Välkommen till Equalis 15:e användarmöte i KOAGULATION 26-27 januari, 2012, Täby Park

Välkommen till Equalis 15:e användarmöte i KOAGULATION 26-27 januari, 2012, Täby Park

EXPERTGRUPPENS BEMANNING 2011: Fariba Baghaei, Göteborg Maria Berndtsson, Stockholm Inger Fagerberg Blixter, Göteborg Andreas Hillarp, Malmö Tomas Lindahl, Linköping Karin Strandberg, Malmö och Elisabeth Nilsson, EQUALIS 2

Koagulationsgruppen 2011 Tre möten + två telefonmöten Användarmöte 27/1 28/1 2011 159 deltagare Tema kring naturliga hämmare av koagulationen: Antitrombin, Protein C och Protein S Landet Runt Nytt om nya antikoagulantia 3

Koagulation 2011: Arbetsområden Nya svarsrapporter Kvalitetsmål för våra analyser Ställning av nya INR kalibratorer Infört kontrollprogram för CoaguChekXS Fortsatt följa införandet av nya antikoagulantia Trombinhämmare, dabigatran (Pradaxa) Faktor Xa-hämmare, rivaroxaban (Xarelto) 4 Planering av användarmöte 2012

Nya NPU-koder för koagulationsanalyser : * NPU28393 CoaguChekXS P Koagulation, vävnadsfaktor-inducerad; rel.tid(aktuell/norm; INR; IRP rtf/ 95; Electrozym TH; II+V+VII+X; proc.) =? * NPU28676 von Willebrand faktor aktivitet P von Willebrandfaktor; arb subst konc (GPIbA (1-285, G233V, M239V); proc)=? # (pde) * NPU28683 Dabigatran P Dabigatran; masskonc=? # µg/l * NPU28689 Rivaroxaban P Rivaroxaban; masskonc=? # µg/l * NPU28390 Apixaban P Apixaban; masskonc=? # µg/l

Panta rei (grek. allting flyter) Återigen fylls den röda strömmen Harmoni råder endast när allt flyter Okända faktorer hittar ur sina gömmen Obalans skapas när Canis lupus ryter Katastrofen orsakar ett fullständigt stopp Vetenskapen slickar såren bakom vita rockar Det är onekligen lätt att åka på en propp vargen inom oss både skrämmer och lockar

Panta rei forts. Det gick fort, från lupus till familiaris Tog bara en kort, evolutionär, stund Lika snabbt som en smältande polaris Förståelsen (för APTT) ökas sekund för sekund Canis lupus Canis lupus familiaris

P-APTT En omnipotent 60-åring Andreas Hillarp Labmedicin Skåne andreas.hillarp@med.lu.se

Tiden före (A)PTT Tiden fram till 1940-talet: Fyra grundfaktorer Fibrinogen, protrombin, tromboplastin, kalcium 1. Protrombin + Ca 2+ + Tromboplastin Trombin 2. Trombin + Fibrinogen Fibrin Quicks protrombintest (PT) 1935 Normal PT hos blödarsjuka!? Tromboplastin ansågs som ett komplett reagens som innehöll faktor som saknas hos blödarjuka.

Partiell tromboplastintid (PTT) Med tromboplastin som anrikats på fosfolipider (cefalin) blev koagulationstiden längre hos blödarsjuka Partiellt tromboplastin! Nytt test skapades: Partiell tromboplastintid (PTT) (Langdell, Wagner, Brinkhous, 1953)

PTT (APTT) TROMBOPLASTIN (PARTIELLT) PT-testet TROMBOPLASTIN (KOMPLETT) OKÄND FAKTOR PROTROMBIN Ca 2+ TROMBIN FIBRINKOAGEL

Aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) PTT varierade kraftigt pga olikheter i preparationer av partiellt tromboplastin. Speciellt kontaktaktiveringen, de första stegen i koagulationsprocessen, hade stort inflytande. För att kontrollera variationen tillsattes en aktivator i form av kaolin innan kalciumklorid Aktiverad partiell tromboplastintid (Proctor och Rapaport, 1961)

1953: Partial thromboplastin time Langdell RH, Wagner RH, Brinkhouse KM 1961: Activated partial thromboplastin time Proctor RR, Rapaport SI J Thromb Haemost 2003; 1: 2267-70. Kommenterad av: Rapaport SI Vermylen J and Hoylaerts M Saito H Hirsh J and Bates S Dahlbäck B Poller L The multiple faces of partial Thromboplastin time APTT J Thromb Haemost 2004; 2: 2250-2259

Utvecklades som en metod för att bl.a. påvisa blödarsjuka Screeningtest för hemostasdefekter Monitorering av heparin 60 år med (A)PTT Påvisa lupus antikoagulans Viktigt testsystem för en-stegs metoder Stor betydelse inom forskningen av både prokoagulanta och antikoagulanta faktorer Viktig för upptäckten av APC resistens...

PROVRÖRSKOAGULATION

Intrinsic pathway HMWK PK Plasmakoagulationen provrörskoagulation Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

Reaktioner som påverkar APTT Intrinsic pathway HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

APTT: utförande 1 del plasma 1 del aktivator (ej Ca 2+ ) Inkubation 3-5 min, 37 C 1 del kalciumklorid Bestäm tiden till koagelbildning Mäter summan av alla faktorer i intrinsic-vägen Normal tid ca. 30-40 s Går ej att kalibrera! Påvisa faktorbrist, mäta heparin, lupus antikoagulans, inhibitorer etc.

APTT: nomenklatur P-Aktiverad partiell tromboplastintid (P-APTT) Plasma-koagulation, ytinducerad; tid IFCC/IUPAC kod: NPU01682

APTT: reagenssammansättning Aktivator Optimal aktivering av kontaktfasen a) Partikulär: glas, kisel, kaolin celit etc. b) Löslig: ellagsyra Fosfolipider (partiellt tromboplastin) Substitut för membran/aktiverade trombocyter STOR variation map typ och koncentration: animaliska, vegetabiliska eller syntetiska. Influerar känsligheten för heparin, lupus etc.

1. Kontaktaktiveringen (reaktioner under inkubationstiden) Aktivator: negativt laddad yta (t.ex. glas, kaolin etc.) Prekallikrein (HMWK) FXII Kallikrein FXIIa FXI (HMWK) FXIa

2. Ca 2+ /fosfolipid-beroende fasen Prekallikrein (HMWK) FXII Kallikrein FXIIa FXI (HMWK) FXIa Ca 2+ FIX FIXa FX FVIIIa PL, Ca 2+ Protrombin FXa FVa PL, Ca 2+ Trombin Fibrinogen Fibrin

APTT: preanalytiska felkällor Heparin kontamination Otillräcklig blandning blod och citrat Under- eller överfyllnad Felaktigheter i transport och lagring (Otillräckligt blandning av reagens) Kontaminering av vävnadsvätska Felaktiga rör Annat

Andra orsaker och patofysiologisk variabilitet som bidrar till APTT resultatet: Reagenset kan vara okänligt för brist av enskild faktor ned till 0,25 kie/l Lotvariationer (fosfolipid innehåll) Stress, fysisk aktivitet Graviditet/post partum period, kirurgi Andra förvärvade tillstånd (DIC, läkemedel, leversjukdom) OBS! Ökat FVIII (graviditet, p-piller, post-op, etc.) kan maskera annan hemostatisk defekt!

Exempel på hur en lång APTT kan utredas på lab (Kamal A et al., Mayo Clin Proc 2007;82:864-873) Förlängd APTT Finns felkällor? Upprepa testning Normal Abnormal Ingen ytterligare testning Kan lång APTT förklaras av antikoagulantia eller systemisk sjukdom Ja Nej Ingen ytterligare testning Utför APTT-mixning med normal plasma

APTT utgör testsystem för många specifika faktoranalyser Enstegs faktoranalys: Provplasman späds i en bristplasma som saknar den faktor man vill testa. T.ex. faktor VIII, IX, X etc. Koag. tid (sek) Kalibreras med en referensplasma OBS! Många av begränsningarna för APTT gäller också för faktoranalyserna. Log FVIII(kIE/L) Referens

APTT reagens ( märken i Europa) Siemens (4 olika) IL (3 olika) Stago (4 olika) Trinity (5 olika) Hyphen (2 olika) Technoclone (2 olika) Axis-Shield Diagen Grifols Immuno MediRox Pacific Sigma Övriga tillverkare >25 olika APTT reagens Används för APTT och/eller som reagens I faktorspecifika enstegsmetoder

Varför så många APTT reagens? Taget från Siemens produkt information: A Global Screening Test APTT Determination 2010

Inverkan av aktivatortyp på APTT Två APTT reagens (bovint cefalin som partiellt tromboplastin) med olika aktivatorer: Plasma APTT (s) Micronized silica APTT (s) Ellagic acid Normalt intervall 32.9 (±3.1) 25.4 (±1.7) FXII-brist plasma 192 137 FXI-brist plasma 88 104 FIX-brist plasma 85 61 FVIII-brist plasma 93 76 Data from: Janson T et al. XVth Congress of the ISTH, 1995

Influens av fosfolipiden Lipidinnehållet bestämmer känsligheten för heparin och lupus antikoagulans Koncentration och relativ sammansättning av (Kitchen S et al., Br J Haematol 1999;106:801-808) Fosfolipidens effekt kan också influeras av vilken aktivator som används.

Att tänka på vid val av APTT reagens Laboratoriets behov? Rutin/specialutredningar Preop. screening Blödning/trombofili undersökning Uppföljning av trombolys Heparinkontroll Instrumentering?

Vad bör APTT mäta? Heparin? Lupus antikoagulans? Brist på enskild koagulationsfaktor? The APTT should be able to detect factor deficiencies of 30% or less (Proctor & Rapaport, 1961; CLSI H47-A). A reliable APTT reagent should be sufficiently sensitive to record an abnormal result when the level of any single or combined intrinsic clotting factor deficiency is reduced to a level which may cause spontaneous bleeding, or haemorrhage following a haemostatic challenge (Poller, 1999)

APTT (sekunder) 60 50 40 FVIII koncentration och APTT test av nio olika APTT reagens Vid 0.30 kie/l FVIII: APTT = 36 44 sekunder 30 0,10 0.10 0,20 0.20 0,30 0.30 0.40 0,40 0.50 0,50 Faktor VIII (kie/l)! "##$%&! "##$' &! "##$( &! "##$) &! "##$*&! "##$+&! "##$, &! "##$- &! "##$. &

APT-tid (sek.) Heparin och APT-tider 160 140 120 100 80 60 40 Exempel från NEQAS: Plasmapool från hepariniserade patienter 433 deltagande laboratorier 26 olika APTT-reagens Medelvärde 80,2 ± 24 sek. Intervall: 45-147 sekunder!!! APTT-reagens (n=26)

APTT reagens i Sverige (Equalis abonnenter på koag.programmet) DG-APTT PTT Automate APTT-SP TriniClot APTT HS Dade Actin FSL Löslig aktivator Partikel aktivator

Exempel med mild hemophilia A och APTT FVIII: konc. <0,30 kie/l kan ge normal APTT trots att väldokumenterade FVIII-känsliga reagens och lokalt establerat referensintervall. Case report: Hallet C et al. Haemophilia 2000;6:118-9. 12-årig pojke med ihållande blödning i ögats främre kammare (hyphaema) efter trauma: Normal APTT 38 s men lågt FVIII:C (0,22 0,25 kie/l) Omtestad 6 månader senare: Nu APTT förlängd, 45 s, FVIII:C samma (0,25 kie/l)

Exempel med mild hemophilia B och APTT Case report: Park C-H et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:368-71. Man 26 år med påtaglig blödning i samband med tandextraktion, har blött tidigare efter mindre trauma. Normal APTT 40 s men lågt FIX:C at 0,27 kie/l) Bror (med liknande blödningshistorik) APTT förlängd, 45 s, FIX:C = 0,34 kie/l

Summering APTT ett mycket viktigt steg i förståelsen av blodkoagulationen APTT mäter summaeffekten av tio olika koagulationsfaktorer Välj APTT reagens utifrån behov, t.ex. Screening av faktorbrist Kontroll av antikoagulantia Påvisa lupus antikoagulans Establera lokalt referensintervall Finns ingen klar gräns mellan mild blödningsrubbning och resultat från friska individer klinik + lab! En förlängd APTT är inte nödvändigtvis kliniskt intressant En normal APTT kan inte alltid exkludera en mild hemofili