Kvalitetsuppföljning av postoperativ smärtbehandling inom verksamhetsområde kirurgi

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Kvalitetsuppföljning av postoperativ smärtbehandling inom verksamhetsområde kirurgi Författare Kajsa Lönn Emilie Söderberg Handledare Mona Pettersson Examinator Lena Gunningberg Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp VT 2012

2 Nyckelord: postoperativ smärta, smärtskattning, kirurgi, patienters upplevelser, kvalitetsmål SAMMANFATTNING Syfte. Syftet med denna studie var att undersöka patienters upplevelse av smärtbehandlingens kvalitet samt hur sjuksköterskor följer riktlinjerna för smärtbehandling. Metod. Studien utformades som en deskriptiv tvärsnittsstudie. Patienter som genomgått kirurgi tilldelades en enkät angående sina upplevelser av smärtbehandlingens kvalitet samt att en journalgranskning genomfördes. Resultat. Sammanlagt deltog 58 patienter. Patienterna ansåg att deras smärtupplevelser togs på allvar av sjuksköterskorna (m=4,7). De ansåg även att de erbjöds smärtlindring tills dess att de blev tillfredställda med den smärtlindrande effekten (m= 4,6). Patienterna upplevde i mindre utsträckning att de blivit regelbundet smärtskattade (m= 3,7). Av de deltagande patienterna skattade 25 % ett VAS-värde över tre vid det tillfälle enkäterna ifylldes. Resultatet visade att ett VAS-värde över tre ej behandlades enligt riktlinjerna (n=13) eller utvärderades (n=34). Journalgranskningen visade att 50 % (n=29) av journalerna saknade ett dokumenterat VAS-värde från det andra postoperativa dygnet. Slutsats. Patienter var nöjda med smärtlindring samt vård och behandling, dock uppnås inte de kvalitetsmål som finns angående dokumentation av smärtskattning. Regelbunden uppföljning av denna studie kan ge en förbättring av patienternas upplevelse av smärtbehandlingen samt dokumentation inom området. 1

3 Keywords: post operative pain, pain assessment, surgery, patients experiences, quality standards ABSTRACT Aim. The aim of this study was to investigate patients experiences of the quality of pain management and how nurses follow the standards of pain management. Method. The study was a descriptive cross-sectional study. Patients with surgery were given a questionnaire regarding their experience of their pain relief treatment. A review of the patient electronic health record was performed. Results. A total of 58 patients participated. Patients considered that the nurses took their pain experiences seriously (m= 4,7). They also considered that they received sufficient assistance with pain relief treatment until they were satisfied with the effect (m= 4,6). Patients experienced less satisfaction regarding regularly pain measurements (m= 3,7). Among the participated patients 25 % had a VAS-value above three at the time the questionnaire was answered. The result showed that a VAS-value above three was not treated adequately (n=13) and was seldom evaluated (n=34). The patient file review showed that in 50 % (n=29) of the cases there were no VAS documented during the second post operative day. Conclusion. Patients were satisfied with pain relief, care and treatment. The quality standards of pain treatment were not fulfilled regarding patient file documentation. Regularly follow- up of this study can result in an improvement in patients experiences regarding pain relief treatment and patient file documentation of pain prevalence. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...4 Postoperativ smärta...4 Smärtskattning...5 Smärtbehandling...5 Negativa effekter av otillräcklig smärtlindring...7 Upplevelser av postoperativ smärtbehandling...7 Rutiner för smärtbehandling på ett universitetssjukhus i Mellansverige...8 Syfte...9 Frågeställningar...9 METOD...9 Design...9 Urval...10 Datainsamlingsmetod...10 Tillvägagångssätt...11 Etiska övervägande...12 Bearbetning och Analys...12 RESULTAT...13 Upplevelse av smärtbehandlingens kvalitet...13 Sjuksköterskors följsamhet till rutiner gällande smärtlindring...15 DISKUSSION...17 Sammanfattning av resultat...17 Resultatdiskussion...17 Jämförelse med tidigare genomförd kvalitetsuppföljning...20 Metoddiskussion...20 Klinisk betydelse...22 Slutsats...22 REFERENSLISTA...23 Bilaga Bilaga Bilaga

5 INLEDNING Postoperativ smärta Smärta är ett fenomen inom sjukvården som ej går att mäta med objektiva instrument. Smärtupplevelsen är högst subjektiv och kan variera i både intensitet och varaktighet beroende på individ och situation (Almås, Valand, Bilizc & Berntzen, 2001). Den postoperativa smärtan är en akut smärta som uppkommer vid vävnadsskador såsom trauman eller operativa ingrepp. När smärta uppstår till följd av vävnadsskador kallas detta nociceptiv smärta. Vid vävnadsskada reagerar specifika smärtreceptorer och överför nervsignaler via nervceller i det skadade området till ryggmärgen. Från ryggmärgen går dessa signaler till thalamus i hjärnan där impulserna omkopplas. De nociceptiva impulserna bearbetas i det limbiska systemet samt de basala ganglierna, vilket ger upphov till en flerdimensionell upplevelse (Werner, 2010a). Det är viktigt att individuellt anpassa den postoperativa smärtlindringen (Sjöberg, 2007). Detta på grund av att smärtupplevelsen är olika hos olika individer (Almås et al., 2001) samt att alla patienter innehar olika anamneser gällande sjukdomshistoria. Vissa farmaceutiska behandlingsmetoder bör övervägas noga, då dessa kan ha biverkningar på övriga organ, exempelvis non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) (Werner, 2010b). Det är kliniska eller biologiska faktorer som påverkar responsen av läkemedel, dessa faktorer är exempelvis ålder, sjukdomsbild, genetiska faktorer samt interaktioner med andra ordinerade läkemedel (Simonsen & Aarbakke, 2001). En viktig del av en god smärtbehandling involverar personalens syn och attityd gentemot postoperativ smärta (Järhult & Offerbartl, 2002). Ofta anser sjuksköterskor att måttlig smärta efter ett ingrepp är acceptabelt. Ytterligare ett attitydproblem inom vården är att sjuksköterskor uppfattar att patienter överdriver sin smärtupplevelse (Watt-Watson, Stevens, Garfinkel, Streiner & Gallop, 2001). Slutligen har sjukvårdspersonal ofta en syn på att smärta efter genomförd operation är nödvändigt och problematik uppstår vid okunskap om att det inte innebär någon risk med att minimera smärtupplevelsen (Järhult & Offerbartl, 2002). 4

6 Smärtskattning Smärtskattningsskalor används för att ge kunskap om patientens upplevda smärta (Almås et al., 2001). Det finns olika sätt att skatta patienters smärta. Patientens egenrapportering av smärta anses vara den viktigaste delen i en smärtbedömning, detta då smärta är en subjektiv upplevelse. Att skatta smärta genom självrapportering kan ske med olika skalor, exempel på skalor kan vara visuell analog skala (VAS), numerisk skattningsskala (NRS) eller verbala kategoriskalor (VRS). Den mest använda och välkända av dessa är VAS (Werner, 2010c). VAS består av en horisontell linje som graderad från 0-10, där noll representerar ingen smärta och tio högsta tänkbara smärta. Patienten placerar själv en markör på linjen där dennes smärta befinner sig (Almås et al., 2001). En skattningsskala så som VAS är tillförlitlig då den möjliggör upptäckten av förändringar i smärtintensiteten. Fler gradienter i en skala innebär en större känslighet för skillnader i smärtupplevelsen. Således är VAS ett säkrare instrument än exempelvis VRS (Williamsson & Hoggart, 2005). VAS har påvisats vara metodisk, enkel att administrera och diskret för patienten (Coll, Ameen & Mead, 2004). NRS består av en skala från 0-10 (11 värden) där patienten ombeds att skatta en siffra som överrensstämmer med den upplevda smärtan. VAS och NRS är likvärdiga och ger en endimensionell skattning, de ger inte någon analys av smärtans kvalitet. Dessa skalor används vid akut smärta och lämpar sig inte lika bra vid långvarig smärtproblematik (Werner, 2010c). Fördelar med VAS och NRS är att de ger en säkrare smärtskattning och synliggör smärtförändringar på ett tydligare sätt än andra skalor (Williamsson & Hoggart, 2005). Smärtbehandling Vid smärtbehandling bör behandlingen utgå från smärtans typ, det vill säga om den är av kronisk eller akut variant. Postoperativ smärta är en akut smärta, vilken är övergående i takt med läkningsprocessen. Då behandlingsperioden är relativt kort kan läkemedel med hög tillvänjningsrisk användas (Simonsen, Aarbakke & Hasselström, 2002). Grundprincipen i postoperativ smärtbehandling är att använda en kombination av perifert verkande analgetika, exempelvis paracetamol samt centralt verkande analgetika, så som opioider (Sjöberg, 2007). 5

7 Paracetamol är i Europa förstahandsvalet vid akut smärttillstånd. Detta preparat har en perifert verkande effekt. Läkemedlet fungerar så att frisättningen av fria radikaler från skadad vävnad hämmas. Vid peroral administration av paracetamol ges effekt efter minuter och läkemedlet har en hög biotillgänglighet (Werner, 2010d). Få biverkningar har rapporterats vid normal dosering (Simonsen et al., 2002). Ytterligare ett farmaka vid postoperativ smärtbehandling är NSAID. Detta är ett perifert verkande preparat med en antiinflammatorisk effekt (Werner, 2010d). NSAID minskar smärta från vävnadsskador genom att dämpa bildningen av prostaglandiner, vilka ökar känsligheten hos smärtreceptorer både perifert och centralt. Detta preparat har fler rapporterade biverkningar än paracetamol (Simonsen et al., 2002). Vanligt förekommande biverkningar är påverkan på magslemhinnan, minskad syntes av trombocyter med ökad blödningsrisk som följd samt även njurpåverkan i form av minskad blodcirkulation (Simonsen et al., 2002; Werner, 2010d). Centralt verkande analgetika innebär läkemedel som genom att binda till receptorer i det centrala nervsystemet minskar smärtupplevelser. Till denna grupp av farmaka hör opioider. Substanser i denna grupp ger morfinliknande effektgenom att verka på opioidreceptorer (Simonsen et al., 2002). När opioiderna binder till receptorerna medför detta att cellen hyperdepolariseras. Det krävs då ett starkare stimuli för att frisätta transmittorsubstans som förmedlar smärtimpulser, vilket resulterar i minskad smärtupplevelse. Det finns olika styrkor på opioider, där morfin tillhör den starkaste gruppen av opioidanalgetika. Morfin bör vara förstahandsval då det finns ett behov av stark smärtlindring, exempelvis efter kirurgiska ingrepp (Simonsen et al., 2002). Biverkningar av opioider är illamående, obstipation, andningsdepression, sedering samt tillvänjningsrisk (Almås et al., 2001). Patientkontrollerad analgesi (PCA) används för att patienten själv ska kunna styra sin smärtbehandling genom att en smärtpump kopplas till en perifer infart hos patienten. Patienten styr själv sin dos genom att trycka på en knapp kopplad till pumpen (Almås et al., 2001). PCA har visats vara en effektiv smärtbehandling, då patienterna efter eget 6

8 behov kan dosera sin läkemedelsbehandling (Hudcova, McNicol, Quah, Lau & Carr, 2011). Ett alternativ till intravenös och peroral smärtbehandling, vid smärtsamma ingrepp, är epidural- analgesi (EDA) vilket är en smärtbehandlingsform där analgetika och/eller lokalbedövning förs in via en kateter i de epidurala rummet (Almås et al., 2001). Patienter med EDA innehållandes lokalbedövning i kombination med ett opioidpreparat har visats skatta sin smärta lägre än tidigare nämnda läkemedelsbehandlingar (Werawatganon & Charuluxananan, 2008; Hudcova et al., 2011). Negativa effekter av otillräcklig smärtlindring Ett obehandlat akut smärttillstånd leder till frisättning av stresshormoner och kan medföra komplikationer som påverkar cirkulation och respiration i form av hjärtinfarkt och lunginsufficiens. Sekundära komplikationer till smärtproblematik i det postoperativa skedet uppstår till följd av smärta som begränsar patientens rörelseförmåga, exempelvis djup ventrombos, decubitus, pneumoni, obstipation och paralytisk ileus samt lungemboli (Werner, 2010a). Det är även påvisat att en förbättring av patientens känsla av tillfredsställelse med smärtbehandling kan minska postoperativa besvär, så som sänglägeskomplikationer, och på så vis förkorta sjukhusvistelsen (Bardiau, Taviaux, Albert, Boogaerts & Stadler, 2003). En obehandlad smärta kan påverka patientens sårläkning, öka lidandet och förlänga rehabilitering (Wickström, Nordberg, Bergh, Gaston-Johansson & Sjöström, 2008). En akut smärta såsom postoperativ smärta kan övergå till en kronisk smärta. Ett långvarigt smärtsyndrom påverkar bland annat sinnesstämningen, sömnkvaliteten och den dagliga aktiviteten på ett negativt sätt (Molin, Lund & Lundeberg, 2010; Werner, 2010a). Upplevelser av postoperativ smärtbehandling Patienter som genomgått kirurgi rapporterar vanligtvis en dålig kontrollerad smärta, trots en ökad kunskap och utbildning hos personalen (Watt-Watson et al., 2001; Joelsson, Olsson & Jakobsson, 2010). Patienter har ett stort förtroende för vårdpersonalens kunskap om smärtbehandling. Detta leder till att många patienter accepterar en högre postoperativ smärta än nödvändigt på grund av personalens 7

9 information om opioidernas biverkningar (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, 2008). Fortsättningsvis upplever många patienter att de får oregelbunden och otillräcklig smärtlindring under det första tre postoperativa dagarna. Det påvisas att sjuksköterskan i många fall förväntade sig att patienten själv skulle uppmärksamma sin smärta, vilket inte alltid var fallet (Watt-Watson et al., 2001; Joelsson et al., 2010). Ett problem inom smärtbehandlingen är det faktum att både patient och sjuksköterska ofta accepterar mer smärta efter ett kirurgiskt ingrepp än vid andra tillstånd, vilket kan leda till undermålig smärtlindring (Wickström et al., 2008). De patienter som upplever mer smärta än förväntat känner mindre tillfredsställelse med given smärtlindring (Gunningberg & Idvall, 2007). Smärtbehandling kommer ofta sekundärt till mer praktiska arbetsuppgifter, så som att dela läkemedel och att ta blodprov (Wickström et al,. 2008). Generellt sett tycks sjuksköterskor underskatta patienternas upplevelser av smärta och på vilket sätt den påverkar dem (Gunningberg & Idvall, 2007; Wickström et al,. 2008). För att kunna behandla smärta på ett fullgott vis krävs sjuksköterskans fullständiga medvetenhet om patientens smärtstatus, samt att skapa en förtroendeingivande relation med patienten (Lindberg & Engström, 2010; Rejeh, Ahmadi, Mohammadi, Kazemnejad & Anooseh, 2009). Patienter som upplever att sjuksköterskan har kontroll över dennes situation tycker sig få en bättre smärtbehandling (Rejeh & Vaismoradi, 2009). Rutiner för smärtbehandling på ett universitetssjukhus i Mellansverige Enligt kvalitetsmålen för smärtbehandling (2007) på ett universitetssjukhus i Mellansverige bör patienter vars smärta överstiger tre på VAS, utvärderas, åtgärdas och uppföljas. Det understryks att smärtlindringen ska vara tillräckligt god så att smärtan inte behöver överstiga VAS tre. Patienter med en aktuell smärta ska smärtskattas var fjärde timme. All smärtskattning, behandling och uppföljning ska dokumenteras på vedertaget vis. Gällande dokumentation av patienters upplevelser av smärtbehandling påvisas att det finns skillnader i uppskattad smärta hos sjuksköterskor och patienter. Avsaknad av dokumenterad smärtskattning och behandling förekommer (Gunningberg & Idvall, 2007). På detta universitetssjukhus skattade cirka hälften av 8

10 patienterna sin smärta som mer än VAS 3 (Wadensten, Fröjd, Swenne, Gordh & Gunningberg, 2011). Under hösten 2003 genomfördes en studie inom verksområdet kirurgi på samma universitetssjukhus. Syftet var att undersöka kvaliteten på den postoperativa smärtbehandlingen ur både patientens och sjuksköterskans synvinkel. År 2004 genomfördes en kvalitetsundersökning inom hela kirurgdivisionen som påvisade att trots att en förbättring inom området har skett så uppnåddes inte de kvalitetsmål som framtagits (Ström & Gunningberg, 2005). Som tidigare nämnts kan en obehandlad smärta leda till postoperativa komplikationer för patienten (Bardiau et al., 2003; Molin et al., 2010; Werner, 2010a; Wickström et al., 2008). Det är därför viktigt att följa upp kvaliteten på smärtbehandlingen och kontinuerligt studera patientens upplevelser inom området, och inte enbart smärtprevalensen. Då senaste kvalitetsundersökning genomfördes 2004 (Ström & Gunningberg, 2005) var det väsentligt att genomföra en uppföljning för att studera kvaliteten på smärtbehandlingen idag. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka hur patienter upplever kvaliteten på sin smärtbehandling på ett universitetssjukhus i Mellansverige samt hur sjuksköterskor följer det riktlinjer som sjukhuset tagit fram gällande smärtbehandling. Frågeställningar Hur upplever kirurgpatienter smärtbehandlingens kvalitet? Hur efterföljer sjuksköterskorna de riktlinjer för smärtskattning och smärtbehandling som finns tillgängliga? METOD Design Den design som använts är deskriptiv tvärsnittstudie, vilket innebär att data insamlas under ett tillfälle och lämpar sig då man önskar studera fenomen (Polit, Beck & 9

11 Hungler, 2001). Detta då den ansågs mest relevant till studiens syfte, då studien önskar visa hur kirurgpatienter upplevde sin smärtbehandling under en specifik period. Urval Den grupp som studerades var patienter som genomgått kirurgi vid någon av fem kirurgiska vårdavdelningar. Inklusionskriterier var att patienten skulle befinna sig på avdelningen på andra postoperativa dagen samt att patienten hade fyllt 18 år. Exklusionskriterier var om patienten inte var kapabel att förstå eller besvara enkätfrågorna. Urvalet ansågs som ett bekvämlighetsurval då deltagarna fanns tillhanda på kirurgavdelningarna (Polit et al., 2001). Samtliga tillfrågade avdelningar valde att delta i studien. Totalt tillfrågades 66 patienter om de önskade delta i studien. Efter tillfrågande avböjde fem patienter redan vid muntlig information. Tre patienter uppgav trötthet som anledning till att avböja och två önskade inte delta av privata skäl. Sammanlagt delades 61 enkäter ut till patienter som accepterade deltagande, av dessa ifylldes och återlämnades 58 (87,8 %)stycken. Då patienten inte orkade fylla i enkäten själv, lästes den upp och ifylldes av studieledarna. Enkäten höglästes för 11 av de 58 deltagande patienterna. Av de enkäter som delades ut men ej blev korrekt ifyllda var en patient för matt för att slutföra enkäten, en patient glömde att besvara enkäten under den aktuella dagen och en patient exkluderades då hennes operationsdatum ej stämde överens med inklusionskriterierna. Övriga patienter (n=58) inkluderades i studien och journalgranskning gjordes. Internt bortfall innebar patientenkäter som inte blev fullständigt ifyllda. Det interna bortfallet redovisas genom att alla enkätfrågor presenteras i en tabell, under resultatavsnittet, med antalet svarande per fråga. Av studiedeltagarna var 28 män och 30 kvinnor och medelåldern var 58 år (19-83 år). Av de kirurgiska ingrepp som patienterna genomgått var 47 planerade och 11 stycken akuta. Datainsamlingsmetod För att besvara frågeställningen som berör patentens upplevelse av smärtbehandling tilldelades de patienter som önskade delta en patientenkät (bilaga 1), under andra postoperativa dagen. Enkäten har använts i tidigare studier och är testad för validitet och reliabilitet (Idvall, Hamrin, Sjöström & Unosson, 2002). Godkännande om att 10

12 använda enkäten har erhållits. Huvudfrågorna berörde information om smärtbehandling, patientens upplevda delaktighet gällande smärtbehandling, smärtskattning vid vila och rörelse samt patientens tillfredsställelse av given smärtbehandling, vård och miljö. Enkäten innehöll sammanlagt 19 frågor. Frågorna var graderingsfrågor med svarsalternativ mellan 1-5 respektive På frågorna där svarsalternativen graderades mellan 1-5 anses ett medelvärde över 4,5 innebära god kvalitet (Idvall et al., 2002). Gällande förbättringen av rutiner inom smärtskattning och smärtbehandling användes ett journalgranskningsprotokoll (bilaga 2), som utgick från den senaste gjorda kvalitetsuppföljningen (Ström & Gunningberg, 2005). Tillåtelse av upphovsmännen för användandet av journalgranskningsprotokollet har givits. De data som insamlades från journalsystemet berörde kön, ålder, diagnos, operation, vald analgetikabehandling, smärtskattning, eventuella åtgärder vid smärta samt uppföljning av smärtbehandling. Journalgranskningsprotokollet bestod av 18 frågor. Patientenkäten numrerades för kontroll av antal utlämnade enkäter samt återlämnade. Journalgranskningsprotokollet tilldelades samma nummer som patientenkäten för att dessa skulle kunna sammankopplas. Tillvägagångssätt Projektplanen skickades tillsammans med Ansökan om tillstånd att genomföra en studie inom ramen för examensarbete, som utformats av Uppsala universitet, till verksamhetschefen för kirurgi. Då godkännande inhämtats av verksamhetschefen kontaktades avdelningscheferna på respektive avdelning för samtycke till genomförande av studien inom deras verksamhet. Gällande behörighet till journalsystemet kontaktades vårdsystemssamordnaren vid kirurgdivisionens kansli. Datainsamling utfördes måndag till fredag under tre veckors tid. Personal med överblick i operationsplaneringen på de olika avdelningarna kontaktades dagligen för information om vilka patienter som befann sig på den andra postoperativa dagen. Dagligen besöktes aktuella patienter av studieledarna på sina respektive salar. Information om studien, dess innebörd och konfidentialitet gavs muntligt samt skriftligt i form av ett informationsbrev (bilaga 3). När samtliga avdelningar var 11

13 besökta och information getts till patienter som uppfyllde inklusionskriterierna samt att enkäterna delats ut genomfördes journalgranskningen av studieledarna. Efter det att journalgranskningen genomförts kasserades patientens personnummer, därefter gick det enbart att sammankoppla enkät med journalgranskning, dock ej åter till patienten. Då de aktuella journalerna granskats besöktes återigen patienterna för att samla in ifyllda enkäter samt besvara eventuella frågor. I de fall då patienter önskade delta men ej själv kunde fylla i enkäten upplästes denna av studieledarna. Etiska övervägande I denna studie ansågs ett muntligt informerat samtycke vara tillräckligt, då det överensstämde med Declaration of Helsinki (1964). All datainsamlingsmaterial behandlades konfidentiellt, patienten behövde ej uppge sin identitet på enkäten. Efter att journalgranskningen genomförts kasserades patientens personnummer. Det var studieledarnas ansvar att skydda värdighet och integritet. Deltagarna fick information gällande konfidentialitet, innebörd samt studiens syfte. Studien var frivillig och kompensation erbjöds inte. Bearbetning och Analys Samtliga resultat från enkäter och journalgranskningsprotokoll infördes i dataprogrammet IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) statistics 19. Resultatet från journalgranskningen sammanställdes i tre olika tabeller. Utifrån hela deltagarantalet beräknades hur många procent som får en viss typ av behandling. Vidare gjordes en tabell för att redogöra hur VAS dokumenterats både pre- och postoperativt, även här redovisas resultatet i antal samt procent av helheten. Slutligen presenteras hur sjuksköterskan dokumenterat, behandlat och utvärderat ett VAS-värde över tre. Samtliga bearbetningsmetoder skedde i enlighet med tidigare kvalitetsuppföljning (Ström & Gunningberg, 2005). För att bearbeta patientenkäten presenterades varje fråga var för sig med antalet deltagande som besvarade frågan samt medelvärdet på svarsalternativen, 1-5 alternativt Gällande patienternas VAS-skattning sammanställdes och presenterades detta värde i form av ett stapeldiagram. Diskussion av eventuella förändringar genomfördes med hjälp av att studera förändringar i de resultat, som genom denna studie framtagits, med resultatet från tidigare kvalitetsuppföljning (Ström & Gunningberg, 2005). 12

14 RESULTAT De deltagande patienterna ordinerades olika smärtbehandlingar (tabell 1). En grundsmärtlindring med paracetamol alternativt NSAID erhölls av 50 (86,2 %) patienter. Vidare ordinerades 17 (29,3 %) patienter intermittenta opioidinjektioner, antingen som en komplementsbehandling till grundsmärtlindring alternativt som enda smärtbehandling. PCA insattes till fem (8,6 %) patienter och 21 (36,2 %) patienter smärtlindrades med hjälp av EDA, vanligtvis med substanskombinationen marcain och sufenta. Tabell 1. Ordinerade smärtbehandlingsmetoder enligt journalgranskning. Smärtbehandling n= 58 % Grundsmärtlindring med paracetamol/nsaid 50 86,2 Intermittent opioid 17 29,3 Iv 17 29,3 Sc - - Iv och sc - - PCA 5 8,6 EDA 21 36,2 Marcain/sufenta 20 34,1 Narop 1 1,7 Annan smärtbehandling 4 6,9 Upplevelse av smärtbehandlingens kvalitet Utav de 14 frågor som utgjorde patientenkäten skattades två frågor över det medelvärde (m=4,5) som anses tala för en god kvalitet inom smärtområdet (tabell 2). Den första var frågan som berörde patientens tillfredställelse av att sjuksköterskan hjälpt patienten med smärtlindring till dess att denne varit nöjd med den smärtlindrande effekten (m=4,7). Andra frågan som översteg accepterat medelvärde var den gällande huruvida sjuksköterskorna tagit patientens smärtupplevelse på allvar (m=4,6). 13

15 Fortsättningsvis var de frågor som skattades lägst frågan om patienterna upplevde att de fått möjlighet till lugn och ro för att kunna sova på natten (m=3,7), om patienterna hade blivit smärtskattade minst en gång varje förmiddag, eftermiddag och kväll (m=3,7) samt huruvida de ansåg om de hade ett trivsamt rum (m=3,8). Vidare berörde den frågan som besvarades av flest patienter (n=58) information om den smärtbehandling som patienten kommer att erbjudas efter operation och den fråga med lägst svarsfrekvens berörde patientens upplevelse av att sjuksköterskor och läkare samarbetat för en fungerande smärtbehandling (n=53). Tabell 2. Patientenkät. Frågorna besvarades med en fem-gradig skala. 1 (Stämmer inte alls) till 5 (Stämmer helt och hållet). Medelvärde över 4,5 anses som god kvalitet. Fråga n Medel- Värde (m) 1. Före operation fick jag information om vilken smärtbehandling jag 58 3,9 kommer att erbjudas efter operation. 2. Jag har efter operation, givits möjlighet att påverka smärtbehandlingens 56 4,3 utformning. 3. Jag har fått stöd eller hjälp till ett bekvämt sängläge för att undvika 54 3,9 smärta. 4. Jag har fått möjlighet till lugn och ro för att kunna sova på natten. 57 3,7 5. Även om jag inte själv bett om det har jag fått smärtstillande läkemedel. 54 4,2 6. Personalen har frågat efter hur ont jag har i samband med att jag tar 57 4,0 djupa andetag, sätter mig upp eller rör mig. 7. Personalen har bett mig ange en siffra mellan 0-10 (eller att markera på 56 3,7 en rät linje), minst en gång varje förmiddag, eftermiddag och kväll, för att gradera min smärta. 8. Sjuksköterskorna har hjälpt mig med smärtlindring till dess att jag varit 56 4,6 nöjd med den smärtstillande effekten. 9. Jag har ett trivsamt rum. 57 3,8 10. Det har funnits tillräckligt antal sjuksköterskor så att jag snabbt har fått 57 4,5 hjälp med smärtlindring. 11. När sjuksköterskorna har börjat sitt arbetspass vet dom allt om hur 51 4,3 ont jag har haft och vad ja tidigare har fått för smärtbehandling. 12. Sjuksköterskorna har god kunskap om hur min smärta kan lindras. 57 4,5 13. Sjuksköterskorna har tagit mina smärtupplevelser på allvar. 57 4,7 14. Sjuksköterskorna och läkarna har samarbetat för att min smärtbehandling skall fungera. 53 4,5 Av de 58 deltagande patienterna svarade 57 på frågorna som berörde högsta smärta under det senaste dygnet på den 10-gradiga skalan samt aktuell smärta då patienterna fyllde i enkäten. Patienternas VAS-skattning visade att de flesta patienter smärtskattar högt, över VAS tre, någon gång under det postoperativa förloppet. På frågan om 14

16 aktuell smärta skattade 43 (75 %) patienter under VAS tre och övriga 14 (25 %) över VAS tre (figur 1). Patienternas smärta då den upplevdes som starkast under det senaste dygnet var mer fördelad över VAS-skalan och hade ett medelvärde på 5,4. Medelvärdet på den aktuella smärtskattningen var VAS 2,3. Av de deltagande patienterna uppgav 15 (26,3 %) att de haft mer ont än vad de förväntade sig VAS 0 VAS 2 VAS 4 VAS 6 VAS 8 VAS 10 VAS nu VAS högsta Figur 1. Patienternas VAS-skattning av upplevd smärta just nu samt högsta smärta under det senaste dygnet. Slutligen tillfrågades patienterna hur nöjda eller missnöjda de var med given smärtbehandling samt med vård och behandling under vårdtiden på den kirurgiska avdelningen (tabell 3). Denna fråga graderades på en skala från 0-10 där noll innebar mycket missnöjd och 10 innebar mycket nöjd. Av de deltagande svarade 56 av 58 på frågan angående tillfredsställelse med given smärtlindring (m=8,6), samt 57 på frågan gällande vård och behandling (m=8,7). Tabell 3. Upplevelse av smärtlindring, vård och behandling. Fråga n Medelvärde (m) 17. På det hela taget, hur nöjd eller missnöjd är du med smärtlindringen efter operation? 18. På det hela taget, hur nöjd eller missnöjd är du med vård och behandling under nuvarande vårdtid? 56 8,6 57 8,7 Sjuksköterskors följsamhet till rutiner gällande smärtlindring Sjuksköterskornas följsamhet till rutiner kartlades genom journalgranskningsprotokollet. Punkter som granskades var om sjuksköterskorna hade informerat patienten om smärtskatting och dokumenterat ett VAS-värde vid 15

17 inskrivning. Preoperativ VAS-skattning fanns dokumenterat i fyra journaler av 58 granskade (6,9 %). Det förekom dokumentation om smärta vid inskrivningssamtal men vanligtvis inte utifrån VAS- eller NRS-skalan. Ett postoperativt VAS-värde var dokumenterat i 67,2 % av journalerna (tabell 4). Tabell 4. Dokumentation av VAS. n=58 % Preoperativ VAS-information 45 77,6 Preoperativ VAS-skattning 4 6,9 Postoperativ VAS-skattning 39 67,2 Vidare granskades i vilken utsträckning som patienter hade en dokumenterad VASskattning över tre, om åtgärder vidtagits samt om eventuell uppföljning genomförts (tabell 5). Av de 58 patientjournaler som granskades hade en VAS-skattning över tre i vila dokumenterats vid tolv tillfällen. Av dessa behandlades nio av tillfällena farmakologiskt och två med annan åtgärd. Utvärdering med hjälp av VAS skedde i tre av fallen. För patienter som skattade över VAS tre i rörelse vidtogs färre åtgärder än de som skattat högt i vila och ospecificerat. Tabell 5. Dokumenterad VAS >3, åtgärd samt eventuell uppföljning. VAS >3 Farmakologisk behandling Annan åtgärd Utvärdering med VAS VAS i vila VAS i rörelse VAS ospecifikt Totalt Den första postoperativa smärtskattningen som utfördes sedan patienterna åter anlänt till vårdavdelningen gjordes i genomsnitt 103 minuter efter ankomst och medelvärdet på denna VAS-skattning var 2,3. I 29 (50 %) av de granskade journalerna saknades dokumentation av postoperativ VAS-skattning från det senaste dygnet. 16

18 DISKUSSION Sammanfattning av resultat Patienterna som under sitt andra postoperativa dygn vårdades på någon av de fem kirurgiska vårdavdelningar på ett universitetssjukhus i Mellansverige uppger att deras smärtupplevelser blev tagna på allvar av sjuksköterskorna. De anser även att sjuksköterskorna aktivt bistått med smärtlindring tills dess att patienterna varit nöjd med den smärtlindrande effekten. Det som patienterna ansåg ej stämde överens med enkätpåståendet var att smärtskattning enligt VASeller NRS-skalan genomfördes minst en gång varje förmiddag, eftermiddag och kväll. Vid tillfället då enkäterna delades ut och besvarades uppgav 25 % av deltagarna att de hade en smärta som översteg VAS tre dock uppgav patienterna sig vara relativt nöjd med given smärtbehandling (m=8,6). Resultatet från journalgranskningen visade att de kvalitetsmål (2007) som framtagits av universitetssjukhuset inte efterföljdes tillfredsställande. En dokumenterad VAS-skattning under det senaste postoperativa dygnet saknades i 50 % av de granskade journalerna. Vidare framkom att VAS över tre inte alltid behandlas enligt riktlinjerna (n=13) och sällan utvärderades (n=34). Resultatdiskussion Paracetamol och NSAID preparat är två vanliga postoperativa smärtbehandlingsalternativ (Werner, 2010d) vilket påvisades i studien då 86,2 % behandlades med något av dessa farmaka. Att använda sig av ovan nämnda grundsmärtlindring i kombination med centralt verkande analgetika är en grundprincip gällande smärtlindring av postoperativa patienter (Sjöberg, 2007) vilket överensstämmer med studiens resultat då ungefär en tredjedel av patienterna ordinerats opioider som komplementsbehandling. EDA med substanskombinationen marcain och sufenta har påvisats vara effektiv som smärtbehandling i jämförelse med annan smärtlindring (Werawatganon & Charuluxananan, 2008; Hudcova et al., 2011) och detta kan anses ha beaktats i smärtbehandlingsutformningen då 36,2 % av patienterna behandlats med denna typ av smärtlindring. Fortsättningsvis är det av vikt för smärtbehandlingens effekt att individuellt anpassa den efter patienternas behov (Sjöberg, 2007), detta genomförs förslagsvis genom en noggrann anamnes samt att informera och involvera patienten i deras smärtlindring (Almås et al., 2001). De 17

19 deltagande patienter ansåg till viss del att de innan den genomförda operationen fått information om vilken smärtbehandling de kommer att erbjudas efter operationen (m=3,9). Gällande hur patienterna upplevde att de varit delaktiga i sin postoperativa smärtbehandling (m=4,3) påvisades ett högre överensstämmande. Om information om smärtbehandlingsstrategier innan operationen blir mer uppmärksammad samt en ökad delaktighet i postoperativa förloppet kan det anses medföra att patienterna känner sig mer involverade i sin vård vilket kan leda till en bättre smärtbehandling. Vidare kan anledningen till att patienterna inte är helt tillfredsställda med smärtbehandlingen bero på olika faktorer. Då tolkning av detta resultat sker skall det faktum att 11 av de deltagande patienterna opererats på akut indikation beaktas, vilket kan medföra att preoperativ information angående smärtbehandling inte prioriterats av vårdpersonal. Patienter som upplever större smärta än förväntat är även mindre tillfredsställda med given smärtlindring (Gunningberg & Idvall, 2007). Resultatet av studien visade att 15 (26,3 %) av de tillfrågade patienterna uppgav att de haft mer ont än vad de förväntade sig. Detta kan möjligtvis återkopplas till vikten av en god information preoperativt om det postoperativa förloppet gällande smärta, vård och behandling. Sjuksköterskor kan tendera till att acceptera mer smärta efter ett kirurgiskt ingrepp än vid övriga medicinska tillstånd, samt ha den uppfattning att patienter överdriver sin smärtupplevelse (Watt-Watson et al., 2001; Wickström et al., 2008). Det har även visats att sjuksköterskor underskattar den negativa påverkan av smärtupplevelsen hos patienter (Wikström et al., 2008; Gunningberg & Idvall, 2007). De patienter som vårdades på universitetssjukhuset ansåg dock att sjuksköterskorna tog deras smärtupplevelser på allvar (m=4,7). Det faktum att patienterna upplever att sjuksköterskorna uppmärksammar deras smärtupplevelse kan anses vara positivt både i bemärkelse att smärtbehandling blir mer effektiv och att patienterna upplever sig mer nöjd med given smärtbehandling (m=8,6). Ytterligare en aspekt för att patienterna skall uppleva en god smärtbehandling är att sjuksköterskorna innehar kontroll och kunskap om dels patienternas specifika situation och smärtproblematik samt olika smärtbehandlingsstrategier (Rejeh & Vaismoradi, 2009). Patienter har ofta ett stort förtroende för sjuksköterskans medicinska kunskap (Idvall et al., 2008) vilket påvisas i denna studie då patienterna upplever att sjuksköterskorna i stort innehar 18

20 kunskap om deras smärtsituation (m=4,3) samt att de upplever att sjuksköterskorna har gedigen kunskap om smärtbehandling (m=4,5). En adekvat behandling av postoperativ smärta kräver att sjuksköterskan innehar fullständig information om patientens smärtstatus, detta insamlas vanligtvis genom frekventa smärtskattningar och observerationer. Informationsinsamlingen underlättas genom en förtroendegivande relation mellan sjuksköterska och patient (Lindberg & Engström, 2010; Rejeh et al., 2009). Resultatet visar att patienter upplever att de inte regelbundet blivit tillfrågade om intensiteten av sin smärta enligt VAS- eller NRS-skalan (m=3,7), samtidigt visar journalgranskningsprotokollet att hälften av patientjournalerna saknar vedertagen dokumentation enligt någon av smärtskattningsskalorna. Detta kan innebära att den personal som övertar vården går miste om information som krävs för en adekvat smärtbehandling. En mer frekvent smärtskattning och dokumentation kan leda till att patienten upplever en ökad tillfredställelse gällande sjuksköterskans insikt i deras smärtsituation (m=4,3). Gällande kontrollen av upplevd smärtsituation uppger ofta patienter, som genomgått kirurgiska ingrepp, att de har en bristfälligt kontrollerad smärta. De upplever även att de får en oregelbunden samt otillräcklig smärtlindring. Sjuksköterskor förväntar sig ofta att patienten själv skall påvisa och uppmärksamma sin eventuella smärta (Watt-Watson et al., 2001; Joelsson et al., 2010). Patienterna på kirurgavdelningarna på universitetssjukhuset i Mellansverige upplever sig relativt nöjda med den smärtbehandling de ordinerats (m=8,6) dock anser förhållandevis få att de regelbundet blivit smärtskattade (m=3,7) enligt de kvalitetsmål för smärtbehandling (2007) som universitetssjukhuset skall arbeta utifrån. Således kan resultatet överensstämma med tidigare forskning inom området att ansvaret för att uppmärksamma smärta överförs till patienten istället för att sjuksköterskan genomför regelbundna smärtskattningar. Sjuksköterskor kan anse att postoperativ smärta är något nödvändigt. De kan även tro att det kan innebära risker att med farmakologisk behandling dämpa eventuell smärta (Järhult & Offerbartl, 2002). Detta kan vara en anledning till det faktum att journalgranskningen visade att de åtgärder, exempelvis behandling och uppföljning, som står beskrivna i kvalitetsmålen (2007) för en smärta som skattats över VAS tre ej vidtagits. Som tidigare nämnts antar även sjuksköterskor till viss del att patienterna själv skall uppmärksamma sin smärta (Watt-Watson et al., 2001; Joelsson et al., 2010), vilket även detta kan påverka det låga antal uppföljningar 19

21 efter en VAS-skattning över tre (n=6). Ett mer aktivt ställningstagande från sjuksköterskorna gällande smärta, behandling och uppföljning kan leda till minskad smärtupplevelse hos patienterna. Det kan även anses vara av vikt att dokumentera de åtgärder som genomförts för att kunna ge en kontinuerlig god vård. Jämförelse med tidigare genomförd kvalitetsuppföljning I jämförelse med tidigare genomförd kvalitetsuppföljning, där 216 patienter deltog (Ström & Gunningberg, 2005), har påståendet om den preoperativa informationen graderats lägre i denna studies resultat. Patienterna upplever även att de inte i samma utsträckning får lugn och ro till att sova om nätterna. Resultatet gällande regelbunden smärtskattning skiljer sig ej nämnvärt från tidigare studie. I föregående studie påvisas att det flesta patienter VAS-skattade sin nuvarande smärta mellan VAS ett till tre medan denna studie visar en förbättring då majoriteten smärtskattar mellan VAS noll till två. På det hela taget upplever patienterna sig vara mindre tillfredsställda med den smärtbehandling de ordineras idag (m=8,6) i jämförelse med resultatet ur kvalitetsrapporten 2005, vilket visade ett medelvärde på 9,1. Samma trend går att utröna gällande tillfredsställelsen av vård och behandling i helhet vilket har sjunkit från ett medelvärde på 9,3 till 8,7. Gällande dokumentation av VAS har förekomsten av den preoperativa informationen om VAS stigit från 71,6 % till 77,6 %, dock har den dokumenterade preoperativa VASskattningen sjunkit från 40,3 % till 6,9 %. Även förekomsten av en postoperativ VASskattning har sjunkit från 74,9 % till 67,2 %. Den första postoperativa VAS-skattningen sedan patienten återkommit till avdelningen sker idag i genomsnitt 85 minuter tidigare än Fortsättningsvis visar resultatet från denna studie att ett VAS-värde över tre ej behandlas farmakologiskt i samma utsträckning som tidigare och även att utvärdering med hjälp av VAS ej genomförs lika frekvent (Ström & Gunningberg, 2005). Metoddiskussion Sammanlagt exkluderades åtta personer ur studien. De tre patienter som angav trötthet som orsak till ett ickedeltagande kan ha påverkat resultatet genom att en hög smärta kan ha varit orsaken till deras orkeslöshet. Övriga exkluderade anses ej ha kunnat påverka resultatet nämnvärt då deras anledning var av personlig karaktär. Fortsättningsvis var en av inklusionskriterierna att deltagande patient måste befinna sig på den andra postoperativa dagen. Huvuddelen av det patienter som genomgått ett kirurgiskt ingrepp och varit inskrivna på någon av de fem vårdavdelningar där studien genomfördes blev utskrivna redan under det 20

22 första postoperativa dygnet. Detta medförde att dessa exkluderades ur studien. Resultatet angående upplevd smärtbehandling hade möjligen sett annorlunda ut om även dessa patienter inkluderats. Detta var dock inte syftet med studien. Vidare kan ett andra postoperativt vårddygn innebära att det kirurgiska ingreppet varit av allvarligare karaktär eller att komplikationer har uppstått. Detta kan påverka smärtupplevelsen i negativ bemärkelse. Angående det interna bortfallet hade frågorna som berörde sjuksköterskan och läkarens samarbete gällande smärtbehandlingen (n=53) samt att sjuksköterskorna är insatta i patientens smärtsituation (n=51) lägre svarsfrekvens. Anledningen till detta kan bero på att patienterna ej uppfattar hur samarbetet fungerar samt omfattningen av sjuksköterskans kunskap om deras smärtsituation. Detta kan ha påverkat statistiken i arbetet då om dessa patienter svarat kunde detta ha gett ett ökat eller minskat medelvärde beroende på hur de uppfattat samarbetet och kunskapen. Fortsättningsvis höglästes enkäten för 11 utav de deltagande patienterna. Troligtvis påverkade detta inte resultatet då frågorna är graderingsfrågor och patienterna fick god muntlig information innan undersökningen startade. De besvarade således påståendena med en siffra som sedan fylldes i av studieledarna. Möjligtvis kan anledningen till att de ej orkade fylla i enkäterna själva påverka resultatet, var det exempelvis trötta eller smärtpåverkade kan detta ha medfört att de utan närmare eftertanke besvarade frågorna. Studiegruppen som deltog i undersökningen var relativt liten vilket påverkar generaliserbarheten negativt. Urvalet var ett bekvämlighetsurval men har förmodligen inte påverkat resultatet utifrån syfte och frågeställningar. Resultatet går dock inte att generalisera till kirurgiska verksamhetsområden så som ortopedi, urologi och thoraxkirurgi. Det externa och interna bortfallet är relativt litet vilket innebär att de flesta patienterna som tillfrågades valde att delta i studien (87,8 %). Då detta är en uppföljning på tidigare gjord kvalitetsstudie och de enkäter som användes var testade för validitet och reliabilitet (Idvall et al., 2002) har studien ett vetenskapligt värde för den verksamhet där den genomfördes. Journalgranskningsprotokollet var utformat så att de patienter som har smärtskattat VAS tre och lägre under det andra postoperativa dygnet ej uppmärksammas i resultatet. Det kan möjligtvis vara föredelaktigt att de patienter som smärtskattar VAS tre även uppmärksammas. 21

23 Slutligen vore eventuella intervjuer av patienter, med fokus på deras upplevelse angående smärtbehandlingens kvalitet, vara ett alternativt till denna studies kvantitativa metod. Detta för att få ett större djup kring enkätfrågorna och tillåta patienterna uttrycka egna åsikter inom området. Dock anses en kvantitativ metod vara optimal gällande frågeställningen angående efterföljsamheten av rutiner för dokumentation. Klinisk betydelse Studien har en klinisk betydelse då resultatet visar på vad i verksamhetens rutiner angående smärtbehandling som dels är tillfredställande för patienten samt hur kvalitetsmål som finns utformade efterföljs. Vidare är det av vikt att uppmärksamma patientens upplevelse av den smärtbehandling som ges med regelbundna intervall, då vården skall utformas efter patientens behov. Resultatet visar att majoriteten av patienterna är nöjda med den givna smärtbehandlingen samt vård och behandling. Det område som studien visar där det finns stora möjligheter till förbättring är dokumentation och rutinerna gällande smärtskattning, i form av VAS, i det postoperativa förloppet. Slutsats Resultatet av studien visar att kirurgpatienter som vårdas på ett universitetssjukhus i Mellansverige uppger stor tillfredsställelse över att sjuksköterskor tar deras smärtupplevelse på allvar och att de får hjälp med smärtlindring tills dess att de är nöjda. Patienterna upplever i mindre utsträckning att de regelbundet smärtskattas av sjuksköterskorna. Dokumentationen har visat sig vara bristfällig gällande VAS-värden under det andra postoperativa dygnet. Regelbundet genomförande av denna kvalitetsuppföljning kan innebära en förbättring av patienternas upplevelse av smärtbehandlingen samt en förbättrad dokumentation hos dem som vårdas inom denna verksamhet. Då resultatet visar på en försämring sedan 2005 bör kvalitetsuppföjningen genomföras mer frekvent än tidigare. Mer forskning och större studier krävs för att påvisa ett mer generaliserbart resultat. Det är viktigt att följa eventuella förändringar inom detta område för att kunna erbjuda patienter god och säker vård. 22

24 REFERENSLISTA Almås, H., Valand, E., Bilizc, J-A. & Berntzen, H. (2001). Smärta. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad 1 (s ). Stockholm: Liber. Bardiau, F.M., Taviaux, N.F., Albert, A., Boogaerts, J. G. & Stadler, M. (2003). An Intervention Study to Enhance Postoperative Pain Management. Anesthesia & Analgesia, 96(1) doi: /01.ANE E4 Coll, A-M., Ameen, J.R.M. & Mead, D. (2004). Postoperative pain assesment tools in day surgery: literature review. Journal of Advanced Nursing, 46(2) doi: /j Declaration of Helsinki ethical principles for medical research involving human subjects (1964). Hämtad 3 januari, 2012, från World Medical Association, Gunningberg, L. & Idvall, E. (2007). The quality of postoperative pain management from the perspective of patients, nurses and patient records. Journal of Nursing Management, 15(7) doi: /j x Hudcova, J., McNicol, E.D., Quah, C.S., Lau, J. & Carr D.B. (2011). Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. The Cochrane Library, doi / CD pub2 Idvall, E., Berqvist, A., Silverhjelm, J. & Unosson, M. (2008). Perspectives of Swedish patients on postoperative pain management. Nursing and Health Science, 10(2) doi: /j x Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B. & Unosson, M. (2002). Patient and nurse assessment of quality of care in post operative pain management. Quality and Safety in Health Care, 11(4) doi: /qhc

25 Joelsson, M., Olsson, J-E. & Jakobsson, E. (2010). Patients experience of pain and pain relief following hip replacement surgery. Journal of Clinical Nursing, 19(20) doi: /j Järhult, J. & Offenbartl, K. (2002). Kirurgiboken. Stockholm: Liber. Landstinget i Uppsala Län (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling. Lindberg, J-O. & Engström, Å. (2010). Critical care nurses' experiences: "a good relationship with the patient is a prerequisite for successful pain relief management". American Society for Pain Management Nursing, 12(3) doi: /j.pmn Molin, B., Lund, I. & Lundberg, S. (2010). Akut och långvarig smärta. I C. Norrbrink & T. Lundeberg (Red.). Om smärta ett fysiologiskt perspektiv (ss ). Lund: Studentlitteratur. Polit, D.F., Beck, C.T. & Hungler, B.P. (2001). Essentials of Nursing Research: Methods, Appraisal and Utilization. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Rejeh, N., Ahmadi, F., Mohammadi, E., Kazemnejad, A. & Anoosheh, M. (2009). Nurses experiences and perceptions of influencing barriers to postoperative pain management. Scandinavian Journal of Caring Science, 23(2) doi: /j x Rejeh, N. & Vaismoradi, M. (2009). Perspectives and experiences of elective surgery patients regarding pain management. Nursing and Health Science, 12(1) doi: /j x Simonsen, T. & Aarbakke, J. (2001). Illustrerad farmakolgi 1 principer och tillämpningar. Stockholm: Natur och Kultur. Simonsen, T., Aarbakke, J. & Hasselström, J. (2002). Illustrerad farmakologi 2 sjukdomar och behandling. Stockholm: Natur och Kultur. 24

26 Sjöberg, F. (2007). Anestesi vid trauma. I S. Lennquist (Red.). Traumatologi (ss ). Stockholm: Liber. Ström, K. & Gunningberg, L. (2005). Kvalitetsuppföljning av postoperativ smärtbehandling inom kirurgdivisionen. Wadensten, B., Fröjd, C., Swenne C.L., Gordh, T. & Gunningberg, L. (2011). Why is pain still not being assessed adequately? Results of a pain prevalence study in a university hospital in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 20(5-6) doi: /j x Watt-Watson, J., Stevens, B., Garfinkel, P., Steiner, D. & Gallop, R. (2001). Relationship between nurses pain knowledge and pain management outcomes for their postoperative cardiac patients. Journal of Advanced Nursing, 36(4) doi: /j x Werawatganon, T. & Charuluxananan, S. (2008). Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Anesthesia & analgesia, 4(1) doi: / CD pub2 Werner, M. (2010a). Introduktion och kort historik. I M. Werner & I. Leden (Red.). Smärta och smärtbehandling (2. Uppl., s ). Stockholm: Liber AB. Werner, M. (2010b). Inledning - analgesi vid akut smärta. I M. Werner & I. Leden (Red.). Smärta och smärtbehandling (2. Uppl., s ). Stockholm: Liber AB. Werner, M (2010c). Smärtbedömning analys och diagnostik. I M. Werner & I. Leden (Red.). Smärta och smärtbehandling (2. uppl.,s ). Stockholm: Liber AB. Werner, M. (2010d). Farmakologi. I M. Werner & I. Leden (Red.). Smärta och smärtbehandling (2. Uppl., s ). Stockholm: Liber AB. 25