Irritable bowel syndrome

Irritable bowel syndrome Följer vi riktlinjerna när vi sätter diagnosen? En kvantitativ journalstudie på Kvartersakuten Matteus. Julia Schou, ST-läkare, Kvartersakuten Matteus April 2015 Schou.julia@gmail.com Klinisk handledare: Åsa Jansson, spec. i allmänmedicin, Kvartersakuten Matteus Vetenskaplig handledare: Lars Agréus, spec. i allmänmedicin, Professor vid Centrum för Allmänmedicin, Karolinska Institutet/Stockholms Läns Landsting

Sammanfattning Bakgrund: Irritable bowel syndrome (IBS) är en funktionell magtarmsjukdom med en prevalens i den vuxna befolkningen på 5-20 %. Det krävs en kombination av avföringsrubbning och buksmärta/bukobehag som inte är tillfällig för att IBS ska övervägas. Symtombilden definieras med hjälp av Rome III-kriterierna. VISS har utarbetat en utredningsalgoritm för IBS. Syfte: Att ta reda på i vilken grad de symtomkriterier och undersökningar som är rekommenderade av VISS använts för att ställa diagnosen IBS på Kvartersakuten Matteus (KVAM) samt om det är någon skillnad på hur vi utreder kvinnor och män. Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie av patienter som fått diagnosen IBS på KVAM. 72 patienter inkluderades. Journalerna genomlästes och information om symtom enligt Rome III-kriterierna, laboratorieprovtagning och rektoskopi på VC och/eller remiss för koloskopi noterades i Excel. Resultatet jämförs med den rekommenderade basutredningen från VISS. För beräkningar av den deskriptiva statistiken anges antal respektive procentuell fördelning. För att ta reda på om det finns någon skillnad på hur män och kvinnor utreds användes Chi2-test, Fischers-test samt Mann-Whitney ranksum-test. Resultat: Symtomkriterierna enligt Rome III var uppfyllda hos 40 % av patienterna. Det togs i snitt 2,9 laboratorieprover av de 5 rekommenderade. Rektoskopi på VC hade genomförts hos 8 % och 42 % remitterats för koloskopi. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad på hur vi utreder män och kvinnor. Slutsats: Min studie identifierar en betydande differens mellan den utredning som görs för att sätta diagnosen IBS på KVAM och den av VISS rekommenderade utredningsalgoritmen för IBS. MeSH-termer: Irritable bowel syndrome (IBS), diagnos, följsamhet gentemot riktlinjer, digitala patientjournaler, retrospektiv studie.

Innehållsförteckning: Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Material och metod... 8 Datainsamling... 8 Analys av data... 10 Etiska överväganden... 11 Resultat... 12 Studiepopulationen... 12 Symptom... 12 Laboratorieprover och laktosintolerans... 13 Tarmundersökningar... 14 Utredning och kön... 14 Diskussion... 15 Styrkor och svagheter... 17 Implikationer... 17 Slutsats... 18 Referenser... 19

Bakgrund Irritable bowel syndrome (IBS) är en av de vanligaste mag-tarmsjukdomarna. Den räknas per definition som en funktionell tarmsjukdom, vilket betyder att sjukdomen inte har någon känd bakomliggande organisk genes. i Det är många gånger ett besvärligt tillstånd som reducerar livskvalitén hos den som drabbas men som inte orsakar någon permanent kroppslig skada. ii Nittio procent av IBS-patienterna som söker sjukvård för sina besvär söker i primärvården. iii Sjukdomen orsakar stora kostnader för patienten, samhället och sjukvården. iv Detta gör att en korrekt och medicinskt säker strategi, på rätt vårdnivå, för utredning och behandling är viktig. I populationsstudier anges prevalensen ofta till 5 20%. v Dubbelt så många kvinnor som män drabbas. vi Majoriteten söker dock aldrig sjukvård för tillståndet. Prevalensen är störst mellan 30 och 40 år men kan drabba alla åldrar. Olika symtomkriterier har använts historiskt vilket resulterat i varierande prevalenssiffror. vii Manningkriterierna var de första symtomkriterierna för IBS och började användas på 70-talet. viii Numera ställs diagnosen genom att använda Rome III-kriterierna som utarbetades 2006. De är främst baserade på expertkonsensus och inte på prospektiva symptomstudier vilket gör evidensvärdet relativt lågt. ix Dessa symtomkriterier rekommenderas ändå både av Svensk Gastroenterologisk Förenings (SGF) och i VISS utredningsalgoritm för IBS i primärvården. VISS är ett medicinskt och administrativt stöd för primärvården i Stockholmsregionen och produceras och granskas av specialister i samverkan. x Enligt Rome III xi definieras IBS som återkommande besvär med smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, med symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karakteristika: 1. Lindring vid tarmtömning 2. Försämring associerad med förändrad tarmtömningsfrekvens

3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens Andra anamnestiska uppgifter som stödjer IBS-diagnosen är behov av krystning vid tarmtömning oavsett om avföringen är hård eller lös, hastigt påkomna avföringsträngningar, en känsla av ofullständig tarmtömning efter defekation, slem i avföringen och en känsla av uppblåsthet i buken. xii Tarmsymtomen kan se olika ut hos enskilda IBS-patienter varför patientgruppen blir heterogen. xiii IBS delas därför in i tre subgrupper: IBS med förstoppning (IBS-C), IBS med diarré (IBS-D) och IBS med omväxlande diarré och förstoppning (IBS-M). Det finns en betydande överlappning mellan IBS och andra funktionella gastrointestinala sjukdomar. xiv I en svensk studie fann man till exempel att 87 procent av IBS-patienterna också uppfyllde kriterierna för dyspepsi. xv Hos många IBSpatienter förekommer extraintestinala symtom som till exempel trötthet, sömnstörning, huvudvärk, ryggvärk eller hjärtklappning. Det finns dessutom en betydande samsjuklighet mellan IBS och andra somatiska och psykosomatiska syndrom som t ex migrän, fibromyalgi, kronisk bäckensmärta, dysuri, och kroniskt trötthetssyndrom. Komorbitet är också relaterat till nedsatt livskvalitet och ökad sjukvårdskonsumtion. xvi Utredningen av en patient med misstänkt funktionell tarmrubbning bör i första hand ske i primärvården. xvii Hos patienter som uppfyller Rome III-kriterier bör anamnes på rektal blödning eller positivt F-Hb test, symtomdebut efter 40 års ålder, laboratorievärde som faller utanför referensområdet, viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag, hereditet för gastrointestinal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom leda till en mer grundlig utredning. xviii Det är viktigt att inte missa en organiskt orsakad botbar gastrointestinal sjukdom. Evidensen för IBS diagnostik har graderats som låg. xix Trots det har internationell expertis bedömt att i primärvården ger anamnes inklusive efterfrågan av alarmsymptom samt relevant provtagning en tillräckligt stor diagnostisk säkerhet så att remiss till gastroenterolog i typfallet inte är indicerat. xx Det diagnostiska utfallet är lågt för de laboratorieprover som rekommenderas men celiakiscreening med

transglutaminas antikroppar utgör ett undantag. xxi Vid diarrédominans kan analys av fekalt calprotectin utgöra grund för att hitta vilka som behöver koloskoperas i den yngre åldersgruppen (<50 år). Fekalt calprotectin har en hög förmåga att skilja Inflammatory bowel disease (IBD) från IBS. Provet kan detektera tarminflammation (och även infektion) väsentligen bättre än andra inflammationsmarkörer så som CRP och SR. xxii Laktosintolerans kan oftast exkluderas anamnestiskt. Det finns idag en rad studier som visar att det diagnostiska utfallet av sigmoideo- eller koloskopi är litet hos patienter som uppfyller symtomkriterier för IBS. xxiii VISS rekommenderar en utredningsalgoritm för IBS, för vuxna (>18 år) enligt figur 1. xxiv xxv Primärvård Symtombaserad diagnostik enligt Rome III. Laktosintoleransanamnes. Somatiskt status Lab: Blodstatus, SR/CRP, F-Hbx3, Transglutaminas-ak, Fekalt calprotectin Rektoskopi Pos diagnoskriterier Normalt status och lab Inga alarmsymptom Ställ IBS-diagnos Information/utbildning Ev. behandling riktad mot dominant symptom. Alarmsymptom Handikappande/refraktär symptomnivå, avvikande fynd i status eller laboratorieprover Remiss gastroenterolog/koloskopi Figur 1. Utredningsalgoritm för IBS Min hypotes är att det finns en kunskapslucka på vårdcentralen om vilka symtom det är vi menar när vi pratar om IBS, samt hur vi strukturerat ska utreda dessa patienter. Jag vill ta reda på om den diagnostiska processen som leder fram till diagnosen IBS på KVAM skiljer sig från IBS definierat enligt Rome III och den av VISS rekommenderade utredningsalgoritmen för IBS.

Syfte Syftet med studien är att ta reda på i vilken grad de symtomkriterier och undersökningar som är rekommenderad av VISS har använts som basutredning för att ställa diagnosen IBS på Kvartersakuten Matteus (KVAM). Syftet är även att ta reda på om det finns någon skillnad på hur vi utreder män och kvinnor som fått diagnosen IBS samt att undersöka hur många som remitteras för rekto-, sigmoideo- eller koloskopi, alternativt DT-colon. Frågeställningar 1. Hur många patienter registrerades med diagnosen IBS under studieperioden 2010-01-01 tom 2014-06-30 på KVAM? 2. Hur är ålders- och könsfördelningen bland de patienter som fått diagnosen IBS under studieperioden? 3. I vilken grad är symtomkriterierna enligt Rome III uppfyllda? 4. Följer vi den basutredning med laboratorieprovtagning av Hb/blodstatus, SR/CRP, F-Hbx3, fekalt calprotectin och transglutaminas antikroppar som VISS rekommenderar vid utredning av IBS? 5. Finns frågan kring laktosintolerans noterat i journalen? 6. Hur stor andel med diagnosen IBS har genomgått en rektoskopi på VC? 7. Hur stor andel av patienterna med diagnosen IBS har remitterats för kolo- eller sigmoideoskopi eller DT-colon? 8. Finns det någon skillnad på hur vi utreder män och kvinnor med avseende på laboratorieprovtagning, andel remitterade för koloskopi och andelen som uppfyller symtomkriterierna enligt Rome III?

Material och metod Studien har utformats som en kvantitativ retrospektiv journalstudie baserad på journaldata från KVAM. Kvartersakuten Matteus ligger vid Odenplan i centrala Stockholm. Antalet listade patienter är 13 316 i oktober 2014. På vårdcentralen arbetar 7 specialister i allmänmedicin, 4 ST-läkare i allmänmedicin och en AT-läkare. De patienter som inkluderades var alla patienter över 18 år som fått ICD-10 diagnosen K58.0 (Irritabel tarm med diarré), K58.9 (Irritabel tarm utan diarré) eller K58P (Colon irritable) för första gången under perioden 2010-01-01 tom 2014-06-30. Exklusionskriterier: 1. Patienter under 18 år. 2. Patienter som fått diagnosen hos annan vårdgivare än KVAM. 3. Patienter där man i journalen under sökordet aktuellt eller i bedömningen inte kunde utläsa vilka anamnestiska uppgifter som låg till grund för diagnosen pga. ofullständig journalföring. Datainsamling Rapportverktyget MedRave 4 som extraherar uppgifter ur datajournaler användes för att söka igenom journalsystemet Medidoc. Jag sökte efter alla patienter där diagnosen IBS registrerats via ICD-10 koderna: K58.0, K58.9 och K58P för första gången under studieperioden. Samtliga journaler från dessa patienter genomlästes och information extraherades, se figur 2. Patienter som uppfyllde exklusionskriterierna exkluderades. De inkluderade patienterna avidentifierades och omkodades med löpande ID nummer. Ålder på patienten noterades genom födelseår och ålder. Kön kodades genom att kvinna registrerades som 1 och man som 0. Data registrerades i Excel.

Figur 2. Flödesschema över metoden. 122 sökträffar på IBS mellan 2010-01-01 2014-06-30 på KVAM. 50 patienter exkluderades. De 72 inkluderade journalerna genomlästes och information om symtom, laboratorieprovtagning och förekomst av rektoskopi på VC eller remiss för koloskopi utlästes. I de anamnestiska uppgifterna noterades om symtomkriterier enligt Rome III var uppfyllda. Uppgifter om återkommande besvär med smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna ansågs för detaljerade för att få fram. Kriterier avseende tidsaspekt förenklades till att endast innefatta att symtomdebuten skulle vara för minst 6 månader. Smärta eller obehag i buken kommer fortsättningsvis att förenklas till enbart buksmärta. Förekomst av buksmärta noterades och om buksmärtan lindrades av tarmtömning och/eller om försämringen av bukbesvären var relaterade till ökad tarmtömningsfrekvens och/eller ändrad avföringskonsistens. Om den anamnestiska uppgiften var efterfrågad kodades svaret med 1 och om det saknades i anamnesen med 0.

De prover som var tagna utifrån den rekommenderade basutredningen från VISS noterades. Provtagning eller inte noterades för följande undersökningar: F-Hb x3, blodstatus/hb, SR/CRP, fekalt calprotectin och transglutaminas antikroppar. Om det efterfrågade laboratorieprovet var taget kodades det med 1 och om det inte var taget med 0. Värdet på provet beaktades inte. Laktosintolerans utvärderades anamnestiskt eller med laboratorieundersökning. Om detta kunde noteras i anamnesen eller med laboratorieprov, kodades det med 1 och om det saknades i lab. eller i anamnesen med 0. I basutredningen rekommenderas en rektoskopi på VC. I journalen eftersöktes information om detta i löpande text och kodades med 1 för utförd rektoskopi och 0 där det inte utförts. Remiss för kolo- eller sigmoideoskopi alternativt remiss för DT-colon eftersöktes. Detta kodades genom att sätta 1 för remiss för skopi/dt-colon och 0 utan notis om remiss. De eftersökta uppgifterna om symtom, laboratorieprovtagning, laktosintolerans, rektoskopi på VC och remiss för koloskopi eftersöktes i journalen i anslutning till att diagnosen var satt. Med detta menas att det ska finnas noterat i journalen inom 2 månader innan eller efter att diagnosen sätts. Analys av data Data sammanställdes i Excel. Det totala antalet män och kvinnor presenterades som antal och i procent. Ålder är data på intervallnivå och redovisades i form av medelvärden. För att beräkna antalet laborationer tagna per individ så summerades antal prover per individ (ja=1, nej=0) (F-Hbx3 + Hb/blodstatus + CRP/SR + transglutaminas antikroppar + fekalt calprotectin) med möjligt utfall mellan 0 och 5. För beräkningar av den deskriptiva statistiken angavs antal respektive procentuell fördelning. För ordinala och nominala data användes Chi-2-test, Fischers exakt-test samt Mann-Whitney ranksum-test. Statistisk signifikans ansågs uppnått vid p<0,05. Statistiska analyser genomförs med hjälp av Excel och statistikprogrammet PAST.

Etiska överväganden Data till studien sammanställdes via granskning av patientjournaler. Detta innebar ett intrång i patienternas integritet. Det innebar även en granskning av kollegors arbete och de kan finnas en risk att de upplevde att de ifrågasätts kring hur de vårdar sina patienter. För att möta dessa problem gjordes det sammanställda materialet helt anonymt genom en kodnyckel så att enskilda patienter eller läkare inte kunde identifieras. Resultatet presenterades på gruppnivå och kunde inte kopplas till person. Data extraherades ur journalanteckningar med enbart IBS-relaterad information. Arbetsmaterialet förvarades inlåst hos studieledaren och destruerades efter avslutad studie. Ett anslag sattes upp i väntrummet på vårdcentralen med information om att granskning av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte samt med en namngiven person att vända sig till vid frågor. Skriftlig information om projektet delgavs hela personalgruppen på vårdcentralen via email. Där stod det att data endast presenterades på gruppnivå samt att enskilda patienter och kollegor inte kunde identifieras. Journalstudien är en del av ett kvalitetsarbete på KVAM för att se över utredningen av IBS. Förhoppningsvis kan projektet bidra till att utredningen av patienter med IBS förbättras och att denna nytta bedöms överväga intrånget i datajournalen. Godkännande av studien erhölls från verksamhetschefen.

Resultat Studiepopulationen Under studieperioden 2010-01-01 tom 2014-06-30 registrerades 122 patienter med diagnosen IBS. I studien inkluderades 72 patienter. Ålders- och könsfördelningen ses i fugur 3. Figur 3. Köns och åldersfördelning på de 72 inkluderade patienterna Av 72 patienter var 29 % (n=21) män och 71 % (n=51) kvinnor. Spridningen i ålder var 19-86 år. Medianåldern var 35 år. Symptom Symtomkriterierna enligt Rome III var uppfyllda hos 40 % av patienterna. I dessa journaler fanns uppgift om att symtomen debuterade för mer än 6 månader sedan, det fanns uppgift om buksmärta samt att denna förvärrades vid antingen (2/3) ändrad avföringskonsistens eller tarmtömningsfrekvens eller att buksmärtan lindrades av defekation. I figur 4 visas att uppgift om buksmärta fanns i 61 % av journalerna. Det vanligaste symtomet var att buksmärtan försämrades vid förändrad avföringskonsistens och detta hittades i 93 % av journalerna. Hos endast 15 % fanns uppgift om att defekation lindrade bukbesvären.

Figur 4. Symtomkriterier enligt Rome III noterade ur journalerna. Laboratorieprover och laktosintolerans Figur 5 visar att de två vanligaste tagna laboratorieprovet hos patienter som fått diagnosen IBS var Hb/blodstatus (88 %) samt CRP/SR (72 %). Fekalt calprotectin var taget hos 18 % och alla dessa prov var tagna mellan 2013 och 2014. Av dessa gjordes 70 % på patienter <50 år. Mellan 2013-2014 hade 35 % (13/37) av patienterna tagit fekalt calprotectin. (Före 2012 fanns inte analysen tillgänglig på KVAM). När man summerar antalet tagna prover per individ så togs 2,9 prover i snitt. Figur 5. Andel tagna laboratorieprover samt andel med laktosanamnes/provtagning noterat ur journalerna. Hos 8 % (n=6) hade alla de laboratorieprover om rekommenderats tagits.

Laktosintolerans var efterfrågat eller provtaget hos 38 %. Hos 4 % (n=3) var Rome III-kriterierna uppfyllda och alla de rekommenderade laboratorieproverna tagna. Hos en patient var alla Rome III-kriterierna uppfyllda, alla rekommenderade laboratorieprover tagna och laktosintolerans efterfrågat eller provtaget. Tarmundersökningar Totalt hade 8 % (n=6) genomgått rektoskopi på VC. Det var 42 % som remitterats för en koloskopi. Av 19 patienter i gruppen över 50 år remitterades 13 (68 %) för undersökningen, figur 6. <50År >50år Ja Nej Ja Nej Figur 6. Andelen koloskoperade ja/nej, fördelade på åldersgrupper över och under 50 år. Utredning och kön Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad på hur vi utreder män och kvinnor med avseende på antalet tagna laboratorieprover (p=0,88), andelen som remitteras för koloskopi (p=0,24) eller i hur stor utsträckning diagnoskriterier enligt Rome III var uppfyllda (p=0,21). Statistisk signifikans ansågs uppnått vid p<0,05.

Diskussion I min studie fann jag att bara 40 % av patienterna med diagnos IBS på vårdcentralen uppfyllde kriterierna för IBS enligt Rome III. Endast i drygt hälften av fallen fanns uppgift om buksmärta vilket är ett obligat i Rome III-kriterierna. Min studie visar även att man tar färre prover än vad som rekommenderas i utredningen av IBS. Detta tyder på en betydande differens mellan vad allmänläkaren tycker är IBS och vad riktlinjerna säger. Det var ingen signifikant skillnad på hur vi utredde kvinnor och män som fått diagnosen IBS. Ålders och könsfördelningen i mitt material stämmer överens med de populationsstudier som finns för IBS. Idag råder enighet om att förekomst av kronisk eller återkommande buksmärta eller obehag i buken är ett obligat symtom vid IBS. Detta var noterat i 60 % av journalerna. Det kan vara så att patienten fokuserar på sin avföringsrubbning när de söker och att smärtan kommer i andra hand. Kanske är det även så att man som allmänläkare känner att man har mindre i sin behandlingsarsenal att erbjuda mot buksmärta och obehag i buken och att man därför dokumenterar mer kring avföringskonsistensen. Försämring vid ändrad avföringskonsistens fanns dokumenterat i 93 % av fallen till skillnad från tarmtömningsfrekvensen som var dokumenterat i 61 % av fallen. De flesta av patienterna med IBS har en normal tarmtömningsfrekvens varför detta kan förklara att detta var dokumenterat i färre fall. xxvi Det minst dokumenterade symtomet var om buksmärtan lindrades av tarmtömning (15 %). Enligt en prospektiv symtomstudie var det minst lika vanligt att smärtorna förvärrades som lindrades efter tarmtömning varför detta delvis kan förklara den låga frekvensen. xxvii I snitt hade man tagit 2,9 av de totalt rekommenderade 5 laboratorieproverna. Mest utbrett var Hb och SR/CRP som tagits hos 88 % respektive 74 % av patienterna. F-Hb x 3 var bara taget i hälften av fallen och en förklaring till det kan vara att majoriteten var unga patienter och att man därför avstår pga. låg cancerrisk. Endast hos 35 % av patienter hade man kontrollerat fekalt calprotectin under den tid provet fanns tillgängligt. Den relativt låga siffran kan bero på att det tar tid för ett nytt laboratorieprov att etablera sig. Fekalt calprotectin rekommenderas också framför allt

att tas på IBS patienter med diarrédominerande besvär och jag har inte delat upp IBS diagnosen i subgrupper. Drygt hälften av patienterna var provtagna för glutenintolerans. Laboratorieprovtagning är i sammanhanget inte särskilt resurskrävande eller dyrbart. Genom att vi kontrollerar transglutaminas antikroppar eller tar fekalt calprotectin kan vi med stor säkerhet utesluta celiaki och IBD ur denna förhållandevis unga patientgrupp vilket är av stort värde för patienten och ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Få patienter, enbart 8 %, hade genomgått en rektoskopi på vårdcentralen. Tillgänglighet, vana och trygghet med att använda sig av utrustningen spelar stor roll. Det var 42 % som remitterats för en koloskopi. I åldersgruppen >50 år hade 68 % koloskoperats mot 32 % av de <50 år vilket indikerar att buk och avföringsbesvär i den äldre åldersgruppen gör att man i högre grad remitterar för koloskopi då risken för malignitet är större. I en dansk studie där man gick igenom 499 patienter som hade fått diagnosen IBS på vårdcentralen hade 376 patienter dvs. 75 % (3/4) uppfyllt Rome IIIkriterierna. xxviii Den studien visade också att de som uppfyllde Rome III-kriterierna hade en tyngre symtomatologi och lägre hälsorelaterad livskvalité än de som inte uppfyllde kriterierna. I Uppsala tillfrågades 136 allmänläkare om de hört talas om Rome kriterierna för IBS och ifall de använde dem. xxix Av dessa svarade 36 och en av dessa hade hört talas om och använde sig av definitionen. De tillfrågades också om hur de ställde diagnosen. Majoriteten uppgav buksmärta tillsammans med ospecifika tarmsymtom där man tar hänsyn till alarmsymtom och beställde provtagning när man ansåg det som nödvändigt. Resultaten tyder på att IBS på vårdcentralen är en diagnos som man sätter på andra grunder än strikt efter diagnoskriterier eller efter provstagning. Det bör tas i beaktande att materialet är inhämtat från journaltexten och jag har endast kunnat inhämta uppgifter från det som är skrivet. Det kan vara så att man inte journalfört uppgifter som negerats eller valt att inte skriva ner uppgifter som kommit fram. Inom primärvården används ofta, framför allt vid funktionella tillstånd, ett mer pragmatiskt

förhållningssätt till att ställa en viss diagnos än att strikt följa diagnoskriterier. Den kliniska bedömningen tillsammans med den kunskap man tidigare har om patienten används oftast som grund. Styrkor och svagheter Den information om symtom som ligger till grund för diagnos hämtas under rubriken aktuellt i journalanteckningen. Det var svårt att avgöra hur pålitliga data från journalen är. Innehållet varierar stort i hur noggrant besvären dokumenteras och hur mycket som skrivs. Detta kan variera från enstaka rader till ett långt stycke. Det är en konst att som läkare dokumentera så att en utomstående får en klar bild om vad besvären rör sig om. Eftersom det finns en så stor variation i hur den enskilde doktorn dokumenterar patientens besvär finns det också en stor osäkerhet i dess tillförlitlighet. Symtom som negeras av patienten kan t.ex. väljas att inte tas med även om detta för diagnoskriterierna kan vara värdefull information. I framtida strukturerade journalsystem kan detta förväntas förbättras. Undersökningen är gjord endast på en vårdcentral varför det är svårt att generalisera resultatet till primärvården i stort. En del av studien bygger på inhämtad information från laboratoriemodulen där tagna laboratorieprover registreras. Detta är exakt och pålitlig information. Även laboratorieprover som är ordinerade men ej tagna finns med. Uppgifter om ålder och kön kommer också från en pålitlig källa då journalmallen är synkroniserad mot folkbokföringsregistret. Implikationer Resultatet på min studie kan användas som diskussionsunderlag på min vårdcentral kring hur vi diagnostiserar IBS, vilka laboratorieprover vi tar och varför. Detta kan bidra till att vi ger dessa patienter ett mer enhetligt omhändertagande och förhållningssätt vilket blir tydligare och mer pedagogiskt för patienten.

Slutsats Min studie identifierar en betydande differens mellan den diagnostiska processen som görs för att sätta diagnosen IBS på KVAM och den av VISS rekommenderade utredningsalgoritmen för IBS. Det är viktigt att vi hittar en konsensus baserad på vetenskaplig grund och förankrad i den kliniska vardagen för att reducera variationen i diagnosen och handläggningen av IBS i primärvården.

Referenser i B Ödman, B Kollberg, P Lindfors. VISS, Vårdprogram om IBS inom Stockholms läns landsting. Hämtat: September 2014. Tillgängligt från: www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/mage-tarm/ibs-irritable-bowel- Syndrome/ ii Waugh N1, Cummins E, Royle P, Kandala NB, Shyangdan D, Arasaradnam R, Clar C, Johnston R. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013 Nov;17(55):xv-xix, 1-211 iii Hungin AP1, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Mar 1;17(5):643-50. iv Lackner JM1, Gudleski GD1, Ma CX2, Dewanwala A1, Naliboff B3; Representing the IBSOS Outcome Study Research Group. Fear of GI Symptoms has an Important Impact on Quality of Life in Patients With Moderate-to-Severe IBS. Am J Gastroenterol. 2014 Sep 16. doi: 10.1038/ajg.2014.241. v Hungin AP1, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Mar 1;17(5):643-50. vi Muscatello MR, Bruno A, Scimeca G, Pandolfo G, Zoccali RA. Role of negative affects in pathophysiology and clinical expression of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7570-86. vii Hungin AP1, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Mar 1;17(5):643-50. viii Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ. 1978;2:653-4. ix Dang J, Ardila-Hani A, Amichai MM, Chua K, Pimentel M. Systematic review of diagnostic criteria for IBS demonstrates poor validity and utilization of Rome III. Neurogastroenterol Motil. 2012;24:853-e397. x www.viss.nu xi Drossman DA, The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process, Gastroenterology 2006;130:1377 1390.

xii Hungin AP1, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Mar 1;17(5):643-50 xiii Walter SA, Skagerstrom E, Bodemar G. Subgroups of irritable bowel syndrome: a new approach. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:991-4. xiv Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS, Klapp BF, Monnikes H. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: a systematic analysis. J Psychosom Res 2008;64:573-82. xv Agréus L, Svärdsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671-80. xvi Vandvik PO, Wilhelmsen I, Ihlebaek C, Farup PG. Comorbidity of irritable bowel syndrome in general practice: a striking feature with clinical implications. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1195-203 xvii B Ödman, B Kollberg, P Lindfors. VISS, Vårdprogram om IBS inom Stockholms läns landsting. Hämtat: September 2014. Tillgängligt från: www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/mage-tarm/ibs-irritable-bowel- Syndrome/ xviii B Ohlsson, M Truedsson. Tarmkanalens funktionsrubbningar: Läkemedelsboken 2011-2012:126-135. xix Svensk Gastroenterologisk Förening, Bakgrundsdokument IBS. Hämtat: September 2014. Tillgängligt från: http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_gastroenterologi xx William E. Whitehead, Douglas A. Drossman. Validation of Symtom-based Diagnostic Criteria för Irritable Bowel Syndrome: A Clinical Review. Am J Gastroenterol 2010; 105:814-820 xxi Hamm LR, Sorrells SC, Harding JP, Northcutt AR, Heath AT, Kapke GF, Hunt CM, Mangel AW. Additional investigations fail to alter the diagnosis of irritable bowel syndrome in subjects fulfilling the Rome criteria. Am J Gastroenterol 1999;94:1279-82. xxii Waugh N1, Cummins E, Royle P, Kandala NB, Shyangdan D, Arasaradnam R, Clar C, Johnston R. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013 Nov;17(55):xv-xix, 1-211. xxiii Tolliver BA, Herrera JL, DiPalma JA. Evaluation of patients who meet clinical criteria for irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1994;89:176-8.

xxiv B Ödman, B Kollberg, P Lindfors. VISS, Vårdprogram om IBS inom Stockholms läns landsting. Hämtat september 2014. Tillgängligt från: www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/mage-tarm/ibs-irritable-bowel- Syndrome/ xxv Svensk Gastroenterologisk Förening, Bakgrundsdokument IBS. Hämtat: September 2014. Tillgängligt från: http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_gastroenterologi xxvi Ragnarsson G, Bodemar G. Division of the irritable bowel syndrome into subgroups on the basis of daily recorded symptoms in two outpatients samples. Scand J Gastroenterol 1999;34:993-1000. xxvii Ragnarsson G, Bodemar G. Division of the irritable bowel syndrome into subgroups on the basis of daily recorded symptoms in two outpatients samples. Scand J Gastroenterol 1999;34:993-1000. xxviii AL Engsbro, L Mölenberg Bergtrup, J Kjeldsen. Patients suspected of Irritable Bowel Syndrome Cross-Sectional Study Exploring the Sensitivity of Rome III Criteria in Primary Care. Am J Gastroenterol 2013;108:972-980. xxix L Agréus. Rome? Manning? Who Cares? Am J Gastroenterol; Editorial. 2000;95:10