PCP, Aspergillus och Candida

Transkript

1 PCP, Aspergillus och Candida Svenska njur- och transplantationsföreningarnas höstmöte Anders Lignell, MD, PhD Infektionskliniken Akademiska sjukhuset

2 Epidemiologi - SOT Pappas et al. Clin Infect Dis 2010; 50:

3 Epidemiologi - SOT Pappas et al. Clin Infect Dis 2010; 50:

4 Infektioner orsakade av Candida Tunntarm-, pancreas-, lever-, njure-, hjärt- och lungtransplantation i fallande ordning Uppstår tidigare än övriga invasiva svampinfektioner (ofta inom de första 3 mån) Ger oftast upphov till fungemi, intraabdominell infektion och UVI Candida albicans vanligast ca 50% (ca 60-70% i Sverige) följt av Candida glabrata 25% (15-20%) Silveira et al. Am J Transplant 2013; 13: Klingspor et al. Scand J Infect Dis 2004; 36: 2-5

5 Riskfaktorer för invasiv Candidainfektion Ålder (prematuritet, hög ålder) Användning av bredspektrumantibiotika CVK Parenteral nutrition Neutropeni Lång intensivvårdstid Diabetes Dialys Typ av transplantat Val av anastomos Silveira et al. Am J Transplant 2013; 13: 220-7

6 Riskfaktorer för Aspergillus (och andra mögelinfektioner) samt PCP Graden av immunsuppression Corticosteroidanvändning Typ av transplantation (lung och hjärta-lung tx störst risk) Neutropeni Singh et al. Am J Transplant 2013; 13: Martin et al. Am J Transplant 2013; 13:

7 Symtom Invasiv candidainfektion Ospecifikt, ofta enbart antibiotikarefraktär feber, sepsis/svår sepsis, ev. disseminering Invasiv aspergillos Feber Pneumoni med ev. hosta, pleural smärta, hemoptys, progressiv dyspné Sinuit med ev. frontal huvudvärk, rinnsnuva, näsblod PCP Pneumoni med dyspné (ofta påtaglig), torrhosta, feber (kan saknas)

8 Diagnostik invasiv candidainfektion Positiv odling från steril lokal Icke sterila lokaler svårtolkat men kan ge information om kolonisationsgrad och candidaartidentifiering Möjliga diagnostiska stöd: 1-3 β-d glucan PCR Silveira et al. Am J Transplant 2013; 13: 220-7

9 Diagnostik invasiv aspergillusinfektion Verifierad, sannolik eller möjlig infektion Sammanvägning av värd- mikrobiologiska- och radiologiska faktorer: Värd: Neutropeni >10 dagar, allo-sct, anti-t-cells terapi, högdossteroidterapi (>20 mg under >3 v) Mikrobiologi: Pos odling, pos aspergillus-ag x 1 i BAL eller x 2 i serum, pos 1-3-β-D glucan Radiologi: Välavgränsad lesion med eller utan halo, air-crescent sign, kavitet, sinuit med skeletterosion, cerebrit/abscess

10 Diagnostik invasiv aspergillusinfektion (forts.) Verifierad infektion: Positiv odling/mikroskopi från steril lokal Sannolik infektion: 1 värdfaktor + 1 mikrobiologisk faktor + 1 radiologisk faktor Möjlig infektion: 1 värdfaktor + 1 radiologisk faktor de Pauw et al. Clin Infect Dis 2008; 46:

11 Diagnostik Pneumocystis jiroveci Diffusa ofta bilatera interstitiella radiologiska infiltrat CT > konventionell röntgen Immunflourescensfärgning BAL > inducerat sputum > sputum > trachnasofarynxsekret > munsköljvätska PCR på luftvägssekret (om negativ talar det mot PCP) 1-3-β-D glucan (ej PCP-specifikt) Martin et al. Am J Transplant 2013; 13:

12 Behandling av candidainfektioner Ta hänsyn tidigare profylax/behandling, tidigare kolonisation, överkänslighet, interaktionsrisk, allvarlighetsgrad, nedslag i organ Överväg byte av CVK Ögonkonsult! - endoftalmit? Blododla ca varannan dag Beh.tid. 14 dagar efter första negativa odling om inte nedslag (6-12 v.) Överväg fungicida preparat vid måttligt till svår infektion eller neutropeni Pappas et al. Clin Infect Dis 2009; 48:

13 Behandling av invasiv candidainfektion Icke neutropena patienter: 1:a hand: Echinocandin (OBS! ej C. parapsilosis) Flukonazol om lindrig sjukdom, C. p, lämplig som step-down 2:a hand: Lipidberedning (eller konventionellt) amfotericin B Vorikonazol som step-down om flu-resistent stam Neutropena patienter: 1:a hand: Echinocandin eller LFAmB 2:a hand: Flukonazol eller vorikonazol Pappas et al. Clin Infect Dis 2009; 48:

14 Behandling av aspergillusinfektioner Singh et al. Am J Transplant 2013; 13:

15 Behandling av PCP Trimsulfa (upp till) mg/kg/dag av tmpkomponenten uppdelat på 3 doser/dag 2-3 v. Tillägg av corticosteroider vid grav hypoxi (t.ex. Prednisolon mg 2 ggr/dag med nedtrappning efter 5-7 dagar under 1-2 v. Alternativ: Pentamidin i.v. Atovakvon Klindamycin + Primakin Dapson + trimetoprim Martin et al. Am J Transplant 2013; 13:

16 Silveira et al. Am J Transplant 2013; 13: Pappas et al. Clin Infect Dis 2009; 48: Singh et al. Am J Transplant 2013; 13: Svampprofylax vid SOT Rekommendation enligt AST och IDSA Tunntarm Lever tx med hög risk (2 eller flera faktorer: re-transplantation, njursvikt, choledocojejunostomi, högt transfusionsbehov, utdragen operationstid, svampkolonisation perioperativt) Pancreas Flukonazol 400 mg/dag eller LFAmB 1-2 (IDSA), 3-5 (AST) mg/kg/dag Minst 1-2 veckor (IDSA) och 4 veckor (AST) Lunga/hjärta - inhal AmB, vorikonazol, itrakonazol

17 Profylax vid PCP Trimsulfa 80/400 mg 1-2 tabl/dag alt. 3 ggr/vecka Alternativ: Pentamidin 300 mg inhalation 1 gång/månad Dapson Atovakvon Klindamycin + pyrimetamin Martin et al. Am J Transplant 2013; 13:

18 Echinocandin som profylax Fördelar: Vältolererat, effekt mot både Candida och Aspergillus, inte nefrotoxiskt, få interaktioner Lite studerat: En prospektiv, icke jämförande studie med CAS i 21 dagar till 71 patienter som genomgick hög-risk lever tx resulterade i 1 zygomycetinfektion och en sårinfektion med Candida albicans (Fortun et al. Transplantation 2009; 87: ) Pågår en studie med anidulafungin/flukonazol som profylax vid lever tx