Tuberkulos, förebyggande åtgärder i Västerbotten. Bakgrund. Syfte. Mål

Transkript

1 Tuberkulos, förebyggande åtgärder i Västerbotten Information om hur förebyggande åtgärder mot tuberkulos ska genomföras i Västerbotten. Rekommendationerna vänder sig till personal som utför hälsoundersökningar av studerande och personal inom berörda yrkeskategorier samt till personal på mottagningar som utför hälsoundersökningar av gravida och migranter. Bakgrund Tuberkulos är en allvarlig infektionssjukdom som kan ha ett långdraget förlopp. Majoriteten av dem som smittas ( 90 %) blir aldrig sjuka och av dem som insjuknar är risken störst 2-5 år efter smittotillfället. Fördröjd diagnos och behandling kan medföra svåra konsekvenser för individen och innebära ökad risk för smittspridning. Även om tuberkulos idag är en ovanlig sjukdom i Sverige har den ökat under 2000-talet. De flesta fall som nu diagnostiseras har någon form av samband med personer som flyttat hit från länder med hög förekomst av tuberkulos. Riskfaktorer för att drabbas av aktiv tuberkulos är bl a hivinfektion, transplantation av hela organ, by-pass operation i tunntarmen, silikos, grav njurfunktionsnedsättning, behandling med TNF-hämmare, malign sjukdom, insulinbehandlad diabetes, graviditet eller genomgången förlossning det senaste halvåret. Mer detaljer om riskfaktorer finns i tabell 1 i nedan angivna rekommendationer. Barn under 6 år är mer mottagliga än andra för tuberkulos. Även arbete och studier inom vissa yrkeskategorier, som till exempel vårdyrken, innebär både en ökad risk att smitta mottagliga individer samt att själv utsättas för smitta. De förebyggande åtgärderna koncentreras därför till de personer som kan ha ökad risk att smitta eller smittas. Dessa rekommendationer grundar sig på Socialstyrelsens Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos hälsokontroll, smittspårning och vaccination, utgivna mars 2012 och är anpassande till de förhållanden som råder i Västerbotten. I Socialstyrelsens rekommendationer på 36 sidor finns mer detaljer att läsa för den som är intresserad Syfte Rekommendationerna säkerställer att personal inom berörda områden har kunskap om hur förebyggande åtgärder mot tuberkulos utförs på migranter, gravida och vissa yrkesgrupper. Mål Minska risken för smittspridning av tuberkulos i länet. Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 1 av 7

2 Ansvar och befogenheter Verksamhetschef för verksamhet där tuberkulossmitta kan förekomma ansvarar för att förebyggande åtgärder vidtas vid anställning av personal. För studenter och elever har den som ansvarar för utbildningen t ex universitet, kommun eller landsting, även ansvar för att förebyggande åtgärder vidtas innan den studerande påbörjar sin praktik. För migranter har verksamhetschef för den enhet som utför hälsoundersökning av t ex asylsökande, ansvar att för de förebyggande åtgärderna vidtas. Slutligen har verksamhetschefen för mödrahälsovården ansvar för att förebyggande åtgärder vidtas för gravida. Hälsoundersökning med avseende på tuberkulos Hälsoundersökningen görs dels för att kontrollera immuniteten mot tuberkulos innan eventuell BCGvaccination och dels för att säkerställa att personen inte har en pågående tuberkulosinfektion, som kan smitta andra. Undersökningen omfattar hälsodeklaration avseende tuberkulos, PPD/IGRA-test och ev. BCG-vaccination. Alla ska dessutom informeras om att söka läkarvård vid tidiga symtom som t ex långvarig hosta (i mer än sex veckor), med eller utan slembildning vid oförklarliga feberperioder samt vid viktminskning eller nattliga svettningar utan annan känd orsak. Se informationsblad bilaga 19. Hälsodeklaration avseende tuberkulos Alla ska fylla i en hälsodeklaration (se bilaga 1 för personal och migranter och bilaga 2 för gravida), Även om hälsodeklaration ifyllts tidigare, t ex under utbildning, ska det upprepas innan man anställs. Hälsodeklarationen ger värdefull bakgrundsinformation, om individen kan ha utsatts för smitta etc. Den innehåller 6 frågor och därefter följer hänvisningar till åtgärder som baseras på svaren. Vid frågor kontakta Lung- och Allergimottagningen i Umeå, Medicin-Geriatrikmottagningen i Lycksele eller Skellefteå alternativt närmaste Barnmottagning. Tuberkulin-test (PPD) PPD (Purified protein derivate of tuberculin) sätts på alla. Vid PPD-sättning injiceras 0,1 ml PPD 2 TU intrakutant på underarmen ovansida. Det är inte rodnadens utan indurationens (förhårdnandens), tvärgående diameter (vinkelrätt mot armens längdriktning) som mäts och anges i mm efter 72 timmar. Testet ska vara satt och avläst innan personal/studerande påbörjar arbete respektive praktik. Tuberkulintest PPD kan vara svårt att utföra och framförallt att avläsa korrekt. Vid behov av utbildning kan Lung- och Alllergimottagningen i Umeå eller Medicin-Geriatrikmottagningarna i Lycksele eller Skellefteå kontaktas. Positiv PPD är inte alltid orsakad av mykobakterier som orsakar tuberkulos eller BCG-vaccin. Reaktionen kan också bero på kontakt med s.k. miljömykobakterier, som mer sällan orsakar sjukdom. Ju större PPD-reaktion desto mer troligt är det att personen utsatts för tuberkulossmitta. PPD-reaktion på 10 mm eller mer kräver vidare utredning, medan PPD under 6 mm utgör en gräns för när man ska BCG-vaccinera riskgrupper, se nedan. Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 2 av 7

3 Tabell 1 Tolkning PPD, för vidare utredning Målgrupp Gravida, friska vuxna och vaccinerade barn Nedsatt immunförsvar Ovaccinerade barn under 18 år Positiv 10 mm eller mer 6 mm eller mer 6 mm eller mer Tabell 2 Tolkning PPD, för ev. BCG-vaccination Målgrupp Rek. vaccination Ovaccinerade riskgrupper Mindre än 6 mm För vidarehandläggning efter PPD, se flödesscheman för personal och studerande (bilaga 3), för migranter (bilaga 4 och 5) och för gravida (bilaga 6). Om PPD satts inom de senaste två åren och var 6 mm eller mer behöver ingen ny PPD sättas, under förutsättning att hälsodeklaration är utan anmärkning. Om PPD däremot var mindre än 6 mm sätts ny PPD, även personen BCG-vaccinerats. IGRA-test IGRA-test (Interferon gamma release assay) är ett relativ nytt laboratorietest som görs på helblod för att påvisa immunsvar mot mykobakterier som tillhör tuberkuloskomplexet (dvs tuberkulos). Det test som används i Västerbotten heter QuantiFERON. Fördelen med IGRA jämfört med PPD är att IGRA inte reagerar på tidigare BCG-vaccination och endast i undantagsfall efter infektion med miljömykobakterier. IGRA används för att påvisa om en person är smittad av tuberkulosbakterier, men visar inte om personen är vaccinerad eller inte. I vissa fall behöver man därför kombinera testerna. Om IGRA och PPD kombineras bör IGRA tas senast vid avläsning av PPD, annars får man vänta minst 2 månader efter att PPD satts. För barn under 5 år är resultatet av IGRA-test svårt att utvärdera och ska därför inte tas. Observera att IGRA-provtagning ska ske i samråd med lung- eller annan medicinsk expertis. Vid frågor ring gärna Lung- och Allergimottagningens provtagning på telefon Provet tas i speciella rör med butterfly-nål och transporttiden till laboratoriet ska vara så kort som möjligt, se även Laboratoriemedicins provtagningsanvisningar under Q QuantiFERON. BCG-vaccination BCG-vaccin (Bacille Calmette Guérin) erbjuds dem som saknar skydd mot tuberkulos, enligt respektive flödesschema. Vaccinet ges intrakutant så ytligt som möjligt. Vanligtvis injiceras vaccinet på vänster arms utsida, något ovanför mitten av armen vid fästet till deltoideusmuskeln. Efter ca tre veckor bildas en röd papel (upphöjning), som långsamt växer och kan bilda en blåsa. Ofta bildas ett vätskande sår som läker inom 8-12 veckor med ärrbildning. Om papel eller sår bildas redan inom en vecka eller om närliggande lymfkörtlar förstoras rekommenderas en läkarbedömning. BCG-vaccinets skyddseffekt mot tuberkulosinfektion hos vuxna är som bäst 80 %. Däremot ger vaccinet oftast ett bra skydd mot de allvarligaste formerna av tuberkulos, speciellt hos barn. Det är inte meningsfullt att vaccinera personer över 50 år, då immunförsvaret svarar sämre på vaccinet med stigande ålder. Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 3 av 7

4 Revaccination rekommenderas endast i undantagsfall t ex när en person under minst tre månader ska arbeta i en miljö med hög förekomst av tuberkulos exempelvis i Afrika eller Asien. Hälsoundersökning av personal och studerande Personer som börjar arbeta inom till exempel hälso- och sjukvård, äldre- och handikappvård, social- och hemtjänst samt i länder med hög förekomst av tuberkulos ska innan anställning genomgå hälsoundersökning avseende tuberkulos. Även annan personal som kan tänkas utsättas för smitta är till exempel personal på boende för asylsökande ungdomar och polis i yttre tjänst. Hälsoundersökning görs av personal och studerande före anställningen om arbetet/praktiken innebär en ökad risk för att personen utsätts för tuberkulossmitta eller om tuberkulos hos personen i fråga innebär risker för andra personer. Undersökningen har två syften, dels undersöka om personen har tuberkulos som kan smitta och dels kontrollera individens skydd mot tuberkulos. Alla ska fylla i hälsodeklaration för personal och migranter, se bilaga 1. Följ åtgärdsförslag för varje svarsalternativ. PPD sätts om personen är ovaccinerad eller vaccinationsstatus är okänt och om PPD inte satts inom de senaste två åren och den då var under 6 mm. Följ flödesschema. Om personen är BCG-vaccinerad tas IGRA-test istället för PPD-test. I övrigt följ flödesschema för personal, bilaga 3. Samma regler gäller för studerande som praktiserar inom ovanstående arbeten. Personal som arbetar i nära kontakt med barn som är under 6 år ska innan anställning fylla i hälsodeklaration för personal, bilaga 1 och följ hänvisning för varje svarsalternativ. Detta görs för att utesluta pågående tuberkulosinfektion, då små barn är mer mottagliga för tuberkulos än andra. BCGvaccin behöver inte erbjudas denna yrkesgrupp, då barn med tuberkulos i princip aldrig är smittsamma. Alla informeras om att ta läkarkontakt vid tidiga symtom på tuberkulos. Samma regler gäller för studerande som praktiserar inom dessa arbeten. Personer som interneras inom kriminalvården kan ha förhöjd risk att drabbas av tuberkulos, visar erfarenheten. Därför rekommenderas denna grupp att fylla i en hälsodeklaration, se bilaga 1. Följ åtgärdsförslag för varje svarsalternativ. Dessa personer behöver inte erbjudas vaccin utan syftet är att utesluta att de bär en pågående tuberkulosinfektion som kan smitta andra. Hälsoundersökning av migranter Detta omfattar förutom, asylsökande m fl som enligt lag ska erbjudas ett hälsosamtal vid ankomst till Sverige, adoptivbarn och övriga migranter. Tuberkulosförekomsten skiljer sig i olika delar av världen, se tabell 3. Det är främst barn upptill 18 år från länder med ökad risk för tuberkulos och personer över 18 år personer från länder med hög risk för tuberkulos som ska undersökas. Ovaccinerade rekommenderas BCG-vaccin, se flödesscheman bilagor 4-5. Naturligtvis ska alla med Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 4 av 7

5 tuberkulosliknande symtom undersökas, se sidan 2 under Hälsoundersökning med avseende på tuberkulos. Alla resenärer som vistats utomlands i länder med hög risk för tuberkulos, i mer än tre månader, behöver inte genomgå hälsoundersökning vid återkomst till Sverige, men det är av stor vikt att de vid t ex resemedicinsk rådgivning innan avresan får information om typiska symtom vid tuberkulos och vart de ska vända sig vid misstanke om sjukdom. Tabell 3 Riskdefinition Länder med ökad risk för tuberkulos 25 eller fler fall/ invånare och år De flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa, Australien och Nya Zeeland Målgrupp för BCG vaccination Länder med hög risk för tuberkulos 100 eller fler fall/ invånare och år Afrika, Rumänien, Afghanistan, södra och sydöstra Asien, Bolivia, Peru och f.d. Sovjetunionen utom Baltikum Målgrupp för screening av migranter och gravida Alla ska fylla i en hälsodeklaration för personal och migranter, bilaga 1, och följ åtgärdsförslag för varje svarsalternativ. Sedan sätts PPD-test, enligt flödesschema, bilaga 4 eller 5. På barn under 6 år tas inte IGRA-test, då resultatet är svårt att utvärdera, istället sätts PPD. BCG erbjuds om PPD är mindre än 6 mm på personer upp till 50 år. Inkubationstiden för tuberkulos är 1-3 månader, vilket innebär att ett PPD-resultat som är mindre än 6 mm inte är tillförlitligt förrän det gått 3 månader sedan personen exponerats, dvs i praktiken 3 månader efter ankomst till Sverige. I övrigt följ flödesschema för migranter 0-18 år, bilaga 4, och för migranter över 18 år, bilaga 5. Hälsoundersökning gravida Graviditet kan innebära ökad risk för en kvinna att drabbas av tuberkulos, framförallt perioden efter förlossningen. Aktiv tuberkulos hos en gravid kvinna innebär en risk för smittöverföring till fostret. Då graviditeten medför en viss försämring av immunförsvaret kan symtomen vara svårtolkade och diagnosen därmed försenas. Därför är det viktigt att göra hälsoundersökning av gravida. PPD och IGRA-test kan ske när som helst under graviditet och amning. Lungröntgen utförs lämpligen under grav.vecka Lungröntgen undviks normalt de första tolv graviditetsveckorna, men vid symtom ska man inte avvakta med lungröntgen (frontal och sidoprojektion). Alla gravida kvinnor ska fylla i en hälsodeklaration för gravida, bilaga 2. Följ åtgärdsförslag för varje svarsalternativ. Se även flödesschema för gravida, bilaga 6, och följande anvisningar: 1. Om kvinnan inte har några tuberkulos-symtom, men det finns tuberkulosfall i omgivningen, om hon är uppvuxen i land med hög risk för tuberkulos (Afrika, Rumänien, Afghanistan, södra och sydöstra Asien, Bolivia, Peru och f.d. Sovjetunionen utom Baltikum, se tabell 3) eller om hon har vistats tre månader eller längre i dessa länder: Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 5 av 7

6 Om PPD utförts senaste två åren eller tidigare och den då var mindre än 6 mm sätt ny PPD vidare åtgärder enligt flödesschema gravida. Detta gäller även om uppgift om tidigare PPD saknas. Om PPD utförts senaste två åren och PPD var/är 10 mm eller mer, remiss till specialist för IGRA-test. Lungröntgen (frontal- och sidoprojektion) utförs i graviditetsvecka Finner man patologiska lungröntgenförändringar remitteras kvinnan till specialist, se flödesschema gravida bilaga 6. Vid PPD 10 mm eller större (både hos vaccinerad eller ovaccinerad) remiss till specialist för IGRA-test. Lungröntgen (frontal- och sidoprojektion) utförs i graviditetsvecka Finner man patologiska lungröntgenförändringar remitteras kvinnan till specialist, se flödesschema gravida bilaga 6. Om PPD är 10 mm eller större, IGRA-test negativ, inga symtom samt lungröntgen u.a, så ges information om tidiga symtom enligt sidan 2. Vid positiv IGRA-test skickas remiss till specialist. 2. Om kvinnan inte har tuberkulos-symtom men tidigare har haft tuberkulos: Lungröntgen ska utföras i frontal- och sidoprojektion i graviditetsvecka Är lungröntgen normal ges information om att söka läkarvård vid tidiga tuberkulossymtom, se under rubriken Hälsoundersökning med avseende på tuberkulos. Finner man patologiska lungröntgenförändringar remitteras kvinnan till specialist, se flödesschema gravida, bilaga Om kvinnan har aktuella tuberkulos-symtom: Lungröntgen undviks normalt de första tolv graviditetsveckorna, men vid symtom ska man inte avvakta med lungröntgen (frontal- och sidoprojektion). Är lungröntgen normal ges information enligt flödesschema 5. Finner man patologiska lungröntgenförändringar remitteras kvinnan omedelbart till specialist, se flödesschema gravida bilaga 6. Vid konstaterad latent tuberkulos hos gravid kvinna rekommenderas att förebyggande behandling inleds under graviditeten om exponering skett de senaste två åren, vid fibronodulära lungförändringar som vid genomgången tuberkulos eller vid riskfaktor, se sidan 1. För övriga gravida med latent tuberkulos rekommenderas att behandling påbörjas snarast efter förlossning. Översättningar Hälsodeklarationer för gravida och migranter finns översätta till engelska, arabiska, franska, persiska, somaliska och tigrinja, se bilagor Bilaga 1 Hälsodeklaration, personal/studerande och migranter Bilaga 2 Hälsodeklaration, gravida Bilaga 3 Flödesschema, personal och studerande Bilaga 4 Flödesschema, migranter 0-18 år Bilaga 5 Flödesschema, migranter över 18 år Bilaga 6 Flödesschema, gravida Bilaga 7 Översättning Hälsodeklaration migranter, engelska Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 6 av 7

7 Bilaga 8 Översättning Hälsodeklaration migranter, arabiska Bilaga 9 Översättning Hälsodeklaration migranter, persiska Bilaga 10 Översättning Hälsodeklaration migranter, somaliska Bilaga 11 Översättning Hälsodeklaration gravida, engelska Bilaga 12 Översättning Hälsodeklaration gravida, arabiska Bilaga 13 Översättning Hälsodeklaration gravida, persiska Bilaga 14 Översättning Hälsodeklaration gravida, somaliska Bilaga 15 Översättning Hälsodeklaration migranter, franska Bilaga 16 Översättning Hälsodeklaration gravida, franska Bilaga 17 Översättning hälsodeklaration migranter, tigrinja Bilaga 18, Översättning hälsodeklaration gravida, tigrinja Bilaga 19, Informationsblad tuberkulos, PPD och BCG-vaccination Utarbetat av Eva Norrman, överläkare, Lung- och Allergisektionen, Medicincentrum, Umeå Tillsammans med: Torbjörn Gustafson, överläkare, Medicin- Geriatriska kliniken, Skellefteå Anna-Carin Whilbäck, mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnoklinken, Umeå Mats Sellin, överläkare, Mikrobiologiskt laboratorium, Laboratoriemedicin, Umeå Lena Skedebrant, smittskyddssköterska, Smittskyddsenheten, Umeå Peter Thorén, överläkare, Medicin- Geriatriska kliniken, Lycksele Andreas Winroth, överläkare, Infektionskliniken, Umeå Dokumentnr: Dokumentansvarig: Lena Skedebrant Sidan 7 av 7