Tuberkulos. Skolsköterskekongress i Karlstad 7 maj 2015 Per Hagstam Smittskydd Skåne

Transkript

1 Tuberkulos Skolsköterskekongress i Karlstad 7 maj 2015 Per Hagstam Smittskydd Skåne 1

2 2

3 Tuberkulosincidensen bland svenskfödda i Sverige Antal fall per 100, BCG År Källa: Niclas Winquist, Smittskydd Skåne 2010

4 TB-fall i Sverige per ursprung och år Källa: FoHM 4

5 Tuberkulos i Sverige 2014 Källa: FoHM 5

6 Tuberkulos i Sverige 2014 utlandsfödda per ankomstår och ursprung Källa: FoHM 6

7 Tuberkulos i Sverige ursprung Källa: FoHM 7

8 Tuberkulos - organlokalisation Lungtuberkulos vanligast Lymkörtlar Skelett/leder Mag/tarmkanal Urogenitalt CNS/hjärnhinneinflammation Spridd (miliar) TB 8

9 Hur smittar tuberkulos? Droppsmitta smittsam person hostar upp slem med bakterier - mikrodroppar sprids i rummet - inhaleras Endast lungtuberkulos kan smitta (förr: opastöriserad mjölk också smittväg) 9

10 Smittsamhet? Lungtuberkulos med mycket bakterier i sputum Positiv direktmikroskopi Förekomst av kaverner på lungröntgen Smittsamheten minskar efter start av behandling 10

11 Tuberkulos - naturalförlopp Ingen infektion (70%) Exponering för tbcbakterier Tidig utveckling (5%) Infektion (30%) Sen utveckling (5%) Latent infektion (95%) Fortsatt latent infektion (95%) Källa: Hopewell P. C. Ur Textbook of Respiratory Medicine

12 Barn och TB smitta Barn har större risk att utveckla TB-sjukdom om de smittas Barn är sällan smittsamma Barn blir i regel smittade av en vuxen person Barn med TB är en markör för hur mycket aktiv TB det finns i samhället. 12

13 Lungtuberkulos hos barn-symtom (Marais B, Arch Dis Child 2005;90) Ofta ospecifika symtom: Hosta > 2 veckor Hostmönster långdragen utan förbättring Viktnedgång failure to thrive Trötthet Feber Nattsvettningar Andningsbesvär Bröstsmärta 13

14 Lungtuberkulos hos barnsmittsamhet? Yngre barn, särskilt < 10 år, utvecklar i regel ej kavernös lung TB låg smittsamhet( icke smittsamma ) Äldre barn och tonåringar, med stigande ålder mer vuxen typ av lung TB, kan vara direktpositiva i sputum och mer smittsamma. TB hos barn smittkällan oftast vuxen i närmiljön 14

15 Hur konstaterar man tuberkulossmitta? Tuberkulintest (PPD) IGRA-tester (Quantiferon,T Spot TB) Lung röntgen 15

16 IGRA-tester (Interferon Gamma Release Assay) Blodprov Mäter immunsvar mot mer specifika M tuberculosis antigen(esat-6, CFP 10, TB 7.7) Ingen reaktivitet mot BCG och de flesta miljömykobakterier - T SPOT-TB (Oxford Immunotec) - QuantiFERON (Cellestis) 16

17 Latent eller aktiv TB Latent TB (LTBI) Inaktiverad contained bakterie. PPD / IGRA oftast positiv Rtg Pulm normal Sputumprover negativa Inga symtom Ej smittsam Aktiv TB Aktiv bakteriereplikation PPD / IGRA oftast positiv Lung TB: Rtg Pulm ej normal, sputumodlingar ofta positiva Andra organmanifestationer? Hosta, feber, viktminskning Ev smittsam 17

18 Latent tuberkulos (LTBI) behandling? Syfte: hindra uppkomst av aktiv TB Indikation beroende på ålder och riskfaktorer för progress till aktiv sjukdom Aktiv tuberkulos måste uteslutas Risken för biverkningar? ffa levertoxicitet Åldersgräns; 35(---50) år om ej hög risk Följsamhet? Isoniazid 6-9 månader vanligaste behandlingen 18

19 Latent tuberkulos (LTBI) riskfaktorer för att utveckla aktiv TB (estimerad risk relaterat till person utan riskfaktor) Hög risk AIDS HIV Transplantation (immunosuppression) Silikos 30 Njursvikt (hemodialys) Nysmitta TB (< 2 år) 15 Rtg förändringar tydande på gammal TB 6-19 Behandling med TNF-alfa hämmar 1,7-9 Medelhög risk Steroidbehandling 4,9 Diabetes mellitus 2-3,6 Ålder < 5 år vid infektion 2,2-5 Undervikt (BMI<20) 2-3 Rökning 2-3 Låg risk Inga kända riskfaktorer, normal lung rtg 1 Landry, Menzies. Int.J.Tuberc.Lung.Dis 2008;12,

20 Ålder och risk för sjukdomsprogress efter TB-smitta Ålder miliartb/ meningit Lung TB Ingen sjukdom kommentar <1 år 10-20% 30-40% 50% Hög morbiditet o mortalitet 1-2 år 2-5% 10-20% 75-80% 2-5 år 0,5% 5% 95% 5-10 år <0,5% 2% 98% safe school years >10 år <0,5% 10-20% 80-90% Lung TB av vuxen typ Efter Marais et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8:

21 Diagnostik av aktiv tuberkulos Klinisk undersökning Röntgen Mikrobiologisk diagnostik - mikroskopi, PCR, odling - sputum(svårt hos barn), VSK, BAL, punktat(lymfkörtel etc), pleuravätska, likvor mm 21

22 Behandling av aktiv tuberkulos- 6 månader vid fullt känslig TB (2RHZE + 4RH) Intensivfas 2 mån Rifampicin(R) Isoniazid(H) Uppföljningsfas 4 mån Rifampicin(R) Isoniazid(H) Pyrazinamid(Z) Ethambutol(E) 22

23 Multi-resistent tuberkulos MDR-TB = tuberkulos som är resistent mot både isoniazid(h) och rifampicin(r) XDR-TB = extensively drug resistant TB 23

24 Smittspårning omgivningsundersökning kring TB-patient Hitta personer i patientens omgivning som kan ha smittats - särskilt de med hög risk att insjukna Identifiera smittkällan Indexpatientens kontakter kartlägges Bedömning av index smittsamhet Ringar på vattnet principen närmaste och mest utsatta först Barn < 5 år och personer med riskfaktorer prioriteras 24

25 BCG Bacille Calmette-Guérin levande försvagad stam av Mycobacterium bovis, använd som vaccin sedan 1921 Ger upphov till ett cellmedierat immunsvar med varierande grad av skydd mot sjukdomsutveckling vid tuberkulos Allmän vaccination av nyfödda upphörde Därefter riktad vaccination av riskgruppsbarn. Vaccination i årskurs 8 upphörde vaccination av riskgruppsbarn vid sex månaders ålder istället för i nyföddhetsåldern 25

26 BCG -skyddseffekt? Skyddseffekt varierar kraftigt i olika BCG- studier: 0 80% Skillnader sannolikt beroende på geografisk lokalisation, prevalens av atypiska mykobakterier, ålder vid vaccination mm Bäst skyddseffekt visad mot allvarliga former av generaliserad TB(meningit, miliar TB) hos små barn God effekt mot lungtuberkulos vid vaccination av PPDnegativa barn i skolåldern Möjligtvis låggradigt skydd mot TB-smitta Skyddseffekten avtar med åren Revaccination saknar vetenskapligt stöd 26