SYLF:s remissvar på: Guldgruvan i hälso- och sjukvården - Översyn av de nationella kvalitetsregistren Förslag till gemensam satsning

Transkript

1 SYLF:s remissvar på: Guldgruvan i hälso- och sjukvården - Översyn av de nationella kvalitetsregistren Förslag till gemensam satsning SYLF tackar för möjligheten att få besvara remiss avseende: Guldgruvan i hälso- och sjukvården Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Tack vare våra personnummer, heltäckande befolknings- och hälsodataregister och nationella kvalitetsregister har vi, inom den svenska hälso- och sjukvården, mycket goda förutsättningar att följa våra patienter på ett sätt som de flesta länder utanför Norden saknar. Detta ger oss goda förutsättningar att bedriva klinisk behandlingsforskning med hög standard och utveckla den svenska hälso- och sjukvården mot bättre patientomhändertagande och behandlingsresultat. Utbredd registrering av känsliga personuppgifter kräver tydlig reglering för att säkerställa patienternas integritet och för att ge de nationella kvalitetsregistren trovärdighet både gentemot patienter och som forskningsunderlag. Översynens ämne är sålunda mycket angeläget och SYLF ställer sig bakom en övergripande ekonomisk och organisatorisk satsning på de nationella kvalitetsregistren. Det finns ett antal områden inom vilka SYLF ställer sig frågande eller avvisande till översynens slutsatser Datahantering Avseende datahantering fokuserar översynen på dubbelregistreringsproblematiken och hänvisar till följande effektiviseringsmöjlighet: En integration mellan strukturerade kvalitetsregister och nuvarande journaler kommer oundvikligen att leda till betydligt bättre och strukturerade journaler än vad vi har i dagsläget och bättre kvalitet i data. Riskerna för att hälso- och sjukvårdspersonalen missar viktiga aspekter i behandlingen av sina patienter kommer att minska. Personalen blir mindre frustrerad när behovet av dataregistrering minskar. I översynen går man till och med så långt att man föreslår följande: om en sådan reglering införs behöver det också övervägas om uppgifter som registreras i kvalitetsregister för patientvårdsändamål även ska behöva registreras i primärjournalen. Man uttrycker i översynen vid upprepade tillfällen entusiasm inför de vinster som förväntas komma av att kunna använda registren som journal i patientarbete och uttrycker åsikten att registren ofta innehåller mer välstrukturerad information än ordinarie journaler. Vissa register innehåller även beslutsstöd och checklistor för besök, något som saknas i ordinarie patientjournaler.

2 SYLF:s uppfattning är att en patientjournal skall vara heltäckande med avseende på relevant patientinformation. Vad som är relevant beror på patientens sjukdomshistoria och sociala situation samt den aktuella sjukvårdssituationen. Att begränsa sig till hårt strukturerade registeruppgifter som valts ut med syfte att fungera i kvalitets och förbättringsarbetet samt som forskningsunderlag främjar inte nödvändigtvis god sjukvård. Register används redan i dag i patientvården inom vissa områden, vilket borde sporra hälso- och sjukvården att ta fram bättre IT-system snarare än att förlita sig på registren. Om sjukvården skall åstadkomma en nationellt tillgänglig journal med avseende på begränsad viktig information, inte minst för akuta åtgärder, måste målet vara att ta fram en nationell tjänst för sammanhållen journalföring, något som redan planeras genom den Nationella Patientöversikten (NPÖ) vilken enligt den nuvarande planeringen skall finnas på plats i alla regioner och landsting i någon omfattning vid utgången av Syftet med kvalitetsregister är enligt patientdatalagen (2008:355) att utveckla och säkra hälsooch vårdens kvalitet. Kvalitetsregister bör användas i detta syfte och inte nyttjas som patientjournal, det får inte råda några tvivel om var den relevanta informationen som behövs i patientarbetet finns tillgänglig och personal skall inte behöva söka igenom ett antal register för att finna relevant information i akuta situationer. Den patientinformation som behövs för och genereras av hälso- och sjukvården måste dokumenteras inom hälso- och sjukvården, denna typ av dokumentation måste alltid gå före register registrering. Patientens integritet och frivilliga deltagande I översynens sammanfattning kallas detta stycke Juridiska problem behöver utredas I dag är det inte tillåtet att använda kvalitetsregistren i den individuella patientvården. Det är heller inte möjligt för vårdgivare att få tillgång till uppgifter som andra vårdgivare lämnat till kvalitetsregistren. Vidare saknas möjligheter att föra över uppgifter från den centrala registernivån i ett kvalitetsregister till den centrala registernivån i ett annat kvalitetsregister. Översynen föreslår därför att en utredning tillsätts som utreder möjligheterna att utvidga de tillåtna ändamålen med personuppgiftshanteringen i kvalitetsregister så att registren även kan användas i patientvården. Likaså bör man utreda möjligheterna att överföra personuppgifter mellan kvalitetsregister under förutsättning att patienterna informerats och har en möjlighet att säga nej. Att frågeställningar kring patientens integritet benämns juridiska problem visar på ett något skevt fokus i översynen. Att skapa effektiviserade informationsflöden och ökad datatillgänglighet på bekostnad av välfungerande sekretess kan i förlängningen leda till att registren tappar i trovärdighet och att färre patienter vill få sina uppgifter registrerade. Att översynen dessutom tar upp att flera register fått klagomål från datainspektionen med avseende på sin hantering av personuppgifter gör argumentation kring utökad registrering och spridning av personuppgifter tveksam. Att utöka industrins möjlighet att nyttja registerdata bland annat för att identifiera lämpliga studiepatienter och att skapa en mer heltäckande statlig hälsodatabas där varje individ är

3 sökbar kräver en otrolig stringens med avseende på hur personuppgifter och annan känslig information hanteras och kräver att integritetsfrågan tas på allra största allvar. En patient måste kunna godkänna registrering för sjukvårdens interna kvalitetsarbete men avböja att uppgifterna används av kommersiella företag. Att integritet och frivillighet sköts korrekt är inte minst en mycket viktig forskningsetisk aspekt. Registrering måste grunda sig i en frågeställning utifrån vilken man väljer vad som skall registreras, för att begränsa mängden patientrelaterade data som registreras. SYLF förordar å det starkaste att patientjournaler skiljs från kvalitetsregister. Om kvalitetsregistren måste nyttjas i patientvården för att patienten skall erhålla bästa möjliga vård blir det i praktiken inte möjligt för patienten att avböja registrering. Det informerade samtycket blir därmed satt ur spel och sjukvården blir oförmögen att erbjuda vård på lika villkor. Samtycke till införande av information i kvalitetsregister måste vara ett aktivt val, inte något som sker automatiserat så länge man inte misstycker aktivt. Finansiering I Översynen förordas en tredelad finansiering varav två bygger på skattemedel och en på bidrag från industrin. Staten, sjukvårdshuvudmännen och industrin bör därför gemensamt finansiera en infrastruktursatsning för kvalitetsregister. Översynen föreslår att dessa parter ingår en överenskommelse under år 2011 som garanterar finansieringen och fastställer villkoren för samarbetet under 5 år. I översynen citeras läkemedelsindustrins åsikter avseende finansiering genom ett uttalade av Lif För finansieringen av de nationella kvalitetsregistren anser Lif att det är tveksamt om läkemedelsindustrin ska finansiera driften av kvalitetsregister löpande, då dessa ses som en samhällsfunktion. Lif tar också tydligt ställning mot industrisponsring av register, det vill säga att företagen ger bidrag till registrens allmänna verksamhet utan krav på motprestation. Lif efterfrågar i stället möjligheter för industrin att kunna beställa och betala för studier, samkörningar och statistik enligt tydliga och gemensamma avtalsprinciper Det är svårt att se hur översynens rekommendation avseende finansiering går att förena med den ståndpunkt läkemedelsföretagen antagit. Översynen förordar ett centraliserat ekonomiskt bidrag från industrin som sedan skall fördelas till alla register, detta riskerar att minska respektive registers ekonomiska manöverutrymme och är ett steg i den avsiktliga centraliseringen av styrningen av de nationella kvalitetsregistren. Med den modell som förordas av Lif garanteras dock registrens en mer oberoende ställning. Då man får anta att den nationella styrelse som översynen förordar inte kommer att innehålla fast representation från industrin om inte industrin är en fast finansiär av registrens grundverksamhet. Detta oberoende är något som de flesta registerföreträdare värnar.

4 Förutom dessa medel måste sjukvårdshuvudmännen se till att det finns resurser på den lokala nivån för att samla in och analysera kvalitetsdata. Samtliga sjukvårdshuvudmän bör också ställa krav på sina verksamheter att rapportera till, delge resultat från och använda kvalitetsregister samt hälsodataregister i förbättringsarbete. Det bör gälla både i uppdraget till egna enheter som för privata utförare. Förutom kravet på sjukvården som en central huvudfinansiär tillkommer lokalfinansiering av infrastuktur och personal för både datainsamling och tolkning. Är det rimligt att tro att detta kan ske inom ramen för den befintliga sjukvårdsbudgeten? Översynen resonerar kring kopplingen av ekonomiska incitament till registrering inte minst inom primärvården och tar upp några problem som bör beaktas vid utformningen av dessa system. Om indikatorer i register används för att belöna eller bestraffa verksamheter riskerar registrets datakvalitet att sjunka och det kan uppstå tvivel om dess tillförlitlighet. Detta skulle göra registren svårare att använda för statistik, forskning och styrning. Att exempelvis betala för registreringar minskar risken för att svårare sjuka patienter exkluderas i registret. Sådana modeller är därför mer tilltalande än modeller med betalning för medicinska resultat, om korrekta data och att enheter registrerar och använder data för kvalitetsutveckling är prioriterat. Samtidigt kan också betalningar för antal registreringar få negativa effekter som överregistrering. I samband med finansieringsresonemanget nämns också behovet av forskartjänster kopplade till registren. Detta resonemang upplevs som något bakvänt. Självklart behövs det finansiering av doktorander och forskare som kan arbeta med data från registren men det är forskarna som skall ha tillgång till registren inte tvärt om. Egenrapportering Några register har på de platser i landet där det är möjligt börjat hämta in uppgifter från patienterna genom Mina vårdkontakter på sjukvårdsrådgivningens hemsida. Detta minimerar pappersarbetet, löser problem med autentisering, möjliggör en säker och effektiv hantering av patienternas uppgifter och är i linje med strategin för nationell e-hälsa. I takt med att Mina vårdkontakter blir mer kända hos befolkning och patienter så blir det en enkel och tydlig ingång till sjukvården. Översynen anser att denna lösning bör användas för inhämtning av patientrapporterade utfallsmått (PROM-variabler) till fler register och att medel endast i undantagsfall bör medges för utveckling av andra typer av lösningar. Att på ett säkert sätt effektivisera patienters egenrapportering till de nationella kvalitetsregistren är i högsta grad önskvärt och att välja datoriserade lösningar är självklart tilltalande. Det finns dock en viss risk för snedrekrytering av patientmaterialet när språk- och datorfärdigheter blir avgörande för möjligheten att rapportera.

5 Delar av problemskrivningen ställer sig SYLF dock odelat bakom Finansieringen av kvalitetsregistren är bristfällig, vilket har gjort att registren inte har kunnat anställa personal eller göra nödvändiga investeringar. Underfinansiering av viktiga satsningar riskerar att skapa en slutprodukt som inte håller en nog hög kvalitet för ändamålet. Att skapa långsiktig och stabil finansiering för de prioriterade nationella kvalitetsregistren måste vara en gemensam målsättning för alla intressenter. Dubbelregistrering av uppgifter till journal och kvalitetsregister är tungrott för vårdpersonalen. Dubbelarbete i en redan pressad klinisk vardag kommer, speciellt om syftet och återkopplingen inte är tydliga, att skapa frustration hos personalen och riskerar att undergräva rapporteringsmoralen och datakvalitén. Detta riskerar i sin tur att påverka registreringsfrekvens och användbarheten hos registren negativt. Det är framgent därför mycket viktigt att personal som förväntas rapportera till registren tydligt har detta som en arbetsuppgift och erhåller adekvat återkoppling. Det måste avsättas tid och ekonomiska resurser från arbetsgivaren om registrering ska prioriteras bland andra arbetsuppgifter, effektiviserad rapportering bidrar men är inte den allenarådande lösningen. Många register har sina egna IT-lösningar och den nationella samordningen är bristfällig. Ytterligare ett system att lära sig, ett lösenord att memorera. Speciellt inom verksamheter som rapporterar till mer än ett register bidrar diversifieringen inom registrens IT-lösningar tillsammans med dubbelrapporteringen till ökad arbetsbelastning. Att förbättra samordningen vore självklart önskvärt men all datainsamling kan inte automatiseras Den vetenskapliga produktionen från kvalitetsregister är genomsnittligt låg. Forskningsresurserna och infrastrukturen för registerforskning och klinisk forskning är otillräckliga. Ett antal utredningar t.ex. Utredningen av den kliniska forskningens behov och villkor och Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen har lyft fram de svenska heltäckande befolknings- och hälsodataregistren och de nationella kvalitetsregistren som styrkor för svensk klinisk forskning, styrkor som måste utnyttjas bättre om svensk klinisk forskning skall bli internationellt framgångsrik. Förutom finansiering av själva registren krävs sålunda stöd till den forskning som kan och bör bedrivas på befintliga data.

6 Sammanfattningsvis SYLF anser att det är ytterst viktigt med ekonomiska satsningar på förbättrade stödfunktioner till de nationella kvalitetsregistren för att uppnå hög kvalitet på data för förbättringsarbeten inom hälso- och sjukvården och uppmuntra till ökad klinisk behandlingsforskning. Vidare anser SYLF att registren även fortsatt endast skall användas för kvalitetsarbete och forskning och inte nyttjas direkt i hälso- och sjukvården. Det får inte råda några tvivel om att det är patientjournalen som används för överföring av kunskap om patienten och att inget registerdeltagande krävs för att erhålla bästa möjliga vård.