Uppföljning av patienter med typ 2- diabetes på Lina hage vårdcentral

Uppföljning av patienter med typ 2- diabetes på Lina hage vårdcentral Rabei Jalil ST-läkare i allmänmedicin Capio vårdcentral Lina Hage Augusti 2014 Vetenskaplig handledare : Vetenskaplig handledare : Dr. Holger Theobald Jan-Erik Olsson Specialist i allmänmedicin Specialist i allmänmedicin Klinisk handledare : Dr. Pedja Stojsic Specialist i allmänmedicin Verksamhetschef : Mariana Ramselius Distriktssköterska

Sammanfattning Bakgrund Diabetes mellitus är en kronisk folksjukdom. Kliniska studier har visat ett samband mellan glukoskontroll och uppkomst av mikrovaskulära komplikationer. Ett stort antal patienter med typ 2-diabetes har hypertoni, övervikt, och lipidrubbningar, vilka ökar risken för nefropati, kardiovaskulära komplikationer, stroke, och död. Det är okänt om patienterna med typ 2- diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnår socialstyrelsens behandlingsmål. Syfte Att utreda hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30-65 år på Lina Hage vårdcentral uppnår målvärden avseende HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck. Material och metod Kvantitativ journalstudie som undersökte hur många patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral som nådde socialstyrelsens behandlingsmål. Deskriptiv statistik användes. Namn och personnummer för aktuella patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30 65 år togs fram från en förteckning som diabetessköterskorna förde. Parametrarna HbA1c, LDLkolesterol, blodtryck, och body mass index (BMI) för dessa patienter extraherades sedan från patientjournalen under perioden (2010-01-01-2011-04-30). Resultat I diabetesförteckningen fanns 149 patienter med typ 2-mellan 30-65 år. Studiepopulationen blev 111 patienter då 38 exkluderades. Femtioen procent uppnådde HbA1c-målet, 37 % uppnådde blodtrycksmålet, och 33 % uppnådde LDL-kolesterolsmålet. Dokumentation saknades hos 10 % för HbA1c, 62 % för LDL-kolesterol, 14 % för blodtryck, och 22 % för BMI. Kvinnorna hade signifikant högre BMI och lägre diastoliskt blodtryck än männen. Slutsats Av 111 patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnådde cirka hälften Hba1c målet och drygt en tredjedel blodtrycksmålet vilket ligger i nivå med NDR. Ingen signifikant könsskillnad. De flesta hade övervikt eller fetma där kvinnor hade signifikant högre värde. Det finns en utvecklingspotential beträffande LDL-kolesterol. MeSH-termer Typ 2-diabetes, kvalitetsindikatorer, kvalitetskontroll, patientjournaler. 2

Innehållsförteckning: Sammanfattning sidan 2 Bakgrund sidan 4 Syfte sidan 5 Frågeställningar sidan 5 Metod och material sidan 5 Etiska överväganden sidan 7 Resultat sidan 8 Diskussion sidan 9 Slutsatser sidan 11 Referenslista sidan 11 Bilagor sidan 13 3

Bakgrund Diabetes mellitus är en kronisk folksjukdom. Enligt rapport från World Health Organisation (WHO), publicerad 1997, fanns 120-135 miljoner vuxna globalt med diabetes år 1995 [1]. De siffrorna förväntas stiga till ungefär 250-300 miljoner år 2025 [1]. Prevalens för diabetes i Sverige är mellan 2-4%. Enligt en rapport från Socialstyrelsen redovisas en ökning av prevalens med 0,4 procentenheter för såväl män som kvinnor från 1985 till 1999 i åldersgruppen 16-84 år [1]. Komplikationer vid diabetes är mikro- och makrovaskulära komplikationer. Mikrovaskulära komplikationer är retinopati, nefropati, och neuropati [2]. Retinopati är den vanligaste orsaken till blindhet hos personer under 65 år i västvärlden [2]. Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till uremi i Sverige och många andra länder [2], och svarar för drygt 30% av det totala dialys- och transplantationsbehovet i världen [3]. Perifer neuropati är en starkt bidragande orsak till diabetiska fotsår med risk för amputation [2]. Kliniska studier har visat ett samband mellan graden av glukoskontroll och uppkomst av mikrovaskulära komplikationer vid både typ I och typ 2-diabetes [2]. Makrovaskulära (kardiovaskulära) komplikationer hos patienter med diabetes är 2-4 gånger högre än hos patienter som inte har diabetes [4]. Stort antal patienter med typ 2-diabetes har också hypertoni, övervikt (eller fetma), och lipidrubbningar, vilket kallas för metabolt syndrom som ökar risken för nefropati, kardiovaskulära komplikationer, stroke, och död [5]. Sänkning av blodglukos, total kolesterol, LDL-kolesterol, blodtryck, samt body mass index (BMI) (vikt /längd 2 ) hos patienter med diabetes kan leda till nedsatt incidens av kardiovaskulära komplikationer [5,6,7]. I Sverige har 80 % av patienter med typ 2-diabetes övervikt eller fetma (BMI >=25 kg/m 2 )[7]. Socialstyrelsen har angivit behandlingsmål för HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck i diabetesvården 2010 [7]. HbA1c är en indikator för bra glukoskontroll [8]. En ny metod för mätning av HbA1c [international federation for clinical chemistry and laboratory medicine (IFCC)] infördes 2010 i Sverige [9]. Man vet att god glukoskontroll är avgörande för att minska diabeteskomplikationer [2]. Högt HbA1c ökar risken för diabeteskomplikationer [7]. Därför bör man eftersträva ett HbA1c-värde <52 mmol/mol, med hänsyn tagen till den individuella patientens situation [7]. Kardiovaskulära komplikationer hos patienter med typ 2- diabetes kan minskas genom att också behandla hypertoni, minska LDL-kolesterol, minska BMI samt minska rökning [7,10]. Välkontrollerat blodtryck kan minska risken för mikrovaskulära samt kardiovaskulära komplikationer hos patienter med diabetes [5,7]. 4

Målvärdet för blodtrycket hos patienter med typ 2-diabetes enligt socialstyrelsen, är <130/80 mmhg [7]. Ju lägre LDL-kolesterol desto mindre risk för död hos patienter med typ 2- diabetes [7,10]. Målvärdet för LDL-kolesterol hos patienter med typ 2-diabetes enligt socialstyrelsen är <2,5 mmol/l [7]. NDR är ett nationellt kvalitetsregister som används för att utveckla och säkra diabetesvårdens kvalitet i Sverige [14]. NDRs årsberättelse 2013 visade måluppfyllelse av socialstyrelsens mål för HbA1c, blodtryck, och BMI för bland annat primärvårds patienter. Det är okänt om patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnår Socialstyrelsens behandlingsmål vad gäller ovan angivna diabetesparameterar. Syfte Att utreda hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30-65 år på Lina Hage vårdcentral som uppnår målvärdena avseende HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck. Frågeställningar Hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes mellan 30-65 år på Lina Hage vårdcentral: 1) uppnår behandlingsmål för: HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. 2) ligger långt ifrån behandlingsmål för HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck. 3) har övervikt, eller fetma. 4) Finns det signifikanta könsskillnader i måluppfyllelse eller genomsnittsmått för HbA1c, LDL-kolesterol, blodtryck eller BMI? Metod och material Studien är kvantitativ och retrospektiv. Diabetessköterskorna på Lina hage vårdcentral hade en förteckning över samtliga listade patienter som hade diabetes eller prediabetes. Namn och personnummer togs fram ur denna förteckning. Patienter med typ 2-diabetes vilka var födda under perioden 460501 810430 inkluderades i studien. Åldersgruppen blev 30-65 år den 2011-04-30. Patienter med typ I diabetes eller med prediabetes identifierades genom journalgenomgång och exkluderades från studien. Patienterna som alltid haft fasteblodsocker mellan 6 och 7 och som inte hade mediciner mot diabetes den 110601 exkluderades från studien. Avlidna t o m 110601 samt icke listade per 110601 exkluderades från studien. Studiepopulationen på listan avidentifierades och kodades. Studiepopulationen var 111 patienter inkluderade 35 kvinnor (31,5%) och 76 män (68,5%). Figur (1) visar patienturvalet. 5

524 patienter med diabetes på Lina Hage vårdcentral första halvåret 2011 149 patienter med diabetes eller prediabetes i åldersgrupp 30 65 år (enligt diabetessköterskpärmen på vårdcentralen). -8 patienter: typ I diabetes. - 21 patienter: olistade den -6 patienter: prediabetes. 110601-2 patienter: avlidna. -1 patient: ej personnummer. 111 studiepopulationen Figur 1: Flödesschema som visar patienturvalet för patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30-65 år på Lina Hage vårdcentral. Man gick igenom journalanteckningar manuellt under perioden 100101-110430 för de patienterna som inkluderades i studien. En period på 1 år och 4 månader valdes, så att patienterna hann gå på årskontroller hos diabetessköterskorna. För varje patient registrerades senaste HbA1c, LDL-kolesterol, blodtryck, samt BMI under perioden 100101 110430. Parametrarna registrerades från journalsystemet (MediDoc) i första hand samt från nationella diabetesregistret (NDR) i andra hand. Om ett värde eller en mätning saknades under perioden ovan så markerades detta med frågetecken. Parametrarna graderades på två nivåer för jämförelse med NDR årsrapport. LDL uppdelningen på <2,5 och >3,33 baserades på NDR 6

och en översiktsartikel i tidskriften (diabetes journal) 2008 [12]. Artikeln visade att de flesta patienter med diabetes hade LDL-kolesterol mellan 3,3 och 4,1. Tabell 1: Underlag för klassificering av resultat för patienter med typ 2-diabetes, 30-65 år på Lina Hage vårdcentral i HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck, baserad på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes 2010 och NDR-årsrapport 2013. Uppnått Långt ifrån behandlingsmål behandlingsmål HbA1c (mmol/mol) <52 >73 LDL-kolesterol (mmol/l) <2,5 >3,33 Blodtryck (mmhg) <130/80 >=160/100 BMI registrerades på tre nivåer: Normal (BMI < 25 kg/m 2 ), övervikt (BMI 25-29,9 kg/m 2 ), och fetma (BMI >=30 kg/m 2 ) Parametrarna registrerades i Excelprogrammet 2003 och beräknades med statistikprogrammet PAST. Variablerna är på intervallskala men är inte normalfördelade utom BMI enligt normalvärdestest i PAST varför olika genomsnittsmått användes. Medianvärde (Md), och kvartilavstånd (IQR), användes för deskriptiv statistik utom för BMI där medelvärde (M) och Standardavvikelse (Sd) användes. Jämförelser mellan könen beträffande måluppfyllese testades med Chi 2. För könsskillnader i genomsnittsmått användes Mann-Whitneys test samt med T-test för BMI och anges med 95 % konfidensintervall ( CI ). Etiska övervägande Risk för integritetsintrång både för patienter och kollegor vilka kunde påverkas av att författaren läste journalen. Under tiden när datainsamling gjordes var två läkare på vårdcentralen ansvariga för patienter med diabetes. Ingen person eller patient skulle kunna påverkas fysiskt eller psykiskt. Patientjournalerna som inkluderades i studien avidentifierades. Namn och personnummer kodades. Det var bara författaren som hade tillgång till kodningen. Verksamhetschefens godkännande hade inhämtats innan studien påbörjades. Information till patienterna anslogs i receptionen (bilaga). Materialet sparas på vårdcentralen och kommer att förstöras efter godkännande av studien. Resultatet presenteras på gruppnivå så att enskilda patienter inte kan identifieras. 7

Antal pat Resultat På Lina Hage vårdcentral var 524 patienter med diabetes registrerades år 2011. I åldrarna 30-65 år fanns 149 (28 %) patienter med typ 2-diabetes. Studiepopulationen blev 111 patienter då 38 exkluderades. Det var 76 män (68 %) och 35 kvinnor (32 %). Medianålder var 56 år (IQR 12). Se figur (2). 30 25 20 15 10 kv m 5 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65 Åldersgrupper Figur 2: Åldersfördelning i grupper för patienter med typ 2-diabetes mellan 30-65 år på Lina Hage vårdcentral. N=111. Total andel patienter som uppnådde behandlingsmålet (<52 mmol/mol) för HbA1c var 51% (Md = 50,5), (IQR= 15). Total andel patienter som uppnådde behandlingsmålet (<130/80) för blodtrycket var 37% (Md = 130/76), (IQR = 20/10) Total andel patienter som uppnådde behandlingsmålet (<2,5) för LDL-kolesterol var 33% (Md = 2,7), (IQR = 0,9) Dokumentation av LDL-kolesterol saknades för (62 %) av patienterna. Se tabell 2. Vad gäller BMI, hade (68 %) av patienterna övervikt eller fetma. Se tabell 3. 8

Tabell 2: Sammanfattning av data för andel patienter (%) med typ 2-diabetes 30-65 år på Lina Hage vårdcentral som uppnådde behandlingsmål eller låg långt från behandlingsmål för HbA1c, LDL-kolesterol och blodtryck, där kriterier för både systoliskt och diastoliskt tryck måste uppfyllas. Uppnått målvärde Långt ifrån målvärdet Variabel N Målvärde % Värde % HbA1c 100 <52 mmol/mol 51 >=73 mmol/mol 12 LDL 42 <2,5 mmol/l 33 >3,3 mmol/l 14 Blodtryck 95 <130/80 mm Hg 37 >=160/100 mm Hg 0 Tabell 3: Indelning av patienter 30-65 år med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral i utifrån BMI. N=87 efter bortfall. M för BMI var 30,5 och Sd 5,6. BMI Antal N=111 (%) Normal 11 (10) Övervikt 33 (30) Fetma 43 (39) Dokumentation saknades 24 (22) Inga signifikanta könsskillnader i måluppfyllelse noterades för HbA1C, LDL eller blodtryck med Chi 2 (P>0,05). Signifikanta skillnader i genomsnittsvärden mellan män och kvinnor fanns för BMI med T-test (p=0,0008). Män hade lägre BMI-medelvärde 29,3 (CI 28-30,5), (N =61) än kvinnor 33,5 (CI 31-36), ( N= 26). Det diastoliska medianblodtrycket var signifikant lägre för kvinnor 70 (CI 62-72), (N= 28) än för män 78 (CI 76-81) (N=67). P=0,01 med Mann-Whitney test. För HbA1c, LDL, och systoliskt blodtryck fanns inga signifikanta könsskillnader i genomsnittsvärden. Diskussion Ungefär hälften av studiepopulationen uppnådde behandlingsmålet för HbA1c. En tredjedel av de i studiepopulationen där värde för LDL-kolesterol fanns, uppnådde behandlingsmålet för LDL-kolesterol. En tredjedel uppnådde behandlingsmålet för blodtryck. En dryg tiondel av patienterna låg långt ifrån behandlingsmål för HbA1c och LDL. Inga patienter låg långt ifrån behandlingsmål för blodtryck. Inga signifikanta könskillnader i måluppfyllelse 9

noterades. De flesta patienter av studiepopulationen var antingen överviktiga eller hade fetma. Kvinnornas medel BMI var signifikant högre än männens. Resultatet jämfördes med NDR-årsrapporten 2013 [14] och med en studie i Alby vårdcentral i Stockholm [13]. Behandlingsmål för HbA1c låg på samma nivå som i NDR värden i årsrapport 2013 och i studien på Alby vårdcentral. Även resultat för patienter som låg långt ifrån mål för HbA1c låg på samma nivå som i NDR. En tredjedel av de i studiepopulationen där värde för LDL-kolesterol fanns, uppnådde behandlingsmålet för LDL-kolesterol. NDR-årsrapporten visade att 58 % av primärvårdspatienter uppnådde behandlingsmålet för LDL-kolesterol. Majoriteten av studiepopulationen på Lina Hage vårdcentral saknade dokumenterat värde på LDL-kolesterol vilket gör resultatet mycket osäkert. Detta fynd visar på behov av kvalitetsdiskussioner på vårdcentralen när det gäller LDL-kolesterol kontroller hos diabetespatienter. En tredjedel uppnådde behandlingsmålet för blodtryck vilket var på samma nivå som redovisades i NDR men på lägre nivå jämfört med Alby vårdcentral där drygt två tredjedelar av patienterna uppnådde behandlingsmålet för blodtryck. Inga patienter låg långt ifrån behandlingsmålet för blodtryck vilket var ett bra resultat. Inga jämförbara data fanns i NDRs-årsrapport vad gäller patienter som låg långt ifrån behandlingsmålet för blodtryck. Dokumentation av blodtryck fattades hos 14 % av patienterna. Dokumentationen av BMI saknades hos en femtedel. Här finns ett förbättringsutrymme. Styrkor och svagheter Alla patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral mellan 30-65 år togs med i studien. Det fanns ingen säker journaldatabas för statistikurval På Lina Hage vårdcentral, vilket var svaghet för studien. Risk för bortfall fanns. Dokumentation av HbA1c saknades hos (10 %). Anledningen var oklar. Urvalsprocessen av patienterna var osäker eftersom patienterna som registrerades i diabetessköterskepärmar var patienter med typ I diabetes, typ 2-diabetes eller prediabetes. Det fanns också risk med överregistrering då patienter som var avlidna eller var olistade fanns med i registret. Därför var det svaghet att inte registrera exakt antal patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30-65 år. Felkällor fanns bland data. HbA1coch LDL-data kunde vara feldata från laboratoriet, eller kunde registreras fel. Ett exempel var att patienten inte varit fastande vid provtagningen. BMI-data mättes inte med samma våg eller samma måttband vilket var också en felkälla. Felkällor för registrering av blodtrycket kunde vara att det inte alltid fanns registrerat hur man mätte blodtrycket. Felkällor kunde påverka 10

resultatet. Åldersfördelningen på Alby och Lina Hage vårdcentraler var olika vilket gjorde det svårt att göra jämförelser. Medelvärde/median och spridning saknades i Alby. Slutsatser Av 111 patienter med typ 2 diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnådde cirka hälften av patienterna Hba1c målet och drygt en tredjedel blodtrycksmålet vilket ligger i nivå med NDR. Inga signifikanta könsskillnader i måluppfyllese. De flesta hade övervikt eller fetma där kvinnor hade signifikant högre BMI värde. Det finns en utvecklingspotential framförallt beträffande LDL-kolesterol. Referenser 1) Schersten B. Epidemiologi vid typ 2-diabetes och möjligheter till prevention. I: Agardh C D, Berne C, Östman J: Diabetes. Stockholm: Studentlitteratur; 2005:70-71. 2) Agardth.C D. Mikroangiopati. I: Agardh C D, Berne C, Östman J: Diabetes. Stockholm: Studentlitteratur; 2005:233. 3) Strömberg U, Attvall S, Hansson B G. Diabetesnefropati. http://www.internetmedicin.se. Hämtad 2011-05. 4) Sjöholm Å, Hansson B G. Diabetes, makrovaskulära komplikationer. http://www.internetmedicin.se. Hämtad 2011-05. 5) Biswas A, Alvarez A, Mukherjee D. Hypertension in diabetes: Optimal pharmacotherapy. Cardiovasc Hematol Agents Medical Chemistry. 2011-03-02. 6) Hong W, Mao-Jin X, Da-jin Z, Qiao-jun H, Xue H. Intensive glycemic control and macrovascular events in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chinese medical journal. 2010; 123:2908-2913. 7) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden. Hämtad 2011-05. 8) Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB. Status of haemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care. Clinical Chemistry. Feb 2011; 57(2):205-14. Epub 9 Dec 2010. 9) Landin-Olsson M, Jeppsson J O, Nordin G. HbA1c ny standardisering införs i Sverige. Läkartidningen. 2010; 107: 3282 3285. 10) Orozco Beltran D, De la Sen Fernandez C, Guillen VG, Munuera CC, Perez JN. [Diabetes mellitus and cardiovascular risk. Is integrated therapy of type 2 diabetes and cardiovascular risk factors necessary?]. Aten Primaria. Sep 2010; 42 suppl 1:16-23. 11

11) McAdam-Marx C, Bouchard J, Aagren M, Conner C, Brixner DI. Concurrent control of blood glucose, body mass, and blood pressure in patients with type 2 diabetes: an analysis of data from electronic medical records. Clinical therapeutics journal. Jan 2011; 33(1): 110-20. 12) Richard W, Nesto MD. LDL cholesterol lowering in type 2 diabetes: What is the optimum approach? Diabetes journal/clinical diabetes. 2008; 26: No 1(8-13). 13) Al-Banna T. Ett kvalitetsprojekt om unga diabetiker på Alby vårdcentral. http://www.cefam.se. 14) NDR. Nationella diabetesregistret årsrapport 2013. http://www.ndr.nu. Hämtad 2014-06. 12

Bilagor Patientinformation vid receptionen i Lina Hage vårdcentral På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen Mariana Ramselius. 08-55026700. 13