Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!

2 Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd styrketräning ledd av specialutbildad vårdpersonal i bassäng jämfört med handledd styrketräning på land Rad: D18.04 och D18.05 Metod: Litteratursökning genomfördes med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT (se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Sammanlagt identifierades 1 systematisk översikt, 4 RCT och 1 översikt. Samtliga abstracts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av handledd styrketräning i bassäng och handledd träning på land hos patienter med RA. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se sammanställning av litteratursökning i arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.

3 Tabell 1 Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Funktion Smärta Hälsorelaterad livskvalitet Everdsen L, Maggs F, Nightingale P, Jobanputra P [1] RCT England Uppföljningstid: 3 månader efter avslutad träning. 18 års ålder och diagnostiserad RA enligt ACR-kriterier, funktionsklass I, II eller III. Andel kvinnor: 70 % Medelålder: 55,2 respektive 56,1 år. Stabil behandling med DMARD i sex veckor och AID i två veckor. Poliklinik, 1 center I = Bassängträning. (se Resultat ovan) (N = 44 genomför interventionen) K = Landträning (se Resultat ovan). (N = 41) HAQ vs Förbättring av tid för gång 10 meter: 0.9 s vs 1.2 s -0.3 s VAS smärta (0-100) -11 vs-16 5 EQ5D utility: vs EQ5D VAS: 0 vs 1-1

4 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har styrketräning i bassäng jämfört med handledd styrketräning på land? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Funktion mätt med HAQ 85 (1) Efter 3 månader: Mycket låg (+) Funktion mätt som tid för gång 10 meter 85 (1) Efter 3 månader: 1.2 s -0.3 s Mycket låg (+) Smärta (VAS 0-100) 85 (1) Efter 3 månader: Försämring med 16 5 Mycket låg (+) Hälsorelaterad livskvalitet Mätt som EQ5D utility 85 (1) Efter 3 månader: Försämring med Mycket låg (+) Hälsorelaterad livskvalitet Mätt som EQ5D VAS (0-100) 85 (1) Efter 3 månader: 1-1 Mycket låg (+) Kommentarer: Den enda tillgängliga studien håller låg kvalitet. Antal inkluderade patienter uppfyller inte powerberäkningens krav. Svårtydbar beskrivning av interventionen.

5 Referenser: 1. Eversden, L, Maggs, F, Nightingale, P, Jobanputra, P. A pragmatic randomised controlled trial of hydrotherapy and land exercises on overall well being and quality of life in rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8:23. Litteratursökningar Se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02

6 Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd styrketräning på land jämfört med styrketräning på egen hand efter instruktion Rad: D18.05 och D18.06 Metod: Litteratursökning genomfördes med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT. Sammanfattningsvis identifierades 44 systematiska översikter och 127 RCT med möjlig relevans för rörelseträning, styrketräning, konditionsträning och coachning vid RA (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) Samtliga abstrakts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av övervakad styrketräning på land och träning på egen hand hos patienter med RA. Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se sammanställning av litteratursökning i arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.

7 Tabell 1 Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Muskulär styrka hastighet utövande Funktion (NE) Funktion (självskattad) Smärta McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P (1) RCT N = 36 (I = 18, K = 18) Andel kvinnor: I = 88%, K = 78% Medelålder: I = 51.4, K = 49.7 Seropositiv eller seronegativ RA enligt ACR 1987 kriterier, ledsjuka som kräver långvarig medicinering, TUG-test <10 sekunder. 6 veckors träningsstudie med utvärdering vid avslutningen I = Individuell träning enligt instruktioner. Sammanställdes veckovis utifrån pedometer. (N = 18) K = Kontakt med studieledningen varje vecka, samt pedometer som sammanställdes veckovis. (N = 18) Förbättring av den muskulära styrkan Interventionsgrupp versus kontrollgrupp. Peak speed ( /sec ¹) lårmuskulatur flektion/extension: 22 vs -3.6 Δ 25.6 (p ej angivet) Förbättring av funktion Interventionsgrupp versus kontrollgrupp. TUG (Timed Up and Gotest): 1.3 vs 0.4 Δ 0.9 (p ej angivet) Förbättring av fuktion Interventionsgrupp versus kontrollgrupp. HAQ: 0.3 versus -0.1 Δ 0.4 (p ej angivet) Förbättring av smärta Interventionsgrupp versus kontrollgrupp. VAS smärta (0-10): 1.9 vs 0.2 Δ 1.7 (p ej angivet)

8 Van den Ende 1996 (2) RCT Öppen ITT 1 center Nederländerna RA år Förmögna att cykla på träningscykel N=75 Medelålder 52 år 63 % kvinnor Sjukdomsduration år i de olika behandlingsarmarna HAQ medel I1: Kombinerad rörelseträning och isometrisk träning i grupp I2: Kombinerad rörelseträning och isometrisk träning individuellt K: Hemträningsprogr am (rörelse och isometrisk träning) Träning i 12 veckor, uppföljning efter/vid träningsslut och efter ytterligare 12 veckor muskelstyrka i nedre extremiteterna - efter 12 veckor: I1: 7.7 % I2: 7.4% K: -0.9% 8.6 %-enheter respektive 8.3%-enheter - efter 24 veckor: I1: 17.0 % I2: 9.3% K: -1.9% 18.9 %-enheter respektive 11.2%-enheter Signifikant skillnad för I1 vs K (p ej angivet) Ej rapporterat HAQ - efter 12 veckor: I1: 0.05 I2: 0.03 K: respektive efter 24 veckor: I1: 0.11 I2: K: respektive 0.08 Förbättring av smärta VAS smärta (0-10): Efter 12 veckor: I1: -0.2 I2: 0 K: respektive efter 24 veckor: I1: -0.1 I2: -0.4 K: respektive 1.1

9 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har övervakad styrketräning på land jämfört med styrketräning på egen hand efter instruktion? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentar Muskulär styrka hastighet vid flektion/extension av lårmuskulatur ( /sec ¹) 35 (1) Efter 6 veckor: -3.6 Efter 6 veckor: 25.6 Muskelstyrka i nedre extremiteterna generell i knäextension och knäflektion 75 (1) Efter 12 veckor: -0.9 % Efter 24 veckor: -1.9 % Efter 12 veckor: %-enheter Efter 24 veckor: %-enheter Låg (++) Funktion NE TUG (s) 35 (1) Efter 6 veckor: 0.4 Efter 6 veckor: 0.9 Låg (++) Efter 6 veckor: -0.1 Efter 6 veckor: 0.4 Självskattad Funktion - HAQ 110 (2) Efter 12 veckor: Efter 24 veckor: Efter 12 veckor: Efter 24 veckor: Låg (++) Smärta VAS (0-10) 110 (2) Efter 6 veckor: 0.2 Efter 6 veckor: 1.7 Låg (++)

10 Efter 12 veckor: -0.9 Efter 24 veckor: -1.2 Efter 12 veckor: Efter 24 veckor: Kommentarer: Studien saknar uppföljning. Något ostrukturerad beskrivning av metoden. Referenser: (1) McMeeken, Stillman B, Story I, Kent P. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiatherapy Research International : (2) van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld F, Dijkmans BAC. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results from a controlled clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55: Bilaga Förklaring av effektmått: Muskulär styrka mäts i den ena studien (1) dynamiskt i jämn hastighet med KinCom dynamometer och anges i /sec ¹. I den andra studien (2) mättes muskelstyrka vid knäextension och knäflektion med hjälp av isokinetisk dynamometer och angavs som procentuell förändring i total muskelstyrka. Funktion i nedre extremiteterna mätt med TUG Timed Up and Go test, tid mätt för uppresning från stol med armstöd 3 m gång, vända och gå tillbaka och sätta sig igen (sekunder). Självskattad ledfunktion mätt med HAQ Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0=ingen rapporterad funktionsnedsättning, 3=sämsta möjliga funktionsförmåga). VAS smärta: 100 mm lång linje där 0= ingen smärta och 100=värsta möjliga smärta. Litteratursökningar Se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02

11 Tillstånd: RA studier/subanalyser av tidig RA (symtomduration 3 år) noteras separat Åtgärd: Handledd styrketräning på land jämfört med enbart standardinformation om behov av styrketräning Rad: D18.05 och D18.07 Metod: Litteratursökning genomfördes med hjälp av Socialstyrelsens bibliotekarie för att identifiera relevanta systematiska översikter och RCT. Sammanfattningsvis identifierades 44 systematiska översikter och 127 RCT med möjlig relevans för rörelseträning, styrketräning, konditionsträning och coachning vid RA (se arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Litteratursökningen utvidgades att även omfatta översikter ( reviews ) Samtliga abstracts granskades för att identifiera artiklar som berörde jämförande studier av handledd rörelseträning i på land och enbart standardinformation om behov av rörelseträning hos patienter med RA. Dessa litteratursökningar kompletterades med genomgång av litteraturlista i relevanta artiklar. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed identifierades ytterligare 21 systematiska översikter och 20 RCT samt 37 reviews och 40 kliniska studier inom samma område (se sammanställning av litteratursökning i arbetsdokumentet för rad 72 och 73). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan.

12 Tabell 1 Författare, år Van den Ende CHM (1) 1998 Studiedesign SÖ Enbart studier med motionsprogram med en lämplig intensitetsnivå för att förbättra den aeroba kapaciteten och muskelstyrka inkluderades. Studiernas metodologiska kvalitet bedömdes utifrån Verhagens lista på 10 metodologiska kriterier och kunde få 0-10 poäng, 10 =max. Härredovisas data från 3 studier som motsvarar den aktuella jämförelsen - med 64 patienter. Majoriteten av studierna inkluderar enbart patienter med stabil medicinering och exkluderar patienter med måttlig till svår invaliditet. Genomgående består studiepopulation en av patienter med inaktiv till måttligt aktiv sjukdom och som är något begränsade i sin dagliga funktionsförmåga. Intervention Dynamisk träning innefattande styrketräning versus ingen dynamisk träningsinterventi on Patientpopulation Muskelstyrka Funktion Observerad Funktion Aktivitet i dagligt liv Smärta Hälsorel aterad livskvalit et Multidimen sionell hälsa

13 (Hansen) Kvinnor/män: 49/26. Ålder: 53 Verhagen score: 7 I = 15 K = 15 2 år Isometrisk extension (kp) I = 83 % K = 55 % Δ 28%- enheter HAQ I = 74 % K = 24 % Δ 50%- enheter VAS pain 10 % 0 % Δ 10%- enheter (Harkcom) Kvinnor/män: 20/0 Ålder: 52 (12) Verhagen score: 4 I = 4 K = 6 12 veckor Isometrisk extension (foot pounds)* I = 3 % K = 17 % Δ -14%- enheter 50-Foot Walk Time (s) I = 10 % K = -10 % Δ 20%-enheter FSI I = -5 % K = 0 % Δ -5%-enheter (Lyngberg) Kvinnor/män: 22/2 Ålder: 67 (9) Verhagen score: 8 I = 12 K = 12 3 månader Isokinetisk extension, 30 /s (Nm) I = -3 % K = -28 % Δ 25%- enheter Förbättring I HAQ - Fries Index I = 11 % K = 0 % Δ 11%- enheter

14 de Jong (2) 2003 RCT ITT Blindad utvärderare I = 150 K = % kvinnor Baseline HAQ: I = 0.69 K = 0.63 Intensiv dynamisk träning versus ingen träning I = Träning 2 gr/vecka, 20 minuter av vardera cykelträning, cirkelträning och sportlek i 2 år. K = Gängse vård, sjukgymnastik endast om läkare så föreskriver i 2 år. Isokinetisk extension, 60 /s (N), 24 månader I=26.1±60.9 K= 9.6 ± 52 Δ 16.5 p<0.001 MACTAR 24 månader I = 3.6 ± 9.8 K = 0.7 ± 9.4 Δ 3.1 p=0.017 HAQ, 24 månader I = 0.0 ± 0.4 K = -0.07± 0.3 Δ 0.07 Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Bearne LM (3) 2002 RCT ITT I = 46 K = 47 Baseline HAQ median (Interquartile range) n=88 (alla som fick rehabilitering): 1.56 (1-2.25) Lårmuskeltränin g samt funktionell träning versus ingen träning I = Specifik lårmuskelstränin g och funktionell träning. K = Daglig aktivitet. 5 veckors intervention, därefter får även K genomgå rehabilitering Lårmuskelstyrka (N), 5 veckor I=77 K=-1 Δ 78 P<0.01 HAQ, 5 veckor I = 0.38 K = 0 Δ 0.38 Ej rapporterat Ej rapporterat Förbättring I VAS smärta (mm), 5 veckor I= 4 K= -1 Δ 5 Ej rapporterat VAS global (mm), 5 veckor I=7 K= -3 Δ 10 Baillet A (4) 2009 RCT Blindad utvärderare ITT I=25 K=23 Baseline HAQ: I=0.9±0.6 K=0.7±0.5 I=Träning i grupp 5 dagar/v i 4 veckor. Träningsprogram med uppvärmning, träning ÖE och NE cykling, löpning samt styrketräning enl individuellt schema, nedvarvning. HAQ -1 månad I=22% K=0% Δ 22% p= månader I = 11% K= 0% Δ 11% Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat NHP -1 månad I=23% K=-7% Δ 30%- enheter p= månader I= 10% K= 4% AIMS SF -1 månad I=15% K=-2% Δ 17%-enheter -12 månader I=3% K=1% Δ 2%

15 Van den Ende CHM (5) 2000 RCT ITT Powerberäkn I=34 K=30 Andel kvinnor: 62.5% Baseline HAQ: I = 1,8 (0.8) K = 1.7 (0.6) Patienter med aktiv sjukdom, medelålder ca 60 år och behov av inneliggande multidisciplinär vård. Även bassängträning. Träning kompletterades med undervisning K=multidisciplinä rt program, m 3 dagars undervisning, 3 x 45 min träningsprogram för att förhindra atrofi och spänning, 1 pass i bassäng. Uppföljning 6 och 12 månader 12 månader presenterade här Interventionsgru pp med intensivträning får ordinarie träningsprogram + nedan att utföra 5 gr/v under ca 30 dagar : Övervakade Individuella övningar. Isometrisk och isokinetisk styrka i knäflexorer och extensorer tränades i isokinetisk dynamometer. Isometrisk träning: 3 serier om 5 kontraktioner på 70% av maximal voluntary contraction MVC i 6 s med muskelstyrka Efter 6 veckor: Isokinetisk knäextension, 60 /s I = 1.0 K = 0.5 Δ ) Isometrisk knäextension I=1.0 K=0.3 Δ ) Efter 12 veckor: Isokinetisk knäextension, Δ -6% HAQ Efter 6 veckor: I = 0.4 K= 0.2 Δ ) Efter 12 veckor: I = 0.4 K= 0.2 Δ ) Efter 24 veckor: I = 0.5 K= 0.3 Δ ) 50 foot walk test (s), Efter 6 veckor: I = 5.3 K = 3.5 Δ ) Efter 12 veckor: I = 6.6 K = 5.2 Δ ) Efter 24 veckor: I = 7.6 K = 6.4 Δ ) Förbättring VAS smärta (10 cm) Efter 6 veckor. I=1.2 K=1.2 Δ ) Efter 12 veckor. I=1.5 K=1.9 Δ ) Efter 24 veckor. I=1.7 K=1.8 Δ )

16 knäet i 75º flexion. Vilopaus om 30 s mellan varje serie. Isokinetisk träning: 3 serier om 8 reciproka kontraktioner, 70% MVC i 60 /s. MVC testades varje vecka. Skulderträning: Tränades isometriskt i magliggande, sex kontraktioner om 6 s i olika rörelseriktningar. Manuellt motstånd så pat nätt och jämt kunde bibehålla startposition. Cykling 3 gr/v i 15 minuter på home trainer, pulsfrekvens på 60% av ålderspredikterat maximum. Hur belastningen justerades i förhållande till omfattande smärta och trötthet under och efter träning föjde strikta regler. Förändringar noterades vid varje träningstillfälle. Genomsnittlig träninstid 30 (14) dagar. 60 /s I = 2.4 K = 0.6 Δ ) Isometrisk knäextension I=2.7 K=0.5 Δ ) Efter 24 veckor: Isokinetisk knäextension, 60 /s I = 2.1 K = 0.0 Δ ) Isometrisk knäextension I=2.1 K=0.2 Δ )

17 Lemney 2009 (8) RCT Ej ITT Wales I=18 K=18 RA, funktionsklass I- II, stabil medicinering 24 veckor Andel kvinnor 82 % Medelålder 56 vs 61 år Medelduration 6.2 respektive 10.4 år DAS HAQ 0.91 respektive 0.57 I: Övervakad träning 2 ggr/vecka; uppvärming, 8x3 repetitioner, 80 % av 1-rep max, successiv upptrappning benpress, bröstpress, bensträck, sittande rodd, benböj, tricepsextension, stående vadsträckning, bicepsböj, avslappning K=Stretchövning ar motsvarande interventionsgru ppens uppvärmning och avslappning. muskelstyrka Maximal isometrisk knäextension (N): I=81 K=21 Δ 60 p= s armböjstest (repetitioner) I=3.7 K=1.0 Δ 2.7 p= s stoltest (repetitioner) I=3.8 K=0.1 Δ 3.7 p=0.001 MD-HAQ I=0.1 K=0 Δ 0.1 p= foot walk test (s) I = 1.56 K = 0.14 Δ 1.42 p=0.013 Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Strasser 2011 (9) RCT Ej ITT Österrike I=20 K=20 RA, duration >2 år, stabil medicinering 6 månader Andel kvinnor 90 % Medelålder 59 år Medelduration 15 år I=Övervakad träning 2 ggr/vecka. Individualiserad styrketräning med successivt ökad belastning. Även aerobisk träning på cykelergometer (se arbetsdokument et för rad 79b vs 81) K=Stretchövning ar på egen hand 2 ggr/vecka muskelstyrka Benpress (kp) I=14.67 K=0.20 Δ p=0.13 Bänkpress (kp) I=2.93 K=-1.20 Δ 4.13 p=0.62 Bänkdrag (kp) I=2.60 K=-0.40 Δ 3.00 Rapportera s endast i intervention sgruppen Ej rapporterat Ej rapporterat Rapportera s endast i intervention sgruppen Ej rapporterat Rapporteras endast i interventionsgr uppen

18 p=0.55 Breedland 2011 (10) RCT Ej ITT Holland I=15 K=15 RA, år, problem med fysisk förmåga, DAS28<5.1, Funktionsklass I- II 9 veckor Andel kvinnor 80 % vs 63 % Medelduration 9.7 vs 5.9 år I=Multidisciplinär t rehabprogram: cykling och styrketräning (8 olika maskiner, alla stora muskelgrupper) Sport (t.ex. badminton, bordtennis, cirkelträning) 60 minx1/vecka Vattenjogging 30 min x2 /vecka Undervisning om RA och fysisk aktivitet 60 min x1/vecka K=Väntelista för multidisciplinärt rehabprogram, ingen intervention dessförinnan muskelstyrka Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i övre extremiteterna (N) Vid avslutad träning, efter 9 veckor: I=36.06 K=-5.49 Δ p= veckor efter avslutad träning: I=18.88 K=11.32 Δ 7.56 p ej angivet Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat AIMS fysisk hälsa Vid avslutad träning, efter 9 veckor: I=0.68 K=0.14 Δ 0.54 p= veckor efter avslutad träning: I=0.54 K=0.12 Δ 0.42 p ej angivet Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i nedre extremiteterna (N) Vid avslutad träning, efter 9 veckor:

19 I= K=25.61 Δ p= veckor efter avslutad träning: I= K=55.74 Δ p ej angivet Flint-Wagner 2009 (11) RCT Ej ITT USA I=18 K=6 RA, funktionsklass I- II, stabil dos infliximab sedan 4 månader (medel 23 månader) 16 veckor Andel kvinnor 79 % Medelålder 51 år Medelduration 14 år HAQ 0.84 (I) respektive 0.53 (K) I=Övervakad träning 3 ggr/vecka, ca 75 minuter: Gående uppvärmning, styrketräning av armar och ben med individualisering av belastning, hjälpmedel och maskiner, aerobisk träning, abdominell muskelträning, avslappning. K=Standardbeha ndling enligt rekommendation från behandlande reumatolog muskelstyrka ** Greppstyrka (kg) Höger hand I=2.9 K=-1.2 Δ 4.1 p=0.06 Vänster hand I=3.6 K=0..45 Δ 3.15 p=0.20 HAQ I=0.4 K=0.1 Δ 0.3 p= foot walk test (s), I=1.2 K=-0.8 Δ 2.0 p=0.01 Ej rapporterat Förbättring I VAS smärta (0-100) I=14.8 K=0.01 Δ 14.7 p=0.07 Ej rapporterat Ej rapporterat * foot-pound, på svenska pund fot enhet för den energi som krävs för att lyfta 1 pound 1 fot ** I artikeln redovisas signifikant i muskelstyrka vid armbågs- respektive knäflektion och extension i interventionsgruppen, men data från kontrollgruppen och och statistisk jämförelse redovisas ej.

20 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Vilken effekt har övervakad styrketräning på land jämfört med enbart standardinformation om behov av styrketräning? Patientpopulation: RA Vårdmiljö: Poliklinik Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (range) Relativ effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Muskelstyrka Totalt 780 (10) Vid avslutad träning (efter 5 veckor-2 år) Vid avslutad träning (efter 5 veckor-2 år) Isometrisk extension (kp) Isometrisk extension (footpound) 30 (1) 10 (1) 55 % 17% Δ 28%-enheter Δ- 14%-enheter Isometrisk extension (skala 0-13) Isokinetisk extension 30 /s (Nm) 64(1) 24 (1) % 0.7 Δ 25%-enheter Isokinetisk extension 60 /s(n) Isokinetisk extension (skala 0-13) 300 (1) 64 (1) till Måttlig (+++) Lårmuskelstyrka (N) 129(2) 60-78

21 6 veckor efter avslutad träning Isokinetisk extension (skala 0-13) 64 (1) veckor efter avslutad träning 2.1 Isometrisk extension (skala 0-13) 64 (1) 18 veckor efter avslutad träning veckor efter avslutad träning Isokinetisk extension (skala 0-13) 64 (1) 2.3 Isometrisk extension (skala 0-13) 64 (1) Vid avslutad träning - efter 6 månader Benpress (kp) 40 (1) 0.2 Vid avslutad träning - efter 6 månader -1.2 Vid avslutad träning - efter 6 månader 14.5 Vid avslutad träning - efter 6 månader Bänkpress (kp) Bänkdrag (kp) 40(1) 40(1) Vid avslutad träning - efter 6 månader Vid avslutad träning - efter 9 veckor: 4.1 Vid avslutad träning - efter 6 månader 3.0 Vid avslutad träning -

22 Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i övre extremiteterna (N) 30 (1) -5.5 efter 9 veckor: 41.6 Summerad maximal voluntär isometrisk styrka i nedre extremiteterna (N) 30 (1) Greppstyrka (kg) 24 (1) Vid avslutad träning - efter 16 veckor: Höger hand: -1.2 Vid avslutad träning - efter 16 veckor: Vänster hand: Självskattad funktion HAQ 581(8) Vid avslutad träning efter 5 veckor-2 år % Vid avslutad träning efter 5 veckor-2 år %-enheter 6 veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: månader efter 6 veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: månader efter avslutad Måttlig (+++)

23 MACTAR 300 (1) avslutad träning 0 % Vid avslutad träning efter 24 månader 0.6 träning: 11 %-enheter Vid avslutad träning efter 24 månader 3.1 Vid avslutad träning efter 6-24 veckor Vid avslutad träning efter 6-24 veckor Fysisk funktion 50 foot walk test ( i sekunder eller procentuell ) 134 (4) -10%, -0.8 till veckor efter avslutad träning: %-enheter, veckor efter avslutad träning: 1.4 Måttlig (+++) 18 veckor efter avslutad träning: veckor efter avslutad träning: 1.2 Aktivitet i dagligt liv Vid avslutad träning 12 veckor Vid avslutad träning 12 veckor FSI 10 (1) 0% -5%-enheter Mycket låg (+) Vid avslutad träning (efter 5 veckor-2 år) Smärta VAS (0-100) 211 (4) Vid avslutad träning (efter 5 veckor-2 år) -1 till 15 Mycket låg (+) -1 till 12 10%-enheter 6 veckor efter avslutad

24 0 % 6 veckor efter avslutad träning: 19 träning: veckor efter avslutad träning:-1 18 veckor efter avslutad träning: 18 Vid avslutad träning 1 månad Vid avslutad träning 1 månad Hälsorelaterad livskvalitet -7 % 30%-enheter NHP 50(1) 12 månader efter avslutad träning 12 månader efter avslutad träning Låg (++) 4% 6%-enheter Totalt171 (3) Hälsa VAS global (mm) Vid avslutad träning (5 veckor) Vid avslutad träning (5 veckor) Låg (++) 93 (1)

25 -3 10 Multidimensionell hälsa AIMS2-SF 50(1) Vid avslutad träning (1 månad) Vid avslutad träning (1 månad) -2 % 15 %-enheter 12 månader efter avslutad träning 12 månader efter avslutad träning -1%Vid avslutad träning (9 veckor) 2% AIMS fysisk hälsa 30 (1) 0.14 Vid avslutad träning (9 veckor) 0.54 Kommentarer: Underlaget baseras på 9 studier, varav 3 är sammanställda i en systematisk översikt. Det finns en betydande variation i använda effektmått och uppföljningstid. VAS smärta har i de fall det anges på annat sätt räknats om till standardskala 0-100

26 Referenser: (1) Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD (2) de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 2003;48(9): (3) Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can reverse quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with rehumatoid arthritis without exacerbating disease activity. Rheumatology 2002;41: (4) Baillet A, Payraud E, Niderprim V-A, Nissen MJ, Allenet B, Francois P, Grange L, Casez P, Juvin R, Gaudin P. A dynamic exercise programme to improve patients disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology 2009;48: (5) van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann Rehum Dis 2000; 59: (6) de Jong Z, Munneke M, Kroon HM, van Schardenburg D, Dijkmans BAC, Hazes JMW, Vliet Vlietland TPM. Long-term follow-up of a high-intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2009; 28: (7) Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlietland TPM, Schoones J, van den Ende ECHM. Dynamic exercise program (aerobic capacity and muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art no CD (8) Lemney AB, Marcora S, Chester K, Wilson S, Casanova F, Maddison PJ. Effects of high-intensity resistance training in patients with rheumatoid arthritis: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2009; 61: (9) Strasser B, Leeb G, Strehlblow C, Schobersberger W, Haber P, Cauza E. The effects of strength and endurance training in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2011; 30: (10) Breedland I, van Scheppingen C, Leijsma M, Veheij-Jansen NP, van Weert E. Effects of a group-based exercise and educational program on physical performance and disease self-management in rheumatoid arthritis. Phys Ther 2011; 91: (11) Flint-Wagner HG, Lisse J, Lohman TG, Going SB, Guido T, Cussler E, Gates D, Yocum DE. Assessment of a sixteen-week training program on strength, pain and function in rheumatoid arthritis patients. J Clin Rheumatol 2009; 15:

27 Bilaga Förklaring av effektmått Isometrisk extension - extensionskraft mäts utan att rörelse uppstår, enhet i detta fall Kp och footpound eller omräknat till en skala 0-13 Isokinetisk extension extensionskraft mäts i rörelse under konstant hastighet, enhet i detta fall 30 /s (Nm) och 60 /s (N) eller omräknat till en skala 0-13 Självskattad ledfunktion mätt med HAQ Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0=ingen rapporterad funktionsnedsättning, 3=sämsta möjliga funktionsförmåga). MD-HAQ: multidimensionell variant innefattar även global skattning med VAS skala Självskattad funktion mätt med MACTAR: (McMaster Toronto Arthritis patient preference questionnaire): semistrukturerad intervju, frågor kring upplevd förändring av sjukdomsaktiviet och förmåga att utföra tidigare påverkad/begränsad aktivitet, viktat score som kan variera mellan -38 (maximal försämring) och +38 (maximal ). Fysisk funktion mätt med 50 foot walk test hur lång tid tar det att tillryggalägga 50 foot (sekunder). Aktiviet i dagligt liv FSI (Functional Status Index) intervju kring funktion-aktivitet i dagligt liv, 0=självständig. Smärta mätt med VAS smärta: 100 mm lång linje där 0= ingen smärta och 100=värsta möjliga smärta. Hälsorelaterad livskvalitet mätt med NHP Nottingham Health Profile, generiskt frågeformulär med 6 viktade delsakalor samt totalskala, (inga problem) AIMS: Arthritis Impact Measurement AIMS: Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) mäter det vardagliga livets aktivitet, 0-10 (0=ingen sjukdomspåverkan) Litteratursökningar Se arbetsdokumentet för rad D18.01 och D18.02