Förekomst och behandling av infektioner på äldreboenden i Västerbotten

Förekomst och behandling av infektioner på äldreboenden i Västerbotten Anna Carlqvist Handledare Stephan Stenmark Smittskyddsenheten Västerbotten Anna Carlqvist Ht 2013 Examensarbete, 30 hp Läkarprogrammet, 330 hp

Förekomst och behandling av infektioner på äldreboenden i Västerbotten ANNA CARLQVIST 1 Handledare: STEPHAN STENMARK 2 1 Student på läkarprogrammet, T10, Umeå Universitet 2 Strama (strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Västerbotten och Smittskyddsenheten Västerbottens läns landsting Korrespondens: A Carlqvist. Mail: anna.carlqvist@outlook.com Abstract Background: The proportion of people receiving antibiotic treatment increases with age. High antibiotic use is a risk factor for development of resistance, which in turn makes healthcareassociated infections (HAI) more complicated. Few studies on the occurrence of infections and their treatment in Swedish nursing homes have been published. The aim of this study was to present incidence, treatment, risk factors and prevention of infections in nursing homes in Västerbotten. Methods: 45 nursing homes in Västerbotten (maximum 1 389 elderly residents) participated in the study during 4-6 weeks September to November 2013. Data were collected by nurses at the nursing homes and reported by phone every week. Cases were recorded if they had been evaluated for infections one week back. For residents with signs of infection age, sex, diagnosis, symptoms, antibiotic treatment, risk factors for infection and preventive measures were noted. The main outcome of the study was incidence of infection. Results: The overall incidence rate per week was 2.4 % and 1.8 % of the residents were treated with antibiotics. Of all the infection episodes 77 % were treated with antibiotics, with almost the same distribution between men and women. The most common diagnosis was urinary tract infection (41 %), followed by skin and soft- tissue infections (29 %) and respiratory tract infections (22 %). The prevention measures of infections were relatively low. The proportion of women with UTIs treated with local oestrogen was only 28 %. 32 % of those with respiratory infections had received pneumococcal vaccination and in 38 % it was unknown if vaccinated. Conclusions: This study identified a relatively low incidence of infections and antibiotic treatment in nursing homes in Västerbotten. There were some indications that more preventive actions can be taken to prevent infections. Additional information is needed on infections and their treatment, risk factors and prevention in nursing homes. Introduktion Andelen människor som erhåller antibiotikabehandling ökar med stigande ålder (1). Hög antibiotikaanvändning är en betydande riskfaktor för utveckling av resistens och ökande antibiotikaresistens är ett hot mot folkhälsan. Då det inte finns några nya antibiotikaklasser på gång inom de närmsta 10 åren måste de nuvarande läkemedelen användas klokare (2). Även om de skandinaviska länderna har relativt låg resistens är tidiga åtgärder nödvändiga då det är svårt att reversera resistens då den väl har uppkommit (3). VRI (vårdrelaterade infektioner) är ett folkhälsoproblem som får ökad komplexitet när det orsakas av resistenta bakterier (4). Det finns en association mellan förekomst av antibiotikaresistens och förhöjd mortalitet på äldreboenden (5). Den Europeiska befolkningen inklusive den svenska blir allt äldre (6, 7). Med stigande ålder ses en högre incidens och allvarligare infektioner än hos yngre (8). Äldre personer är speciellt benägna att få infektioner på grund av epidemiologiska faktorer, förändrat immunförsvar, malnutrition samt ett antal åldersrelaterade fysiologiska och anatomiska förändringar (9). Att bedöma behandlingsindikation vid infektioner hos äldre är en svår klinisk utmaning, framför allt om de till följd av 1

nedsatt kognitiv förmåga har svårt att beskriva sina besvär. Infektioner hos äldre kan dessutom skilja sig vad gäller kliniska tecken, labtester och mikrobiell epidemiologi (9). Det finns inga nationella riktlinjer för behandling av infektioner för brukare på äldreboenden. Detta gör det svårare för behandlande läkare, då både för lite och för mycket antibiotika kan vara till skada. Antibiotika kan leda till negativa effekter då åldersrelaterade förändringar i metabolism och polyfarmaci kan leda till signifikanta läkemedelsinteraktioner. Antimikrobiell behandling kan även ha bieffekter (t ex C. difficile) och vara problematiskt att administrera då patienterna ofta har sväljningsproblem (9, 10). Vid misstanke om UVI hos äldre har det inte kunnat påvisas ett samband mellan förekomst av bakterier i urin och nytillkomna eller ökande symtom som rastlöshet, trötthet, konfusion, aggressivitet, dysuri, trängningar och feber. Fynd av E. coli i urin ger ingen klinisk användbar information som underlag för beslut om antibiotika (11). Antibiotikaförskrivningen är hög vid misstänkt UVI hos dementa utan att uppfylla diagnoskriterierna (10). Underbehandling av urinvägsinfektioner kan också vara negativt för hälsan (12). Vid NHAP (Nursing Home Acquired Pneumonia) har det visats att de flesta fall är orsakade av okänd etiologi eller virala patogener, vilket innebär att infektionen inte ska behandlas som en nosokomial som tidigare föreslagits. Empirisk behandling av bredspektrum-antibiotika vid NHAP ska reserveras för patienter med allvarlig pneumoni eller hög risk för infektion med multiresistenta bakterier (13). Om feber finns indikerar det ofta en allvarligare infektion, oftare orsakad av bakterier. Men feber kan även vara frånvarande hos 20-30 % av äldre patienter som har en allvarig infektion. Enda tecknen på infektion kan då vara ospecifika, som oförklarad ändring i fysisk aktivitet, försämring av mentalt status, viktnedgång, svaghet, trötthet, fall och generell smärta (14). Under 2010 gjorde ECDC (European Centre of Disease Prevention and Control) en punktprevalensmätning, HALT-1 (Healthcare-associated infections and antibicrobial use in long-term care facilities) där 63 884 brukare på 722 särskilda boenden från 25 europeiska länder deltog. Medelprevalensen av antibiotikaanvändning var 4,9 % (95 % CI 4,8 5,1) och medelprevalensen av brukare med VRI var 2,6 % (96 % CI 2,43 2,67)(15). I Sverige deltog 9 särskilda boenden med 508 patienter och prevalensen av antibiotikaanvändning var 3,35 % (16). Andra studier som gjorts i Europa har visat högre prevalens av infektioner på särskilda boenden. I en punktprevalensstudie i Frankrike med 44 869 äldre var förekomsten av infektioner 11,23 % (17). I en liknande studie i Italien i Emilia-Romagna Region var prevalensen 10,8 % (18). Att prevalensen låg lägre i HALT-mätningen kan bero på underskatting av infektioner på grund av olika studiemetoder (15). I en studie från 2008 som inkluderade 3 002 brukare i 58 svenska äldreboenden rapporterades 889 infektioner under 3 månader. 84 % av de som hade infektion behandlades med antibiotika (19). I en annan svensk studie från 2012 undersöktes prevalens av multiresistenta bakterier (MRSA, VRE och ESBL) på äldreboenden. Bärarskap av resistenta bakterier var ovanligt och bara ESBLproducerande Enterobacteriaceae identifierades. Användningen av antibiotika var högre på avdelningar där ESBL-positiva boenden upptäcktes och det fanns misstanke om smittspridning mellan de boende (20). Denna studie är en del av Strama Västerbottens pågående kvalitetsarbete som syftar till att få en tydligare bild av omfattningen av infektioner på äldreboenden, handläggning och förekomst av riskfaktorer samt förebyggande åtgärder. Material och metod Detta är en prospektiv deskriptiv kohortstudie som belyser incidens och behandling av infektioner bland brukare på äldreboenden i Västerbotten. Studiepopulation Studien genomfördes under 4-6 veckor i september till november 2013 i sju 2

kommuner i Västerbottens län på 45 äldreboenden (5-76 brukare per boende), som mest 1 389 brukare i samma vecka. Rekrytering av särskilda boenden skedde genom kontakt med MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) i samtliga 15 kommuner i Västerbottens län. Av dessa har sju kommuner (Bjurholm, Lycksele, Nordmaling, Robertsfors, Skellefteå, Storuman och Vännäs) valt att delta i projektet. Ytterligare en kommun visade intresse men valde vid start att inte delta på grund av hög arbetsbelastning. Alla äldreboenden som visat intresse att delta i studien är inkluderade. Då varje kommun har olika organisation av sina särskilda boenden är äldreboenden, demensboenden, korttidsboenden samt serviceboenden inkluderade. Datainsamlingen skedde huvudsakligen i 6 veckor (vecka 38-43 2013), samt ytterligare en vecka för uppföljning hos de boende som hade infektionshändelser sista insamlingsveckan. Skellefteå deltog vecka 42-45 2013, det vill säga enbart fyra veckor. Under datainsamlingen var det en epidemiologiskt stabil situation i länet utan pågående epidemier av luftvägs-eller magsjukdomar. Två boenden med enbart 1-2 veckors datainsamling exkluderades. Två fall av misstänkt infektion där genesen visade sig vara av annan orsak togs bort. Fall där urinsticka tagits enbart i screeningsyfte räknades ej med. Antibiotikaprofylax utan aktuell problematik registrerades inte. I grundplaneringen ingick att jämföra handläggning av infektioner mellan äldreboenden som sköts av distriktsläkare respektive geriatriker. Då det enbart är i Umeå det finns boenden som sköts av geriatriker och inga boenden i Umeå valt att delta fick denna frågeställning utgå. Frågeformulär Via MAS i respektive kommun har kontaktuppgifter till ansvariga sjuksköterskor på äldreboendena erhållits. Insamlandet av data enligt protokollet skedde via telefonkontakt en gång per vecka med ansvariga sjuksköterskor på respektive boende. I protokollet registrerades antalet brukare och de antal fall som handlagts för infektioner en vecka tillbaka på varje boende. För brukare med tecken på infektion registrerades kön, ålder, infektionsdiagnos, symtom, riskfaktorer och förebyggande åtgärder för infektion, duration, diagnostik samt val av behandling. En vecka senare rapporterades utfall, om brukaren mår bättre, oförändrat eller sämre. Statistiska analyser Data har samanställts och analyserats i Excel. Med incidens menas det antal som insjuknar under en definierad tidsperiod, i detta fall per vecka. I beräkningen har hänsyn tagits till att det totala antalet brukare har varierat något per vecka. Information om förskrivning av antibiotika till jämförande åldersgrupper i länet har hämtats ur Socialstyrelsens databas (21). Siffror från 2012 har använts då de är de senaste som finns att tillgå. För att få jämförbara data till förskrivning i befolkningen för ett helt år är resultatet i denna studie beräknat till antal kurer per vecka och sedan multiplicerat med 52. Resultaten i denna undersökning jämförs med data från det europeiska projektet HALT-1 som är initierat av ECDC 2010. En ny datainsamling i det projektet (HALT-2) skedde våren 2013. Etik Insamlingen av data skedde i samråd med ansvarig läkare och sjuksköterska på varje äldreboende och utan registrering av namn eller personnummer. Endast kön och ålder registreras. Analyserna av data skedde på gruppnivå. Resultat Det maximala antalet brukare för en och samma vecka var 1 389. Totalt under registeringsveckorna rapporterades 3

Antal 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98 Antal 15 10 5 0 Ålder [år] Tabell 1: Andel brukare av de med infektioner som fått antibiotika indelat efter diagnos och kön Diagnos Män % (n) Kvinnor % (n) Totalt % (n) UVI 100 % (14) 88 % (44) 91 % (58) Luftvägsinfektioner Hud- och mjukdelsinfektioner 69 % (9) 81 % (17) 76 % (26) 67 % (12) 75 % (21) 72 % (33) Totalt 77 % (36) 78 % (87) 78 % (123) Figur 1: Åldersfördelning bland brukare med infektioner 29% 9% 22% 40% UVI Figur 2: Fördelning av infektionsdiagnoser Luftvägsinfektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Övriga infektioner 158 infektioner. Medelincidensen per vecka var 2,4 %. Av de som hade infektioner var 30 % (n=47) män och 70 % (n=111) kvinnor. Medianåldern bland brukare med infektioner var 86 år, både för män och kvinnor. Medelåldern var 85 år. För åldersfördelning se Figur 1. Den vanligaste infektionen var UVI (41 %), följt av hud- och mjukdelsinfektioner (29 %) och luftvägsinfektioner (22 %). Övriga infektioner var 9 %. Se Figur 2. Fördelningen av infektioner mellan olika diagnoser uppdelat på kön kan ses i Figur 3. Behandling I medel ordinerades 1,8 % av brukarna systemisk antibiotika eller antimykotika per vecka. I följande text innefattar antibiotika även systemiska antimykotika. Av brukare med infektioner behandlades 78 % med antibiotika. Brukare med infektion som ordinerats antibiotika uppdelat på diagnos och kön kan ses i Tabell 1. Det totala antalet antibiotikakurer som registrerades under studien var 143. UVI var vanligaste indikationen för antibiotika (44 %), därefter hud- och mjukdelsinfektioner (28 %) och luftvägsinfektioner (20 %). Mest förskrivna antibiotika vid UVI var pivmecillinam (29 %) och furadantin (25 %). 21 % ordinerades ciprofloxacin, av dessa hade 62 % feber. Trimetroprim gavs i 16 %. Se Figur 4. PcV var det mest frekvent givna antibiotikumet vid luftvägsinfektioner (43 %). Doxycyklin 21 %, ciprofloxacin 7 % och amoxicillin 7 %. Se Figur 5. Vid hud- och mjukdelsinfektioner var flukloxacillin vanligast (57 %), följt av PcV (17 %), flukonazol (10 %) och klindamycin (8 %). Se Figur 6. 70 60 50 40 30 20 10 0 50 64 14 13 21 34 UVI Luftväginfektioner Hud- och mjukdelsinfektioner 18 28 46 12 14 2 Övriga infektioner Män Kvinnor Totalt Figur 3: Diagnosfördelning bland brukare med infektioner uppdelat på kön 4

3% 3% 2% 16% 21% 2% 28% 25% Pivmecillinam Furadantin Ciprofloxacin Trimetoprim Cefadroxil Ceftibuten Övriga Vet ej Figur 4: Fördelning av antibiotikakurer vid UVI 3% 7% 4% 4% 7% 11% 21% 43% Figur 5: Fördelning av antibiotikakurer vid luftvägsinfektioner 8% 10% 17% 5% 3% 57% PcV Doxycyklin Vet ej Ciprofloxacin Cefadroxil Amoxicillin Ceftriaxon PcG Flukloxacillin PcV Flukonazol Klindamycin Iv-beh Ciprofloxacin Figur 6: Fördelning av antibiotikakurer vid hud- och mjukdelsinfektioner Antalet kurer som ordinerats under den registrerade tiden motsvarar 1 107 per 1 000 brukare och år. Enbart exspektans tillämpades i 10 % av infektionerna, både exspektans och antibiotika 18 %. Totalt tillämpades exspektans på 28 % av fallen. Med exspektans menas här att aktivt ha väntat alternativt provat symtomlindrande åtgärder först innan man valt att sätta in antibiotika. Vid luftvägsinfektioner behandlades 24 % med enbart exspektans och inga fall behandlades med både exspektans och antibiotika. Vid UVI tillämpades i 9 % enbart exspektans och 17 % med både exspektans och antibiotika. För hud- och mjukdelsinfektioner behandlandes 17 % enbart med exspektans och 11 % både med exspektans och med antibiotika. Riskfaktorer Se Tabell 2. Av de med UVI hade 66 % haft tidigare UVI, 28 % inkontinens, 13 % hade KAD, 23 % var rullstolsbundna och 25 % delvis uppegående. 19 % hade övriga faktorer som till exempel nyligen varit inneliggande på sjukhus eller haft tillfällig KAD. Av de med luftvägsinfektioner var 32 % rullstolsbundna och ytterligare 12 % var delvis uppegående. 24 % var/hade varit rökare eller hade en KOL- eller astmadiagnos. 18 % hade övriga riskfaktorer, till exempel tidigare pneumonier eller respiratorisk insufficiens. Tabell 2: Riskfaktorer bland brukare med infektioner Riskfaktorer % (n) UVI Sängliggande/rullstolsbunden 23 % (15) Delvis uppegående 25 % (16) Inkontinens 28 % (18) Tidigare UVI 66 % (42) KAD 13 % (8) Övrigt 19 % (12) Luftvägsinfektioner Sängliggande/rullstolsbunden 32 % (11) Delvis uppegående 12 % (4) Rökare/KOL/astma 24 % (8) Övrigt 18 % (6) Hud- och mjukdelsinfektion Sängliggande/rullstolsbunden 39 % (18) Delvis uppegående 9 % (4) Eksem 11 % (5) Hjärtsvikt 41 % (19) Ödem 24 % (11) Amputerad 11 % (5) Övrigt 52 % (24) 5

För hud- och mjukdelsinfektioner hade 41 % hjärtsvikt, 39 % rullstolsbundna, ytterligare 9 % delvis uppegående, 24 % ödem, 11 % amputerade och 9 % eksem. 52 % hade övriga riskfaktorer innefattande förlamning efter stroke, gipsning, tidigare sår, protes, suprapubiskateter, arteriell artärinsufficiens, långvarig kortisonanvändning, diabetes och tidigare varit inneliggande på sjukhus. 8 % av brukare med infektion blev inlagda på sjukhus på grund av sin infektion. Tabell 3: Diagnostik av brukare med infektioner Diagnostik UVI % (n) Urinsticka 72 % (46) Positiv nitrit av tagna stickor 80 % (37) Urinodling 50 % (32) Feber 17 % (11) Luftvägsinfektion Övre luftvägsinfektion 29 % (10) Nedre luftvägsinfektion 62 % (21) Ej bedömt om övre eller nedre 9 % (3) Feber 50 % (17) Hud-och mjukdelsinfektion Odling 26 % (12) Förebyggande åtgärder 28 % av kvinnorna med UVI hade lokal östrogenbehandling. 16 % av båda könen rapporterades ha övriga förebyggande åtgärder som att dricka mer, avlasta blåsan, mjukgörande kräm, toapassning och antibiotika före KAD-byte. Av brukare med luftvägsinfektion var 32 % pneumokockvaccinerade, 38 % okänd vaccinationsstatus och 29 % ej vaccinerade mot pneumokocker. För hud- och mjukdelsinfektioner hade 11 % mjukgörande kräm i förebyggande syfte och 7 % stödstrumpa. 22 % hade någon typ av förebyggande åtgärd i form av omläggningar enligt föreskrift, näringsdrycker/proteinberikning eller vila i högläge. Diagnostik och symtom För att diagnostisera UVI togs i 72 % av fallen en urinsticka, av dessa visade 80 % positiv nitrit. I 50 % utfördes urinodling. 17 % hade feber. Bland luftvägsinfektionerna bedömdes 29 % vara övre luftvägsinfektioner, 62 % nedre och oklart i 9 %. I 50 % rapporterades förekomst av feber. Av hud- och mjukdelsinfektionerna gjordes en odling i 26 % av fallen. Vid UVI hade 39 % sveda/värk, 38 % trängningar, 22 % förvirring/oro, 22 % hade ökad trötthet, 8 % blod i urin. För luftvägsinfektioner hade 68 % hosta, 47 % nedsatt allmäntillstånd, 44 % rosslig andning och 26 % dyspné. Symtomen vid hud- och mjukdelsinfektioner var 76 % rodnad, öppet sår 57 % och värk 24 %. Se Tabell 3 och Tabell 4. Tabell 4: Symtom vid olika infektioner Symtom UVI % (n) Sveda/värk 39 % (25) Täta trängningar 38 % (24) Förvirring 22 % (14) Ökad trötthet 22 % (14) Blod i urin 8 % (5) Luftvägsinfektioner Hosta 68 % (23) Nedsatt allmäntillstånd 47 % (26) Rosslig andning 44 % (15) Dyspné 26 % (9) Hud- och mjukdelsinfektion Rodnad 76 % (35) Öppet sår 57 % (26) Värk 24 % (11) Utfall Av det totala antalet handlagda infektioner mådde 72 % bättre vid uppföljningen en vecka senare, 17 % oförändrat, 7 % sämre och 4 % avlidna. Av de som fick antibiotika blev 71 % bättre, 18 % oförändrat, 6 % sämre och 5 % avled. Av de som inte fick antibiotika blev 70 % bättre, 18 % oförändrat, 6 % sämre och 6 % avled. 6

Diskussion För att få större kunskap om infektioner på äldreboenden i Västerbotten gjordes en prospektiv mätning som visade på en infektionsincidens på 2,4 % per vecka. I en Europeisk punkprevalensstudie från 2010, HALT-1, som gjordes i 25 länder var infektionsprevalensen 2,6 % (15). I andra punktprevalensstudier på äldreboenden i Frankrike och Italien har det påvisats en högre förekomst av infektioner, där prevalensen var 11,23% respektive 10,8 % (17, 18). Att det var betydligt lägre incidens respektive prevalens i denna studie och HALT-1 kan bland annat bero på andra kriterier för diagnoser, att insamling skett av personal på boenden samt att det i olika länder kan vara stor skillnad på hur äldrevården är organiserad (15). I denna studie i Västerbotten hölls telefonkontakt med ansvariga sjuksköterskor en gång per vecka vilket sannolikt resulterar i en jämnare kvalitet av datainsamling jämfört med om personalen själva skulle ha fyllt i protokollen. Mätt i andel var det flest kvinnor (70 %) som drabbades av infektioner. Vid en mätning som Skellefteå kommun gjorde 1 november 2013 var könsfördelningen av sina samtliga 921 brukare 30 % män och 70 % kvinnor. Vid en annan svensk infektionsstudie som innefattade 3 002 brukare var 71 % kvinnor (19). Om man utgår från dessa siffror innebär det att det är lika stor risk att drabbas av infektioner för kvinnor som för män på äldreboenden i Västerbotten. Det är intressant då man inom slutenvården i Västerbottens läns landsting uppmärksammat att män har större risk att drabbas av VRI (22). En förklaring till könsskillnader vid infektioner mellan äldreboenden och slutenvården kan vara att medelåldern är högre på äldreboenden och så kvinnor lever längre och hinner de få fler infektioner. Andelen som ordinerades antibiotika per vecka var i denna studie 1,8 %. Det är lägre än tidigare punktprevalensstudier där medelprevalens för antibiotikaanvändning varit 4,9 % i HALT-1, och 6 % i Italien (15, 18). Av de 508 brukarna på 9 svenska boenden i HALT-1 var antibiotikaprevalensen 3,35 % (16). Antibiotikaprofylax utan aktuell problematik registrerades inte i denna Västerbotten-studie vilket kan ha bidragit till en något lägre summa men förklarar inte den stora skillnaden. Det kan vara en återspegling av en restriktiv antibiotikapolicy som distriktsläkarna i Västerbotten har (1). Det ordinerades motsvarande 1 107 kurer antibiotika per 1 000 brukare per år. Då ålderfördelning eller könsfördelning bland friska brukare inte är känt är det inte möjligt att jämföra siffrorna rakt av med Socialstyrelsens databas. 1 107 är en betydligt högre siffra än för befolkningen totalt i Västerbotten där åldergruppen 65-85+ ordinerats 599 recept per 1 000 invånare. Något mer rättvisande blir det förmodligen om man jämför med gruppen 85+ där antalet var 914 recept per 1 000 invånare (21). Detta tolkas som om brukare på äldreboenden har fler riskfaktorer och i högre grad drabbas av infektioner. I en svensk studie där man undersökt antibiotikaförskrivning på äldreboenden behandlades 84 % av infektionsepisoderna med antibiotika medan 77 % av brukare med infektion i denna aktuella studie behandlades med antibiotika. (19). Ungefär lika många kvinnor som män med infektion fick antibiotika. Detta talar för en jämn syn av behandlingsinsats beroende på kön. I en fjärdedel av luftvägsinfektionerna tillämpades exspektans med gott resultat vilket talar för en hög grad av självläkning. Detta stämmer bra överens med att många bronkiter och NHAP på äldreboenden är virala (13). Beträffande antibiotikabehandling av UVI är det ur ett Strama-perspektiv positivt att pivmecillinam och furadantin var de mest frekvent givna antibiotika. Ett observandum är dock att furadantin inte har någon effekt vid ett GFR under 40 ml/min, vilket är relativt vanligt hos äldre. I 62 % av fallen där ciprofloxacin gavs var i samband meden febril UVI vilket innebär att det följer aktuella rekommendationer. I övriga 38 % är det inte möjligt att avgöra om det var korrekt indikation. Det fjärde mest givna antibiotikat var trimetoprim. I många fall kan det vara ofördelaktigt att ge till äldre då det kan ge kreatininstegring och det är vanligt med E. coli resistens mot trimetoprim hos äldre. 7

Att det dominerande medlet vid luftvägsinfektioner var pcv är bra. Den stora förskrivningen av doxycyklin kan diskuteras, detta medel har mycket liten plats vid luftvägsinfektioner hos äldre. Ciprofloxacin ingår ej i rekommendationerna för behandling av luftvägsinfektioner. Behandlingen vid hud- och mjukdelsinfektioner var ur ett Stramaperspektiv bra där majoriteten av ordinationerna var flukloxacillin följt av pcv. Då de friska brukarnas riskfaktorer ej efterfrågades var det inte möjligt att räkna ut relativ risk. De riskfaktorer som efterfrågades är empiriskt kända. Den största riskfaktorn för UVI var tidigare genomgången infektion. 72 % (n=36) av alla kvinnor med UVI hade ingen lokal östrogenbehandling. 13 av 14 av de som behandlades med östrogen hade tidigare haft UVI. Det visar på man redan satt in åtgärder för en del av de med tidigare UVI. Sannolikt finns det många fler kvinnor som skulle ha nytta av lokalt östrogen som primärprofylax. En svårighet med lokalt östrogen kan vara administration hos dementa då det kan upplevas kränkande om de inte förstår orsaken. Endast 32 % (n=11) av de med luftvägsinfektioner var vaccinerade mot pneumokocker. I 38 % visste personalen inte eller kunde inte lätt ta fram om brukarna var vaccinerade. Osäkerhet kring vaccination är en möjlig orsak till att pneumokockvaccinationen inte sker. Det skulle behövas ett heltäckande register för vaccinationer. Hud-och mjukdelsinfektioner var en heterogen grupp med flera underdiagnoser. Generellt tycks det fördelaktigt att undvika ödem och torr hud. I 72 % av fallen med UVI tog man en urinsticka. Det kan tyckas vara en hög andel då det visats att positiva stickor för leukocyter och nitrit inte är specifika indikatorer för UVI och därför har ett tveksamt värde vid diagnostik (23). Både negativa leukocyter och nitrit gör det dock osannolikt med diagnosen (24, 25). Odling utfördes i 50 % vilket också är en hög andel då det ger lite eller ingen användbar information för att bedöma diffusa symtom hos brukare på äldreboende (11). Indikation för odling föreligger i första hand vid behandlingssvikt. Uppföljningen av behandlingsutfall efter en vecka innehåller för lite data för att kunna dra några slutsatser. Det finns många svagheter i denna studie. Det saknades uppgifter om kön, ålder och riskfaktorer på friska brukare. Det är personalen på boendena som har avgjort diagnos, men det visar ändå på hur de ser på antibiotikaindikation och handläggning av infektioner. Tyvärr har inga resultat från HALT-2 som genomfördes våren 2013 utkommit. Trots svagheter i denna studie är det den största som gjorts på detta område i Västerbotten. Nästan hälften av Västerbottens kommuner är representerade vilket gör att det blir en bra spridning i länet. Det är ett relativt stort antal brukare och insamling har skett under 4-6 veckor. Den kan ses som en pilotstudie och som diskussionsunderlag för sjukvårdspersonal i Västerbotten. Den indikerar en låg infektionsförekomst och antibiotikaanvändning samt att fler förebyggande åtgärder sannolikt kan sättas in för att förebygga ytterligare infektioner. En större studie behövs för ytterligare kartläggning av förekomst av infektioner, antibiotikaordinationer, riskfaktorer och förebyggande åtgärder. Tack till Sjuksköterskor på de deltagande särskilda boendena. 8

Referenser 1. SWEDRES/SWARM 2012; Swedish Antibiotic Utilisation and Resistance in Human Medicine Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring. 2. Levy SB, Marshall B. Antibacterial resistance worldwide: causes, challenges and responses. Nat Med. 10. United States2004. p. S122-9. 3. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K, et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med. 1997 Aug 14;337(7):441-6. PubMed PMID: 9250845. Epub 1997/08/14. eng. 4. Eilers R, Veldman-Ariesen MJ, Haenen A, van Benthem BH. Prevalence and determinants associated with healthcare-associated infections in long-term care facilities (HALT) in the Netherlands, May to June 2010. Euro Surveill. 2012;17(34). PubMed PMID: 22939212. Epub 2012/09/04. eng. 5. Suetens C, Niclaes L, Jans B, Verhaegen J, Schuermans A, Van Eldere J, et al. Methicillinresistant Staphylococcus aureus colonization is associated with higher mortality in nursing home residents with impaired cognitive status. J Am Geriatr Soc. 54. United States2006. p. 1854-60. 6. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 374. England2009. p. 1196-208. 7. Hemström Ö. Medellivslängden ökar stadigt. Statistik från SCB. 2012;101. 8. Yoshikawa TT. Epidemiology and unique aspects of aging and infectious diseases. Clin Infect Dis. 30. United States2000. p. 931-3. 9. Gavazzi G, Krause KH. Ageing and infection. Lancet Infect Dis. 2. United States2002. p. 659-66. 10. D'Agata E, Loeb MB, Mitchell SL. Challenges in assessing nursing home residents with advanced dementia for suspected urinary tract infections. J Am Geriatr Soc. 2013 Jan;61(1):62-6. PubMed PMID: 23311553. Pubmed Central PMCID: PMC3545416. Epub 2013/01/15. eng. 11. Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract. 12. England2011. p. 36. 12. Rhoads J, Clayman A, Nelson S. The relationship of urinary tract infections and falls in a nursing home. Director. 2007 Winter;15(1):22-6. PubMed PMID: 19348053. Epub 2007/01/01. eng. 13. Ma HM, Wah JL, Woo J. Should nursing home-acquired pneumonia be treated as nosocomial pneumonia? J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):727-31. PubMed PMID: 22889729. Epub 2012/08/15. eng. 14. Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect Dis Clin North Am. 1996 Mar;10(1):93-9. PubMed PMID: 8698997. Epub 1996/03/01. eng. 15. ECDC. Planeringsdokument för HALT-2: (European centre of disease prevention and control); 2012 [20130930]. Available from: http://halt.wivisp.be/report/presentations/forms/allitems.aspx?rootfolder=%2freport%2fpresentations. 16. Latour K, Catry B, Broex E, Vankerckhoven V, Muller A, Stroobants R, et al. Indications for antimicrobial prescribing in European nursing homes: results from a point prevalence survey. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012 Sep;21(9):937-44. PubMed PMID: 22271462. Epub 2012/01/25. eng. 17. Chami K, Gavazzi G, Carrat F, de Wazieres B, Lejeune B, Piette F, et al. Burden of infections among 44,869 elderly in nursing homes: a cross-sectional cluster nationwide survey. J Hosp Infect. 79. England: 2011 The Healthcare Infection Society. Published by Elsevier Ltd; 2011. p. 254-9. 9

18. Moro ML, Mongardi M, Marchi M, Taroni F. Prevalence of long-term care acquired infections in nursing and residential homes in the Emilia-Romagna Region. Infection. 2007 Jun;35(4):250-5. PubMed PMID: 17646916. Epub 2007/07/25. eng. 19. Pettersson E, Vernby A, Molstad S, Lundborg CS. Infections and antibiotic prescribing in Swedish nursing homes: a cross-sectional study. Scand J Infect Dis. 40. Sweden2008. p. 393-8. 20. Andersson H, Lindholm C, Iversen A, Giske CG, Ortqvist A, Kalin M, et al. Prevalence of antibiotic-resistant bacteria in residents of nursing homes in a Swedish municipality: healthcare staff knowledge of and adherence to principles of basic infection prevention. Scand J Infect Dis. 2012 Sep;44(9):641-9. PubMed PMID: 22680834. Epub 2012/06/12. eng. 21. Socialstyrelsens statistikdatabas [2013-12-11]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel. 22. Översikt av VRI-mätning, Västerbottens läns landsting 2013. 23. Arinzon Z, Peisakh A, Shuval I, Shabat S, Berner YN. Detection of urinary tract infection (UTI) in long-term care setting: Is the multireagent strip an adequate diagnostic tool? Arch Gerontol Geriatr. 48. Netherlands2009. p. 227-31. 24. Sundvall PD, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC Geriatr. 9. England2009. p. 32. 25. Juthani-Mehta M, Tinetti M, Perrelli E, Towle V, Quagliarello V. Role of dipstick testing in the evaluation of urinary tract infection in nursing home residents. Infect Control Hosp Epidemiol. 28. United States2007. p. 889-91. Förkortningar ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control ESBL: Bakterier med Extended Spectrum Beta-Lactamase GFR: Glomerular Filtration Rate HALT: Healthcare-associated infections and antibicrobial use in long-term care facilities MAS: Medicinskt ansvarig sjuksköterska MRSA: Meticillinresistent Staphylococcus aureus NHAP: Nursing Home Acquired Pneumonia Strama: Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens VRI: Vårdrelaterade infektioner VRE: Vancomycinresistenta enterokocker 10