Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Tillstånd: Psoriasisartrit Åtgärd: Styrketräning Rad: C13.03 Metod: Litteratursökning inom ankyloserande spondylit och Psoriasisartrit gav inget vetenskapligt underlag i utbyte (vg se sökinformation i AD rörlighetsträning). Litteratursökning med hjälp av Socialstyrelsens bibliotikarie den 17/ samt den 7/ Sökning har skett via PuBMed och PedRo samt Cinahl (endast 2011) och följande sökord har använts: Spondylitis, Ankylosing, Ankylosing spondylitis, Bechterew Disease, pelvospondylitis, Spondylitis, Ankylosing, Arthritis, Psoriatic, Psoriatic Arthritis, Psoriasis Arthropathica, Psoriasis, Arthritic, Arthritic Psoriasis. Dessa har kombinerats med följande: Physical Therapy Modalities1, Rehabilitation, Exercise, Vibration/therapeutic use, Laser Therapy, Ultrasonic Therapy, Musculoskeletal Manipulations, Manipulation, Chiropractic Manipulation, Osteopathic, Kinesiology, Applied, Massage, Braces, Bandages, Massage, Ice, ice massage, mineral water baths, spa therapy, mud packs, Mud pack therapy, mud compresses, manual therapy, mobilisation, mobilization, traction, orthoses, unloader, elastic sleeve, Whole body vibration, Ultrasound therapy, Low Level Laser Therapy, low-power laser therapy, physiotherapy intervention, exercise program, supervised exercise, home exercise, spa-exercise, balneotherapy, group physiotherapy, physical therapy, aerobic exercise. 1Physical therapy modalities innehåller även de underliggande termerna: Balneology, Ammotherapy, Baths, Mud Therapy, Steam Bath, Electric Stimulation Therapy, Electroacupuncture, Transcutaneous Electric Nerve Stimulation, Exercise Therapy, Motion Therapy, Continuous Passive, Muscle Stretching Exercises, Hydrotherapy, Hyperthermia, Induced, Ammotherapy, Diathermy + Steam Bath, Musculoskeletal Manipulations, Manipulation, Spinal, Massage + Relaxation Techniques

3 Tabell 1 Författare, år Van den Ende CHM (1) 1998 Studiedesign SÖ Enbart studier med motionsprogram med en lämplig intensitetsnivå för att förbättra den aeroba kapaciteten och muskelstyrka inkluderades. Studiernas metodologiska kvalitet bedömdes utifrån Verhagens lista på 10 metodologiska kriterier och kunde få 0-10 poäng, 10 =max. Härredovisas data från 3 studier som motsvarar den aktuella jämförelsen - med 64 patienter. Majoriteten av studierna inkluderar enbart patienter med stabil medicinering och exkluderar patienter med måttlig till svår invaliditet. Genomgående består studiepopulation en av patienter med inaktiv till måttligt aktiv sjukdom och som är något begränsade i sin dagliga funktionsförmåg. Intervention Dynamisk träning innefattande styrketräning versus ingen dynamisk träningsinterventi on Funktion Observerad Funktion Aktivitet i dagligt liv Smärta Patientpopulation Muskelstyrka Hälsorelaterad livskvalitet Multidimen sionell hälsa

4 (Hansen) Kvinnor/män: 49/26. Ålder: 53 Verhagen score: 7 I = 15 K = 15 2 år Isometrisk extension (kp) I = 83 % K = 55 % Δ 28%- enheter HAQ I = 74 % K = 24 % Δ 50%- enheter VAS pain 10 % 0 % Δ 10%- enheter (Harkcom) Kvinnor/män: 20/0 Ålder: 52 (12) Verhagen score: 4 I = 4 K = 6 12 veckor Isometrisk extension (foot pounds)* I = 3 % K = 17 % Δ -14%- enheter 50-Foot Walk Time (s) I = 10 % K = -10 % Δ 20%-enheter FSI I = -5 % K = 0 % Δ -5%-enheter (Lyngberg) Kvinnor/män: 22/2 Ålder: 67 (9) Verhagen score: 8 I = 12 K = 12 3 månader Isokinetisk extension, 30 /s (Nm) I = -3 % K = -28 % Δ 25%- enheter Förbättring I HAQ - Fries Index I = 11 % K = 0 % Δ 11%- enheter

5 de Jong (2) 2003 RCT ITT Blindad utvärderare I = 150 K = % kvinnor Baseline HAQ: I = 0.69 K = 0.63 Intensiv dynamisk träning versus ingen träning I = Träning 2 gr/vecka, 20 minuter av vardera cykelträning, cirkelträning och sportlek i 2 år. K = Gängse vård, sjukgymnastik endast om läkare så föreskriver i 2 år. Isokinetisk extension, 60 /s (N), 24 månader I=26.1±60.9 K= 9.6 ± 52 Δ 16.5 p<0.001 MACTAR 24 månader I = 3.6 ± 9.8 K = 0.7 ± 9.4 Δ 3.1 p=0.017 HAQ, 24 månader I = 0.0 ± 0.4 K = -0.07± 0.3 Δ 0.07 Ej Ej Ej Ej Ej Bearne LM (3) 2002 RCT ITT I = 46 K = 47 Baseline HAQ median (Interquartile range) n=88 (alla som fick rehabilitering): 1.56 (1-2.25) Lårmuskeltränin g samt funktionell träning versus ingen träning I = Specifik lårmuskelstränin g och funktionell träning. K = Daglig aktivitet. 5 veckors intervention, därefter får även K genomgå rehabilitering Lårmuskelstyrka (N), 5 veckor I=77 K=-1 Δ 78 P<0.01 HAQ, 5 veckor I = 0.38 K = 0 Δ 0.38 Ej Ej Förbättring I VAS smärta (mm), 5 veckor I= 4 K= -1 Δ 5 Ej VAS global (mm), 5 veckor I=7 K= -3 Δ 10 Baillet A (4) 2009 RCT Blindad utvärderare ITT I=25 K=23 Baseline HAQ: I=0.9±0.6 K=0.7±0.5 I=Träning i grupp 5 dagar/v i 4 veckor. Träningsprogram med uppvärmning, träning ÖE och NE cykling, löpning samt styrketräning enl individuellt schema, nedvarvning. HAQ -1 månad I=22% K=0% Δ 22% p= månader I = 11% K= 0% Δ 11% Ej Ej Ej NHP -1 månad I=23% K=-7% Δ 30%- enheter p= månader I= 10% K= 4% AIMS SF -1 månad I=15% K=-2% Δ 17%-enheter -12 månader I=3% K=1% Δ 2%

6 Van den Ende CHM (5) 2000 RCT ITT Powerberäkn I=34 K=30 Andel kvinnor: 62.5% Baseline HAQ: I = 1,8 (0.8) K = 1.7 (0.6) Patienter med aktiv sjukdom, medelålder ca 60 år och behov av inneliggande multidisciplinär vård. Även bassängträning. Träning kompletterades med undervisning K=multidisciplinä rt program, m 3 dagars undervisning, 3 x 45 min träningsprogram för att förhindra atrofi och spänning, 1 pass i bassäng. Uppföljning 6 och 12 månader 12 månader presenterade här Interventionsgru pp med intensivträning får ordinarie träningsprogram + nedan att utföra 5 gr/v under ca 30 dagar : Övervakade Individuella övningar. Isometrisk och isokinetisk styrka i knäflexorer och extensorer tränades i isokinetisk dynamometer. Isometrisk träning: 3 serier om 5 kontraktioner på 70% av maximal voluntary contraction MVC i 6 s med muskelstyrka Efter 6 veckor: Isokinetisk knäextension, 60 /s I = 1.0 K = 0.5 Δ ) Isometrisk knäextension I=1.0 K=0.3 Δ ) Efter 12 veckor: Isokinetisk knäextension, Δ -6% HAQ Efter 6 veckor: I = 0.4 K= 0.2 Δ ) Efter 12 veckor: I = 0.4 K= 0.2 Δ ) Efter 24 veckor: I = 0.5 K= 0.3 Δ ) 50 foot walk test (s), Efter 6 veckor: I = 5.3 K = 3.5 Δ ) Efter 12 veckor: I = 6.6 K = 5.2 Δ ) Efter 24 veckor: I = 7.6 K = 6.4 Δ ) Förbättring VAS smärta (10 cm) Efter 6 veckor. I=1.2 K=1.2 Δ ) Efter 12 veckor. I=1.5 K=1.9 Δ ) Efter 24 veckor. I=1.7 K=1.8 Δ )

7 knäet i 75º flexion. Vilopaus om 30 s mellan varje serie. Isokinetisk träning: 3 serier om 8 reciproka kontraktioner, 70% MVC i 60 /s. MVC testades varje vecka. Skulderträning: Tränades isometriskt i magliggande, sex kontraktioner om 6 s i olika rörelseriktningar. Manuellt motstånd så pat nätt och jämt kunde bibehålla startposition. Cykling 3 gr/v i 15 minuter på home trainer, pulsfrekvens på 60% av ålderspredikterat maximum. Hur belastningen justerades i förhållande till omfattande smärta och trötthet under och efter träning föjde strikta regler. Förändringar noterades vid varje träningstillfälle. Genomsnittlig träninstid 30 (14) dagar. 60 /s I = 2.4 K = 0.6 Δ ) Isometrisk knäextension I=2.7 K=0.5 Δ ) Efter 24 veckor: Isokinetisk knäextension, 60 /s I = 2.1 K = 0.0 Δ ) Isometrisk knäextension I=2.1 K=0.2 Δ )

8 Lemney 2009 (8) RCT Ej ITT Wales I=18 K=18 RA, funktionsklass I- II, stabil medicinering 24 veckor Andel kvinnor 82 % Medelålder 56 vs 61 år Medelduration 6.2 respektive 10.4 år DAS HAQ 0.91 respektive 0.57 I: Övervakad träning 2 ggr/vecka; uppvärming, 8x3 repetitioner, 80 % av 1-rep max, successiv upptrappning benpress, bröstpress, bensträck, sittande rodd, benböj, tricepsextension, stående vadsträckning, bicepsböj, avslappning K=Stretchövning ar motsvarande interventionsgru ppens uppvärmning och avslappning. muskelstyrka Maximal isometrisk knäextension (N): I=81 K=21 Δ 60 p= s armböjstest (repetitioner) I=3.7 K=1.0 Δ 2.7 p= s stoltest (repetitioner) I=3.8 K=0.1 Δ 3.7 p=0.001 MD-HAQ I=0.1 K=0 Δ 0.1 p= foot walk test (s) I = 1.56 K = 0.14 Δ 1.42 p=0.013 Ej Ej Ej Ej Strasser 2011 (9) RCT Ej ITT Österrike I=20 K=20 RA, duration >2 år, stabil medicinering 6 månader Andel kvinnor 90 % Medelålder 59 år Medelduration 15 år I=Övervakad träning 2 ggr/vecka. Individualiserad styrketräning med successivt ökad belastning. Även aerobisk träning på cykelergometer (se arbetsdokument et för rad 79b vs 81) K=Stretchövning ar på egen hand 2 ggr/vecka muskelstyrka Benpress (kp) I=14.67 K=0.20 Δ p=0.13 Bänkpress (kp) I=2.93 K=-1.20 Δ 4.13 p=0.62 Bänkdrag (kp) I=2.60 K=-0.40 Δ 3.00 Rapportera s endast i intervention sgruppen Ej Ej Rapportera s endast i intervention sgruppen Ej Rapporteras endast i interventionsgr uppen

9 p=0.55 Breedland 2011 (10) RCT Ej ITT Holland I=15 K=15 RA, år, problem med fysisk förmåga, DAS28<5.1, Funktionsklass I- II 9 veckor Andel kvinnor 80 % vs 63 % Medelduration 9.7 vs 5.9 år I=Multidisciplinär t rehabprogram: cykling och styrketräning (8 olika maskiner, alla stora muskelgrupper) Sport (t.ex. badminton, bordtennis, cirkelträning) 60 minx1/vecka Vattenjogging 30 min x2 /vecka Undervisning om RA och fysisk aktivitet 60 min x1/vecka K=Väntelista för multidisciplinärt rehabprogram, ingen intervention dessförinnan muskelstyrka Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i övre extremiteterna (N) Vid avslutad träning, efter 9 veckor: I=36.06 K=-5.49 Δ p= veckor efter avslutad träning: I=18.88 K=11.32 Δ 7.56 p ej angivet Ej Ej Ej Ej Ej AIMS fysisk hälsa Vid avslutad träning, efter 9 veckor: I=0.68 K=0.14 Δ 0.54 p= veckor efter avslutad träning: I=0.54 K=0.12 Δ 0.42 p ej angivet Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i nedre extremiteterna (N) Vid avslutad träning, efter 9 veckor:

10 I= K=25.61 Δ p= veckor efter avslutad träning: I= K=55.74 Δ p ej angivet Flint-Wagner 2009 (11) RCT Ej ITT USA I=18 K=6 RA, funktionsklass I- II, stabil dos infliximab sedan 4 månader (medel 23 månader) 16 veckor Andel kvinnor 79 % Medelålder 51 år Medelduration 14 år HAQ 0.84 (I) respektive 0.53 (K) I=Övervakad träning 3 ggr/vecka, ca 75 minuter: Gående uppvärmning, styrketräning av armar och ben med individualisering av belastning, hjälpmedel och maskiner, aerobisk träning, abdominell muskelträning, avslappning. K=Standardbeha ndling enligt rekommendation från behandlande reumatolog muskelstyrka ** Greppstyrka (kg) Höger hand I=2.9 K=-1.2 Δ 4.1 p=0.06 Vänster hand I=3.6 K=0..45 Δ 3.15 p=0.20 HAQ I=0.4 K=0.1 Δ 0.3 p= foot walk test (s), I=1.2 K=-0.8 Δ 2.0 p=0.01 Ej Förbättring I VAS smärta (0-100) I=14.8 K=0.01 Δ 14.7 p=0.07 Ej Ej * foot-pound, på svenska pund fot enhet för den energi som krävs för att lyfta 1 pound 1 fot ** I artikeln redovisas signifikant i muskelstyrka vid armbågs- respektive knäflektion och extension i interventionsgruppen, men data från kontrollgruppen och och statistisk jämförelse redovisas ej.

11 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har övervakad styrketräning på land jämfört med enbart standardinformation om behov av styrketräning? Patientpopulation: PSoA extrapolerat från RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Muskelstyrka Totalt 780 (10) (efter 5 veckor-2 år) (efter 5 veckor-2 år) Isometrisk extension (kp) 30 (1) 55 % Δ 28%-enheter Isometrisk extension (footpound) 10 (1) 17 % Δ- 14%-enheter Isometrisk extension (skala 0-13) 64(1) Isokinetisk extension 30 /s (Nm) 24 (1) -28 % Δ 25%-enheter Isokinetisk extension 60 /s(n) 300 (1) Måttlig (+++) Isokinetisk extension (skala 0-13) 64 (1) Lårmuskelstyrka (N) 129(2) -1 till veckor efter avslutad träning 6 veckor efter avslutad träning

12 Isokinetisk extension (skala 0-13) 64 (1) Isometrisk extension (skala 0-13) 64 (1) veckor efter avslutad träning 18 veckor efter avslutad träning Isokinetisk extension (skala 0-13) 64 (1) Isometrisk extension (skala 0-13) 64 (1) efter 6 månader efter 6 månader Benpress (kp) 40 (1) efter 6 månader efter 6 månader Bänkpress (kp) 40(1) efter 6 månader efter 6 månader Bänkdrag (kp) 40(1) efter 9 veckor: efter 9 veckor: Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i övre extremiteterna (N) 30 (1)

13 Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i nedre extremiteterna (N) 30 (1) 25.0 efter 16 veckor: 85.6 efter 16 veckor: Greppstyrka (kg) 24 (1) Höger hand: Vänster hand: efter 5 veckor-2 år efter 5 veckor-2 år Självskattad funktion 0-24 % %-enheter HAQ 581(8) 6 veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: månader efter avslutad träning 12 veckor efter avslutad träning: månader efter avslutad träning: Måttlig (+++) MACTAR 300 (1) 0 % efter 24 månader 11 %-enheter efter 24 månader Fysisk funktion 50 foot walk test ( i sekunder eller procentuell ) 134 (4) efter 6-24 veckor -10 %, -0.8 till veckor efter efter 6-24 veckor 20%-enheter, veckor efter avslutad Måttlig (+++)

14 avslutad träning: 5.2 träning: veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: 1.2 Aktivitet i dagligt liv FSI 10 (1) 12 veckor 0 % 12 veckor -5%-enheter Mycket låg (+) (efter 5 veckor-2 år) (efter 5 veckor-2 år) -1 till 12-1 till 15 0 % 10%-enheter Smärta VAS (0-100) 211 (4) 6 veckor efter avslutad träning: 19 6 veckor efter avslutad träning: -4 Mycket låg (+) 18 veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: -1 1 månad 1 månad Hälsorelaterad livskvalitet NHP 50(1) -7 % 12 månader efter avslutad träning 30%-enheter 12 månader efter avslutad träning Låg (++) 4% 6%-enheter

15 Hälsa Totalt171 (3) (5 veckor) (5 veckor) VAS global (mm) 3 (1) Multidimensionell hälsa AIMS2-SF 50(1) (1 månad) -2 % (1 månad) 15 %-enheter Låg (++) 12 månader efter avslutad träning -1 %Vid avslutad träning (9 veckor) 12 månader efter avslutad träning 2 % (9 veckor) AIMS fysisk hälsa 30 (1) Kommentarer: Underlaget baseras på 9 studier, varav 3 är sammanställda i en systematisk översikt. Det finns en betydande variation i använda effektmått och uppföljningstid. VAS smärta har i de fall det anges på annat sätt räknats om till standardskala Faktagruppen för AS och Psoriasisartrit har gemensamt bedömt att åtgärderna vid RA bör ha samma effekt vid psoriasisartrit, utan ytterliggare nedgradering av evidensgrad.

16 Förklaring av effektmått Isometrisk extension extensionskraft mäts utan att rörelse uppstår, enhet i detta fall Kp och footpound eller omräknat till en skala 0-13 Isokinetisk extension extensionskraft mäts i rörelse under konstant hastighet, enhet i detta fall 30 /s (Nm) och 60 /s (N) eller omräknat till en skala 0-13 Självskattad ledfunktion mätt med HAQ Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0=ingen rapporterad funktionsnedsättning, 3=sämsta möjliga funktionsförmåga). MD-HAQ: multidimensionell variant innefattar även global skattning med VAS skala Självskattad funktion mätt med MACTAR: (McMaster Toronto Arthritis patient preference questionnaire): semistrukturerad intervju, frågor kring upplevd förändring av sjukdomsaktiviet och förmåga att utföra tidigare påverkad/begränsad aktivitet, viktat score som kan variera mellan -38 (maximal försämring) och +38 (maximal ). Fysisk funktion mätt med 50 foot walk test hur lång tid tar det att tillryggalägga 50 foot (sekunder). Aktiviet i dagligt liv FSI (Functional Status Index) intervju kring funktion-aktivitet i dagligt liv, 0=självständig. Smärta mätt med VAS smärta: 100 mm lång linje där 0= ingen smärta och 100=värsta möjliga smärta. Hälsorelaterad livskvalitet mätt med NHP Nottingham Health Profile, generiskt frågeformulär med 6 viktade delsakalor samt totalskala, (inga problem) AIMS:Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) mäter det vardagliga livets aktivitet, 0-10 (0=ingen sjukdomspåverkan).

17 Litteratursökningar PubMed Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rörelseträning Styrketräning Konditionsträning Allmän fysisk aktivitet Manuell mobilisering (Sökningen uppdaterad , då tillkom två översikter) 22 "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] or 23 or 24 or MH "Range of Motion, Articular"[Mesh] or "Exercise"[Mesh] OR "Exercise Therapy"[Mesh] OR "Physical Therapy (Specialty)"[Mesh] OR "Physical Fitness"[Mesh] 28 tiab strength training[tiab] or physical activity[tiab] or physical fitness[tiab] or joint flexibility[tiab] or range of motion[tiab] or and and 26 and Limits: systematic reviews 44 skickad e-post and 26 and Limits: RCT 127 PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln)