) Setting: Två mentalsjukhus i Helsingfors Design: 12 år crossover 6 år normal kost 6 år kolesterolsänkande kost Smör/hårt margarin byttes mot mjukt margarin Standardmjölk byttes mot skum/soyamjölk Samma mängd fett (mindre mättat, mer fleromättat) 3

4 Resultat: Insjuknande och död i hjärtinfarkt halverades på båda sjukhusen under perioden med kolesterolreducerande kost. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R,Paavilainen E. Dietary Prevention of Coronary Heart Disease: The Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979;8(2): Oslostudien 1232 friska män år med kolesterol mmol/liter Randomisering Interventionsgrupp: Kost- och antitobaksråd hos dietist två ggr per år i 5 år. Rekommendation minska på mättat fett (byt smör/hårt margarin mot mjukt lättmargarin/oljor, fet ost mot mager ost/marmelad) Kontrollgrupp: Kontroll en gång per år. Prevention Primär prevention av hjärtinfarkt Statiner Livsstilsförändring n Design RCT RCT Uppföljningstid 5 år år 5 (15 år) (24 år) Riskreduktion % % Kostnad Hög Låg Fisk.. pga omega-3-fettsyror(?), som också finns i hög halt i form av alfa-linolensyra i t.e.rapsolja, soyaolja och valnötter. Lägre triglycerider Blodplättar mindre klibbiga Minskad risk för farliga/dödliga rytmrubbningar 4

5 DART-studien Lottad kontrollerad koststudie efter hjärtinfarkt. Signifikant minskning (29%) i hjärtdöd och total dödlighet efter 2 år i den grupp som åt fet fisk minst två gånger i veckan. Grönsaker och frukt Gelbildande fiber och antioidanter Sänkt kolesterol Minskad härskning av kolesterol Lägre blodsocker Blodplättar mindre klibbiga Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holiday RM, Sweetnam PM et al. Effects of changes in fat, fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;2(8666): Lyonstudien 605 patienter med genomgången hjärtinfarkt Lottad kontrollerad studie 4 år Behandlingsgrupp: Medelhavskost Kontrollgrupp: Vanlig behandling Medelhavskost i Lyon Diet Heart Study Mindre av: Kött Inget: Smör Grädde Mer av: Bröd Frukt Grönsaker Fisk och fågel Rapsbaserat margarin Lyon-studien att notera! Effekterna av kostförändringar ses tidigt 72% färre hjärthändelser efter 4 år!!!! Världsrekord! OBS! Ingen skillnad vid uppföljning efter 4 år med avseende på traditionella riksfaktorer som: Vikt (BMI) Blodtryck Kolesterol Triglycerider Det goda kolesterolet Det onda kolesterolet Levnadsvanorna är värda sin egna mätvärden!!!! 5

6 Prevention Förebygga återinsjuknande i i hjärtinfarkt Statiner Livsstilsförändring n Design RCT RCT Uppföljningstid 5½ år år 4 år år Riskreduktion % % Kostnad Hög Låg Fysisk aktivitet Lägre kolesterol Goda kolesterolet högre Lägre triglycerider Lägre blodtryck Lägre vikt (BMI) Lägre midjastusskvot Minskad insulinresistens Förbättrad sockertransport Lägre insulinnivåer Lägre blodsocker Trombocyter mindre klibbiga Bättre propplösningsförmåga Bättre pumpförmåga Bättre syreutnyttjande Fysisk aktivitet Minskar risken för död i hjärtkärlsjukdom med % i observationsstudier Bäst prognos för dem som rapporterat fysisk aktivitet vid upprepad mätning För dem som ändrat sig från inaktiva till aktiva vid mätning fem år senare halverades risken Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in Physical Fitness and All-Cause Mortality. A Prospective Study of Healthy and Unhealthy Men. JAMA 1995; 273: Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet minskar risken för hjärtdöd med i genomsnitt 31 % i sekundärpreventiva studier Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Ecercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Sys Rev 2001;1:CD Prevention Förebyggande av diabetes Metformin Livsstilsförändring n Design RCT RCT Uppföljningstid 3 år år 3 år år Följsamhet Hög Låg Riskreduktion % % Kostnad Hög Låg 6

7 Motion bättre än väntat enligt SBU (Dagens Nyheter) Längre liv och bättre hälsa (SBU-rapport 1997) Ändrad livsstil vs läkemedel? Minskad risk att dö i förtid: 15 % genom sänkt kolesterol 15% genom lägre blodtryck 15% genom lägre vikt 50% genom rökstopp 65% genom förbättrad kondition Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in Physical Fitness and All-Cause Mortality. A Prospective Study of Healthy and Unhealthy Men. JAMA 1995; 273: Att stödja patienter och uppmuntra invånarna till en sund livsstil är ett mycket kostnadseffektivt behandlingsalternativ med ett MERVÄRDE som läkemedel saknar Råd och stöd för en hälsofrämjande livsstil behöver därför prioriteras högre 1:a handsmedel 1:a 1:a handsmedel Rökstopp. Normori/Normori mite hydroklortiazid + Motion motsvarande 30 min daglig rask amilorid promenad. Rökstopp. Medelhavsinspirerad mat (DASH-diet) enligt NNR. Salures bendroflumetiazid Motion motsvarande 2:a Esidre handsmedel 30 min daglig hydroklortiazid rask Normori/Normori Enalapril mite hydroklortiazid enalapril + promenad. amilorid Enalapril comp enalapril + Salures bendroflumetiazid hydroklortiazid Medelhavsinspirerad 2:a handsmedel mat (DASH-diet) enligt Esidre Amlodipin hydroklortiazid amlodipin NNR. Enalapril Atenolol enalapril atenolol Enalapril Sprionolakton comp enalapril spironolakton + hydroklortiazid 3:e handsmedel 3:e Cozaar handsmedel losartan Amlodipin amlodipin Cozaar comp losartan + Atenolol atenolol hydroklortiazid Sprionolakton 4:e handsmedel Cozaar spironolakton losartan Cozaar comp losartan + hydroklortiazid TACK! Terapilista 7

8 Mellan 1981 och 2000 minskade antalet dödsfall d dsfall i hjärtinfarkt i Wales och England med till följd f av minskad rökning, r lägre l kolesterol och lägre l blodtryck genom primär r resp. sekundär r prevention Sekundär r prevention % Primär r prevention % 100 % Läkemedel mot högt blodtryck/kolesterol % 9 % Minskad rökningr % Kostförändringar % Sekulär r trend % 91 % 100 % 100 % Unal B, CritchleyJ A, Capewell S. Modellingthe decline in coronaryheart disease deathsin England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ Sep 17;331(7517):614. Prevention eller behandling? Prevention har större betydelse än behandling Primär prevention har större betydelse än sekundär prevention Livsstilsprevention har större betydelse än läkemedelsprevention Wilhelmsen, L m fl. Journal of Internal Medicine Jun;263(6): Levnadsvanor Prata mer om levnadsvanorna med patienterna! Ge råd och stöd för att förändra levnadsvanorna! Skriv gärna ut Fysisk aktivitet på Recept (FaR)!

9 16 9

10 Nivå 1 Enkelt motionsrecept Vardagsmotion Ändrad livsstil vs läkemedel? l Att stödja patienter och uppmuntra invånarna narna till en sund livsstil är r ett mycket kostnadseffektivt behandlingsalternativ med ett MERVÄRDE RDE som läkemedel l saknar Råd d och stöd d för f r en hälsofrh lsofrämjande livsstil behöver därfd rför r prioriteras högre 10