Primärvårdens organisering och bemanning

Transkript

1 Primärvårdens organisering och bemanning Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER

2 REV70 2(15) Sammanfattning Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget, Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämnden (FPTN) och regelboken för vårdval, givit primärvården förutsättningar att bedriva förbättringsarbeten avseende mottagande och behandling inom primärvården. Granskningen visar att hälsocentralerna har utvecklat en mängd specialiserade mottagningar och uppföljningsrutiner för olika patientgrupper, ofta med kroniska besvär. Andra utvecklingsmöjligheter som förts fram men ännu inte kunnat genomföras är exempelvis: generell bedömningsmottagning, effektiviserad ankomstregistrering, effektiviserat kösystem för provtagning/laboratoriebesök. Vi har inte funnit att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden initierat, uttryckligen understött eller i någon högre grad avdelat ekonomiska resurser för utvecklingsarbeten. Det kan tyckas vara en naturlig gränsdragning mellan nämndens och professionens uppdrag. Vi menar dock att det är nämndens uppgift att säkerställa en kontinuerlig vardagsrationalisering. Utvecklingsfrågorna kräver särskild uppmärksamhet från den politiska ledningen när verksamheterna upplever ekonomisk åtstramning och brist på personal. Vi menar att nämnden på ett mer kraftfullt sätt kan möta svårigheterna att bemanna hälsocentralerna och därigenom frigöra tid för utveckling. Bristen på läkare framstår som den enskilt mest betydande faktorn för utvecklingsklimatet och för kontinuiteten. Vi menar att det kan finnas skäl att pröva om modellerna för bemanningsupphandling är optimala. Det har inte ingått i granskningen att särskilt undersöka regelboken för vårdval. En fråga som ändå uppstått är hur väl den ansluter till Socialstyrelsens definierade områden för god vård. Vi menar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden självständigt bör pröva och påverka hur regelboken kan utformas för att stödja utveckling av verksamhetens organisation och bemanning. Vi har inte funnit att FPTN har vidtagit åtgärder för att systematiskt återkoppla och sprida av erfarenheter från utvecklingsarbeten inom primärvården. Professionen menar dock att man genom regelbundna träffar har god kunskap om de projekt som genomförs på olika håll.

3 REV70 3(15) Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning 4 3 Revisionskriterier 4 4 Metod 4 5 Bemanning och verksamhetsutveckling Bemanning vid hälsocentralerna Verksamhetsutveckling Utvecklingsprojekt i norra sjukvårdsregionen Nämndens stöd för verksamhetsutveckling Vård på distans FoUU i primärvården 12 6 Revisionella bedömningar 14

4 REV70 4(15) 1 Bakgrund En viktig framgångsfaktor för att bedriva en effektiv primärvård med god tillgänglighet ligger i organiseringen av det interna arbetet och bemanningen vid hälso- och vårdcentralerna. Exempelvis så har sköterskemottagning börjat erbjudas istället för läkarmottagning vid det första patientmötet inom vissa diagnoser samt för hantering av återbesök för en del kroniska åkommor. 2 Syfte och revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget, Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämnden (FPTN) och regelboken för vårdval, givit primärvården ändamålsenliga förutsättningar att bedriva förbättringsarbeten avseende mottagande och behandling inom primärvården. Revisionsfrågor: - Har FPTN stimulerat utveckling av nya sätt att organisera mottagning och behandling vid hälsocentralerna? - Har FPTN vidtagit åtgärder för att återföra och sprida erfarenheter av förbättringsarbeten avseende bemanning och organisering? 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag, Hälsooch sjukvårdslag, Socialstyrelsens föreskrifter samt landstingets regelverk och delegationsordning. 4 Metod och avgränsning Granskningen genomförs med stöd av dokumentstudier, statistikuppgifter samt intervjuer med primärvårdsdirektör (våren 2015) och verksamhetschefer vid hälsocentraler. Hur olika personalkategorier nyttjas vid patientmottagning och behandling har efterfrågats. Granskningen avgränsas till ett urval av landstingets hälsocentraler. Granskningen avgränsas till att i huvudsak bedöma nämndens insatser för verksamhetsutveckling. Den ursprungliga avsikten att inkludera privat driven primärvård har inte kunnat genomföras enligt plan, medan vissa noteringar förekommer i texten.

5 REV70 5(15) 5 Bemanning 5.1 Bemanning vid hälsocentralerna Figur 1 Andel besatta läkartjänster Alla HC Granlo Matfors Stöde Husum Centrum Bjästa Liden Domsjö Bredbyn Höga kusten Kramfors Själevad Gilleberget Västra Ankaret Nacksta Ånge Södra Sundet Sollefteå Nyland 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% Not: uppgifter i november Landstingets kansli, specialiststöd ekonomi I figuren har samtliga hälsocentraler ordnats efter andelen besatta läkartjänster i november En primärvårdsinrättning har ingen fast anställd läkare, därefter kommer nästa med knappt 5% av tiden med egen läkare. Två av hälsocentralerna har samtliga sina tjänster besatta medan man i genomsnitt lyckas besätta mindre än hälften av tjänsterna med egen personal. Vakansgraden är närmare 54%. Befolkningstäthet förefaller vara en avgörande faktor, vilket framgår tydligt om hälsocentralerna läggs samman landskapsvis. I Medelpad är andelen besatta tjänster närmare två av tre, medan motsvarande siffra i Ångermanland är drygt en av tre.

6 REV70 6(15) Figur 2 Andel besatta läkartjänster, landskapsvis Alla HC 46,4% Medelpad 65,8% Ångermanland 35,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Det totala antalet budgeterade läkartjänster var ca 97 med fördelningen 65 i Ångermanland och cirka 36 i Medelpad. Att antalet är så mycket större i Ångermanland beror främst på den ojämna fördelningen av privat drivna vårdcentraler. Kontroll har också gjorts av bemanningssituationen för distriktssjuksköterskor. Här kan konstateras att kontinuiteten är hög. Av de närmare 150 budgeterade tjänsterna var endast en till två vakanta i november För de paramedicinska specialiteterna: psykologer, kuratorer, fysioterapeuter, dietister mfl finns vissa variationer men ingen högre vakansgrad sett till hela primärvården. I delårsrapport ( , 188) konstaterar Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden att: Det enskilt största problemet för Hälsocentralerna Västernorrland är fortfarande bristen på familjeläkare med alla de konsekvenser bristen ger. Bristen på familjeläkare påverkar hela arbetssituationen på hälsocentralerna och att inte kunna ge tid hos läkare i önskad omfattning är ett huvudskäl till att vi tappar listade invånare. Kostnaden för hyrläkare har ökat med 6 mnkr i år jämfört med motsvarande period ifjol, beroende på fler levererade veckor samt ett väsentligt högre pris. I år är 72 % av leveranserna direktupphandlade och resterande 28 % ramupphandlade, att jämföra med fjolårets vardera 50 %. Av delårsrapporten framgår att det under hela 2014 kom 3594 asylsökande/anhöriginvandrare till Västernorrland. Tillströmningen fortsatte och ökade under hela Nämnden, FPTN, konstaterar dock att trots utmaningarna att med kort varsel utföra de obligatoriska hälsoundersökningarna samt det akuta vårdbehov som uppstått, så har hälsoundersökningarna för asylsökande blivit utförda inom fyra veckor.

7 REV70 7(15) Beträffande tillgänglighetsmålet för vårdgarantin angående kontakt med vårdcentral samma dag så sjönk resultatet från 97% år 2014 till 91% år För delmålet patienter som efter bedömt vårdbehov fått träffa läkare inom sju dagar, sjönk resultatet från 98% 2014 till 84%. Mätningarna genomförs årligen i mars månad. Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden konstaterar återigen att försämringarna av tillgängligheten berott på avsaknad av personal på grund av sjukdom och vakanser samt behov vid vissa hälsocentraler att omdisponera personal för att tillmötesgå behovet av hälsoundersökningar av asylsökande. Nämnden menar att man förutom rekryteringsarbete ska prioritera ett ökat samarbete mellan hälsocentralerna. Utbildning i RGS 1 och samtalsmetodik anges kunna öka tillgången på läkartid. Noteringar Av redovisad bemanningsstatistik framgår att befolkningstäthet tycks vara en avgörande faktor för möjligheterna att rekrytera och behålla läkare. I Medelpad är andelen besatta tjänster närmare två av tre, medan motsvarande siffra i Ångermanland är drygt en av tre. Intressant att notera är att resultaten av den nationella patientenkäten 2 patienternas nöjdhet med hälsocentral/vårdcentral inte visar något samband med andelen fast läkarbemanning. Hälsocentralen Nyland har den högsta patientnöjdheten i Västernorrland. 5.2 Verksamhetsutveckling Lägsta effektiva omhändertagandenivå, den så kallade LEON-modellen, har länge varit ledstjärna för utveckling i primärvården. Det innebär i många fall att patienten möter sköterskor och/eller paramedicinska funktioner för att avlasta och därmed öka utbudet av läkartider. De sköterskor som tar emot patienter med diagnosticerade sjukdomar har särskild utbildning. I andra fall kan patientmötet ske i form av bedömningsmottagning och som eventuellt övergår i läkarbesök. I många fall grundas denna utveckling också på behov av kvalitetshöjning för utsatta patientgrupper genom utveckling av checklistor, fortbildning/vidareutbildning, bildande av vårdteam med mera. Ankomstregistrering Nya sätt att ankomstregistrera är under utveckling för att avlasta administrationen. Gillebergets hälsocentral deltar från våren 2015 i en försöksomgång för ankomstregistrering. I det föreslagna systemet så ska patienten själv ankomstregistrera sig på mottagningen med hjälp av en kortläsare och en skärm för anvisningar. Genom identitetskontroll mot bokning så hämtas patientjournalen automatiskt upp till anvisad läkare. Ett mottagningskvitto matas fram på skärmen och betalning kan sedan göras med kontokort. Det är inte klart vilka faktiska steg som kan tas inledningsvis. De tekniska lösningarna måste utvecklas i samverkan med besökare/ patienter och tekniken torde ännu inte passa för den stora patientgruppen av äldre med begränsad erfarenhet av informationstekniska lösningar. 1 Rådgivningsstödet RGS ett verktyg inom vårdguiden 1177, framtaget för att stödja arbetet med att bl a göra en medicinskt korrekt bedömning vid telefonrådgivning och stöd vid dokumentation. 2 Nationell Patientenkät är ett samlingsnamn för återkommande nationella undersökningar av patientupplevd kvalitet inom hälso- och sjukvården. Alla landsting och regioner deltar i arbetet som samordnas av Sveriges Kommuner och Landsting.

8 REV70 8(15) Uppföljande frågor som ställts under hösten 2015 ger vid handen att projektet avstannat i brist på resurser men också i viss mån ett svagt administrativt stöd. Hypertoni egenvård De flesta hälsocentralerna i landstinget Västernorrland har så kallade blodtrycksrum där patienter med konstaterat högst blodtryck och pågående medicinering själva kan genomföra blodtrycksmätningar och avlämna resultat. Metoden är framgångsrik och har inneburit en stor avlastning för sköterskor och läkare, menar man. De som regelbundet gör mätningar och redovisar sina resultat får bara kallelse till läkare för årlig uppföljning, förutsatt att mätningarna visat bra resultat. En fortsatt utveckling av egenvården diskuteras vid möten inom primärvården. En av hälsocentralscheferna tar bland annat upp att patienter som behandlas med Waran 3 bör kunna få mer stöd. Artrosskola För ett bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) erbjuds patienter träning och stöd av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Sjukgymnaster/fysioterapeuter är oftast inriktade mot ledbesvär i höft- och knä medan arbetsterapeuter arbetar med handen och fingrarna. Artrosskola, ibland också benämnd höftskola finns vid flera hälsocentraler, bland annat i Husum/Trehörningsjö, Domsjö, Härnösand och Matfors. Tillgång till artrosskola återfinns i förslag till uppföljningsbilaga till regelboken för vårdval Atrosskola kan ske inom ramen för BOA-konceptet med särskilt utbildade fysioterapeuter. Artrosskolan är evidensbaserad och följer Socialstyrelsens riktlinjer. Den syftar till att minska ohälsan genom ökad fysisk aktivitet. Deltagarna får kunskap om egenvård för att leva ett gott liv trots artros. Resultaten efter artrosskola följs upp med patientrapporterat utfall i det nationella BOA-registret. Sjuksköterskeledd infektionsmottagning Vid lättare infektioner av typen urinvägsinfektion, halsont och förkylningsbesvär träffar patienten en distriktssjuksköterska som gör den medicinska bedömningen och som även har behörighet att skriva ut vissa läkemedel på recept. Infektionssjukdomar varierar under året, ibland med särskilda utbrott och högt tryck på mottagningstider. Om besvären varit återkommande, besvär med andning kan sköterskan bedöma att ett läkarbesök är nödvändigt. Om det finns behov av antibiotika/penicillin så kan ett recept skrivas av en familjeläkare vid besöket. Astma-KOL De flesta av hälso- och hälsocentralerna i landstinget har särskild mottagning för astma-/kolpatienter. Behandlingsresultaten vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom har kraftigt förbättrats det senaste decenniet. De flesta patienter med KOL diagnostiseras, behandlas och 3 Waran är ett läkemedel som används för att förhindra att blodproppar bildas i blodkärlen. Medicinen som förebyggande behandling vid ökad risk för att få blodproppar. När rätt dos är inställd, tas medicinen regelbundet, varje dag. Doseringsschemat måste följas noggrant, dels för att undvika proppbildning, dels för att effekten av läkemedlet inte ska bli för kraftig med risk för blödningar. (Källa: Vårdguiden 1177)

9 REV70 9(15) följs upp i primärvården. Sjukdomen är behandlingsbar och genom tvärfunktionella team med god kunskap om sjukdomen har man lyckats göra stor skillnad för patientguppen. I Sverige lever uppskattningsvis mellan och människor med kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Under de kommande tio åren väntas antalet KOLrelaterade dödsfall öka med mer än 30 procent och göra KOL till den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Av data från studien PATHOS 4 framgår att vårdcentraler med astma-/kolmottagningar har en lägre årlig kostnad för KOL-sjukvård jämfört med vårdcentraler utan astma-/kolmottagningar. Kostnaden var 37% lägre beroende både på minskad läkemedelskostnad och på lägre kostnad för (färre) vårdkontakter. Diabetesvård Bland hälsocentralerna är det allmänt förekommande att särskilt utbildade diabetessjuksköterskor sköter kontakterna med diabetespatienter. De ger råd och stöd, och genomför uppföljning mellan läkarbesöken. Organiseringen av diabetesvården har utförligare behandlats i en tidigare granskning. Hjärtsviktmottagning Särskilt utformad mottagning för patienter med hjärtsvikt har utvecklats på olika håll i landet, i vissa fall vid sjukhus men också i primärvården. Exempelvis så har man i region Skåne ett stort antal vårdcentraler med hjärtsviktmottagning. Konceptet innebär mottagning av särskilt utbildad hjärtsviktssköterska, läkare och i en del fall också med regelbundna besök av kardiolog. Kunskap och motivation hos hjärtsviktspatienterna har visat sig ge bättre förutsättningar till en ökad egenvård. I landstinget Västernorrland har ett projekt för hjärtsviktmottagning igångsatts vid hälsocentralen Centrum, Sundsvall. Bedömningsmottagning Att en distriktssköterska, eller paramedicinare först tar del av sjukdomshistoria (anamnes) och ställer en preliminär diagnos kan sägas vara en integrerad del av de ovan nämnda, särskilda mottagningarna och LEON-modellen. Det har i intervjuer framförts att modellen kan ges en mer generell utformning. Bedömningsmottagning har lyfts fram för att effektivisera patientbesök och läkarmottagning. Metoden kan liknas vid en akutmottagning med en screening som genomförs av erfaren distriktssköterska och med en läkare till förfogande. Patienter avses då snabbare kunna anvisas ett undersökningsrum och där möta sköterskan för en första bedömning. Avsikten är att läkartiden kan användas på mest effektiva sätt genom att sköterskan kan rådgöra kring sina bedömningar och läkaren därefter genomför mottagning i förhållande till bedömt patientbehov. Någon erfarenhet kring bedömningsmottagning har inte kunnat visas i denna granskning. Hinder ifråga om lokaler, utrustning och stöd för att genomföra projekt anförs. 4 Observationsstudien PATHOS, ett samarbete mellan Uppsala universitet, Karolinska Institutet och AstraZeneca, redovisad 2013

10 REV70 10(15) Noteringar De många modeller för verksamhetsutveckling och kvalitetsutveckling som visats förekommer i olika grad vid hälsocentralerna, beroende på hur stort patientunderlag man har. Sjuksköterskeledd infektionsmottagning, astma-/kolmottagning och särskild diabetesmottagning tycks vara allmänt förekommande. En notering från en vårdcentral i privat regi och som ingick i den ursprungliga granskningen, är att läkarna (full bemanning) valt att själva ha mottagning för bland annat infektioner för att få tillfälle att möta också friska patienter. Vid intervjuer har hälsocentralschefer pekat på att särskilt asylmottagningen har medfört ett utökat samarbete mellan hälsocentralerna. Samarbetet har resulterat i att man kunnat avdela personal för att i en del kommuner kunna åka ut och genomföra hälsoundersökning vid boenden. Så kallade drop in mottagningar har organiserats på flera håll med särskilda asyl- eller flyktingsjuksköterskor. Beträffande rekryteringsbehoven så har de ofta mycket korta stafetterna, mindre än en månad, upplevts som påfrestande. Här har möjligheten att engagera stafettläkare för långa uppdrag diskuterats. Vid intervjuerna har det framförts att det i en del fall skulle kunna vara attraktivt för läkare med enskild firma att ta på sig längre uppdrag men några aktiva försök har inte gjorts. Man tycks ha uppfattat att de upphandlade avtalen med bemanningsföretag inte ger ett sådant utrymme. Vi har i denna granskning inte undersökt avtalen närmare. En kontroll med jurist vid SKL ger dock vid handen att avtal inom ramen för LOU kan sträcka sig upp till fyra år. Bristen på läkare framstår som den enskilt mest betydande faktorn för utvecklingsklimatet och för kontinuiteten. Vi menar att det kan finnas skäl att pröva om modellerna för bemanningsupphandling är optimala. Vid en av de privata vårdcentraler som ingick i den ursprungliga granskningen var hälften av läkarna direkt anställda medan den andra hälften tjänstgjorde inom ramen för egen firma Utvecklingsprojekt i norra sjukvårdsregionen Norrlandstingens regionförbund (NRF) har ett uppdrag att stödja utveckling av och sprida nya vårdformer i de fyra nordligaste länen. Glesbygdsmedicin är ett sådant område för verksamhetsutveckling och där man kommit längs i Västerbottens läns landsting. Mottot för en av utvecklingsinriktningarna är hur mycket vård kan en åldrad befolkning klara själv med stöd av teknik och hemtjänst. De så kallade waranpatienterna har varit en av målgrupperna. I särskilt inrättade hälsorum kan patienter med stöd av hemtjänstpersonal mäta blodtryck, kontrollera blodvärden och blodsocker. Analyser görs direkt och skickas digitalt till hälsocentralen/vårdcentralen. Projektledarna tror att metoden/tekniken kan komma att bli allt vanligare och kan vara ett stöd för boende i glesbygd. Hälsorummet ska ses som ett komplement till vården vid hälsocentralen. Det är ett sätt att pröva vad som går att göra på distans och hur patienterna klarar av tekniken. I hälsorummet kan teknik testas och utvärderas: exempelvis att med hemtjänstens hjälp undersöka hjärta och lungor med elektroniska stetoskop, eller att fotografera trumhinnor med mobiltelefon och

11 REV70 11(15) överföra bilden till hälsocentralen. På sikt planeras 24-timmars-EKG och sömnutredningar på distans. Noteringar Såvitt har framkommit så har den glesbygdsmedicinska utvecklingen kommit längst i Västerbottens läns landsting, med bland annat ett glesbygdsmedicinskt centrum i Storuman. Region Jämtland/Härjedalen öppnade under våren 2015 ett första hälsorum och ytterligare ett tillkom under hösten. Av information från NRF framgår att också Norrbottens läns landsting tagit flera steg i projektet. Ånge hälsocentral tycks ha kommit längst, vad gäller Västernorrlands läns landsting. Det förhållandet att avstånden till närmaste vårdcentral ofta är betydligt längre i de andra landstingen samt att vårdcentralerna i Västerbottens- och Norrbottens län i många fall har så kallade akutvårdsplatser torde vara en del av förklaringen till att utvecklingen där kommit längst. 5.3 Nämndens stöd för verksamhetsutveckling Det framgår inte av protokoll eller andra handlingar att Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämnden varit aktiv i den verksamhetsnära utvecklingen av vårdens organisering vid hälsocentralerna. Det får antas vara en rimlig avvägning gentemot det professionella ansvaret. Nämnden avdelade dock under 2014 mindre anslag för utvecklingsprojekt. Delar av de modeller som presenterades under avsnitt 5.2 har utvecklats med stöd av projektmedel under en följd av år. Nämndens handlingar har inte visat att nämnden tagit några initiativ för att underlätta eller systematisera spridning av erfarenheter av utvecklingsarbeten inom organisationen. Det framkommer dock av intervjuer att erfarenhetsutbyte är en stående punkt för verksamhetschefer vid deras återkommande möten. Vid intervjuer har framkommit att projektmedel ofta utlyses alltför sent för att det ska vara möjligt att söka, avdela personal och genomföra projekt under ett budgetår, vilket upplevs negativt påverka utvecklingsbenägenheten. I de följande avsnitten granskas den mer övergripande utveckling som nämnden sett som sin uppgift att initiera till följd av beslut i landstingsplan Vård på distans I en följd av landstingsplaner har begreppen e-hälsa respektive vård på distans tagits upp som exempel på vägar för utveckling av vården. Vid sammanträde ( 6) tar Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden tag i frågan om vård på distans och beslutar rekommendera landstingsstyrelsen att genomföra en förstudie samt ger landstingsdirektören i uppdrag att ta upp fråga om samordning med länets kommuner. En lägesrapport begärdes till sammanträde i juni, samma år. Landstingsstyrelsen konstaterar vid sitt sammanträde ( 12): I Landstingsplanen , avsnitt 7.2 och 7.3, finns uppdrag till verksamheterna att på olika sätt vidareutveckla området e-hälsa och vård på distans...

12 REV70 12(15) En viktig del av arbetet med vård på distans är arbetet med syn- och förhållningssätt hos all personal som berörs av ett nytt arbetssätt, medarbetare såväl som chefer. Landstingsstyrelsen beslutade genomföra en förstudie i enlighet förslaget från de båda sjukvårdsnämnderna. En muntlig föredragning lämnades vid FPTN:s arbetsutskott ( 61). Nämnden gav därpå landstingsdirektören i uppdrag att påskynda hanteringen med tillsättande av styrgrupp och projektledare för genomförande av en förstudie. Vid nämndens sammanträde ( 123) lämnades en lägesrapport där det bland annat noterades att beslut fattats om anskaffning av videokonferensutrustning, att det inom regionförbundet (NRF) beslutats om en satsning på glesbygdsmedicin och att Landstingsstyrelsen inte haft något sammanträde efter att FPTN framfört behovet av att en projektledare tillsätts. Vid FPTN:s sammanträde ( 178) konstateras efter föredragning att: ansvarig tjänsteman är utsedd och ett grundarbete med att skapa en sammanfattande nulägesbeskrivning har påbörjats Noteringar Vi kan konstatera att det trots tidiga beslut i såväl nämnd som styrelse under 2014 för att utveckla vård på distans inte påbörjades något arbete förrän i december samma år. Nämnden har fattat upprepade beslut utan synbart resultat. Den lägesrapport som nämnden lade till handlingarna i september 2014 tycks inte i någon högre grad ansluta till det uppdrag som givits. Det förefaller vidare märkligt att landstingsstyrelsens beslut, fattat i februari, skulle behöva upprepas. I beaktande av att FPTN inte är ensam ansvarig nämnd, får nämnden bedömas ha gjort vad som varit möjligt. I jämförelse med näraliggande landsting torde man ändå få bedöma att arbetet kunde ha igångsatts ett par år tidigare för att ligga i fas med aktiviteter inom ramen för regionförbundets initiativ. Av nämndens protokoll under 2015 framstår det som om de initiativ kring vård på distans som tagits under 2014, inte fått någon fortsatt uppmärksamhet FoUU i primärvården Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden beslutade vid sammanträde att förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning inom primärvården skulle kartläggas och vidareutvecklas. Målet för det femåriga projektet är att bidra till att: Primärvården i Västernorrland bedöms som attraktiv, progressiv och jämlik av medarbetare, studenter, forskningsutövare, potentiella medarbetare och patienter. Effektmålen i projektet är: - Medarbetare inom Primärvården i Västernorrland erbjuds goda förutsättningar till behovsanpassat lärande och utveckling - Studenter inom Primärvården i Västernorrland handleds och omhändertas med ett behovsanpassat, standardiserat och kvalitetssäkrat arbetssätt - Regionala och nationella forsknings- och utbildningsaktörer samverkar systematiskt med Primärvården i Västernorrland.

13 REV70 13(15) Projektets styrgrupp består av landstingets forsknings- och utvecklingschef, HRdirektör, chef för Folkhälsa och Vårdval samt primärvårdsdirektören. Projektledaren är knuten till enheten Forskning och utveckling, inom landstingets kansli. Projektets inledande fas bestod i en enkätundersökning för att undersöka hur de anställda inom Primärvården ser på kompetens- och utvecklingsbehoven. Enkäten skickades ut i april Resultat av enkätundersökningen Både medarbetare och chefer ansåg att fortbildning och kompetensutveckling är viktiga aktiviteter inom verksamheten. De privata vårdcentralerna upplevde i något större utsträckning än hälsocentralerna hinder för fortbildning/kompetensutveckling. Bland medarbetarna skattade undersköterskor och medicinska sekreterare i lägre grad än övriga att de har möjlighet till vidareutbildning inom sitt yrke. Samtliga svarande uppgav att utvecklings- och förbättringsarbete är en mycket viktig del i verksamheten men att det också finns hinder. Hög arbetsbelastning/tidsbrist, brist på bemanning samt ekonomiska begränsningar i verksamheten framfördes som de mest förekommande hindren. I svaren framkom att det fanns en önskan och ett intresse för lärande, utveckling och forskning, men också svårigheter då arbetet med att ta hand om patienterna alltid kommer i första hand och tiden för annat inte riktigt räcker till. Sammanfattningsvis visar resultatet av enkätundersökningen på att det finns ett intresse för kompetensutveckling, handledning, verksamhetsutveckling och forskning bland samtliga svarande. Vanligt är att dessa områden beskrivs som mycket viktiga men att de är lägre prioriterade i det produktionsinriktade arbetet. Under hösten 2015 anordnades två work-shops för det fortsatta arbetet: den 18/9 för verksamhetschefer i syfte att bryta ned och definiera delmål samt styrgruppens uppföljning den 1/10 för att identifiera och föreslå insatsområden/strategier som bidrar till att uppnå målen. Noteringar FoU inom primärvården utvecklades i landstinget under talen. I samband med vårdvalsreformen koncentrerades FoU till en enhet inom landstingskansliet. I samband med omorganisationen förlorades den existerande forskningskompetensen inom allmänmedicin. Vi noterar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden i slutet av 2014 tog beslut om ett ambitiöst projekt för att främja forskning och utveckling i primärvården. Projektet har fortsatt under det gångna året och slutfört den inledande kartläggningsfasen. Allmänt sett så torde verksamhetsutveckling inom en så högspecialiserad verksamhet som sjukvård främst förväntas vara verksamhetsdriven, dvs av professionen. I tider av ekonomisk åtstramning och brist på personal ökar risken för att utvecklingsfrågor läggs åt sidan och att produktiviteten till och med kan minska. I nämndens ansvar för ekonomin är produktivitetsutvecklingen viktig. I uppdraget att styra, leda och följa upp ingår att stimulera och möjliggöra utvecklingsinsatser. Härvidlag har nämnden kunnat visa på två större, övergripande projekt. Av nämndens handlingar i övrigt förekommer utvecklingsfrågor sparsamt eller inte alls. Vi

14 REV70 14(15) noterar dessutom en till synes minskad aktivitet under 2015 i förhållande till året före och med inriktning mot kompetensförsörjningsfrågor. Vi menar att nämnden på ett kraftfullare sätt måste möta svårigheterna att bemanna hälsocentralerna för att frigöra tid för utveckling. Avsättning av årliga ekonomiska resurser för mindre, lokala pilotprojekt har efterfrågats vid intervjuer. Intervjuerna har också visat att det finns en stark vilja att göra nytt och att göra annorlunda. Det är nämndens ansvar att se till att utvecklingsidéer inventeras och lyfts fram. Det har inte ingått i granskningen att särskilt undersöka regelboken för vårdval. En fråga som ändå uppstått är hur väl den ansluter till Socialstyrelsens definierade områden för god vård : kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och vård i rimlig tid. Vi menar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden självständigt bör pröva och påverka hur regelboken kan utformas för att stödja utveckling av verksamhetens organisation och bemanning. - I vilken mån leder bestämmelserna till ökade behov av dokumentation och administration? - I vilken mån är bestämmelserna befrämjande för huvuduppdraget - att stimulera tid och engagemang för patient och diagnos? - Är samtliga krav, exempelvis hälsosamtal och levnadsvaneundersökningar, väl förankrade i vetenskap och beprövad erfarenhet? 6 Revisionella bedömningar Hälsocentralerna har utvecklat en mängd specialiserade mottagningar och uppföljningsrutiner för olika patientgrupper, ofta med kroniska besvär. Andra utvecklingsmöjligheter som förts fram men ännu inte kunnat genomföras är exempelvis: generell bedömningsmottagning, effektiviserad ankomstregistrering och effektiviserat kösystem för provtagning/laboratoriebesök. Vi har inte funnit att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden initierat, uttryckligen understött eller i någon högre grad avdelat ekonomiska resurser för utvecklingsarbeten. Det kan tyckas vara en naturlig gränsdragning mellan nämndens och professionens uppdrag. Vi menar dock att det är nämndens uppgift att säkerställa en kontinuerlig vardagsrationalisering. Utvecklingsfrågorna kräver särskild uppmärksamhet från den politiska ledningen när verksamheterna upplever ekonomisk åtstramning och brist på personal. Vi menar att nämnden på ett mer kraftfullt sätt kan möta svårigheterna att bemanna hälsocentralerna och därigenom frigöra tid för utveckling. Bristen på läkare framstår som den enskilt mest betydande faktorn för utvecklingsklimatet och för kontinuiteten. Vi menar att det kan finnas skäl att pröva om modellerna för bemanningsupphandling är optimala. Det har inte ingått i granskningen att särskilt undersöka regelboken för vårdval. En fråga som ändå uppstått är hur väl den ansluter till Socialstyrelsens definierade områden för god vård. Vi menar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden självständigt bör pröva och påverka hur regelboken kan utformas för att stödja utveckling av verksamhetens organisation och bemanning.

15 REV70 15(15) Vi har inte funnit att FPTN har vidtagit åtgärder för att systematiskt återkoppla och sprida av erfarenheter från utvecklingsarbeten inom primärvården. Professionen menar dock att man genom regelbundna träffar har god kunskap om de projekt som genomförs på olika håll. Härnösand Certifierad kommunal revisor