Tentamenskod: Sida 1 Integrerande MEQ-fråga Delexamination 3 Klinisk medicin 2016-04-07 23 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. I referenslistan finns provpaket angivna vilka i frågesammanhang räknas som ett prov (t.ex. blodstatus, el-status osv.). EKG linjal får användas men observera att inga EKG är i naturlig storlek! LYCKA TILL!
Tentamenskod: Sida 2 Du vikarierar som underläkare på medicinkliniken vid ett länsdelssjukhus i mellansverige (där finns specialiteterna internmedicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi, förlossningsvård, röntgen och ett kliniskt kemiskt laboratorium). Du har mottagningsdag på medicinmottagningen vilket också innebär att du är konsult på sjukhuset och för telefonförfrågningar. Just en sådan inleder din dag. Det är en vik. Underläkare från geriatriken som ringer. Din kollega på geriatriken berättar att han just börjat sitt vikariat. Han är just nu på ett ådringsboende där man gör läkarbesök varje vecka. En 82-årig kvinna, Berit Bengtsson, på boendet har en tablettbehandlad diabetes mellitus och sedan c.a. ett år varit så urininkontinent att hon behöver urinkateter (KAD). Nu är urinen i urinpåsen grumlig och illaluktande. Patienten har inga besvär från urinvägarna och ingen feber men en urinsticka visar Nitrit +, vita blodkroppar 3+, blod 0 och albumin 1+. Hon är planerad för en cystoskopi nästa vecka som fortsatt utredning av hennes inkontinens. Kollegans fråga är: 1. Skall patienten antibiotikabehandlas (1p). Motivera! (1p) (2p på hela frågan) Kryssa för ja eller nej Ja Motivering: Nej Ett annat problem är också att den kollega som besökte boendet förra veckan ordinerat blodprover på denna patient då hon beskrivit trötthet och diffus värk i kroppen men också inför den urologiska konsultationen. Proverna har kommit och visar: SR 112 mm, CRP 36 mg/l, Hb 108 g/l, MCV 90 fl, MCH 30 pg, LPK 8,2x10 9 /l, TPK 166x10 9 /l, PK (INR) 1,2 och P-APTT 32 s, b-glukos 6,1 mmol/l, HbA1c 55 mmol/mol. 2. Ange de två mest sannolika och viktigaste differentialdiagnoserna man måste överväga att utreda i första hand redan på detta magra informationsunderlag! (2p). Svar;: Diff diagnos 1... Diff diagnos 2...
Tentamenskod: Sida 3 Du vikarierar som underläkare på medicinkliniken vid ett länsdelssjukhus i mellansverige (där finns specialiteterna internmedicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi, förlossningsvård, röntgen och ett kliniskt kemiskt laboratorium). Du har mottagningsdag på medicinmottagningen vilket också innebär att du är konsult på sjukhuset och för telefonförfrågningar. Just en sådan inleder din dag. Det är en vik. Underläkare från geriatriken som ringer. Din kollega på geriatriken berättar att han just börjat sitt vikariat. Han är just nu på ett ådringsboende där man gör läkarbesök varje vecka. En 82-årig kvinna, Berit Bengtsson, på boendet har en tablettbehandlad diabetes mellitus och sedan c.a. ett år varit så urininkontinent att hon behöver urinkateter (KAD). Nu är urinen i urinpåsen grumlig och illaluktande. Patienten har inga besvär från urinvägarna och ingen feber men en urinsticka visar Nitrit +, vita blodkroppar 3+, blod 0 och albumin 1+. Hon är planerad för en cystoskopi nästa vecka som fortsatt utredning av hennes inkontinens. Ett annat problem är också att den kollega som besökte boendet förra veckan ordinerat blodprover på denna patient då hon beskrivit trötthet och diffus värk i kroppen men också inför den urologiska konsultationen. Proverna har kommit och visar: SR 112 mm, CRP 36 mg/l, Hb 108 g/l, MCV 90 fl, MCH 30 pg, LPK 8,2x10 9 /l, TPK 166x10 9 /l, PK (INR) 1,2 och P-APTT 32 s, b-glukos 6,1 mmol/l, HbA1c 55 mmol/mol. Du funderar om det kan vara polymyalgia reumatica eller myelom i första hand och har en ledig tid redan nästa dag på mottagningen och Berit sätts upp på den tiden. Vid besöket möts du av en något magerlagd äldre dam helt orienterad till alla kvaliteter och med ett utmärkt minne. Hon har arbetat som grundskolelärare hela sitt yrkesliv. Har aldrig rökt och måttlig med alkohol. Maken död sedan 12 år. Två vuxna, friska, barn som bor i andra städer. Diabetes mellitus diagnosticerad för mer än 10 år sedan och behandlas med diet och T. Metformin 500 mg 1X3. Kontrollerna av sockret brukar vara bra. Senaste halvåret gradvis tilltagande besvär med värk i nedre halsryggen och litet stel i övre delen av ryggen och det liksom känns ut i skuldror och överarmar. Inget trauma. Inget som pat. kan se som utlösande. Ovanligt trött och förlorat 2-3 kg i vikt. Tagit T. Paracetamol i måttlig dos praktiskt taget varje dag. Status: AT-litet blek men annars gott AT. Ngt nedsatt turgor. Inga ödem. Vikt 66 kg, längd 174 cm. Cor: RR frekvens c.a. 90, Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel hepato-splenomegali. PR: ej utfört. L.S. ömmar diffust men lätt över ryggen men ingen säker punkt där smärta utlöses. Aktuella mediciner: T. Metformin 500mg 1X3, T. Paracetamol 500 mg 1-2X3. 3. Ange 3 frågor som är särskilt angelägna komplettera anamnesen med vid denna konsultation! (1p) 4. Ange 2 moment i status som det är särskilt angeläget komplettera ovanstående med! (1p) 5. Ange 2 blodprover som nu är särskilt angelägna att kontrollera för den vidare utredningen! (1p)
Tentamenskod: Sida 4 Du vikarierar som underläkare på medicinkliniken vid ett länsdelssjukhus i mellansverige (där finns specialiteterna internmedicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi, förlossningsvård, röntgen och ett kliniskt kemiskt laboratorium). Du har mottagningsdag på medicinmottagningen vilket också innebär att du är konsult på sjukhuset och för telefonförfrågningar. Just en sådan inleder din dag. Det är en vik. Underläkare från geriatriken som ringer. Din kollega på geriatriken berättar att han just börjat sitt vikariat. Han är just nu på ett ådringsboende där man gör läkarbesök varje vecka. En 82-årig kvinna, Berit Bengtsson, på boendet har en tablettbehandlad diabetes mellitus och sedan c.a. ett år varit så urininkontinent att hon behöver urinkateter (KAD). Nu är urinen i urinpåsen grumlig och illaluktande. Patienten har inga besvär från urinvägarna och ingen feber men en urinsticka visar Nitrit +, vita blodkroppar 3+, blod 0 och albumin 1+. Hon är planerad för en cystoskopi nästa vecka som fortsatt utredning av hennes inkontinens. Ett annat problem är också att den kollega som besökte boendet förra veckan ordinerat blodprover på denna patient då hon beskrivit trötthet och diffus värk i kroppen men också inför den urologiska konsultationen. Proverna har kommit och visar: SR 112 mm, CRP 36 mg/l, Hb 108 g/l, MCV 90 fl, MCH 30 pg, LPK 8,2x10 9 /l, TPK 166x10 9 /l, PK (INR) 1,2 och P-APTT 32 s, b-glukos 6,1 mmol/l, HbA1c 55 mmol/mol. Du funderar om det kan vara polymyalgia reumatica eller myelom i första hand och har en ledig tid redan nästa dag på mottagningen och Berit sätts upp på den tiden. Vid besöket möts du av en något magerlagd äldre dam helt orienterad till alla kvaliteter och med ett utmärkt minne. Hon har arbetat som grundskolelärare hela sitt yrkesliv. Har aldrig rökt och måttlig med alkohol. Maken död 12 år sedan. Två vuxna, friska, barn som bor i andra städer. Diabetes mellitus diagnosticerad för mer än 10 år sedan och behandlas med diet och T. Metformin 500 mg 1X3. Kontrollerna av sockret brukar vara bra. Senaste halvåret gradvis tilltagande besvär med värk i nedre halsryggen och litet stel i övre delen av ryggen och det liksom känns ut i skuldror och överarmar. Inget trauma. Inget som pat. kan se som utlösande. Ovanligt trött och förlorat 2-3 kg i vikt. Tagit T. Paracetamol i måttlig dos praktiskt taget varje dag. Status: AT-litet blek men annars gott AT. Ngt. nedsatt turgor. Inga ödem. Vikt 66 kg, längd 174 cm. Cor: RR frekvens c.a. 90, Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel hepato-splenomegali. PR: ej utfört. L.S. ömmar diffust men lätt över ryggen men ingen säker punkt där smärta utlöses. Aktuella mediciner: T. Metformin 500mg 1X3, T. Paracetamol 500 mg 1-2X3. Du kompletterar anamnesen men patienten förnekar huvudvärk och synstörningar. Inte heller smärta när hon tuggar. Du beställer elektrolytstatus akut inklusive joniserat kalcium och kontrollerar om blodstatus. Du beställer också en serumelektrofores (tar c.a. 1 dygn till svar) och u-elektrofores (3 dygn till svar). Svaren på de akuta proverna visar: CRP 39 mg/l, Hb 107 g/l, LPK 7,4x10 9 /l, TPK 153x10 9 /l, P-Na 143 mmol/l, P-Kalium 4,5 mmol/l, P-kreatinin 122 µmol/l, joniserat kalcium 1,38 mmol/l. B-glukos 8,2 mmol/l (ej fastande). Du beslutar lägga in patienten på sjukhuset för den fortsatta utredningen. Det är fredag så du ordinerar utredning och behandling över helgen. 6. Du har inte underlag för en säker kausal diagnos (dvs. den sjukdom som orsakar besvär och rubbade prover) men nu en starkare misstanke. Vilken (bara en!) preliminär diagnos skriver du på intagningsjournalen? (1p)... 7. Ange vilka förändringar du gör på läkemedelslistan/modulen. Doser behöver ej anges (2p) 8. Vilka löpande kontroller och blodprover ordinerar du? (2p) 9. Du ordinerar också två undersökningar (ej perfifera blodprov) vilka? (2p)
Tentamenskod: Sida 5 En 82-årig kvinna, Berit Bengtsson, på boendet har en tablettbehandlad diabetes mellitus och sedan c.a. ett år varit så urininkontinent att hon behöver urinkateter (KAD). Nu är urinen i urinpåsen grumlig och illaluktande. Patienten har inga besvär från urinvägarna och ingen feber men en urinsticka visar Nitrit +, vita blodkroppar 3+, blod 0 och albumin 1+. Ett annat problem är också att den kollega som besökte boendet förra veckan ordinerat blodprover på denna patient då hon beskrivit trötthet och diffus värk i kroppen men också inför den urologiska konsultationen. Proverna har kommit och visar: SR 112 mm, CRP 36 mg/l, Hb 108 g/l, MCV 90 fl, MCH 30 pg, LPK 8,2x10 9 /l, TPK 166x10 9 /l, PK (INR) 1,2 och P-APTT 32 s, b-glukos 6,1 mmol/l, HbA1c 55 mmol/mol. Vid besöket möts du av en något magerlagd äldre dam helt orienterad till alla kvaliteter och med ett utmärkt minne. Hon har arbetat som grundskolelärare hela sitt yrkesliv. Har aldrig rökt och måttlig med alkohol. Maken död 12 år sedan. Diabetes mellitus diagnosticerad för mer än 10 år sedan och behandlas med diet och T. Metformin 500 mg 1X3. Kontrollerna av sockret brukar vara bra. Senaste halvåret gradvis tilltagande besvär med värk i nedre halsryggen och litet stel i övre delen av ryggen och det liksom känns ut i skuldror och överarmar. Inget trauma. Inget som pat. kan se som utlösande. Ovanligt trött och förlorat 2-3 kg i vikt. Tagit T. Paracetamol i måttlig dos praktiskt taget varje dag. Status: AT-litet blek men annars gott AT. Ngt. nedsatt turgor. Inga ödem. Vikt 66 kg, längd 174 cm. Cor: RR frekvens c.a. 90, Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel hepatosplenomegali. PR: ej utfört. L.S. ömmar diffust men lätt över ryggen men ingen säker punkt där smärta utlöses. Aktuella mediciner: T. Metformin 500mg 1X3, T. Paracetamol 500 mg 1-2X3. Du kompletterar anamnesen men patienten förnekar huvudvärk och synstörningar. Inte heller smärta när hon tuggar. Du beställer elektrolytstatus akut inklusive joniserat kalcium och kontrollerar om blodstatus. Du beställer också en serumelektrofores (tar c.a. 1 dygn till svar) och u-elektrofores (3 dygn till svar). Svaren på de akuta proverna visar: CRP 39 mg/l, Hb 107 g/l, LPK 7,4x10 9 /l, TPK 153x10 9 /l, P-Na 143 mmol/l, P-Kalium 4,5 mmol/l, P-kreatinin 122 µmol/l, joniserat kalcium 1,38 mmol/l. B-glukos 8,2 mmol/l (ej fastande). Du beslutar lägga in patienten på sjukhuset för den fortsatta utredningen. Det är fredag så du ordinerar utredning och behandling över helgen. När du kommer till avdelningen på måndagsmorgonen ber sköterskan dig börja med att se på två patienter som försämrats under helgen. Den första av dessa är Berit. Hon hade fått hög feber under helgen och insatt på infusion av Cefotaxim i adekvat dos (efter blod- och urinodling). Febern har gått ned men Berit mycket trött och morgonens prover visar: CRP 112 mg/l, Hb 98 g/l, LPK 11,2x10 9 /l, TPK 199x10 9 /l, P-Na 148 mmol/l, P-K 4,8 mmol/l, joniserat Calcium 1,40 mmol/l. P-kreatinin 480 µmol/l, B-glukos 7,2 mmol/l. Svaret på P-elektroforesen har också kommit och den visar en M-komponent av IgGλ på 48 g/l och sekundär hypogammaglobulinemi avseende IgA och IgM. Man har också mätt FLC (fria lätta kedjor i plasma) och det visar en kraftigt patologisk kvot med överskott fria lambdakedjor. Skelettröntgen gjordes fredag kväll och visar rikligt med små destruktioner i skallsidan och kotorna samt en större destruktion på C6-C7 nivå. Preliminärsvar på benmärgsprovet du tog vid inläggningen visar 80% plasmaceller i benmärgen. 10. Diagnosen myelom är nu klar. Vad är den sannolika mekanismen för patientens akut försämrade njurfunktion (1p) 11. Ange principiellt vilken behandling som nu krävs skyndsamt för att förbättra patientens njurfunktion. Motivera kort. (2p)
Tentamenskod: Sida 6 Du ordinerar ytterligare NaCl i dropp och kontaktar hematologijouren på regionsjukhuset dit Berit överförs senare på förmiddagen för start av cytostatikabehandling. 12. Du reflekterar över Berits sjukdom. Hon utvecklade en akut njurinsufficiens vilket är en av de former av njurinsufficens som kan vara förenade med myelom. Vilka 3 (tre) av nedanstående andra orsaker till njurinsufficens ser man kopplat till myelomsjukdomen? Kryssa för de 3. Fler än 3 kryss = 0p. (2p) Orsak till njurinsufficiens Kronisk tubulointerstitiell nefrit Kronisk glomerulopati Amyloidinlagring Extrakapillär proliferativ glomerulonefrit Fokal segmentell glomeruloskleros Myelomassocierat - ja
Tentamenskod: Sida 7 Den andra patienten som sköterskan vill att du bedömer innan ronden är en 26-årig kvinna som lagts in av medicinjouren under gårdagen. Patienten hade sökt akut på grund av bröstsmärtor och lagts in under diagnosen postinfektiös pericardit. En ekocardiografi hade visat en mindre mängd pericardvätska men normal hjärtfunktion. En lungröntgen hade inte visat några infiltrat men en mindre mängd pleuravätska bilateralt. Patienten hade lagts på avdelningen med arytmiövervaknig. Inga arytmier hade förevarit men patienten verkade mycket trött, hade litet feber (38 o C) och också här hade prover kommit: CRP 49 mg/l, Hb 98 g/l, MCV 91 fl, MCH 28 pg, LPK 5,3x10 9 /l, TPK 145x10 9 /l, P-Na 138 mmol/l, P-Kalium 4,8 mmol/l, P-kreatinin 232 µmol/l, U-sticka erytrocyter 3+, leukocyter 1+, protein 3+, nitrit negativt. Du läser akutjournalen som emellertid är mycket kort och föga informativ. Du går in till patienten som är vaken och helt klar men trött och svarar dröjande. Hon har inte varit sjukhusvårdad tidigare men under senaste året besökt vårdcentralen några gånger för ledbesvär mest värk i leder och muskler som kommer och går. Röntgat händerna som dock skall ha varit u.a. Fått värktabletter men inte tagit dem då orolig för biverkningar. Arbetar på sina föräldrars lantbruk främst i djurhusen då hon har svårt vara ute i solen. Trivs med arbetet. Röker inte och ingen alkohol. Tar inga mediciner. Blivit allt tröttare senaste veckorna och haft litet feber. Tolkat det som infektion. De senaste dagarna tilltagande besvär med värk centralt i bröstet. I status: Cor RR frekven c.a. 80. Inga biljud. Blodtryck: 155/98. Pulm: Vesikulärt andningsljud. Dämpning bilateralt distalt. Buk: Mjuk, oöm, ingen hepato-splenomegali. L.s.: Lätt svullnad kring ögonen och bilateralt måttliga underbensödem. 13. Vilken diagnos måste du nu misstänka i första hand? (1p) 14. Hur handlägger du fallet? (1p) 15. Vilka tre olika mekanismer måste du i första hand överväga som förklaring till patientens anemi? (2p)