Conduitkirurgi. Torsten Malm, överläkare, docent Barnhjärtkirurgiska sektionen Universitetssjukhuset Lund. GUCH-kursen 2012

Transkript

1 Conduitkirurgi Torsten Malm, överläkare, docent Barnhjärtkirurgiska sektionen Universitetssjukhuset Lund GUCH-kursen 2012

2 Conduit =ledning, rör, kanal Conduit med klaff Homograft Biologiskt conduit: Contegra, Melody Hancock (dacronrör med grisklaff) Dacronprotes med mekanisk klaff Conduit utan klaff Dacron (Hema-shield, Vascutec, etc) Goretex

3 GRAFT = TRANSPLANTAT Heterograft (Xenograft) vävnad som tagits från en artfrämmande givare, även syntetisk material som inopererats i en levande organism Homograft (Allograft) transplantation av vävnad mellan individer av samma art Autologt transplantat vävnad överförd från en plats till en annan på samma individ

4 Conduit utan klaff Modifierade Blalockshuntar, med Goretexgraft Centrala shuntar Historiskt Graft vid coarctationer Försöker undvika Tidigare Dacrongraft, velour Risk för ruptur Risk för pseudoaneurysm Nu Goretexgraft

5 Blalock-shunt Modifierad vänstersidig Blalockshunt med Goretexgraft Från W.L. Gore Ass., Inc.

6 Conduit utan klaff Ruptur av velourgraft (dacron) 25 år efter graft op för coarctation

7 Conduit med klaff Homograft Biologiska graft: Contegra (bovin V. jugularis med venklaff) Shelhigh (griskärl med klaff) Hancock (dacronrör med grisklaff) Compositegraft : Dacronrör med mekanisk klaff

8 Cardiovaskulära homograft Aortahomograft Pulmonalishomograft Mitralishomograft Pulmonalispatchar Aorta descendensgraft

9 Aortahomograft sett från klaffsidan Aortahomograft i hela sin längd innefattande klaff, ascendens och arcus aortae Aortahomograft Pulmonalishomograft

10 Transplanterad homograftvävnad inom congenital hjärtkirurgi i Lund År Hjärtklaffar Pulmonalispatchar Relativ frekvens homograft/total antal op ,6% ,2% (+16) 29 12,1% Summa: %

11 Contegra ett lovande alternativ till homograft Användning: lågtryckssidan Fördelar: tillgång från hyllan, finns i storlekar 12, 14, 16, 18, 20 och 22 mm Varit i klinisk användning sedan 1999 Frihet från conduitexplantation: 91% efter 5 år (n=133 pat). Inga förkalkningar efter 5 år. 2 graftendokarditer. Beskrivna risker: Conduitstenos 10,9% (17 serier, 727 pat, över 7 år), 83% i gruppen 12 mm Contegragraft Distal stenos relaterad till fibros och intimal peel (5/38) Conduitinsufficiens: 6,3 % (samma studie som ovan) Conduitaneurysm, enstaka rapporter Graftendokardit, 1-2%

12 Conduitkirurgi Truncus arteriosus Gemensamt utflöde till en truncus PA från aorta asc. Kammarseptumdefekt Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

13 Conduitkirurgi Op. för truncus arteriosus: Op under första levnadsmånaden: Slutning av VSD Homograft RV-PA Homograft sys på plats mot RV VSD n slutes med patch via höger kammare Förlängning med pericard patch VSD Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

14 Conduitkirurgi Op. för pulmonalis-atresi och VSD: Shunt i nyföddhetsperioden, vanligtvis högersidig Om bifurkationsstenos utvecklas behövs komplettering med shunt på vänster sida Modifierad vänstersidig Blalockshunt med Goretex-graft från A. Subclavia till A. Pulm. sin Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

15 Conduitkirurgi Op. för pulmonalis-atresi och VSD: Korrektion vid 6-12 månaders ålder: Slutning av VSD Homograft RV-PA VSD-patch via högerkammarincision Aortahomograft till PA Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

16 Conduitkirurgi Rossoperationen: Pulmonalisklaffen används som autograft i aorta Pulmonalis ersätts med homograft Används vid AI/AS, underutvecklad aortarot på mindre barn och yngre vuxna, selekterade fall Mycket omfattande och tekniskt utmanande op. Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

17 Conduitkirurgi Rossoperationen: Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

18 Conduitkirurgi Norwoodoperationen: Används vid hypoplastisk vänsterkammarsyndrom eller single ventricle med arcushypoplasi Görs i nyföddhetsperioden Vidgning av arcus med homograftpatch och anastomos till PA Shunt mellan RV-utflödet och PA (Sano-shunt) alt. Blalock-shunt Förmaksseptektomi Från Sunnegårdh, Barnkardiologi, 2000

19 Conduitkirurgi Norwoodoperationen: Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994 Ductusen delas, den hypoplastiska arcusen öppnas, pulmonalis delas och bifurkationen vidgas med en pericardpatch. Ett homograft av en pulmonalisgren sys in som vidgande patch i arcus och pulmonalis anastomoseras till rekonstruktionen.

20

21 Rekonstruktion av höger kammares utflödestrakt med monocusp och transannulär patch Turrentine, Rodefeld, Brown. Operative Technics in Thoracic and Cardiovascular Surgery , 2008.

22 Rekonstruktion av höger kammares utflödestrakt med monocusp och transannulär patch 58 pat. op (Lund) Mortalitet: Tidig= 0 Sen= 1 (2 mån) Ålder vid op 9.9 mån (1 mån-11,1 år), median 5.3 mån Frihet från reop 96% vid 2 år, 89% vid 5 år, 72% vid 8 år Inga tecken till förkalkningar, ingen stenosutveckling i klaffnivå, ingen embolisering

23 Rekonstruktion av höger kammares utflödestrakt med monocusp och transannulär patch: Frihet från reoperation n=6/57 (Kaplan-Meier) år Pat at risk

24 Conduitkirurgi PI och högerkammarsvikt Hos ca % av Fallotkorrigerade En ökande GUCH-grupp? Op. med pulmonalishomograft i anatomisk position Från Stark, deleval Surgery for Congenital Heart Defects 1994

25 Fördelar med homograft Anticoagulation behövs ej postoperativt Graftet läcker ej vid implantation Optimala hemodynamiska egenskaper Låg risk för embolism Minimal risk för protesendokardit

26 Nackdelar med homograft Kan postoperativt ge lätt rejectionsreaktion, temp, förhöjt CRP Ger förhöjda titrar av HLA-antikroppar Degenererar, förkalkas Tillväxer ej Begränsad tillgång

27 Homograftdegeneration Apoptos Reduktion av antal celler Förlust av vävnadens morfologi Sen influx av T-lymfocyter Inflammatorisk reaktion Makrofager och T-lymfocyter Förkalkning Immunmedierad skada Homograftvävnad är antigen och immunogen Starkare immunreaktion vid färska graft med levande endothelceller

28 Homograftdegeneration Från Kolbergen et al. JThoracCardiovascSurg 2002;124:689-97

29 Homograftdegeneration ett inflammatoriskt problem? Från Kolbergen et al. JThoracCardiovascSurg 2002;124:689-97

30 Homograftdegeneration ett immunologiskt problem? Aortaklaff vid upphängningsvinkeln, HE-färgning, från aortahomograft efter 2 ve implantation Cryopreserverat aortahomograft från 48-årig donator implanterat i aortaklaffposition hos 30 årig mottagare, explanterat efter två veckor pga paravalvulärt läckage Immunohistokemi med monoklonala antikroppar för monocyter och makrofager Förstoring som visar infiltration av T-lymfocyter i intimaskiktet demonstrerat med monoklonal antikroppar Från Kolbergen et al. JThoracCardiovascSurg 2002;124:689-97

31 Resultat av homograftimplantation Frihet från reoperation 58 pat. op DN Ross, J. Somerville

32 Resultat av homograftimplantation Åldersrelaterad frihet från reoperation pga conduitobstruktion Hawkins et al. 1992

33 Homograftöverlevnad vid Ross och icke-rosskirurgi Tierney et al, JTCVS 2005;130:282-6

34 Jämförelse Contegra och homograft små barn, (J. Brown, Indianapolis, USA) Graft P-homograft Contegra N=51 N=61 Conduitbyte 8 1 Reop pga distal 3 1 obstruktion Ballondilatation 3 6 Pseudoaneurysm år frihet från graftbyte 51% 86%

35 Frihet från reoperation hos 205 ped. pat. Op med Contegra, homograft ABO-inkomp. alt ABO-kompatibel, Geneve , Ann Thorac Surg 2010; 90:

36 Frihet från reoperation vid homograftimplantation RV-PA Lund , n=376, 58 reop 92% vid 5 år, 73% vid 10 år

37 Contegraimplantationer Lund 94 implanterade graft Pat medelålder 3.3 år (3d-18 år) Follow-up tid 226 patientår Mortalitet 3/94, ej relaterat till graft Conduitbyten 12/91 Orsaker till reop: trombos, endokardit, stenoser Frihet från reintervention 67% graftstorlek 12-14mm Frihet från reintervention 93% graftstorlek 16-22mm

38 Frihet från conduitbyte efter implantation av Contegragraft , n=91 (12 conduitbyten) månader Pat at risk Frihet från reintervention 91% 83% 76%

39 Durabilitet av olika conduit (i aortaposition) Modifierad efter Grunkemeier et al, J Heart Valve Dis 1995;4:49-55 Cryopreserverat homograft Grisklaff glutaraldehydbehandlad Homograft preserverade med strålning eller kemisk konservering

40 Svenska GUCH-registret över conduitopererade, frihet från conduitbyte

41 Hur erhåller man homograft? Homograft erhålles via vävnadsdonation från avliden donator Vävnadsdonation regleras av transplantationslagen och den nya vävnadslagen (SFS 2008:286) Homograft explanteras inom 48 timmar efter döden Antibiotikabehandlas Förvaras i vävnadsbank i flytande kväve (cryopreservation) Behöver finnas i många olika storlekar

42 Antal förmedlade cardiovaskulära homograft från Vävnadsbanken i Lund Stockholm BIS Malmö Göteborg Alla Umeå Linköping RH, Oslo Odense Skejby, Århus Gentofte RH, Köpenhamn HLD, Lund BUS, Lund

43 Implantation av homograft är en vävnadstransplantation Förutsätter donation Är vanligare än organtransplantation Ger hög livskvalitet efter transplantationen Det finns många potentiella vävnadsdonatorer, men få barn Sjukvården måste bli bättre på att identifiera potentiella vävnadsdonatorer Kunskapen om vävnadsdonation både inom sjukvården och i befolkningen behöver ökas.

44 Sammanfattning eftersom homograft är ett av de bästa för närvarande existerande conduiten, trots alla brister Alla conduit har en begränsad livslängd Alla patienter med conduit måste följas regelbundet I framtiden leder möjligen nya preservationstekniker och tissueenginering till conduit med längre överlevnad?

45 I den närmaste framtiden blir varje år ca conduitpatienter i Sverige GUCH`ies