FORSKNINGSPROGRAM Feedback för Förändring Kvalitetssäkring av psykiatrins behandlingsförlopp genom en feedback-modell med inbyggd alarmfunktion Helena Hansson, Jenny Rundberg, Agneta Öjehagen och Mats Berglund. Klinisk alkoholforskning, Institutionen för hälsa, vård och samhälle, Lunds Universitet Psykiatri, Institutionen för kliniska vetenskaper - Lund, Lunds Universitet BAKGRUND Under de senaste åren har intresset ökat, såväl nationellt som internationellt, för att värdera och säkerställa de insatser som ges inom psykiatrin. Resurserna bör utnyttjas optimalt och hålla en hög kvalitet som svarar upp mot vad patienterna efterfrågar. Ett viktigt område är behandlingsförloppet. Inom svensk psykiatrisk sjukvård finns idag rutiner för att systematiskt diagnostisera patienternas psykiatriska sjukdomstillstånd (DSM-IV; APA, 1994) samt skatta deras funktionsnivå (GAF; Hall, 1995). Dock saknar den svenska psykiatriska sjukvården effektiva metoder för att mäta behandlingseffekter under pågående behandlingsinsatser. Att finna välfungerande metoder som kvalitetssäkrar de behandlingsinsatser som ges, förbättrar behandlingsresultaten och sänker ohälsotalen, bland annat genom att erbjuda tidiga rehabiliteringsinsatser i samverkan med Försäkringskassan, skulle kunna leda till stora vinster, såväl för enskilda patienter som på det samhällsekonomiska planet. MÅLSÄTTNING Målsättningen med projektet är att vid två psykiatriska öppenvårdsmottagningar implementera en metod som utvärderar behandlingsförloppet under pågående behandling. Till syftet hör även att utvärdera om metoden leder till förbättrade behandlingsresultat och sänkta ohälsotal. Studiens specifika syfte är: att implementera ett kvalitetssäkringsprogram med alarmfunktion i psykiatrisk öppenvård. att i detta program integrera en särskild modul som beaktar patientens rehabiliteringsmöjligheter i samverkan med Försäkringskassan. att jämföra den patientgrupp som erhåller feedback med alarmfunktion med den patientgrupp som ej erhåller detta för att utvärdera programmets effektivitet avseende: förändringar i mätinstrumentet Outcome Questionnaire 45, vilket omfattar psykiska symtom, interpersonella problem och social funktion (primärt out-come mått). förändringar avseende psykiatrisk sjukvård; antal mottagningsbesök, antal akutbesök på öppenvårdsmottagning respektive akutmottagning, antal inläggningar, antal avbrutna behandlingar samt behandlingstid (sekundära out-come mått). förändringar avseende försäkringskriterier; sjukskrivningsdagar, sjukskrivningsgrad, arbetslivsinriktad rehabilitering samt försäkringsmedicinsk-utredning (sekundära out-come mått). TIDIGARE LITTERATUR I USA har man under senare år arbetat strukturerat med att utveckla modeller för mätning av behandlingsförlopp. Modellerna som utarbetats är patientfokuserade och strävar efter att förbättra
behandlingsutfallet genom att kontinuerligt under pågående behandlingsperiod mäta patientens progress och förse behandlaren med denna information. Metoden skattar patienter multidimensionellt och ger med enkla relevanta nyckeltal feedback till behandlaren avseende klinisk status, interpersonella svårigheter samt social funktion och är applicerbar på såväl lättare som svårare psykiatriska sjukdomstillstånd. Metoden ersätter inte behandlarens bedömning, utan ger en rekommendation om fortsatta behandlingsåtgärder, varför den snarare är ett komplement liknande de instrument den somatiska vården har att tillgå. Modellen möjliggör mätning av hur patienten svarar på behandlingen genom att jämföra patientens aktuella respons med en förväntad respons på behandling. Den gråa linjen, i bilden nedan, visar den förväntade responsen. Under behandlingen rör sig patientens faktiska respons i ett visst intervall runt det förväntade, dvs behandlingen följer ett så kallat normalförlopp. Om den aktuella responsen avviker från normalförloppet föreligger en signifikant förändring, vilket skall beaktas i behandlingen. När aktuell patientprogress avviker negativt från förväntad progress (överskrider den röda linjen) larmas behandlaren om att patienten inte svarar väl på behandlingen och att det därmed föreligger en risk för ett sämre behandlingsutfall (i metoden kallat alarm-patienter ). I samband med alarm kan en utökad feedback genomföras där man tar ställning till den terapeutiska alliansen, patientens motivation och sociala stöd samt behov av omprövning av den psykofarmakologiska behandlingen. När patienten uppnått en god funktionsnivå (markerad med grön linje) uppmärksammas behandlaren på detta. Behandlarna behöver ej ha statistiska kunskaper för att kunna tolka resultaten. 120 110 100 OQ 45 90 80 70 60 50 Behandlingsperiod Fyra kontrollerade studier med sammanlagt 2811 patienter visar att patienter för vilka behandlaren erhållit feedback hade bättre out-come än patienter för vilka behandlaren ej erhållit feedback (Hawkins et al., 2004; Lambert et al., 2001; Lambert et al., 2002; Whipple et al., 2003). Studierna inkluderade alla patienter i samtalsbehandling oavsett diagnos och komorbida tillstånd. Behandlarna hade olika yrkestillhörighet och gav olika evidensbaserade samtalsbehandlingar. I dessa fyra studier fann man en effekt storlek på mellan 0.34-0.92 för de patienter som initialt försämrades under behandlingen alarm-patienter. Vid närmare analys av de patienter som identifierades som alarm-patienter, fann Lambert et al (2005) tydliga skillnader i behandlingsutfall beroende på om behandlaren erhållit feedback eller ej. I de fall terapeuten inte erhöll feedback hade så många som 21% försämrats vid behandlingens slut jämfört med 13% i de fall terapeuten erhöll feedback. Studien analyserar även effekten av utökad feedback (som innebär att patienten även besvarat frågeformulär om den terapeutiska relationen, patientens motivation och sociala stöd), samt effekten av att både behandlare och patient erhöll feedback (ej utökad). Endast 8% i den utökade feedbackgruppen respektive 5 % i gruppen där såväl patient som behandlare erhöll feedback var försämrade vid behandlingens slut. Studiens resultat visar även på tydliga skillnader i andel patienter som är förbättrade vid avslutad behandling. Störst andel förbättrade uppnåddes i den grupp där såväl behandlare som patient erhöll feedback (56%), följt av den grupp där behandlaren erhöll den utökade feedbacken (49%) och därefter gruppen där endast behandlaren erhöll feedback (35%). Endast 21% av de patienter vars behandlare ej erhöll någon feedback var förbättrade. Sammanfattningsvis finns stort stöd för att feedback har en stor positiv påverkan på behandlingsresultaten (Lambert et al., 2005).
METOD Samarbete Studien är ett samarbete mellan Lunds universitet ( Klinisk alkoholforskning, Institutionen för hälsa, vård och samhälle samt Psykiatri, Institutionen för kliniska vetenskaper Lund), Allmänpsykiatrin Universitetssjukhuset MAS, samt Försäkringskassan Malmö. Målgrupp Studien kommer att genomföras i Malmö på två allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar; den ena lokaliserad på Drottninggatan den andre på Fosievägen. Båda mottagningarna tar emot patienter med olika psykiatriska tillstånd/sjukdomar, främst depression, ångest och personlighetsstörning. De tar inte emot patienter med psykotiska syndrom. En stor andel av patienterna är sjukskrivna. Båda mottagningarna har en stor tillströmning av patienter. Antalet patientbesök under 2005 uppgick till 12 216 för Drottninggatan och 15 773 för Fosievägen. På båda mottagningarna arbetar flera olika yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, skötare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Patienten har vanligtvis en primär behandlare, men man arbetar i team kring patienten. Den vård som erbjuds är framförallt individuell samtalsbehandling samt medicinering. En stor andel av patienterna är sjukskrivna. Design Modellen är såväl en implementerings som en utvärderingsmodell av skattningsinstrumentet Outcome Questionnaire 45 (OQ-45) (Lambert et al., 1996). Projektet kommer att designas enligt följande modell. Vid sedvanlig bedömning avgörs om patienten ska erbjudas behandlingskontakt eller ej. Därefter indelas patienten genom stratifierad randomisering i två grupper Feedback-gruppen eller Kontroll-gruppen. Patienterna i Feedback-gruppen fyller i OQ-45 före varje behandling och såväl behandlare som patient får feedback. Den feedback behandlaren får visar både patientens behandlingsprogress och funktionsnivå. Särskilt kritiska områden som framkommit vid mätningen lyfts fram, t ex suicidalitet och missbruk. En graf visas över patientens progress under hela behandlingens gång. Det ges även OQ-45 (kontinuerligt) + Feed-back Drottninggatan / Fosievägen Stratifierad randomisering (patienter) OQ-45 (kontinurligt) Ingen Feedback Vid Röd Feedback Klinisk support Frågeformulär Försäkringskassan vid Team Sedvanlig behandling beslutsstödjande råd om hur behandlaren kan gå vidare. Behandlaren ska ta del av denna feedback innan han/hon träffar patienten. Patienten får en förkortad feedback med graf och textmeddelande om hur behandlingen fortskrider. Denna feedback får patienten av sin behandlare. Utvärdering Outcome mått Behandlaren larmas i de fall patienten ej följer en förväntad norm för tillfrisknande. Behandlaren uppmanas då att i samtalet med patienten reflektera över eventuella svårigheter avseende den terapeutiska alliansen, patientens motivation att förändras samt patientens sociala nätverk. Behandlaren uppmanas också reflektera över behov/omprövning av psykofarmakologisk behandling eller om andra behandlingsinsatser är nödvändiga. Behandlaren ombes fylla i ett formulär där han/hon anger hur de agerat vid alarm. För patienter i Feedback-gruppen har behandlaren även tillgång till handläggare från Försäkringskassan vid team.
Patienterna i Kontrollgruppen fyller på samma sätt i OQ-45 före varje behandling, men varken patient eller behandlare får ta del av någon feedback. Dessa patienter får sedvanlig behandling och sedvanliga kontakter tas med Försäkringskassan. Vid studiens slut får de ta del av studiens resultat. För båda grupperna görs en utvärdering efter avslutad behandling där följande kommer att analyseras; Primärt out-come mått: Förändringar i mätinstrumentet OQ-45 vilket omfattar psykiska symtom, interpersonella problem och social funktion. Sekundära out-come mått: Förändringar avseende psykiatrisk sjukvård; antal mottagningsbesök, antal akutbesök på öppenvårdsmottagning respektive akutmottagning, antal inläggningar, antal avbrutna behandlingar samt behandlingstid. Förändringar avseende försäkringskriterier; sjukskrivningsdagar, sjukskrivningsgrad, arbetslivsinriktad rehabilitering samt försäkringsmedicinsk utredning. I analysen kommer även genus perspektivet att beaktas, som skillnader mellan manliga och kvinnliga patienter samt manliga och kvinnliga behandlare. Vidare kommer även skillnader avseende samspelet mellan samkönade och olikkönade patient/behandlare konstellationer att beaktas. Feedback instrumentet OQ-45 Outcome Questionnaire 45 (OQ-45) är en självskattningsskala som utvecklats av Michael Lambert och medarbetare (1996) för att mäta psykisk hälsa och patientens progress i behandling. Frågeformuläret består av 45 påståenden med svarsalternativen; aldrig, sällan, ibland, ofta eller nästan alltid. Måttet är indelat i tre subskalor som mäter psykiska symptom, interpersonella problem och social funktion. Patienten fyller i OQ-45 på mottagningen före varje behandling. Frågeformuläret lämnas till receptionisten som scannar in det och svaren bearbetas omedelbart av ett datorprogram. I de fall patienten tillhör Feedback-gruppen kan behandlaren inom någon minut ta del av svaren och feedbacken på sin dator. Det tar vanligtvis 5 minuter att besvara formuläret. Instrumentet OQ-45 har visat sig väl lämpat för att följa progress under och efter avslutade behandling (Vermeersch, 2000). OQ-45 har visat på goda test egenskaper i ett antal studier med olika bakgrund och patient populationer (såväl kliniska som normativa). Kliniska och normativa data för OQ-45 har analyserats för att skapa gränsvärden (så kallade cut-off kriterier) för när patienten är påvisbart förbättrad respektive försämrad, samt gränsvärden för när patienten befinner sig på en funktionell respektive icke-funktionell nivå. Patienter som har en påvisbar förbättring samt passerar kriteriet till en funktionell nivå anses färdigbehandlade, patienter som endast har en påvisbar förändring i positiv riktning anses förbättrade. Stöd för validiteten av dessa kriterier har rapporterats av Lunnen och Ogles (1998) och Beckstead och medarbetare (2003). Grafisk feedback av OQ-45 Behandlaren får feedback av OQ-45 direkt skickad till sin dator. Denna feedback består av en tydligt markerad och färglagd signal som visar patientens behandlingsprogress. Vit Feedback innebär att patienten uppnått en god funktionsnivå, och att behandlaren därför bör överväga att avsluta behandlingen. Grön Feedback innebär att patienten följer den förväntade normen för tillfrisknande. Gul Feedback innebär att patienten är något sämre än den förväntade normen. Röd Feedback innebär att patienten är signifikant sämre än den förväntade normen. Det medföljer även beslutstödjande råd om hur behandlaren kan gå vidare i behandlingen. Behandlaren får också en information om särskilt kritiska områden som framkommit vid senaste mätningen t ex suicidalitet eller missbruk, samt en graf som visar patientens progress under hela behandlingens gång.
Exempelbild på hur denna feedback kan se ut:
Patienten erhåller en förenklad feedback med en graf över behandlingsprogress samt textmeddelande om hur behandlingen fortskrider. Exempelbild på hur denna feedback kan se ut: Poweranalys Vi räknar med att antalet patienter totalt under 1 år är 1405 på Drottninggatan och 1949 på Fosievägen. Av dessa räknar vi med att drygt 600 kommer att delta i projektet, och av dessa har 150 ett förlopp som innebär att alarmfunktion aktiveras om de ingått i interventionsgruppen. På basen av studier av Lambert och medarbetare (2005) är skillnaden i förbättring 35% (56- respektive 21%). Om man önskar en signifikant nivå på 0,05% och ett power på 0,80 krävs det totalt 60 patienter baserat på denna studie. Vi bedömer dock att effektstorleken är lägre i den svenska sjukvården (pga högre effekt i kontroll gruppen) och önskar inkludera totalt 600 individer. Denna siffra är baserad på effektstorlekar generellt i psykoterapiforskning ( Bergin and Garfield, 2004), där 15% skillnad mellan grupperna är mer sannolikt (56- respektive 41%) vilket ger ett power på 0,80 och p<.05 med den aktuella patientstorleken. Således har vi en tillfredställande power för den aktuella studien.
BETYDELSE Denna metod som ska implementeras förväntas leda till förbättrade behandlingsinsatser. Kontinuerlig feedback bör ge information om personen har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ge indikationer när personen faktiskt är redo för sådana insatser. Rätt insatser i rätt tid bör leda till att behandlingstider och sjukskrivnings tider kan förkortas och fler personer återfår arbetsförmågan helt eller delvis. Behovet av vård och behandling bedöms minska för dessa personer och därigenom kan tillgången till vård och behandling öka för andra som är i behov av sådana insatser. Metoden förväntas också leda till att ge indikationer på om patienter är i behov av stöd, vård och behandling via andra vårdgivare eller via kommun. Genom förbättrade behandlingsinsatser, effektivare metoder och rutiner och effektivare nyttjande av samhällets resurser förväntas vinster för både psykiatri, Försäkringskassa och inte minst den enskilda patienten. Metoden är också väl lämpad att överbrygga gapet mellan forskning och praktik eftersom den kan leda till ökad kunskap om styrkor och svagheter i olika behandlings insatser, vilket på sikt kan integrera forskning i den kliniska verksamheten. ETISKA ASPEKTER Medverkande i forskningsstudien kommer att vara frivilligt för patienten. Patienten informeras om studien och ges därefter möjlighet att delta eller avstå. De informeras även att de när som helst kan avbryta deltagandet utan att ange orsak, samt att det inte kommer att påverka deras fortsatta behandling eller kontakt med psykiatri och Försäkringskassa. Det är en sårbar grupp som studeras. Metoden är väl beprövad i USA och har visat sig gagna den enskilda patienten. De patienter som deltar i studien är väl omhändertagna av behandlare och patientansvarig läkare, vilka också har tillgång till team. Studien har granskats av Regionala etikprövningsnämnden vid Lunds universitet. REFERENSER American Psychiatric Association (1994) The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Forth Edition (DSM-IV, 4 th ed). Washington DC, APA. Beckstead, D.J., Hatch, A.L., Lambert, M.J., Eggett, D.L., Goates, M.K., & Vermeersch, D.A. (2003) Clinical significance of the Outcome Questionnaire. The Behavior Analyst Today, 4, 79-90. Hall, R.C.W. (1995) Global Assessment of Functioning (GAF). A modified scale. Psychosomatics, 36, 267-275. Harmon, C., Hawkins, E.J., Lambert, M.J., Slade, K. & Whipple, J.S. (2005) Improving outcomes for poorly responding clients: the use of clinical support tools and feedback to clients. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 175-185. Hawkins, E.J., Lambert, M.J., Vermeersch, D., Slade, K., & Tuttle, K. (2004) The effects of providing patient progress information to therapists and patients. Psychotherapy Research, 31, 308-327. Lambert, M.J., Hansen, N.B., Umpheress, V., Lunnen, K., Pkiishi, J., Burlingame, G., Huefner, J.C., & Reisinger, C.W (1996) Administration and scoring manual for the Outcome Qustinnaire (oq 45.2). Wilmington, DE, American Professional Credentialing Services. Lambert, M.J. (2001) Psychotherapy outcome and quality improvement: Introduction to the special section on patient-focused research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 147-149. Lambert, M.J., Whipple, J.L., Vermeersch, D.A., Smart, D.W., Hawkins, E.J., Nielsen, S.L., et al. (2002) Enhancing psychotherapy outcomes via providing feedback on patient progress: A replication. Clinical Psychology and Psychotherapy, 9, 91-103. Lambert, M.J., Harmon, C., Slade, K., Whipple, J.L. & Hawkins, E.J. (2005) Providing feedback to psychotherapists on their patients' progress: clinical results and practice suggestions. Journal of Clininical Psychology. 61(2), 165-174. Review. Lunnen, K.M. & Ogles, B.M. (1998) A multiperspective, multivariable evaluation of reliable change. Journal of Consulting Clinical Psychology, 66(2), 400-410. Vermeersch, D.A., Lambert, M.J. & Burlingame, G.M. (2000) Outcome Questionnaire: item sensitivity to change. Journal of Personality Assessment, 74(2), 242-261. Prochaska, J.O., & Norcross, J.C. (1999) Stages of change. In J.C. Norcross (Ed.), Psychotherapy Relationships that Work. New York, Oxford University press. Whipple, J.L., Lambert, M.J., Vermeersch, D.A., Smart, D.W., Nielsen, S.L., & Hawkins, E.J. (2003) Improving the effects of psychotherapy: The use of early identification of treatment failure and problem solving strategies in routine practice. Journal of Counselling Psychology, 58, 59-68. Zimet, G.D., Dahlem, N.W., Zimet, S.G., & Farley, G.K (1988) The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment, 52, 30-41.