APTT konstiga resultat och lupus P-Aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) Plasma-koagulation, ytinducerad; tid IFCC/IUPAC kod: NPU01682 andreas.hillarp@regionhalland.se Equalis användarmöte Koagulation 2018
Många orsaker till förlängd APTT Preanalytik Läkemedel (många olika antikoagulantia) Andra läkemedel inkl. naturläkemedel Lupus antikoagulans Ärftlig faktorbrist (10 olika faktorer) Förvärvade bristtillstånd Autoantikroppar Inhibitorer till FVIII Fibrin/fibrinogennedbrytningsprodukter Annat
APTT reagens ( märken i Europa) Siemens (4 olika) IL (3 olika) Stago (4 olika) Trinity (5 olika) Hyphen (2 olika) Technoclone (2 olika) Axis-Shield Diagen Grifols Immuno MediRox Pacific Sigma Others >25 olika APTT reagens Används för APTT och/eller som reagens I faktorspecifika enstegsmetoder
Tro det eller ej
APTT: reagenssammansättning Aktivator Optimal aktivering av kontaktfasen a) Partikulär: glas, kisel, kaolin celit etc. b) Löslig: ellagsyra, polyfenoler Fosfolipider (partiellt tromboplastin), kalcium Substitut för membran/aktiverade trombocyter STOR variation map typ och koncentration: animaliska, vegetabiliska eller syntetiska. Påverkar känsligheten för heparin, lupus etc.
Equalis: P-APT-tid (s); Youden plot 2017:10; n=95 Fem APTT-reagens: (n=47) (n=30) (n=14) (n=2) APTT-SP (n=1)
En förlängd APTT kan inte ignoreras! Vilken blödningsrisk har patienten? -Ingen ökad blödningsrisk? -Mild, moderat eller svår blödningsrisk? Kirurgi, ja/nej? Typ av kirurgi etc.? APTT-mixning första steg mot ökad kunskap
Utredning av långa APT-tider hos barn Exempel från: Shah MD et al., Clin Pedatr 2006; 45: 347 Exempel: barn 0-18 år, n = 90 FVIII, FIX, FXI (10 %) FXII (3 %) Faktorbrist Oklar orsak LA VWD - Barn med lång APTT som remitterats till en ped. hematologisk klinik - Ingen särskild selektion före utredning, ingen diagnos etc. - De flesta som klassats Oklar orsak hade inte förlängd APTT vid förnyad provtagning.
Utredning av långa APT-tider hos vuxna Exempel från: Chng WJ et al., Singapore Med J 2005; 46: 450 Vuxna, n = 177 Faktorbrist FVIII, FXI (6 %) FXII (6 %) Oklar orsak LA - Preanalytik, t.ex. uteslutit heparin m.m. (27/204 prov) - Samtliga hade förlängd APTT
Lupus antikoagulans och APTT Lång APTT (inte alltid! Reagensberoende) (Mix APTT 1:1 förlängd eller ännu längre!) Andra koag. tester kan vara påverkade men (oftast ) inte PK(INR). APT-tidsförlängningen är fosfolipidberoende OBS! testet drvvt ska alltid ingå i en utredning av lupus!
Patientfall med lupus antikoagulans och blödning Analys Dag 1 Dag 2 Dag 13 Dag 107 Referens intervall APTT (s) 59 56 77 34 24-38 APTT mix (S) 93 61 63 <40 drvvt (s) 130 83 68 32 <40 drvvt kvot 3,3 2,3 2,3 <1,5 <1,5 PK(INR) 3,0 1,1 0,9 0,9 1,2 Knobe K et al., Eur J Pediatr 2012; 171: 1383-1387
Vissa reagens har ökad lupuskänslighet Exempel från Siemens produkt information: A Global Screening Test APTT Determination 2010
Lupus-känslighet: utvärdering av 16 olika APTT-reagens Utvärderat med 40 positiva LA-prov Referensreagens APTT-reagens LA sensitivitet (%) Falsk pos. (%) Automated APTT 100 0 Platelin Excel LS 95 2 Actin 98 17 Actin FS 82 26 Actin FSL 98 4 Cephalite 95 17 Actimat 92 0 Silimat 100 0 Känslighet CK Prest 78 13 78 100% PTT LA 100 0 PTT A 100 2 Pathromtin 78 26 PTT reagent 88 17 APTT Silica 100 0 APTT Ellagic acid 100 0 Thrombosil 80 13 Denis-Magdelaine A et al., Haemostasis 1995; 25: 98-105
LA-känsliga APTT (och drvvt) ändå bäst på att detektera LA? aptt-la drvvt Ratzinger F et al., Biochem Med 2017; 27(3):030705 (https://doi.org/10.11613/bm.2017.030705)
Utesluter en normal APTT ett lupus antikoagulans? 15 % anser att normal APTT utesluter LA! 16 % har ingen uppfattning! Fritsma GA et al., Am J Clin Pathol 2012; 137: 904-908
drvvt kvot (screen/confirm) Resultat från Malmö 215/397 (54 %) med LA-kvot 1,5 har normal APTT! n=481 APTT (sekunder)
Summering av APTT APTT mäter summaeffekten av tio olika koagulationsfaktorer Lär känna ditt APTT reagens: Faktorkänslighet Heparinkänslighet Lupus antikoagulans Etablera lokalt referensintervall Tolka APTT utifrån klinik + lab! En förlängd APTT kan inte ignoreras men är inte alltid kliniskt intressant En normal APTT kan inte alltid exkludera en koagulationsdefekt Lupus antikoagulans är en vanlig orsak till förlängd APTT Använd känsligt APTT vid lupusdiagnostik
Tack för uppmärksamheten Med hälsningar från Region Halland