Tentamen Läkarprogrammet Stadium II, VT13 MSTA20/8LAG20 STA

Transkript

1 Aid nr..1(40) Fall A (30 p) Maria, 38 år Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. Fråga A1 (2p) Tolka EKG och ange mest sannolik diagnos. Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C9, T3C11

2 Aid nr..2(40) Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. EKG visar anterior ST-höjning och reciproka sänkningar inferiort. Klinisk bild tillsammans med EKG talar starkt för pågående ST-höjningsinfarkt. Fråga A2 (4p) Beskriv patofysiologin vid akut ST-höjningsinfarkt och förklara även hur ST-höjningsinfarkt och icke-st-höjningsinfarkt skiljer sig åt med avseende på patofysiologiska mekanismer. Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C11

3 Aid nr..3(40) Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. EKG visar anterior ST-höjning och reciproka sänkningar inferiort. Klinisk bild tillsammans med EKG talar starkt för pågående ST-höjningsinfarkt. Vid ST-höjningsinfarkt sker ruptur eller erosion av aterosklerotiskt plack i ett kranskärl. Protrombotiskt material från placket kommer då i kontakt med blodet, vilket aktiverar trombocyter och koagulation. Detta resulterar i trombbildning på ytan av placket samt vasokonstriktion, vilket bidrar till att ockludera eller nästan ockludera kranskärlet. Ocklusion av en betydande kranskärlsgren leder till transmural myokardischemi med risk för transmural infarcering om inte kärlet öppnas omgående. Fråga A3 (2p) Ange vilka två principiellt olika metoder som används för att öppna ett ockluderat kranskärl vid akut ST-höjningsinfarkt? Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

4 Aid nr..4(40) Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. EKG visar anterior ST-höjning och reciproka sänkningar inferiort. Klinisk bild tillsammans med EKG talar starkt för pågående ST-höjningsinfarkt. Vid ST-höjningsinfarkt sker ruptur eller erosion av aterosklerotiskt plack i ett kranskärl. Protrombotiskt material från placket kommer då i kontakt med blodet, vilket aktiverar trombocyter och koagulation. Detta resulterar i trombbildning på ytan av placket samt vasokonstriktion, vilket bidrar till att ockludera eller nästan ockludera kranskärlet. Det ockluderade kranskärlet kan öppnas farmakologiskt genom trombolys eller mekaniskt genom perkutan coronar intervention (PCI). Pga. pågående ST-höjningsinfarkt tar ambulansen Maria direkt till PCI-laboratoriet på det närliggande sjukhuset. Under ambulanstransporten får Maria acetylsalicylsyra 300 mg, ticagrelor (en cyklo-pentyl-triazolo-pyrimidin) 180 mg och heparin 4000 enheter. Fråga A4 (3p) Ange huvudsakliga verkningsmekanismer (av betydelse för hjärtinfarkt) för dessa tre läkemedel. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

5 Aid nr..5(40) Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. EKG visar anterior ST-höjning och reciproka sänkningar inferiort. Klinisk bild tillsammans med EKG talar starkt för pågående ST-höjningsinfarkt. Vid ST-höjningsinfarkt sker ruptur eller erosion av aterosklerotiskt plack i ett kranskärl. Protrombotiskt material från placket kommer då i kontakt med blodet, vilket aktiverar trombocyter och koagulation. Detta resulterar i trombbildning på ytan av placket samt vasokonstriktion, vilket bidrar till att ockludera eller nästan ockludera kranskärlet. Det ockluderade kranskärlet kan öppnas farmakologiskt genom trombolys eller mekaniskt genom perkutan coronar intervention (PCI). Pga. pågående ST-höjningsinfarkt tar ambulansen Maria direkt till PCI-laboratoriet på det närliggande sjukhuset. Under ambulanstransporten får Maria acetylsalicylsyra 300 mg, ticagrelor (en cyklo-pentyl-triazolo-pyrimidin)180 mg och heparin 4000 enheter. Acetylsalicylsyra och ticagrelor är trombocytaggregationshämmande läkemedel, som utövar sin effekt genom att hämma cyklooxygenas-1 respektive blockera ADP-receptorer. Heparin är antikoagulerande och påverkar ett flertal steg i koagulationen. Vid ankomst till PCI-laboratoriet utförs en akut coronarangiografi. Fråga A5 (2p) Namnge och markera i bilden nedan det kranskärl som högst troligen är det som ockluderats i Marias fall? Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C11

6 Aid nr..6(40) Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. EKG visar anterior ST-höjning och reciproka sänkningar inferiort. Klinisk bild tillsammans med EKG talar starkt för pågående ST-höjningsinfarkt. Vid ST-höjningsinfarkt sker ruptur eller erosion av aterosklerotiskt plack i ett kranskärl. Protrombotiskt material från placket kommer då i kontakt med blodet, vilket aktiverar trombocyter och koagulation. Detta resulterar i trombbildning på ytan av placket samt vasokonstriktion, vilket bidrar till att ockludera eller nästan ockludera kranskärlet. Det ockluderade kranskärlet kan öppnas farmakologiskt genom trombolys eller mekaniskt genom perkutan coronar intervention (PCI). Pga. pågående ST-höjningsinfarkt tar ambulansen Maria direkt till PCI-laboratoriet på det närliggande sjukhuset. Under ambulanstransporten får Maria acetylsalicylsyra 300 mg, ticagrelor (en cyklo-pentyl-triazolo-pyrimidin) 180 mg och heparin 4000 enheter. Acetylsalicylsyra och ticagrelor är trombocytaggregationshämmande läkemedel, som utövar sin effekt genom att hämma cyklooxygenas-1 respektive blockera ADP-receptorer. Heparin är antikoagulerande och påverkar ett flertal steg i koagulationen. Vid ankomst till PCI-laboratoriet utförs en akut coronarangiografi. Akut coronarangiografi visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior. I klinisk praxis används oftast den engelska benämningen, left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Fråga A6 (1p) Vilken typ/klass av läkemedel finns i läkemedelsstent? Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

7 Aid nr..7(40) Maria, 38 år, är tidigare frisk. Hon har den senaste veckan känt tryck över bröstet när hon cyklar till sitt arbete. Hon har fått kliva av cykeln och då har trycket släppt inom någon minut. På lördagskvällen när hon är på väg ut med några väninnor får hon samma tryck i bröstet, men starkare och ihållande. En väninna ringer 112 och ambulans anländer. EKG tas direkt i ambulansen. EKG visar anterior ST-höjning och reciproka sänkningar inferiort. Klinisk bild tillsammans med EKG talar starkt för pågående ST-höjningsinfarkt. Vid ST-höjningsinfarkt sker ruptur eller erosion av aterosklerotiskt plack i ett kranskärl. Protrombotiskt material från placket kommer då i kontakt med blodet, vilket aktiverar trombocyter och koagulation. Detta resulterar i trombbildning på ytan av placket samt vasokonstriktion, vilket bidrar till att ockludera eller nästan ockludera kranskärlet. Det ockluderade kranskärlet kan öppnas farmakologiskt genom trombolys eller mekaniskt genom perkutan coronar intervention (PCI). Pga. pågående ST-höjningsinfarkt tar ambulansen Maria direkt till PCI-laboratoriet på det närliggande sjukhuset. Under ambulanstransporten får Maria acetylsalicylsyra 300 mg, ticagrelor (en cyklo-pentyl-triazolo-pyrimidin) 180 mg och heparin 4000 enheter. Acetylsalicylsyra och ticagrelor är trombocytaggregationshämmande läkemedel, som utövar sin effekt genom att hämma cyklooxygenas-1 respektive blockera ADP-receptorer. Heparin är antikoagulerande och påverkar ett flertal steg i koagulationen. Vid ankomst till PCI-laboratoriet utförs en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Fråga A7 (1p) Beskriv det immunosuppressiva läkemedlets huvudsakliga uppgift i det stentade kranskärlet. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

8 Aid nr..8(40) Maria, 38 år, tidigare frisk, har insjuknat i en akut ST-höjningsinfarkt. På väg in till sjukhus har Maria fått trombocythämmande läkemedel i form av acetylsalicylsyra och ticagrelor samt antikoagulantia i form av heparin. Vid ankomst till sjukhus genomgår Maria en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Det immunosuppressiva läkemedlets huvudsakliga uppgift är att hämma nybildning av glatta muskelceller och därigenom förhindra s.k. restenos. Efter att LAD har öppnats med PCI-teknik försvinner trycket i bröstet och Maria mår mycket bättre. Hon transporteras från PCI-laboratoriet till hjärtinfarktavdelning (HIA) för fortsatt vård. På HIA får Maria ett lätt kvällsmål och blir insatt på ytterligare en medicin, atorvastatin 80 mg. Fråga A8 (2p) Beskriv den huvudsakliga verkningsmekanismen för atorvastatin. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

9 Aid nr..9(40) Maria, 38 år, tidigare frisk, har insjuknat i en akut ST-höjningsinfarkt. På väg in till sjukhus har Maria fått trombocythämmande läkemedel i form av acetylsalicylsyra och ticagrelor samt antikoagulantia i form av heparin. Vid ankomst till sjukhus genomgår Maria en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Deras huvudsakliga uppgift är att hämma nybildning av glatta muskelceller och därigenom förhindra s.k. restenos. Efter att LAD har öppnats med PCI-teknik försvinner trycket i bröstet och Maria mår mycket bättre. Hon transporteras från PCI-laboratoriet till hjärtinfarktavdelning (HIA) för fortsatt vård. På HIA får Maria ett lätt kvällsmål och blir insatt på ytterligare en medicin, atorvastatin 80 mg. Atorvastatin verkar genom att hämma HMG-CoA-reduktas, vilket är det hastighetsbegränsande enzymet för kolesterolsyntes i levern. Detta leder till sänkta nivåer av kolesterol i hepatocyterna och uppreglering av LDL-receptorer på ytan av dessa celler. Effekten av det ökade antalet LDL-receptorer blir ett ökat upptag av främst LDL-partiklar från blodbanan och därigenom en sänkning av LDL-kolesterol med oftast %. På morgonen efter inkomst rondas Maria av överläkare Luhr. Maria har svårt att acceptera att hon fått en hjärtinfarkt. Visserligen fick hennes mor också en hjärtinfarkt före 40 års ålder, men Maria tränar regelbundet, äter bra och har aldrig varit rökare. Blodprover tagna fastande på morgonen visar Hb 136 ( g/l), Natrium 143 ( mmol/l), Kalium 3.9 ( mmol/l), Kreatinin 60 (45-90 µmol/l), P-Kolesterol 8.5 ( mmol/l), S-Triglycerider 1.1 ( mmol/l), P-HDL-Kolesterol 1.4 ( mmol/l), S-LDL-Kolesterol 6.6 ( mmol/l) och fp-glukos 5.3 ( mmol/l). Fråga A9 (2p) Vilken bakomliggande sjukdom får i första hand misstänkas som orsak till att Maria i ung ålder insjuknat i hjärtinfarkt? Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C11

10 Aid nr..10(40) Maria, 38 år, tidigare frisk, har insjuknat i en akut ST-höjningsinfarkt. På väg in till sjukhus har Maria fått trombocythämmande läkemedel i form av acetylsalicylsyra och ticagrelor samt antikoagulantia i form av heparin. Vid ankomst till sjukhus genomgår Maria en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Deras huvudsakliga uppgift är att hämma nybildning av glatta muskelceller och därigenom förhindra s.k. restenos. Efter att LAD har öppnats med PCI-teknik försvinner trycket i bröstet och Maria mår mycket bättre. Hon transporteras från PCI-laboratoriet till hjärtinfarktavdelning (HIA) för fortsatt vård. På HIA får Maria ett lätt kvällsmål och blir insatt på ytterligare en medicin, atorvastatin 80 mg. Atorvastatin verkar genom att hämma HMG-CoA-reduktas, vilket är det hastighetsbegränsande enzymet för kolesterolsyntes i levern. Detta leder till sänkta nivåer av kolesterol i hepatocyterna och uppreglering av LDL-receptorer på ytan av dessa celler. Effekten av det ökade antalet LDL-receptorer blir ett ökat upptag av främst LDL-partiklar från blodbanan och därigenom en sänkning av LDL-kolesterol med oftast 30-50%. På morgonen efter inkomst rondas Maria av överläkare Luhr. Maria har svårt att acceptera att hon fått en hjärtinfarkt. Visserligen fick hennes mor också en hjärtinfarkt före 40 års ålder, men Maria tränar regelbundet, äter bra och har aldrig varit rökare. Blodprover tagna fastande på morgonen visar Hb 136 ( g/l), Natrium 143 ( mmol/l), Kalium 3.9 ( mmol/l), Kreatinin 60 (45-90 µmol/l), P-Kolesterol 8.5 ( mmol/l), S-Triglycerider 1.1 ( mmol/l), P-HDL- Kolesterol 1.4 ( mmol/l), S-LDL-Kolesterol 6.6 ( mmol/l) och fp-glukos 5.3 ( mmol/l). Med tanke på ärftlighet för hjärtinfarkt i ung ålder och fynd av P-LDL-kolesterol på 6.6 mmol/l så finns en stark misstanke om familjär hyperkolesterolemi (FH). Fråga A10 (2p) Vilket nedärvningsmönster har FH? Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C11

11 Aid nr..11(40) Maria, 38 år, tidigare frisk, har insjuknat i en akut ST-höjningsinfarkt. På väg in till sjukhus har Maria fått trombocythämmande läkemedel i form av acetylsalicylsyra och ticagrelor samt antikoagulantia i form av heparin. Vid ankomst till sjukhus genomgår Maria en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Deras huvudsakliga uppgift är att hämma nybildning av glatta muskelceller och därigenom förhindra s.k. restenos. Efter att LAD har öppnats med PCI-teknik försvinner trycket i bröstet och Maria mår mycket bättre. Hon transporteras från PCI-laboratoriet till hjärtinfarktavdelning (HIA) för fortsatt vård. På HIA får Maria ett lätt kvällsmål och blir insatt på ytterligare en medicin, atorvastatin 80 mg. Atorvastatin verkar genom att hämma HMG-CoA-reduktas, vilket är det hastighetsbegränsande enzymet för kolesterolsyntes i levern. Detta leder till sänkta nivåer av kolesterol i hepatocyterna och uppreglering av LDL-receptorer på ytan av dessa celler. Effekten av det ökade antalet LDL-receptorer blir ett ökat upptag av främst LDL-partiklar från blodbanan och därigenom en sänkning av LDL-kolesterol med oftast 30-50%. På morgonen efter inkomst rondas Maria av överläkare Luhr. Maria har svårt att acceptera att hon fått en hjärtinfarkt. Visserligen fick hennes mor också en hjärtinfarkt före 40 års ålder, men Maria tränar regelbundet, äter bra och har aldrig varit rökare. Blodprover tagna fastande på morgonen visar Hb 136 ( g/l), Natrium 143 ( mmol/l), Kalium 3.9 ( mmol/l), Kreatinin 60 (45-90 µmol/l), P-Kolesterol 8.5 ( mmol/l), S-Triglycerider 1.1 ( mmol/l), P-HDL- Kolesterol 1.4 ( mmol/l), S-LDL-Kolesterol 6.6 ( mmol/l) och fp-glukos 5.3 ( mmol/l). Med tanke på ärftlighet för hjärtinfarkt i ung ålder och fynd av P-LDL-kolesterol på 6.6 mmol/l så finns en stark misstanke om familjär hyperkolesterolemi (FH). FH är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom. Fråga A11 (2p) Hos majoriteten av individer med FH kan man identifiera en patologisk mutation i en av tre gener som har betydelse för regleringen av LDL-kolesterol i plasma. Namnge två av dessa gener. Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11 Fråga A12 (2p) Vilket statusfynd är relativt ovanligt, men patognomont för FH? Ange ytterligare ett statusfynd som kan ses vid FH. Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

12 Aid nr..12(40) Maria, 38 år, tidigare frisk, har insjuknat i en akut ST-höjningsinfarkt. På väg in till sjukhus har Maria fått trombocythämmande läkemedel i form av acetylsalicylsyra och ticagrelor samt antikoagulantia i form av heparin. Vid ankomst till sjukhus genomgår Maria en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Deras huvudsakliga uppgift är att hämma nybildning av glatta muskelceller och därigenom förhindra s.k. restenos. Efter att LAD har öppnats med PCI-teknik försvinner trycket i bröstet och Maria mår mycket bättre. Hon transporteras från PCI-laboratoriet till hjärtinfarktavdelning (HIA) för fortsatt vård. På HIA får Maria ett lätt kvällsmål och blir insatt på ytterligare en medicin, atorvastatin 80 mg. Atorvastatin verkar genom att hämma HMG-CoA-reduktas, vilket är det hastighetsbegränsande enzymet för kolesterolsyntes i levern. Detta leder till sänkta nivåer av kolesterol i hepatocyterna och uppreglering av LDL-receptorer på ytan av dessa celler. Effekten av det ökade antalet LDL-receptorer blir ett ökat upptag av främst LDL-partiklar från blodbanan och därigenom en sänkning av LDL-kolesterol med oftast 30-50%. På morgonen efter inkomst rondas Maria av överläkare Luhr. Maria har svårt att acceptera att hon fått en hjärtinfarkt. Visserligen fick hennes mor också en hjärtinfarkt före 40 års ålder, men Maria tränar regelbundet, äter bra och har aldrig varit rökare. Blodprover tagna fastande på morgonen visar Hb 136 ( g/l), Natrium 143 ( mmol/l), Kalium 3.9 ( mmol/l), Kreatinin 60 (45-90 µmol/l), P-Kolesterol 8.5 ( mmol/l), S-Triglycerider 1.1 ( mmol/l), P-HDL- Kolesterol 1.4 ( mmol/l), S-LDL-Kolesterol 6.6 ( mmol/l) och fp-glukos 5.3 ( mmol/l). Med tanke på ärftlighet för hjärtinfarkt i ung ålder och fynd av P-LDL-kolesterol på 6.6 mmol/l så finns en stark misstanke om familjär hyperkolesterolemi (FH). FH är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom. Hos majoriteten av individer med FH kan man identifiera en patologisk mutation i generna för LDL-receptorn, apob eller PCSK-9. Senxantom är patognomona, men ovanliga statusfynd vid FH. Betydligt vanligare är att man ser xantelasmata eller arcus cornealis. En serie prover av högkänsligt Troponin T, som tagits sedan inkomst, visar (< 15 ng/l). Detta indikerar att Maria trots tidig och adekvat behandling troligen fått en ganska betydande hjärtskada. Fråga A13 (1p) Vilken bilddiagnostisk undersökning kan göras bedside på HIA för att värdera hjärtinfarktens storlek? Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C11

13 Aid nr..13(40) Maria, 38 år, tidigare frisk, har insjuknat i en akut ST-höjningsinfarkt. På väg in till sjukhus har Maria fått trombocythämmande läkemedel i form av acetylsalicylsyra och ticagrelor samt antikoagulantia i form av heparin. Vid ankomst till sjukhus genomgår Maria en akut coronarangiografi. Den visar ocklusion av a. coronaria sinistra ramus interventricularis anterior; left anterior descending artery (LAD). LAD öppnas genom trombektomi, ballongdilatation och inläggning av ett läkemedelsstent. Läkemedelsstent innehåller och frisätter ett immunosuppressivt läkemedel, t ex sirolimus eller tacrolimus. Deras huvudsakliga uppgift är att hämma nybildning av glatta muskelceller och därigenom förhindra s.k. restenos. Efter att LAD har öppnats med PCI-teknik försvinner trycket i bröstet och Maria mår mycket bättre. Hon transporteras från PCI-laboratoriet till hjärtinfarktavdelning (HIA) för fortsatt vård. På HIA får Maria ett lätt kvällsmål och blir insatt på ytterligare en medicin, atorvastatin 80 mg. Atorvastatin verkar genom att hämma HMG-CoA-reduktas, vilket är det hastighetsbegränsande enzymet för kolesterolsyntes i levern. Detta leder till sänkta nivåer av kolesterol i hepatocyterna och uppreglering av LDL-receptorer på ytan av dessa celler. Effekten av det ökade antalet LDL-receptorer blir ett ökat upptag av främst LDL-partiklar från blodbanan och därigenom en sänkning av LDL-kolesterol med oftast 30-50%. På morgonen efter inkomst rondas Maria av överläkare Luhr. Maria har svårt att acceptera att hon fått en hjärtinfarkt. Visserligen fick hennes mor också en hjärtinfarkt före 40 års ålder, men Maria tränar regelbundet, äter bra och har aldrig varit rökare. Blodprover tagna fastande på morgonen visar Hb 136 ( g/l), Natrium 143 ( mmol/l), Kalium 3.9 ( mmol/l), Kreatinin 60 (45-90 µmol/l), P-Kolesterol 8.5 ( mmol/l), S-Triglycerider 1.1 ( mmol/l), P-HDL- Kolesterol 1.4 ( mmol/l), S-LDL-Kolesterol 6.6 ( mmol/l) och fp-glukos 5.3 ( mmol/l). Med tanke på ärftlighet för hjärtinfarkt i ung ålder och fynd av P-LDL-kolesterol på 6.6 mmol/l så finns en stark misstanke om familjär hyperkolesterolemi (FH). FH är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom. Hos majoriteten av individer med FH kan man identifiera en patologisk mutation i generna för LDL-receptorn, apob eller PCSK-9. Senxantom är patognomona, men ovanliga statusfynd vid FH. Betydligt vanligare är att man ser xantelasmata eller arcus cornealis. En serie prover av högkänsligt Troponin T, som tagits sedan inkomst, visar (< 15 ng/l). Detta indikerar att Maria trots tidig och adekvat behandling troligen fått en ganska betydande hjärtskada. Ekokardiografi (ultraljud av hjärtat) är standardmetod för att bedside värdera hjärtinfarktens storlek och vänster- och högerkammarens funktion. I Marias fall visar undersökningen en normalstor vänsterkammare med måttligt nedsatt systolisk funktion (ejektionsfraktion 35 %) på basen av akinesi anteriort och apikalt. Normalstor högerkammare med ordinär funktion. Inga vitier. I status uppvisar Maria två dagar efter hjärtinfarkten inga tecken på vätskeretention eller andra kardiella inkompensationstecken i vila. Fråga A14 (4p) Vilka klasser av läkemedel bör Maria sättas in på för att motverka dilatation av vänsterkammaren och utveckling av hjärtsvikt? Förklara verkningsmekanismer för dessa läkemedel. Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T3C1, T3C3, T3C10, T3C11

14 Aid nr..14(40) Fall B (33 p) Maria, 51 år Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Fråga B1 (2p) Hur vill du komplettera anamnesen utifrån ovanstående information? Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd

15 Aid nr..15(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p- piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. Fråga B2 a) (2p) Vilka organ/kroppsdelar är mot bakgrund av vad som framkommit hittills lämpligt att undersöka i nuläget i samband med kroppsundersökningen (status)? Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Fråga B2 b) (2p) Ange också några prover (som vanligen kan lämnas på en vårdcentral) som du, mot bakgrund av vad som framkommit hittills, önskar ta. Motivera! Stadiemål: motivera val av och tillämpa enklare laboratorietest och behandling på vårdcentral

16 Aid nr..16(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Liksidiga bröst. Inga palpabla resistenser. Bröstvårtor/vårtgårdar och hud på brösten inspekteras utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Fråga B3 (1p) Föreslå ytterligare två undersökningar, som vanligtvis kan göras på en vårdcentral, som är av värde i detta fall. Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar

17 Aid nr..17(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Bilateralt utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Du informerar Maria att du också vill göra en gynekologisk undersökning, till vilket hon samtycker. Med tanke på att ett av tre F-Hb var positivt överväger du också rektoskopi men du och Maria enas att börja med en gynekologisk undersökning. Gynekologiskt status: vulva/vagina/portio utan anmärkning, ingen ruckömhet, uterus palperas utan anmärkning. Motsvarande höger adnexa palperas en oöm apelsinstor resistens. Du beslutar dig för att remittera Maria till gynekolog. Hon får komma efter redan några dagar för att genomgå undersökning inkluderande vaginalt ultraljud. Gynekologen konstaterar att det föreligger en semi-solid resistens á 7 cm i diameter vid platsen för höger ovarium. Även i vänster adnexa ses en mindre cysta (15-20 mm). Fråga B4 (1p) Vilken/vilka diagnos/er är rimligt att misstänka i första hand? Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T4C17

18 Aid nr..18(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Bilateralt utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Gynekologiskt status: vulva/ vagina/portio utan anmärkning, ingen ruckömhet, uterus palperas utan anmärkning. Motsvarande höger adnexa palperas en oöm apelsinstor resistens. Maria remitteras till gynekolog, som konstaterar att det föreligger en semi-solid resistens á 7 cm i diameter vid platsen för höger ovarium. Även i vänster adnexa ses en mindre cysta (15-20 mm). Ovarialcancer förefaller mest troligt, men benign cysta eller borderline-tumör är också tänkbart. Utredningen kompletteras med DT thorax-buk, som tyder på måttlig mängd ascites samt högersidigt pleuraexsudat. Lungor och lever utan anmärkning. S-CA-125 är uttalat förhöjt. Maria opereras varvid kirurgerna påträffar en cysta/tumör i höger ovarium, som extirperas intakt. Dessutom ses inkapslad cysta i vänster ovarium. Bukhinnan har flera knottriga förtjockningar á 5-20 mm. Dessa excideras likaledes. Bukvätska skickas till cytologisk analys och de makroskopiska förändringarna till PAD. Alltmer pekar på ovarialcancer med fjärrmetastaser, vilket senare PAD-svar bekräftar. Fråga B5 (6p) På vilka sätt kan cancer metastasera? Ange åtminstone tre principiellt olika vägar. Ange också vilka egenskaper tumörcellerna behöver förvärva för att kunna metastasera. Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Förtydligande av lärandemål: T3C30, T3C31

19 Aid nr..19(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Bilateralt utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Gynekologiskt status: vulva/ vagina/portio utan anmärkning, ingen ruckömhet, uterus palperas utan anmärkning. Motsvarande höger adnexa palperas en oöm apelsinstor resistens. Maria remitteras till gynekolog, som konstaterar att det föreligger en semi-solid resistens á 7 cm i diameter vid platsen för höger ovarium. Även i vänster adnexa ses en mindre cysta (15-20 mm). Maria opereras. Sedermera anländer PAD-svar från operationen. När du läser detta vill du bl a veta vilken typ av cancer det rör sig om för att kunna rekommendera patienten så bra behandling som möjligt. Fråga B6 (2p) Från vilken typ av celler utgår vanligen ovarialcancer? Och vilka celltyper kan det röra sig om i de mer sällsynta fallen? Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Förtydligande av lärandemål: T4C17

20 Aid nr..20(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Bilateralt utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Gynekologiskt status: vulva/ vagina/portio utan anmärkning, ingen ruckömhet, uterus palperas utan anmärkning. Motsvarande höger adnexa palperas en oöm apelsinstor resistens. Maria remitteras till gynekolog, som konstaterar att det föreligger en semi-solid resistens á 7 cm i diameter vid platsen för höger ovarium. Även i vänster adnexa ses en mindre cysta (15-20 mm). Maria opereras. PAD-svar visar epitelial cancer, vilket är den vanligaste. Andra mer sällsynta former kan utgå från stromaceller eller könsceller i ovariet. I samband med återbesök rekapituleras anamnesen. Cancersjukdom hos släktingar efterfrågas och det framkommer då en hel del av intresse: Marias enda syskon, en äldre syster, drabbades av bröstcancer vid 44 års ålder och dog ung redan vid 47. Marias mor är 77 år och frisk. Far har haft hjärtsjukdom men ingen cancer. Farmor hade äggstockscancer och dog i 55-årsåldern. Faster opererat bägge brösten i 40-årsåldern och det var någon form av cancer i båda. Hon dog i 55-årsåldern. Fråga B7 (4p) Rita upp ett släktträd. Vilket ärftlighetsmönster tyder det på? Motivera svaret. Vilket/vilka syndrom misstänker du? Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T1C12, T4C17

21 Aid nr..21(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Bilateralt utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Gynekologiskt status: vulva/ vagina/portio utan anmärkning, ingen ruckömhet, uterus palperas utan anmärkning. Motsvarande höger adnexa palperas en oöm apelsinstor resistens. Maria remitteras till gynekolog, som konstaterar att det föreligger en semi-solid resistens á 7 cm i diameter vid platsen för höger ovarium. Även i vänster adnexa ses en mindre cysta (15-20 mm). Maria opereras. PAD-svar visar epitelial cancer. I samband med återbesök rekapituleras anamnesen. Cancersjukdom hos släktingar efterfrågas och det framkommer då en hel del av intresse: Marias syster drabbades av bröstcancer vid 44 års ålder och dog ung redan vid 47. Marias mor är 77 år och frisk. Far har haft hjärtsjukdom men ingen cancer. Farmor hade cancer i magen och dog i 55-årsåldern innan Maria föddes. Faster opererat bägge brösten i 40- årsåldern och det var någon form av cancer i båda. Hon dog i 55-årsåldern. Ärftlighetsmönstret för cancersjukdom ser autosomalt dominant ut (ett teoretiskt men i praktiken mindre sannolikt alternativ är X-bundet dominant anlag med nedsatt penetrans). Med tanke på förekomsten av ovarialcancer är det mest troliga att det föreligger en BRCA1- mutation (annars är BRCA2-mutation ett alternativ). BRCA1 är en s.k. tumörsuppressor som klassas som en recessiv cancergen. Fråga B8 (3p) Förklara hur en ärftlig mutation i en recessiv cancergen kan vara förenlig med ett dominant ärftlighetsmönster i släktträdet. Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Förtydligande av lärandemål: T1C12, T4C17

22 Aid nr..22(40) Maria, 51 år, söker på vårdcentralen pga. förstoppning och svullen mage. Gamla byxor/kjolar passar inte längre. Hon berättar också att hon är trött och sover dåligt. Har enligt egen utsago dålig kondition då hon varken orkar eller hinner träna. Maria har arbetat som lärare på mellanstadiet under snart 20 års tid. Hon slutade röka för 10 år sedan. Maria är tidigare frisk och använder inga läkemedel regelbundet. Maria har alltid haft trög mage men sista halvåret har det blivit gradvis sämre. Ingen buksmärta, ingen röd eller svart missfärgning av avföringen, som oftast är brunfärgad och hård. Ibland dock lös men samma färg. Sköter magen varannan till var tredje dag. Äter och dricker som förut. Hon dricker 1-2 glas vin under veckosluten. Inget aktuellt eller tidigare intravenöst missbruk. Aldrig fått blodtransfusion. Vikten väsentligen oförändrad. Oregelbundna menses sista 1-2 åren, tidigare c:a var 28:e dag, ganska riklig. Har ej använt p-piller utan endast barriärskydd (kondom) som antikonceptiv metod. Genomgått tre normala graviditeter. Inga urinvägssymtom. Det har förekommit cancer i släkten, bland annat dog hennes äldre syster vid 47 års ålder i bröstcancer. Föräldrarna lever och har inte haft cancer såvitt hon vet. Rörande övriga släktingar ber hon att få återkomma då hon tagit reda på mer. AT: Måttligt överviktig, i övrigt intet anmärkningsvärt. Anikterisk. Afebril. Thyroidea: Ingen palpabel förstoring eller patologi. Buk: Omfångsrik buk, icke ömmande. En oöm resistens á 6-7 cm anas djupt i höger fossa iliaca. Normala tarmljud. Per rectum: Utan anmärkning. Lungor: Auskulteras med nedsatta andningsljud basalt höger. Höger lunggräns perkuteras ca 5 cm över vänster. Hjärta: Regelbunden rytm. Inga biljud. Frekvens 84/min. Blodtryck: 155/90 mmhg, sittande efter 5 min vila. Lymfkörtlar: Palperas cervikalt, occipitalt, paraclaviculärt, axillärt och inguinalt bilateralt utan resistenser. Bröstkörtlar: Bilateralt utan anmärkning. Hb 109 ( g/l), CRP 23 (<10 mg/l), Kreatinin 65 (45-90 µmol/l), Bilirubin 6 (<26 µmol/l), ASAT 0,42 (<0,61 µkat/l), ALAT 0,54 (<0,76 µkat/l), ALP 1,3 (0,6-1,8 µkat/l), Albumin 36 (36-45 g/l), PK-INR 1,0 (0,8-1,2), TSH 1,2 (0,4-4 mie/l). F-Hb negativ x 2, positiv x 1. Gynekologiskt status: vulva/ vagina/portio utan anmärkning, ingen ruckömhet, uterus palperas utan anmärkning. Motsvarande höger adnexa palperas en oöm apelsinstor resistens. Maria remitteras till gynekolog, som konstaterar att det föreligger en semi-solid resistens á 7 cm i diameter vid platsen för höger ovarium. Även i vänster adnexa ses en mindre cysta (15-20 mm). Maria opereras. PAD-svar visar epitelial cancer. I samband med återbesök rekapituleras anamnesen. Cancersjukdom hos släktingar efterfrågas och det framkommer då en hel del av intresse: Marias syster drabbades av bröstcancer vid 44 års ålder och dog ung redan vid 47. Marias mor är 77 år och frisk. Far har haft hjärtsjukdom men ingen cancer. Farmor hade cancer i magen och dog i 55-årsåldern innan Maria föddes. Faster opererat bägge brösten i 40- årsåldern och det var någon form av cancer i båda. Hon dog i 55-årsåldern. Ärftlighetsmönstret för cancersjukdom ser autosomalt dominant ut. Det mest troliga är att det föreligger en BRCA1- mutation. Denna gen är en s.k. tumörsuppressor som ev. också kan klassas som en care taker med recessiv funktion. Maria erbjuds och accepterar, efter att i lugn och ro ha diskuterat med sin familj, en onkogenetisk utredning. Denna genomförs på en onkogenetisk utredningsenhet. Utöver en noggrann familjeanamnes ingår blodprov för att klargöra hennes genetiska BRCA1- och BRCA2-status. Maria konstateras vara BRCA1-mutationsbärare. Hon och hennes familj har naturligtvis många frågor kring detta, inte minst hur hennes barn ska hantera informationen och om de ska utredas. Fråga B9 (4p) Marias barn (två döttrar och en son) undrar nu om de löper ökad risk för cancer. Bör de testas avseende BRCA1-mutationen? Vad svarar du dem? Motivera vad som kan tala för respektive mot testning och vad resultaten kan leda till. Stadiemål: analysera och värdera etiska dilemman och överväganden i medicinsk verksamhet