Aid nr: Sidan 1 av 35 Tentamen Läkarprogrammet Stadium II, HT12 MSTA20/8LAG20 STA

Transkript

1 Aid nr: Sidan 1 av 35 Fall A (38 p) Lennart, 64 år Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. A1 Föreslå de grundläggande principerna för initial utredning av Lennart. (1p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål:T5C4

2 Aid nr: Sidan 2 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. Du tar en ordentlig anamnes och vid denna framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. I status framkommer bl a följande: AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. A2 Mot bakgrund av vad som hittills framkommit, ange mest troliga orsaker till Lennarts symtom. Motivera! (2p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd

3 Aid nr: Sidan 3 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Läkaren och Lennart kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer även att följas upp p.g.a. den risk (ca 2 %) för hypertoni som behandlingen i sig kan medföra. A3 Förutom hämningen av återupptaget av serotonin, vilka andra effekter har SSRI som kan vara viktiga för att motverka depressionen? (3p) Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål:T5C26 Läkaren förklarar för Lennart att det kommer att ta minst 3 veckor innan effekten av Fluoxetin blir märkbar A4 Förklara varför effekten av Fluoxetin kommer med fördröjning. (3p) Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C21, T5C26 Lennart undrar vart Fluoxetin tar vägen efter att det utövat sina effekter i kroppen. Du googlar snabbt på metabolism av Fluoxetin och finner att det metaboliseras med isoenzymer av cytokrom P450 systemet, speciellt CYP2D6. A5 Förklara vad som händer med en substans när den metaboliseras på detta sätt? (Du får använda medicinska termer!) (2p) Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C12 A6 Det faktum att biverkningarna av Fluoxetin kan skilja sig mellan olika individer kan delvis förklaras av cytokrom P450 systemet. Hur då? (2p) Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C22

4 Aid nr: Sidan 4 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Läkaren och Lennart kommer överens om att sätta in behandling med det anti-depressiva läkemedlet Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. A7 Relatera de nya anamnestiska uppgifterna med aktuellt status och ange bakomliggande orsaker till vad Lennart kan ha drabbats av. Motivera Dina förslag! (2p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C4

5 Aid nr: Sidan 5 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. A8 Förklara med dina neuroanatomiska kunskaper uppkomstmekanismen till statusfyndet papillödem samt förklara hur dessa ser ut vid oftalmoskopi. Rita gärna. (2p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: Målpyramid Neuro-Sinne-Psyke-Rörelse Intrakraniellt tryck A9 Vilka alternativ finns att tillgå som nästa steg i utredningen? Motivera vilket du väljer i första hand. (2p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål:T5C18

6 Aid nr: Sidan 6 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud med frågeställningen intrakraniell expansiv process tumör? A10 Resonera med utgångspunkt av informationen du har från anamnes och status kring den mest sannolika lokalisationen i hjärnan av en ev. intrakraniell process hos Lennart. (1p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål:T5C1

7 Aid nr: Sidan 7 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud. Resultatet av DT huvud visas nedan. A11 I vilken hemisfär är den intrakraniella processen lokaliserad? (1p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C18 Bilderna illustrerar DT huvud före och efter injektion av intravenös kontrast. A12 Förklara den patofysiologiska orsaken till skillnaden i utseende mellan bilderna. (2p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål:T5C16

8 Aid nr: Sidan 8 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud. DT huvud visar en tumör frontalt i vänster hemisfär. Lennart remitteras till neurokirugiska kliniken för fortsatt handläggning. Efter ca 1 vecka opereras han. A13 Vilka lager av vävnad går neurokirurgen igenom från det att snittet i huden läggs tills tumören påträffas? (2p) Stadiemål: analysera och värdera betydelsen av normal struktur och funktion på molekyl-, cell-, vävnads-, organoch organsystemnivå för upprätthållande av hälsa Terminsmål: T5C3

9 Aid nr: Sidan 9 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud. DT huvud visar en tumör frontalt i vänster hemisfär. Lennart remitteras till neurokirugiska kliniken för fortsatt handläggning. Efter ca 1 vecka opereras han. Den bortopererade tumören skickas till klinisk patologi för bedömning. A14 Beskriv vad man kan förvänta sig att se i de histologiska snitten. (2p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål:T5C18 Målpyramid Neuro-Sinne-Psyke-Rörelse Hjärntumör

10 Aid nr: Sidan 10 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud. DT huvud visar en tumör frontalt i vänster hemisfär. Lennart remitteras till neurokirugiska kliniken för fortsatt handläggning. Efter ca 1 vecka opereras han. Den bortopererade tumören skickas till klinisk patologi för bedömning. I snitt från Lennarts bortopererade hjärnvävnad framträder en hypercellulär tumör. Den uppbyggs av atypiska, pleomorfa astrocytära celler. Man finner också mitoser, endotelcellsproliferenta, patologiska kärl och nekroser. A15 Vilka av dessa fynd är särskilt viktiga för att bedöma Lennarts prognos? (2p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål:T5C18 Målpyramid Neuro-Sinne-Psyke-Rörelse Hjärntumör

11 Aid nr: Sidan 11 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud. DT huvud visar en tumör frontalt i vänster hemisfär. Lennart remitteras till neurokirugiska kliniken för fortsatt handläggning. Efter ca 1 vecka opereras han. Den bortopererade tumören skickas till klinisk patologi för bedömning. I snitt från Lennarts bortopererade hjärnvävnad framträder en hypercellulär tumör. Den uppbyggs av atypiska, pleomorfa astrocytära celler. Man finner också mitoser, endotelcellsproliferenta, patologiska kärl och nekroser. Efter operationen remitteras Lennart till onkologiska kliniken för uppföljande behandling. Vid inskrivningssamtalet berättar Lennarts hustru om hur hennes syster gått bort för två år sedan i bröstcancer med spridning till skelett och lunga. Hon undrar om Lennart också löper risk att drabbas av metastaser. A16 Vad svarar Du Lennarts hustru? Vart sprider sig denna typ av cancer och varför? (2p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T3C31, Målpyramid Neuro-Sinne-Psyke-Rörelse Hjärntumör När man ska välja onkologisk behandling behöver man ta hänsyn till Lennarts ålder. A17 Diskutera åldersrelaterade faktorer som kan påverka hur Lennart tål onkologisk behandling. (2p) Stadiemål: utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T5C22 Högmaligna hjärntumörer som glioblastom har fler genetiska förändringar än lågmaligna. A18 Diskutera detta ur ett tumörbiologiskt perspektiv. (3p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T3C30, Målpyramid Neuro-Sinne-Rörelse Hjärntumör

12 Aid nr: Sidan 12 av 35 Hustrun till Lennart, 64 år, upplever att maken under den senaste tiden är förändrad. Hon upplever att han inte längre bryr sig, verkar nedstämd och kommer inte ihåg saker och ting på det sätt han brukar göra. Lennart ska pensioneras om bara några månader och makarna har sedan länge inplanerat en resa i samband med detta, vilket de bägge har sett fram emot mycket. Nu upplever hustrun att Lennart inte längre är engagerad i denna resa på det sätt som han tidigare varit. Med anledning av allt detta bokar paret en tid för Lennart på vårdcentralen. I anamnesen framkommer att Lennart arbetar på ett lager, är tidigare frisk, tar inga mediciner och har inga kända allergier. Lennart trivs på sitt arbete, nekar till att någon händelse skett som skulle kunna kopplas samman till att han sedan 3-4 veckor tillbaka upplever en känsla av likgiltighet, lite koncentrationssvårigheter och svårt att fatta beslut. Kroppsvikten är oförändrad och han har inga sömnsvårigheter. AT: Ger bra kontakt men upplevs som nedstämd. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 68/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 185/100 mmhg. Neurologi: Kranialnerver testas grovt u.a. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Lennart blir insatt på Fluoxetin, som bl a verkar som hämmare av återupptaget av serotonin i serotoninerga neuron (SSRI). Lennarts blodtryck kommer att följas upp. Lennart tar Fluoxetin enligt ordination, men upplever ingen förbättring utan snarare försämring. Tilltagande huvudvärk, som är speciellt uttalad på morgonen, tillkommer. En vecka efter besöket på vårdcentralen är huvudvärken mycket kraftig och Lennart mår dessutom illa och kräks på morgonen. Hustrun ringer vårdcentralen och Lennart får en akut tid samma förmiddag hos jourläkaren som tar upp en ny anamnes och gör ett nytt status. AT: Klagar över huvudvärk. Hjärta: Regelbunden rytm utan biljud, frekvens 74/min. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. BT: 178/98 mmhg. Neurologi: Pupiller likstora med normal direkt och indirekt ljusreaktion. Oftalmoskopi visar papillödem bilateralt. Grov kraft och sensibilitet i armar och ben testas u.a. Sedvanliga extremitetsreflexer är sidlika och normala. Babinskis tecken saknas. Det finns starka hållpunkter för ökat intrakraniellt tryck. Detta kan exempelvis orsakas av primär intrakraniell tumör, metastas eller abscess. Jourläkaren beställer en akut DT huvud. DT huvud visar en tumör frontalt i vänster hemisfär. Lennart remitteras till neurokirugiska kliniken för fortsatt handläggning. Efter ca 1 vecka opereras han. Den bortopererade tumören skickas till klinisk patologi för bedömning. I snitt från Lennarts bortopererade hjärnvävnad framträder en hypercellulär tumör. Den uppbyggs av atypiska, pleomorfa astrocytära celler. Man finner också mitoser, endotelcellsproliferenta, patologiska kärl och nekroser. Efter operationen remitteras Lennart till onkologiska kliniken för uppföljande behandling. Genetiska förändringar i tumörcellerna framkommer genom selektionstryck och är alltså bra för tumörcellerna men för Lennart kan förekomst av sådana förändringar vara positivt ur behandlingssynpunkt. A19 Ovanstående låter motsägelsefullt. Förklara sambandet. (2p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T3C30

13 Aid nr: Sidan 13 av 35 Fall B (24 p) Anna-Stina, 34 år Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral eftersom hon sedan några månader känner sig trött och tycker det är svårt att riktigt orka med sitt arbete som undersköterska. Mag-tarmbesvären är väsentligen oförändrade. Anna-Stina berättar att avföringen är åt det lösa hållet dvs. växlande mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag. Av och till har hon diffus buksmärta och gasbesvär. Hon ser inget blod i avföringen. Hon är 168 cm lång och väger 60 kg. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Senast hon var utomlands var för 11 månader sedan då hon var i Berlin. Hon tar inga mediciner och anger mycket måttligt alkoholintag. Hon röker ca 10 cigaretter per dag. Inga underlivsbesvär, regelbundna menstruationer. Vid kroppsundersökning finner du att hon är något blek, men f.ö. utfaller undersökningen utan anmärkning. Du kontrollerar ett kapillärt Hb som är 104 ( g/l). B1 Ange två olika tillstånd som kan förklara Anna-Stinas mag-tarmbesvär och anemin. Ange även de principiella mekanismerna som ligger bakom diarrén och blodbristen vid dessa tillstånd. (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C10, T4C11, T3C7

14 Aid nr: Sidan 14 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral eftersom hon sedan några månader känner sig trött och tycker det är svårt att riktigt orka med sitt arbete som undersköterska. Mag-tarmbesvären är väsentligen oförändrade. Anna-Stina berättar att hon har växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon ser inget blod i avföringen. Hon är 168 cm lång och väger 60 kg. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Senast hon var utomlands var för 11 månader sedan då hon var i Berlin. Hon tar inga mediciner och anger mycket måttligt alkoholintag. Hon röker ca 10 cigaretter per dag. Inga underlivsbesvär, regelbundna menstruationer. Vid kroppsundersökning finner du att hon är något blek, men f.ö. utfaller undersökningen utan anmärkning. Du kontrollerar ett kapillärt Hb som är 104 ( g/l). Vid kombinationen anemi och gastrointestinala symtom av den typ som Anna-Stina uppvisar är det rimligt att i första hand misstänka inflammatoriska tillstånd och malabsorptionssjukdomar. Malignitet i gastrointestinalkanalen är en mindre trolig differentialdiagnos mot bakgrund av Anna-Stinas ålder. B2 Vilka prover vill du ta som första led i utredningen mot bakgrund av ovanstående troliga differentialdiagnoser? (3p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar motivera val av och tillämpa enklare laboratorietest och behandling på vårdcentral Terminsmål:T4C10, T4C11

15 Aid nr: Sidan 15 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral eftersom hon sedan några månader känner sig trött och tycker det är svårt att riktigt orka med sitt arbete som undersköterska. Mag-tarmbesvären är väsentligen oförändrade. Anna-Stina berättar att hon har växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon ser inget blod i avföringen. Hon är 168 cm lång och väger 60 kg. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Senast hon var utomlands var för 11 månader sedan då hon var i Berlin. Hon tar inga mediciner och anger mycket måttligt alkoholintag. Hon röker ca 10 cigaretter per dag. Inga underlivsbesvär, regelbundna menstruationer. Vid kroppsundersökning finner du att hon är något blek, men f.ö. utfaller undersökningen utan anmärkning. Du kontrollerar ett kapillärt Hb som är 104 ( g/l). Du misstänker i första hand att Anna-Stinas långvariga tarmbesvär sedan övre tonåren beror på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Tarminfektion är inte så troligt med tanke på långvarig anamnes, men bör ändå uteslutas. Du kontrollerar därför en rad prover och får inom ett par dagar följande svar: Hb 102 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), CRP <10 (<10 mg/l), albumin 42 (36-45 g/l), kreatinin 52 (45-90 µmol/l), ALP 2,0 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,9 µkat/l (<0,76 µkat/l), γ- GT 0,8 (<1,3 µkat/l), ferritin 7 ( µg/l), folat 5 (7,6-54 nmol/l), kobalamin 320 ( pmol/l), homocystein 26 (<15 µmol/l). TSH 2,1 (0,4-4 mu/l) och T4 18 (11-22 pmol/l), transglutaminas-ak (IgA) 78 (<7), F-calprotectin <15 (<50 µg/g). Avföringsodlingar samt avföringsmikroskopi för påvisande av cystor/maskägg utfaller negativa. Även blodutstryk görs och illustreras nedan. B3 Vilka av laboratoriesvaren kan relateras till det som illustreras ovan? Motivera! (3p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C7 B4 Hur vill du gå vidare i utredningen för att verifiera den bakomliggande diagnosen? Motivera! (1p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar. Terminsmål: T4C11

16 Aid nr: Sidan 16 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral eftersom hon sedan några månader känner sig trött och tycker det är svårt att riktigt orka med sitt arbete som undersköterska. Mag-tarmbesvären är väsentligen oförändrade. Anna-Stina berättar att hon har växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon ser inget blod i avföringen. Hon är 168 cm lång och väger 60 kg. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Senast hon var utomlands var för 11 månader sedan då hon var i Berlin. Hon tar inga mediciner och anger mycket måttligt alkoholintag. Hon röker ca 10 cigaretter per dag. Inga underlivsbesvär, regelbundna menstruationer. Vid kroppsundersökning finner du att hon är något blek, men f.ö. utfaller undersökningen utan anmärkning. Du kontrollerar ett kapillärt Hb som är 104 ( g/l). Du misstänker i första hand att Anna-Stinas långvariga tarmbesvär sedan övre tonåren beror på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Tarminfektion är inte så troligt med tanke på långvarig anamnes, men bör ändå uteslutas. Du kontrollerar därför en rad prover och får inom ett par dagar följande svar: Hb 102 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), CRP <10 (<10 mg/l), albumin 42 (36-45 g/l), kreatinin 52 (45-90 µmol/l), ALP 2,0 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,9 µkat/l (<0,76 µkat/l), γ-gt 0,8 (<1,3 µkat/l), ferritin 7 ( µg/l), folat 5 (7,6-54 nmol/l), kobalamin 320 ( pmol/l), homocystein 26 (<15 µmol/l). TSH 2,1 (0,4-4 mu/l) och T4 18 (11-22 pmol/l), transglutaminas-ak (IgA) 78 (<7), F-calprotectin <15 (<50 µg/g). Avföringsodlingar samt avföringsmikroskopi för påvisande av cystor/maskägg utfaller negativa. Du misstänker celiaki och skriver remiss för esofagogastroduodenoskopi för att ta vävnadsprov från duodenum för histologisk undersökning. Biopsierna från duodenum visar slemhinna med avplanade villi samt riklig inflammation i lamina propria. Krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter per 100 enterocyter ses. Sammantaget Marsh IIIc. Således är diagnosen celiaki fastställd. B5 Vad är orsaken till att folat och järnbrist är betydligt vanligare än kobalaminbrist vid celiaki? (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd. Terminsmål: T4C11 B6 Beskriv ingående mekanismen bakom den inflammatoriska reaktionen vid celiaki? (3p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T4C11 B7 Redogör för den mest troliga mekanismen till att ALP är förhöjt. Motivera! (3p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C11

17 Aid nr: Sidan 17 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral eftersom hon sedan några månader känner sig trött och tycker det är svårt att riktigt orka med sitt arbete som undersköterska. Mag-tarmbesvären är väsentligen oförändrade. Anna-Stina berättar att hon har växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon ser inget blod i avföringen. Hon är 168 cm lång och väger 60 kg. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Senast hon var utomlands var för 11 månader sedan då hon var i Berlin. Hon tar inga mediciner och anger mycket måttligt alkoholintag. Hon röker ca 10 cigaretter per dag. Inga underlivsbesvär, regelbundna menstruationer. Vid kroppsundersökning finner du att hon är något blek, men f.ö. utfaller undersökningen utan anmärkning. Du kontrollerar ett kapillärt Hb som är 104 ( g/l). Du misstänker i första hand att Anna-Stinas långvariga tarmbesvär sedan övre tonåren beror på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Tarminfektion är inte så troligt med tanke på långvarig anamnes, men bör ändå uteslutas. Du kontrollerar därför en rad prover och får inom ett par dagar följande svar: Hb 102 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), CRP <10 (<10 mg/l), albumin 42 (36-45 g/l), kreatinin 52 (45-90 µmol/l), ALP 2,0 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,9 µkat/l (<0,76 µkat/l), γ-gt 0,8 (<1,3 µkat/l), ferritin 7 ( µg/l), folat 5 (7,6-54 nmol/l), kobalamin 320 ( pmol/l), homocystein 26 (<15 µmol/l). TSH 2,1 (0,4-4 mu/l) och T4 18 (11-22 pmol/l), transglutaminas-ak (IgA) 78 (<7), F-calprotectin <15 (<50 µg/g). Avföringsodlingar samt avföringsmikroskopi för påvisande av cystor/maskägg utfaller negativa. Du misstänker celiaki och skriver remiss för esofagogastroduodenoskopi för att ta vävnadsprov från duodenum för histologisk undersökning. Biopsierna från duodenum visar slemhinna med avplanade villi samt riklig inflammation i lamina propria. Krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter per 100 enterocyter ses. Sammantaget Marsh IIIc. Således är diagnosen celiaki fastställd. Anna-Stina fick besked om diagnosen och informerades av dietist om behandlingen dvs. glutenfri kost. Hon fick initialt under några månader också substitution med järn och folsyra varefter anemin restituerades. Ett år efter det att hon påbörjat glutenfri kost togs nya duodenalbiopsier som visade att samtliga patologiska förändringar i princip hade försvunnit. Blodprover var nu normala och Anna-Stina hade inte längre några symtom. Tjugo år senare uppsöker Anna-Stina vårdcentralen ånyo. Sedan ett år tillbaka har hon återfått diarré av något annorlunda karaktär jämfört med tidigare. Avföringen är vattnig och hon tömmer tarmen 3-5 ggr per dygn. Inga buksmärtor. Vikten är stabil och aptiten är god. Hon håller strikt glutenfri diet. Blodprover (Hb, ferritin, folat, CRP, leverprover, transglutaminasak) är inom referensområdena. F-calprotectin 55 (<50 µg/g), F-Hb positivt. Vid prokto/rektoskopi ses hemorrojder men i övrigt normala förhållanden inom det undersökta området (0-15 cm från anus). B8 Hur vill du komplettera utredningen? Motivera! (1p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål: T4C10

18 Aid nr: Sidan 18 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral pga. trötthet, växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Du misstänker i första hand att Anna-Stinas långvariga tarmbesvär sedan övre tonåren beror på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Tarminfektion är inte så troligt med tanke på långvarig anamnes, men bör ändå uteslutas. Du kontrollerar därför en rad prover och får inom ett par dagar följande svar: Hb 102 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), CRP <10 (<10 mg/l), albumin 42 (36-45 g/l), kreatinin 52 (45-90 µmol/l), ALP 2,0 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,9 µkat/l (<0,76 µkat/l), γ-gt 0,8 (<1,3 µkat/l), ferritin 7 ( µg/l), folat 5 (7,6-54 nmol/l), kobalamin 320 ( pmol/l), homocystein 26 (<15 µmol/l). TSH 2,1 (0,4-4 mu/l) och T4 18 (11-22 pmol/l), transglutaminas-ak (IgA) 78 (<7), F-calprotectin <15 (<50 µg/g). Avföringsodlingar samt avföringsmikroskopi för påvisande av cystor/maskägg utfaller negativa. Du misstänker celiaki och skriver remiss för esofagogastroduodenoskopi. Biopsierna från duodenum visar slemhinna med avplanade villi samt riklig inflammation i lamina propria. Krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter per 100 enterocyter ses. Sammantaget Marsh IIIc. Således är diagnosen celiaki fastställd. Anna-Stina fick behandling med glutenfri kost. Ett år efter det att hon påbörjat glutenfri kost togs nya duodenalbiopsier som visade att samtliga patologiska förändringar i princip hade försvunnit. Blodprover var nu normala och Anna-Stina hade inte längre några symtom. Tjugo år senare uppsöker Anna-Stina vårdcentralen ånyo. Sedan ett år tillbaka har hon återfått diarré av något annorlunda karaktär jämfört med tidigare. Avföringen är vattnig och hon tömmer tarmen 3-5 ggr per dygn. Inga buksmärtor. Vikten är stabil och aptiten är god. Hon håller strikt glutenfri diet. Blodprover (Hb, ferritin, folat, CRP, leverprover, transglutaminasak) är inom referensområdena. F-calprotectin 55 (<50 µg/g), F-Hb positivt. Vid prokto/rektoskopi ses hemorrojder men i övrigt normala förhållanden inom det undersökta området (0-15 cm från anus). Anna-Stina remitteras till sjukhusets gastroenterologiska enhet och genomgår ileokoloskopi. Vid inspektion finner man, frånsett hemorrojder, inga avvikelser. Biopsier tas och granskas ljusmikroskopiskt. Resultatet illustreras nedan. B9 Beskriv och markera vilka histopatologiska förändringar du ser på bilden (färgning hematoxylin & eosin). (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C10

19 Aid nr: Sidan 19 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral pga. trötthet, växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Du misstänker i första hand att Anna-Stinas långvariga tarmbesvär sedan övre tonåren beror på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Tarminfektion är inte så troligt med tanke på långvarig anamnes, men bör ändå uteslutas. Du kontrollerar därför en rad prover och får inom ett par dagar följande svar: Hb 102 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), CRP <10 (<10 mg/l), albumin 42 (36-45 g/l), kreatinin 52 (45-90 µmol/l), ALP 2,0 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,9 µkat/l (<0,76 µkat/l), γ-gt 0,8 (<1,3 µkat/l), ferritin 7 ( µg/l), folat 5 (7,6-54 nmol/l), kobalamin 320 ( pmol/l), homocystein 26 (<15 µmol/l). TSH 2,1 (0,4-4 mu/l) och T4 18 (11-22 pmol/l), transglutaminas-ak (IgA) 78 (<7), F-calprotectin <15 (<50 µg/g). Avföringsodlingar samt avföringsmikroskopi för påvisande av cystor/maskägg utfaller negativa. Du misstänker celiaki och skriver remiss för esofagogastroduodenoskopi. Biopsierna från duodenum visar slemhinna med avplanade villi samt riklig inflammation i lamina propria. Krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter per 100 enterocyter ses. Sammantaget Marsh IIIc. Således är diagnosen celiaki fastställd. Anna-Stina fick behandling med glutenfri kost. Ett år efter det att hon påbörjat glutenfri kost togs nya duodenalbiopsier som visade att samtliga patologiska förändringar i princip hade försvunnit. Blodprover var nu normala och Anna-Stina hade inte längre några symtom. Tjugo år senare uppsöker Anna-Stina vårdcentralen ånyo. Sedan ett år tillbaka har hon återfått diarré av något annorlunda karaktär jämfört med tidigare. Avföringen är vattnig och hon tömmer tarmen 3-5 ggr per dygn. Inga buksmärtor. Vikten är stabil och aptiten är god. Hon håller strikt glutenfri diet. Blodprover (Hb, ferritin, folat, CRP, leverprover, transglutaminasak) är inom referensområdena. F-calprotectin 55 (<50 µg/g), F-Hb positivt. Vid prokto/rektoskopi ses hemorrojder men i övrigt normala förhållanden inom det undersökta området (0-15 cm från anus). Anna-Stina remitteras till sjukhusets gastroenterologiska enhet och genomgår ileokoloskopi. Vid inspektion finner man, frånsett hemorrojder, inga avvikelser. Biopsier tas och granskas ljusmikroskopiskt. I biopsier från kolon ses förtjockat kollagenband >10 µm, lymfocytinfiltrat i lamina propria, ökad mängd intraepiteliala lymfocyter (>20 per 100 enterocyter) och fokal epitelavlossning. B10 Vilken orsak (diagnos) bedömer du vara anledningen till Anna-Stinas symtom? (1p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C10

20 Aid nr: Sidan 20 av 35 Anna-Stina, 34 år, har haft en del mag-tarmbesvär sedan övre tonåren, men är f.ö. frisk. Hon söker nu sin vårdcentral pga. trötthet, växlande avföring mellan fast och grötaktig 2-3 ggr per dag, av och till diffus buksmärta och gasbesvär. Hon har gått ner 3 kg i vikt de sista månaderna, men upplever att hon äter oförändrat jämfört med tidigare. Du misstänker i första hand att Anna-Stinas långvariga tarmbesvär sedan övre tonåren beror på celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom. Tarminfektion är inte så troligt med tanke på långvarig anamnes, men bör ändå uteslutas. Du kontrollerar därför en rad prover och får inom ett par dagar följande svar: Hb 102 ( g/l), MCV 92 (82-98 fl), CRP <10 (<10 mg/l), albumin 42 (36-45 g/l), kreatinin 52 (45-90 µmol/l), ALP 2,0 (0,6-1,8 µkat/l), ALAT 0,9 µkat/l (<0,76 µkat/l), γ-gt 0,8 (<1,3 µkat/l), ferritin 7 ( µg/l), folat 5 (7,6-54 nmol/l), kobalamin 320 ( pmol/l), homocystein 26 (<15 µmol/l). TSH 2,1 (0,4-4 mu/l) och T4 18 (11-22 pmol/l), transglutaminas-ak (IgA) 78 (<7), F-calprotectin <15 (<50 µg/g). Avföringsodlingar samt avföringsmikroskopi för påvisande av cystor/maskägg utfaller negativa. Du misstänker celiaki och skriver remiss för esofagogastroduodenoskopi. Biopsierna från duodenum visar slemhinna med avplanade villi samt riklig inflammation i lamina propria. Krypthyperplasi och ökat antal intraepiteliala lymfocyter per 100 enterocyter ses. Sammantaget Marsh IIIc. Således är diagnosen celiaki fastställd. Anna-Stina fick behandling med glutenfri kost. Ett år efter det att hon påbörjat glutenfri kost togs nya duodenalbiopsier som visade att samtliga patologiska förändringar i princip hade försvunnit. Blodprover var nu normala och Anna-Stina hade inte längre några symtom. Tjugo år senare uppsöker Anna-Stina vårdcentralen ånyo. Sedan ett år tillbaka har hon återfått diarré av något annorlunda karaktär jämfört med tidigare. Avföringen är vattnig och hon tömmer tarmen 3-5 ggr per dygn. Inga buksmärtor. Vikten är stabil och aptiten är god. Hon håller strikt glutenfri diet. Blodprover (Hb, ferritin, folat, CRP, leverprover, transglutaminasak) är inom referensområdena. F-calprotectin 55 (<50 µg/g), F-Hb positivt. Vid prokto/rektoskopi ses hemorrojder men i övrigt normala förhållanden inom det undersökta området (0-15 cm från anus). Anna-Stina remitteras till sjukhusets gastroenterologiska enhet och genomgår ileokoloskopi. Vid inspektion finner man, frånsett hemorrojder, inga avvikelser. I biopsier från kolon ses förtjockat kollagenband >10 µm, lymfocytinfiltrat i lamina propria, ökad mängd intraepiteliala lymfocyter (>20 per 100 enterocyter) och fokal epitelavlossning. Anna-Stina har drabbats av kollagen kolit. B11 Vid detta tillstånd finns en mycket effektiv farmakologisk behandling, både i det akuta skedet och som underhållsbehandling. Vilken? (1p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål: T4C10