ropikmedicin på vårdcentralen Katarina Engdahl ST-läkare Infektionskliniken Akademiska sjukhuset

Transkript

1 ropikmedicin på vårdcentralen Katarina Engdahl ST-läkare Infektionskliniken Akademiska sjukhuset

2

3

4 Feber efter tropikvistelse (inkubationstid) MALARIA!!! Tyfoid feber-septisk salmonella typhi/paratyphi (1-14d.) Denguefeber (2-12d.) Leptospiros (2d-4v.) Brucellos (1v-mån.) Rickettsios (3-18d.) Katayamafeber (akut schistosomiasis) (3-8v.) Amöba-abscess (v.-mån.) (10 dagar T. Furamide (Diloxanidfuroat)) Återfallsfeber- borrelia recurrentis (2-10d.) Viral hemorragisk feber (ca 1-21d.) Meloidos (Burkholderia pseudomallei) (1-8v.) AKUT remiss till infektionsklinik dygnet runt! Gäller framför allt de första 3-4 mån efter tropikvistelse

5 Långdragen feber ibland intermittent HIV; primär HIV behöver (sub-)akut handläggning! Lues Trypanosomiasis Tuberkulos Filaria Mycoser ex. histoplasma capsulatum Brucella Rådgör med och eller remitteras till infektionskliniken!

6 Mun-och-svalg Hud Statusfynd Insektsbett, eschar, exanthem, roseol, chanker, urtikaria, petechier, gångar Lymfadenopati Ikterus Lever - mjältförstoring Cor - blåsljud Lungor Neurologi - konfusion, fokala fynd

7 Eosinofili Maskinfestation med vävnadspenetration eller larvmigration ger eosinofili - vid migration av Ascaris, men ej vid tarmstadiet - vid Echinococcos med cystruptur - Strongyloides stercoralis - Katayama-feber vid Schistosomiasis - Filaria med flera Protozoer ger ej eosinofili

8

9 Sandflugan (Phlebotomus) Leishmaniasis livscykel Afrika Asien (Syrien,Afganistan Iran,Irak) Sydamerika Sydeuropa

10 Leishmaniasis (protozo-infektion) 320 miljoner människor lever i riskområde Endemisk i 98 länder Politisk instabilitet och människor på flykt I endemiska områden vanlig co-infektion till HIV Kutan Mucokutan Visceral

11 Cutan leishmaniasis Begränsas till huden Långvarigt ej smärtande sår på exponerade hudytor som ibland kan bli sekundärinfekterade. 90% av fallen finns i Afghanistan, Algeriet, Iran, Irak, Saudi-Arabien, Syrien, Brasilien och Peru. Inkubationstid: 2 veckor till 6 månader

12 Mucocutan leishmaniasis Syd- och mellanamerika. Destruktiva sår på näsa/mun. Nästäppa, näsblod, septumperforation.

13 Visceral leishmaniasis Kala azar (svarta döden) Infektion i det retikuloendoteliala systemet och benmärgen med engagemang av många inre organ och hög dödlighet om obehandlad. 90% av fallen finns i Indien, Bangladesh, Nepal, Sudan, och Brasilien. Inkubationstid: månader till år Pancytopeni Heoatosplenomegali Lymfadenopat Kakexi Feber Hosta Blödning Hög SR

14 Leishmaniasis Diagnos -Påvisande av parasiten i aspirat från mjälte, lymfkörtlar och benmärg (VL) och sårskrap (Giemsa-färgning) - PCR-ger artbestämning - Odling - Serologi (visceral leishmaniasis)

15 Leishmania-amastigoter intracellulärt i makrofag.

16 Behandling av kutan leishmaniasis Kan ge fula ärr om obehandlad Aktiv expektans; spontanläker ofta (2-15 månader.) Natriumstiboglukonat intralesionellt Kryoterapi Natriumstiboglukonat (Pentostam) OBS! Biverkningar. Liposomalt amphotericin B iv.

17 Maskar Nematoder -rundmaskar Filaria Wucheria bancrofti, Brugia malayi LoaLoa Onchocerca volvolus Dracunculus mediensis Strongyloides stercoralis Spolmask (Ascaris lumbricoides) Hakmask (Ancylostoma/ Necator) Springmask (Enterobius vermicularis) Cestoder - bandmaskar Eccinococcus Taenia saginata Taenia solium Trematoder - flundror Blodflundror Schistosomiasis Lung och leverflundror.

18 Diagnos Cystor och maskägg Som rutin görs PCR för -Giardia intestinalis -Entamöba histolytica -Cryptosporidier samt vid specifik frågeställning redovisas svar på -Dietamöba fragilis. Övriga parasiter kräver manuell mikroskopi och vilket görs om anamnes i remissen eller frågeställningen motiverar detta. Tag prov x 3 då äggutsöndring är intermittent.

19 Strongyloides stercoralis - Dvärgtrådmask Hela världen även i tempererade områden, ex institutioner. Ffa Sydostasien, Kina och Sydamerika Autoinfektion kan leva i decennier i tarmen Akut Kronisk, kan persistera i 30 år. 1,5-2 mm

20 Strongyloides stercoralis Larva currens; creeping eruption där övergående (timmar) rodnad ses vid maskens väg i huden vid autoinfektion Diffusa buksymptom, viktnedgång Bronkopneumoni Klåda Eosinofili!

21 Diagnostik: Strongyloides stercoralis - Faecesmikroskopi (larver) ( cystor och maskägg ) låg sensitivitet Fråga specifikt! Larvisolering (anrikning genom odling i färsk faeces, görs på Huddinge parasitlab) Serologi (ELISA) -korsreaktioner Ibland prov-behandling vid klinisk misstanke! Behandling: Ivermectin po i engångsdos

22 Hyperinfektionssyndrom vid Strongyloides stercoralis Vid nedsatt immunförsvar ex pga kortisonbehandling, transplanterade patienter kraftig förökning via autoinfektion med larvinvasion i flera organ svår blodig diarré, peritonit, sepsis, pleurit, meningoencefalit etc. OBS ingen eosinofili!

23 Strongyloides stercoralis OBS! - Alltid utesluta Strongyloides hos patient med eosinofili INNAN insättande av systemisk kortisonbehandling!

24 Strongyloides

25

26

27 Kutan larva migrans -Hunden och kattens hakmask -Smittar med kontakt med jord med larver från djurfaeces. -Aldrig hematogen spridning Behandling: -Ivermectin (Stromectol)

28 Spolmask Ascaris lumbricoides

29 Spolmask Ascaris lumbricoides Symptom: Toxisk eller metabol påverkan Malnutrition Mekaniskt hinder Tarmvred Appendicit Leverabscess Pancreatit Lungfasen Pneumoni-bild, Loefflers syndrom med eosinofili, feber, hosta, dyspne självläker på några dagar

30 Diagnos: Spolmask Ascaris lumbricoides cystor och maskägg identifiera maskarna Behandling: Mebendazol (Vermox )

31 Hakmask Ancylostoma duodenale/ Necator amerikanus Ca 1 cm lång Ca ägg/d

32 Hakmask Ancylostoma duodenale/ Necator amerikanus Symptom: Klåda vid penetrationsstället Astma, bronkit Anemi (blodförlust ca 0,15 ml /mask /dag) Hypoproteinemi Diagnos: Påvisa ägg i faeces Behandling: Mebendazol (Vermox ) Gå ej barfota!

33 Springmask Enterobius vermicularis Hanmask 2-5 mm Honmask 8-13 mm, ägg utanför anus på natten Äggen sprids via anus mun (klåda), handkontakt via sängkläder, underkläder, leksaker, luftburen, i damm autograd autoinfektion

34 Diagnos: tapeprov Behandling: Springmask Enterobius vermicularis Mebendazol (Vermox ) Upprepas efter 2 v Albendazol (bättre vid vaginit) Pyrvin/(Vanquin ) sämre Råd om noggran städning, nagelklippning mm

35 Maskar Nematoder -rundmaskar Filaria Wucheria bancrofti, Brugia malayi LoaLoa Onchocerca volvolus Dracunculus mediensis Strongyloides stercoralis Spolmask (Ascaris lumbricoides) Hakmask (Ancylostoma/ Necator) Springmask (Enterobius vermicularis) Cestoder - bandmaskar Eccinococcus Taenia saginata Taenia solium Diphyllobotrium latum Trematoder - flundror Blodflundror Schistosomiasis Leverflundror - Clonorchis Lungflundror - Paragonimus westermani Tarmflundror - Fasciolopsis buski

36 Blåsmask Echinococcus granulosus -hundens dvärgbandmask Förekommer i områden med fåravel Asien, Sydamerika, Afrika Södra europa Grekland, Turkiet, Balkan Människa smittas via hund som ätit inälvor från slaktat får.

37 Blåsmask - Echinococcus Symptom: Hydatidcystan i levern tillväxer långsamt, Obstruktion av gallvägarna Rupturerad cysta kan ge allergisk chock eller sekundärinfektion Diagnos: Hydatidcystan ses med röntgen eller ultraljud Serologi Eosinofili Behandling: Albendazol (Zentel ) Ev. försiktig(!) operation Ev. levertransplantation vid infiltrerande växt av Echinococcus multiocularis

38 Taenia

39 Binnikemask (nötbandmask) Taenia saginatum Otillräckligt upphettat nötkött, dynt 4-10 m lång mask, kan leva i 20 år i tarmen Symptom: proglottider (små segment) ses i avföringen illamående, diarre, buksmärtor, analklåda, tarmvred anorexi eller ökad aptit trötthet, huvudvärk

40 Binnikemask (svinbandmask) Taenia solium Otillräckligt upphettat svinkött Lång mask i tarmen Människa mellanvärd Cysticercos dvs lokal inflammation och förkalkning av cystorna Hud - ömmande noduli CNS - huvudvärk, förlamning, epilepsi, mental påverkan

41 Diagnos: Taenia undersöka maskdelarna påvisa ägg i faeces serologi Behandling: nikosamid (Yomesan ) eller praziqantel (Biltricide ) Vid cysticercos ges albedazol (Zentel )

42 Maskar Nematoder -rundmaskar Filaria Wucheria bancrofti, Brugia malayi LoaLoa Onchocerca volvolus Dracunculus mediensis Strongyloides stercoralis Spolmask (Ascaris lumbricoides) Hakmask (Ancylostoma/ Necator) Springmask (Enterobius vermicularis) Cestoder - bandmaskar Eccinococcus Taenia saginata Taenia solium Diphyllobotrium latum Trematoder - flundror Blodflundror Schistosomiasis Leverflundror - Clonorchis Lungflundror - Paragonimus westermani Tarmflundror - Fasciolopsis buski

43 Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia 18 arter varav 5 är humanpatogena S.hematobium (Afrika, mellersta östern), S.mansoni (Afrika, mellersta östern samt Sydamerika och Västindien), S.japonicum(Kina, Filippinerna, Indonesien, Thailand) ca 200 miljoner människor infekterade ca dör / år I Sverige finns fågelbilharzia Ger s k simmarklåda

44 Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia

45 adulta masken är 1-2 cm hane och hona tar sig fram parvis till tarm resp. urinblåsa i upp till 30 år

46 Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia Symptom: Akut: 3-4 v inkubation Katayama feber feber, urticaria Kronisk: (pga granulombildning runt äggen) S. hematobium hematuri, ökad risk för urinblåsecancer S. mansoni, S. japonicum leverfibros esophagusvaricer, blodiga kräkningar förlamning

47 Blodflundror, Schistosomiasis, Bilharzia Diagnos: påvisa ägg i urin resp. faeces Serologi Behandling: praziquantel (Biltricide ) Schistosoma mansoni (faeces)

48 Fall 3 15 årig gift kvinna, inga barn, bor 5 km från Lake Tana, använder sjön för tvätt av kläder och sig själv Symptom: 2-3 månader sedan episod med klåda generellt i huden buksymptom sedan dess blod i avföringen sedan 2 veckor hosta låggradig feber hepatosplenomegali

49 Fall 2 Status: Gott allmäntillstånd, vikt 60 kg Lite blek konjunktiva Palpationsöm under höger arcus Hepatosplenomegali Hud u.a.

50 Fall 2 F- cystor och maskägg: Schistosoma mansoni Behandling: T Praziquantel 600 mg, 3 tabl, en dos

51 Protozoorsakade tarmsjukdomar Tjocktarmsdiarré = diarré med blod och slem Entamoeba histolytica Balantidium coli Tunntarmsdiarré = vattnig, voluminös Giardia lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli

52 Entamöba histolytica Två arter som ej går att skilja morfologiskt: E. Histolytica (patogen) E. Dispar (apatogen) ca 10% av jordens befolkning är smittad, över hela världen ca 10% av dessa har symptom Smittväg: Via vatten eller föda kontaminerad med amöbacystor

53 Entamöba histolytica: Amöba dysenteri Inkubationstid: 1-2 v ( kan vara längre) Symptom: (varierar) Episodvis blodig, slemmig diarré Buksmärtor Ibland feber, relativt opåverkad patient Asymptomatiska cystbärare förekommer Komplikationer: Leverabscess

54 Entamöba histolytica Cystform i formad avföring resistent mot klorin och uttorkning dödas av kokning i > 60 grader i > 5 min Trofozoitform i lös avföring

55 Entamöba histolytica Diagnos: cystor och maskägg = PCR Trofozoiter kan ses i färsk avföring Behandling: T. Flagyl (Metronidazol) 800mg x 3 i 10 d eller T. Fasigyn (Tinidazole) 2 g x 1 i 3 dagar följt av 10 dagar T. Furamide (Diloxanidfuroat) 500 mg x 3 för eradikering av cystor

56 Giardia lamblia Vanligaste tarmparasiten i världen 2-5% av befolkningen smittas varje år i industrialiserade länder 20-30% av befolkningen smittas varje år i utvecklingsländer

57 Giardia lamblia Smittväg: vattenburen (överlever klorering): faecal-oral Inkubationstid: 1-2 v Symptom: Uppspändhet, meteorism Grötig, illaluktande avföring Ej blod, oftast ej feber Kroniskt förlopp förekommer

58 Diagnos: Giardia lamblia Faecesprov för mikroskopi: cystor och maskägg Trofozoiter ses i färsk faeces Gastroskopi med duodenalsaftprov eller biopsi till mikroskopering Behandling: Fasigyn (Tinidazole) 2 g x 1 i 1 dos alt Flagyl (Metronidazole) 400 mg x 3 i 5 d

59 Zoonos Cryptosporidium parvum Smitta via förorenat vatten eller via föda Inkubationstid: ca 7 dygn (2-12 dygn) Symptom: vattniga diarréer, buksmärtor, illamående, huvudvärk, feber långvarig och kan vara livshotande hos immunsupprimerade Behandling: symptomatisk, vätskeersättning

60 Spiroket Leptospiros Sprids via sötvatten förorenat av urin från smågnagare drabbar klassiskt risodlare i Sydostasien Symptom: Akut insjuknande med hög feber, huvudvärk, myalgi, allmänpåverkan Ca 10 % får myokardit och CNS-påverkan

61 Leptospiros Inkubationstid: 2-20 dagar Diagnostik: Lab: högt CRP, leukocytos, leverpåverkan IgM positivt 7-14 dagar efter insjuknandet (PCR i blod eller urin) Behandling: Bensyl-pc eller Tetracyklin