SVAMPINFEKTIONER Rune Andersson Skaraborgs sjukhus Tel ,

Transkript

1 SVAMPINFEKTIONER Rune Andersson Skaraborgs sjukhus Tel ,

2 Faktorer som ökar infektionsrisk 1.Organöverförd infektion 2.Anatomisk barriärskada. 3.Neutropeni, defekt fagocytos 4. Antikroppsbrist. 5.Cellulär immundefekt. 6.Splenektomi 7. Komplementdefekt 6.Ekologisk rubbning

3 Orsaker till svampinfektioner Cellulär immundefekt: kryptokocker, PCP, candida på slemhinnor Neutropeni: candida, aspergillus CVK Diabetes Barriärskada Bredspektrumantibiotika Prematuritet Malnutrition Parenteral nutrition

4 Svampinfektioner efter BMT Tidigt ( första månaden) neutropeni Slemhinneskada, strålning, cytostatika CVK Senare T-cellsrening GVHD Dålig cellulär immunkompetens

5 Oral candidainfektion

6 Candidaesofagit

7

8 Candida Vanligast orsak till invasiv svampinfektion. Albicans dominerar. Glabrata och Krusei ofta resistent mot fluconazol.

9 Oral- och esofagal candida Lokalbehandling med nystatin (Mycostatin), amfotericin B (Fungizone). Systembeh., vanligen fluconazol (Diflucan) mg x 1 i kurer på ung. 1 vecka.

10 Övrig GI candida Ovanlig I anslutning till Malignitet Perforation Ulcus Immundefekt

11 Akut invasiv candidainfektion Candidemi skall alltid behandlas Relation till CVK (BYT UT) och neutropeni. Växer ofta i blododlingar om stora blodvolymer (minst 20 ml)

12 Kronisk candidainfektion Ofta efter återhämtning från neutropeni Oklar feber, ALP-stegring, CT-förändrigar lever och mjälte Odling från blod och biopsi vanligen neg. PAD och PCR kan ge diagnos i oklara fall.

13 Aspergillus Mögelsvamp. Vanlig i omgivningen,sjukdom ovanlig. Cave byggarbetsplatser. Fr.a lungtransplanterade och benmärgstransplanterade. Inf i lungor (invasiv,allergisk bronkopulmonell,aspergillom) och CNS.

14 Pneumocystis jiroveci Interstitiell pneumoni Hypoxi (ev provokation joggning på stället eller cykling) Beh.:Trim-sulfa i hög dos (FASS), Alternativ: Pentamidine iv eller daglig inhalation eller atovakvon (Wellvone), Clindamycin( mg x 3-4) + primaquin mg x1 Profylax: Trim-sulfa (1 tabl Bactrim forte) 3 ggr/vecka eller inhalation pentamidine (Pentacarinat) 300 mg var 4:e vecka.

15 Cryptokocker Subakut meningit Lunginfektion Initial beh. Amfotericin B + flucytocin, därefter fluconazol Bra antigentest

16 Svampmedel Membranet polyener ( amfotericin B, nystatin) azoler Cellväggen Echinocandiner Nikkomyciner

17 Svampmedel Proteinsyntes Griseofulvin Nukleinsyrasyntes 5-Flucytosin

18 Amfotericin B Registrerat i USA 1958 Njurtoxiskt, Brett spektrum Dosering Fungizone 0,5-1 (-1,5) mg/kg/dygn. Totaldos < 3 g. Stamlösning späds med 5% Glucos (ph >4,2). Dag 1: 25 mg/ 250 ml 5% Glucos- Ge 10 ml på 2 tim., därefter 2 tim uppehåll och sedan resterande 240 ml på 6 tim. Dag 2: 50 mg/500 ml 5% Glucos på 6 tim.

19 Liposomalt amfotericin B Mindre njurtoxiskt Mycket dyrt Ambisome mest använt

20 Azoler Fluconazol (Diflucan) po, iv Itraconacol (Sporanox) po Voriconazol (Vfend) po, iv Posaconazol (Noxafil) - oralt, effekt på Zygomycetes och Fusarum

21 Fluconazol po eller iv mild levertoxicitet vanlig startdos 400 mg x 1 sedan 200 mg x1 ej effekt Candida glabrata och krusei, Aspergillus

22 Itraconazol (Sporanox) Oral lösning ger bättre upptag än kapslar Variabelt uppdag Effekt aspergillus Vanlig dos 200 mg x 3 i 3 dagar sedan 200 mg x 2. Ta koncprov ( dalvärde) efter ca 1 vecka.

23 Voriconazol Vfend (1) Triazol med brett spektrum Fungicid mot aspergillus Fungistatisk mot candida inkl glabrata och krusei Effekt mot cryptokocker, scedosporium, del av fusarium mfl Ej effekt på zygomyceter

24 Voriconazol - Vfend(2) IV och per os metaboliseras via cytokrom P 450- multipla interaktioner, geneisk variation metabolism något mer leverpåverkan än fluconazol ( ca 10%) övergånde synbiverkan hos ca 30%, vanligen mild

25 Echinocandiner Caspofungin (Cancidas) Micafungin Anidulafungin (Ecalta)- bättre vid nedsatt leverfunktion.

26 Caspofungin IV 70 mg dag 1, sedan 50 mg x 1. Oberoende av njurfunktion. Effekt mot candida, aspergillus, PCP, blastomyces, histoplasma, coccidioides Ej effekt mot cryptokocker Dålig effekt mot fusarium Låg resistenspotential Metaboliseras i levern, reducera till 35 mg x 1 vid måttligt nedsatt leverfunktion.

27 Caspofungin Biverkningar: leverpåverkan med ökad risk vid cyclosporin Ej njurtoxiskt Flebiter hos 13%,!5%, 24% i olika studier

28 Flucytocin (Ancotil) Snabb resistensutveckling vid monoterapi Kombinationsbeh. fr.a. vid endocardit och endoftalmit. 100 mg/kg/dygn iv eller po Förprov > 25 mg/l, efterprov < 75 mg/l Benmärgstoxiskt Leverpåverkan

29 Kombinationsbehandling Tidiga små rapporter antyder ökad överlevnad Kombinera mellan grupperna echinocandin + azol eller amfotericin B flucytocin + azol eller amfotericin B