Tuberkulos. Hygienkonferens hösten Helena Ernlund Bitr. smittskyddsläkare/öl Infektionskliniken. Mycobacterium tuberculosis

Transkript

1 Tuberkulos Mycobacterium tuberculosis Hygienkonferens hösten 2016 Helena Ernlund Bitr. smittskyddsläkare/öl Infektionskliniken

2 Disposition Aktiv tuberkulos Screening Latent tuberkulos Miljöundersökning (smittspårning) Vaccination

3 Aktiv tuberkulos

4 Sammanfattning F f a lunginflammation men andra organ kan drabbas Endast lungtuberkulos kan vara smittsam 1/3 av jordens befolkning infekterad Resistens stort problem Sprids f f a vid nära kontakt/hushållsmedlemmar

5 Historik Bakterien upptäcktes av Robert Koch 1882 Hittats i år gamla kvarlevor i Egypten, Kina, Indien Till Sverige på 1100-talet Spreds vid trångboddhet Vanligaste dödsorsaken i Sverige på 30-talet

6 Historik forts Slutet av 1800-talet: sanatorievård: näring, frisk luft Vaccin på 20-talet Massvaccination efter 2:a världskriget Första läkemedlet 1945 (Streptomycin) Screening (skärmbild) i Sverige ända till 1970

7

8

9 Incidens i Sverige/ invånare per ursprungsland 2015 Både Somalia och Eritrea har högre incidens här än vad WHO rapporterar i respektive land. Eritrea 471/ Somalia 406 Etiopien 168 Afghanistan > 100 Vietnam 63 Thailand 55 Rumänien 48 Indien 34 Syrien 16 Irak 11 Sverige 1

10 Aktiv tuberkulos i Dalarna Antal fall

11 Symptom på aktiv tuberkulos Symptom i längre än 2 veckor Feber Nattsvettningar Viktnedgång Om i lungorna: hosta

12 Endast lungtuberkulos är smittsam! Om man smittas beror på Indexfallets smittsamhet Hur nära kontakt man har haft Främst familjen och nära anhöriga som smittas Riskfaktorer Ålder < 25, särskilt under 5 år Vissa sjukdomar (nedsatt immunförsvar, lung-) 6 månader post partum

13 Sjukdomsutveckling Alveoler Makrofager i lungorna Via lymfan Olika organ Hos 95 % Samtidigt jobbar immunförsvaret. Makrofager och lymfocyter bildar granulom (knölar) med bakterierna i lungorna, primärkomplex De flesta bakterier dör men några blir kvar vilande: latent tuberkulos

14 95 % Exposition för tuberkulos 5 % Latent tuberkulos 95 % 5 % 50 % Aktiv tuberkulos Lungorna Ingen sjukdom Reaktivering av tuberkulos 50 % Andra organ

15 Lungtuberkulos: diagnos Hög SR Anemi Positiv IGRA eller PPD Lungröntgenfynd Sputumprov eller bronkoskopiprov-på sjukhuset

16 PPD (Purified Protein Derivative) Positiv 10 mm friska vuxna och vaccinerade barn 6 mm ovaccinerade barn och immunsupprimerade Felkällor Atypiska mykobakterier (finns i miljön, orsakar ej sjukdom hos friska) BCG-vaccination

17 IGRA-test Rekommenderas av de allra flesta i Sverige Blodprov. Positivt eller negativt. Ibland gränsvärde. Provet måste då tas om. OBS! Om PPD satts innan måste man vänta 2 månader innan IGRA tas. Mer specifikt Inte positivt vid BCG-vaccination Inte positivt vid atypiska mykobakterier Dyrare (ca 350 kr. Karlstad)

18 PPD och IGRA OBS! Inget test kan avgöra om aktiv eller latent tb

19 Sputumprov För diagnostik och smittsamhetsbedömning. Tre prover. Tre analyser. 1. Direktmikroskopi (syrafasta stavar) 2. PCR Om någon av dessa två är positiv: smittsam 3. Odling (med resistens) Tar 6-8 veckor, ibland längre. Om bara odling är positiv=ej smittsam

20 Bronkoskopi Om patienten ej kan hosta upp prov eller Om direktmikroskopi och PCR varit negativa

21 Behandling 6 månader ( förutom vid tuberkulos i CNS, då 12 mån) pyrazinamid (licenspreparat, i 2 månader) rifampicin (Rimactan) isoniazid (Tibinide) etambutol (Myambutol) vid resistens + Pyridoxin (vitamin B6, för att undvika neurologiska biverkningar av Tibinide) Kontroll av leverprover

22 Isolering På infektionsklinik till smittfrihet: två veckor efter insatt behandling

23 Andra lokalisationer Lymfkörtel-tb 47 % vanligast på halsen Pleurit 20 % Skelett/leder 15 % spondylit vanligast Urogenital 14 % Buk 12 % CNS 6 % meningit, allvarligaste tb-formen tuberkulom Miliär 2 %

24 I primärvården/asylhälsa Screening

25 Screening av människor från länder med ökad tuberkulosförekomst För att hitta och behandla sjuka För att hitta latent tuberkulos Hälsoundersökning Om ursprung från länder med > 100 fall/ invånare Särskilt PM för screening av gravida Om ursprung från länder med 25 fall/ invånare

26

27

28

29

30 Screening IGRA-test eller PPD Om positiv: lungröntgen Vid misstanke om aktiv tuberkulos tas omedelbar kontakt med: Barnkliniken om < 13 år 13 år: Infektionskliniken

31 Latent tuberkulos

32 Definition av latent tuberkulos Frisk bärare av Mycobacterium tuberculosis Är inte sjuk och inte smittsam

33 Bakgrund 5-10 % av dem med latent tuberkulos utvecklar senare aktiv tb Risk för sjukdomsutveckling är relaterad till den smittades ålder och immunförsvar Profylatisk behandling minskar risken att insjukna med 90 %

34 Profylaktisk behandling övervägs: Vid riskfaktorer för att utveckla tuberkulos vissa sjukdomar (nedsatt immunförsvar, lungsjukdomar mm) ålder < 25 år, post partum (6 mån) Vid smitta de senaste två åren Till personer funna vid miljöundersökning (smittspårning) kring smittsam tuberkulos Dessa grupper ska remitteras till Infektionskliniken för ställningstagande till behandling med Tibinide (+ Pyridoxin) i 9 månader

35 PM för handläggning i primärvården/vid asylhälsa Latent tuberkulos (LTB) -utredning rutin för handläggning av I vårdprogramdatabasen och på smittskydds hemsida Lista över riskfaktorer Informationsblad på olika språk Somaliska, arabiska bl a Nyhet: dari, kurmanji (nordkurdiska), tigrinja

36 Hälsode-klaration PPD/ IGRA Negativ Positiv BCG till ovaccinerade < 25 år Anamnes + lungröntgen Symptom på aktiv tb eller patologisk röntgen Ej aktiv tb, normal lungröntgen + riskfaktor (inkl. alla barn) < 13 år > 13 år < 13 år > 13 år Remiss till Barn Remiss till Infektion Remiss till Barn Remiss till Infektion Ej aktiv tb. nomal lungröntgen, ingen riskfaktor Information på VC/asylhälsa

37 Miljöundersökning (smittspårning)

38 Infektionsmottagningen med hjälp av primärvården Kontakter till personer med aktiv tuberkulos undersöks. Ringar på vattnet! De närmast utsatta undersöks först. Exponering, smitta och symptom på aktiv sjukdom kontrolleras. De med riskfaktorer för insjuknande undersöks direkt. Övriga inom två månader.

39 Närkontakter Långvarig, regelbunden och nära kontakt Familje-/hushållssmedlemmar och sexualpartners Arbets-/klasskamrater om hela arbetsdagar tillsammans Mindre nära kontakter Upprepade kortare, mindre nära kontakter Nära vänner, arbetskamrater, klasskamrater, lekkamrater, sjukvårdspersonal Samhällskontakter Övriga: mycket låg smittrisk

40 BCG (bacillus calmette-guerin) -vaccin: levande försvagad mycobacterium bovis-stam Skyddar mot allvarlig tuberkulos, d v s meningit och miliar-tb hos barn Ger ett visst skydd mot lungtuberkulos Sämre skydd för vuxna

41 BCG forts Biverkningar: allvarliga är ovanligt Fördröjd läkning. Normalt tar det minst 6 veckor (3/1000 vaccinerade i Finland) Förstorade lymfkörtlar, ev abscess Osteit i armen Kontraindikationer: HIV-positiv mamma, HIV hos barnet måste uteslutas först Hereditet för allvarlig kombinerad immundefekt

42 BCG-vaccination av barn från länder med ökad förekomst av tuberkulos Vaccineras direkt på BB om hög risk att utsättas för tb-smitta eller om risk finns att man inte når barnet vid 6 mån ålder Annars vaccination vid 6 mån ålder

43 BCG-vaccination av vuxna Inom sjukvården vid arbete där man har ökad risk att utsättas för tuberkulos: Barnklinik Infektionsklinik Lungklinik Patologen Ej generellt till alla. Ej till personal på asylboenden etc.

44 Sammanfattning Vanligt världen över Endast lungtuberkulos kan smitta Smittar främst vid långvarig, nära kontakt Liten smittrisk för sjukvårdspersonal, ej BCG till alla 90 % av smittade blir aldrig sjuka: latent tuberkulos Vissa med latent tb har större risk att insjukna: profylaktisk behandling kan ges