Protozoer Tropik- och resemedicin Torekov, 23 april 2013 Leif Dotevall Smittskydd Västra Götaland Protozoer som orsakar humana infek1oner FLAGELLATES Phylum Metamonada: Giardia, Trichomonas Phylum Kinetoplasta: Leishmania, Trypanosoma, Naegleria AMOEBAE Phylum Rhizopoda: Entamoeba, Acantamoeba, Balamuthia SPOROZOA Phylum Apicomplexa (or Sporozoa) Class Haemosporidea: Plasmodium Class Coccidea: Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Toxoplasma, SarcocysAs Class Piroplasmea: Babesia MICROSPORA Phylum Microporea: Encephalitozoon, Enterocytozoon CILIATES Phylum Ciliophora: BalanAdium Cox FEG: Systema(cs of parasi(c protozoa 1991 (ur Manson s ) Neglected diseases (Lancet 2009) Global prevalens Approx. mortalitet / år Protozoer försummade infek1oner även i Europa? Ancylostomiasis (Hakmask) 600 milj 3000-65 000 Ascariasis (Spolmask) 800 milj 3000-60 000 Trichuriasis (Piskmask) 600 milj 3000-10 000 Lymfatisk filariasis 120 milj < 500 Schistosomiasis 200 milj 15000-280 000 Trachom 84 milj < 500 Onchocerciasis 37 milj < 500 Dengue feber 50 milj 19000 Leishmaniasis 12 milj 51000 Chagas sjukdom 8-9 milj 14000 Afrikansk trypanosomiasis < 0,1 milj 48000 Hotez et al Lancet 2 maj 2009 P.J. Hotez, M. Gurwith / Int J Infect Dis 2011: e611 e619 BeK av tsetsefluga Chancre (främst T b rhodesiense) Haemolymfa1ska stadiet ImporWall - turister Xll Europa Tanzania (NW) Zambia Zimbabwe Malawi Kenya Meningoencefalitstadiet Travellers:..94 cases of HAT were idenxfied between 2000 and 2010, 72% of which were caused by T. b. rhodesiense. Although 59% of the cases were idenxfied in Tanzania, with the vast majority of cases being tracked back to the SerengeX Eurosurveillance mars 2012 1
Utredning vid tropiskt sår Utstryk - Giemsa-färgning Allmän bakterieodling Mykobakterieodling Svampodling Stansbiopsi - Leishmania-odling - PCR-typning - PAD - imprint Leishmaniasis BreK spektrum av sjukdomssymptom: Minst 20 olika leishmania- arter - olika klinisk bild - varierande geografisk lokalisa1on Visceral leishmaniasis Kutan leishmaniasis Mucokutan leishmaniasis Disseminerad leishmaniasis Post- kala- azar dermal leishmaniasis Kutan Mucokutan (Visceral) Kutan Visceral Disseminerad Leishmaniasis tecken på fa\gdomens patologi 350 milj människor i risk Endemiskt i 98 länder (co- infekxon med hiv endemiskt i 35 länder) Beräknad prevalens 12 milj 1,5-2 milj människor insjuknar årligen Hälmen av dem barn Över 50 000 dör av leishmaniasis årligen Betydande underrapportering? AssociaXon med hiv ( double trouble ) WHO Technical Report Series 949, 2010 1756: Dr Alexander Russell om Aleppo Boil..Amer it is cicatrised, it leaves an ugly scar, which remains through life, and for many months has a livid colour. When they are not irritated, they seldom give much pain. It affects the naxves when they are children, and generally appears in the face, though they also have some lesions on their extremixes. In strangers, it commonly appears some months amer their arrival in an endemic area; very few escape having lesions, but they seldom affect the same person above once." www.who.int Leishmania 30- tal arter - typas med PCR - cirka 20 av dessa kan infektera människa - olika sjukdomsbild Dimorf två olika morfologiska stadier - promas1got - amas1got Komplex immunologi 2
Asien, Afrika och Europa L. donovani L. infantum L. donovani complex Leishmania Taxonomi Familj TRYPANOSOMATIDAE LEISHMANIA Leishmania Syd- och Mellanamerika L. donovani complex L.mexicana L. infantum L.venuzulensis L.mexicana L.amazonensis DiagnosXk Bör om möjligt allxd typas med PCR! L. major L. tropica L. aethiopica L. major L. tropica L. aethiopica Vianna L.braziliensis L.guyanensis L.braziliensis L.peruviana L.guyanensis L.panamanensis SPECIES COMPLEX GENUS SUBGENUS COMPLEX SPECIES Prof. Alejandro Llanos-Cuentas Universidad Peruana, Lima Leishmaniasis - smikvägar Vektor: Sandmygga Enstaka fall: Orena kanyler Blodtransfusion Maternell smiva (Emerg Inf Dis, febr 2006) FäsXng (Hyalomma)?? Utbredningsområde i Europa - Phlebotomus papasi: ECDC VBORNET 2012 Sandmyggor (= Sand flies ) >500 species 30 subtyper bär leishmania Hon- myggor blodsugare 4-25 dygn för utmognad 2-3 mm Håriga vingar, V- formade BrisWälliga flygare Nära marken Tysta Kan ta sig igenom grovmaskiga myggnät Suger blod emer solnegången (med undantag) Kutan leishmaniasis kliniskt spektrum Asien, Europa Afrika - lokaliserade sårlesioner på hud - mulxpla/disseminerade lesioner - delsymptom vid visceral leishmaniasis - PKDL ( Post- kala- azar dermal leishmaniasis ) Syd- och mellan- Amerika - lokaliserade sårlesioner på hud - mucokutana metastaser (Espundia) - mulxpla lesioner 3
Leishmania Taxonomi Bra översikt om behandling WHO Technical Report Series 949, 2010 Asien, Afrika och Europa Zoonos L. donovani L. infantum L. major L. tropica Antroponos L. aethiopica hvp://www.who.int/leishmaniasis/en/ Kutan leishmaniasis Afrika, Asien, Europa Behandling (1) - Behandla eller inte? - Lokal eller systemisk behandling? Lokal terapi - Stiboglukonat intralesionellt - Paromomycin salva - Kryoterapi - Värmebehandling ( Boiling the boil ) - Imikvimod Kutan leishmaniasis Afrika, Asien, Europa Behandling (2) Systemisk behandling S1bogluconat i.v. - Stor lesion (> 5 cm) - MulXpla lesioner - Tecken på spridning - Lesioner i ansikte, öron, fingrar, tår - immunosuppression Fluconazol (Miltefosine) Kutan och mucokutan leishmaniasis Syd och Mellanamerika WHO Technical Report Series 949, 2010 4
Kutan/mucokutan leishmaniasis Syd- och Mellanamerika InkubaXonsXd: några dagar flera månader (1-95 dagar) (median 1,7 månader) LymfadenopaX L. braziliensis Kutan/mucocutan leishmaniasis Behandling Pentavalent anxmon - NatriumsXboglukonat (Pentostam ) - Meglumine anxmoniate (GlucanXme ) Amfotericin B (Fungizone ) Liposomalt amfotericin (Ambisome ) Pentamidin Miltefosine (Impavido )? Imikvimod (Aldara ) lokalt Interferon gamma (Imukin )?? Murray et al, Lancet 2005: 1561-1577 Tuon et al, Int J Dermatol 2008: 109-124 Kutan/mucokutan leishmaniasis (New world) Prognos utan behandling: - Oma självläkning, men L.guyanensis - 3-5 % metastaserar Xll slemhinnor (nässkiljevägg, gom) särskilt Leishmania braziliensis L. (Vianna) peruviana L.(Vianna) braziliensis Lancet 2005:366:1561-77 Cumula1ve failure post- treatment N=119 Llanos- Cuentas, Clin Inf Dis 2008 Visceral leishmaniasis två former L donovani ( Kala azar) - Indien, Sudan, Pakistan, Bangladesh - Antroponos - Mer uvalade kliniska symtom/hög mortalitet - Epidemier L infantum/chagasi - Sydeuropa, Brasilien - zoonos (hundar) - omare även hudsymptom Leishmaniasis en endemisk sjukdom i södra Europa Emerging InfecXous Diseasese 2008:14:1013-17 5
Reported and es1mated incidence of visceral leishmaniasis in the Mediterranean region. Visceral leishmaniasis - Klinik 30-100 subkliniska fall per VL fall Riskfaktorer: - MalnutriXon - Hiv- infekxon - Annan immunbrist (steroider, post transplant) InkubaXonsXd 2-6 månader (10 dagar Xll 10 år!) Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, et al. (2012) Leishmaniasis Worldwide and Global Es1mates of Its Incidence. PLoS ONE 7(5): e35671. doi:10.1371/journal.pone.0035671 Visceral leishmaniasis - Klinik Feber 100% Kachexi 100% Hosta 75% Epistaxis 50% Påtaglig splenomegali Hepatomegali och lymfadenopax Pancytopeni S- IgG mycket hög Ökad pigmentering ( Kala azar ) Sekundära infekxoner! Visceral leishmaniasis - Diagnos1k Påvisning av amasxgoter (Giemsa) - mjälte >95% - Benmärg >85% - Lym{örtelaspirat > 65% Odling i NNN- medium (Novy- MacNeal- Nicolle) PCR- typning Serologi: IFL Direct aggluxnaxon test (DAT) ImmunochromaXc tests (ICT) RDT Visceral leishmaniasis - behandling Liposomalt amfotericin (Ambisome ) - NyK: kortare dosering eller endos - Kombina1onsbehandling! - Prisreduk1on Miltefosine (Impavido, Miltex) Paromomycin (HumaXn ) Pentavalent anxmon - NatriumsXbogluconat (Pentostam ) - Meglumine anxmoniat (GlucanXme ) 6
Recommended treatment visceral leishmaniasis in India and Nepal ranked by preference WHO Technical Report series 949, 2010 WHO Technical Report series 949, 2010 Visceral leishmaniasis behandling i Sverige Inf. Ambisome i.v. 3 mg/kg Dag 1-5 Dag 14 Dag 21 Totalmängd 21 mg/kg Natriumstiboglukonat (Pentostam) 20 mg/kg i 10-20 dagar Maximal-dos? Infusion under 15-30 minuter Biverkningar ökar med tid! Biverkningar: -Myalgi 42-68% -Kemisk pancreatit 97% -Transaminasstegring 67% -Exantem 9% -Hjärtrytmrubbningar (förlängd Q-T-tid) -Svår trötthet!! WHO Technical Report series 949, 2010 Visceral leish co-infection med hiv Högre risk för insjuknande vid låga CD4- nivåer Ökad risk för relapse Tidigare hög mortalitet IRIS- risk AnXmoner ökad toxicitet BEHANDLING (L. infantum) Ambisome 3-5 mg/kg i 10 doser (total 40 mg/kg) Miltefosine?? I vissa fall underhållsbehandling Ambisome 3-5 mg/kg var tredje vecka i 12 månader WHO Technical Report series 949, 2010 Frilevande amöba- infek1on i CNS - Granulomatous amoebic meningoencephali1s Acantamoeba ssp Balamuthia mandrillaris - Primary amoebic meningoencephali1s Naegleria fowleri Frilevande amöbor finns i sötvaven och jord > 100 fall, de flesta i Sydamerika och Nordamerika Mycket hög mortalitet Både immunfriska och immunsupprimerade PCR, serologi. Odling (flera veckor!) Fallrapport behandling: Miltefosin, flukonazol, albendazol Clin Inf Dis 2010: 51(2):e7- e11 7
Armadillo (bältdjur) Nature.com 24 juni 2010 Smivvägar: Bev av triatomine bugs ( kissing bugs ) navbitare Även: Mor Xll barn Kontaminerade blodprodukter OrgantransplantaXon Lab- smiva Kontaminerad mat eller dryck Akut Chaga s sjukdom - Omast barn - Oma asymptomaxsk - InkubaXonsXd 7-24 dagar, ibland ännu längre Xd - Lesion på platsen för bevet (Chagom, Romana s sign) Kronisk Chaga s sjukdom - 20-30 % av infekterade - Oma hjärtengagemang (CardiomyopaX, arytmi) - GastrointesXnala symtom (megaesofagus, megacolon) - Betydande mortalitet DiagnosXk Serologi (ELISA + IFL, görs på Smi) PCR - vid neonatal infekxon - akut fas posixv - ej vid kroniska former Behandling Benznidazol (Rochagan, Lafape) 5-7,5 mg/kg oralt i 60 dygn (Mer toxiskt alternaxv: NifurXmox) Vilka ska behandlas? Akut Chagas sjukdom Tidig congenital Reak1verad T cruzi infek1on Kronisk infek1on upp 1ll 18 års ålder Debatråga: vuxna med kroniska besvär (?) 8