Aid nr: Sidan 1 av 36 Tentamen Läkarprogrammet Stadium II, HT12 MSTA20/8LAG20 STA

Transkript

1 Aid nr: Sidan 1 av 36 Fall A (26 p) Per Du jobbar på en vårdcentral som vikarierande underläkare. Av distriktssköterskan får du i förbifarten veta att hon bokat in en patient på din mottagningslista under morgondagen. Det rör sig om en man med besvärande sveda i samband med miktion ( när han kissar ). Du funderar över vad det kan vara fråga om. I nuläget har du inte vetskap om patientens ålder. A1 Vilka diagnoser/tillstånd skulle kunna ligga bakom mannens symtom? (1,5p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symptom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd. Målpyramid T4: Organspecifika infektioner.

2 Aid nr: Sidan 2 av 36 Du jobbar på en vårdcentral som vikarierande underläkare. Av distriktssköterskan får du i förbifarten veta att hon bokat in en patient på din mottagningslista under morgondagen. Det rör sig om en man med besvärande sveda i samband med miktion ( när han kissar ). Du funderar över vad det kan vara fråga om. I nuläget har du inte vetskap om patientens ålder. Urinvägskonkrement kan drabba män i alla åldrar. Risken för urinvägsinfektion ökar med stigande ålder, medan sexuellt överförda infektioner (STI) tenderar att drabba yngre män. När du påföljande dag träffar patienten, visar det sig vara Per, 24 år. Han berättar att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion. A2 Vilka agens misstänker du i första hand kan ha orsakat Pers symtom (ange de tre mest troliga)? (1,5p) Terminsmål: T4; C16: Sexuellt överförda infektioner

3 Aid nr: Sidan 3 av 36 Du jobbar på en vårdcentral som vikarierande underläkare. Av distriktssköterskan får du i förbifarten veta att hon bokat in en patient på din mottagningslista under morgondagen. Det rör sig om en man med besvärande sveda i samband med miktion ( när han kissar ). Du funderar över vad det kan vara fråga om. I nuläget har du inte vetskap om patientens ålder. Urinvägskonkrement kan drabba män i alla åldrar. Risken för urinvägsinfektion ökar med stigande ålder, medan sexuellt överförda infektioner (STI) tenderar att drabba yngre män. När du påföljande dag träffar patienten, visar det sig vara Per, 24 år. Han berättar att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion. Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. A3 Vilka provtagningar ordinerar/genomför du för att fastställa bakomliggande organism? Ange också hur provtagningen går till. (2p) Stadiemål: Föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symptom och sjukdomar

4 Aid nr: Sidan 4 av 36 Du jobbar på en vårdcentral som vikarierande underläkare. Av distriktssköterskan får du i förbifarten veta att hon bokat in en patient på din mottagningslista under morgondagen. Det rör sig om en man med besvärande sveda i samband med miktion ( när han kissar ). Du funderar över vad det kan vara fråga om. I nuläget har du inte vetskap om patientens ålder. Urinvägskonkrement kan drabba män i alla åldrar. Risken för urinvägsinfektion ökar med stigande ålder, medan sexuellt överförda infektioner (STI) tenderar att drabba yngre män. När du påföljande dag träffar patienten, visar det sig vara Per, 24 år. Han berättar att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion. Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas antibiotikabehandling direkt efter provtagningen. A4 Vilket antibiotikum förskriver du i första hand till Per? (1p) A5 Utöver antimikrobiell behandling, vilka andra aspekter på handläggningen är viktiga? (2p) Stadiemål: Föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symptom och sjukdomar. Utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd. Terminsmål: T2; C36: Smittspridning T4; C16: Sexuellt överförda infektioner

5 Aid nr: Sidan 5 av 36 Du jobbar på en vårdcentral som vikarierande underläkare. Av distriktssköterskan får du i förbifarten veta att hon bokat in en patient på din mottagningslista under morgondagen. Det rör sig om en man med besvärande sveda i samband med miktion ( när han kissar ). Du funderar över vad det kan vara fråga om. I nuläget har du inte vetskap om patientens ålder. Urinvägskonkrement kan drabba män i alla åldrar. Risken för urinvägsinfektion ökar med stigande ålder, medan sexuellt överförda infektioner (STI) tenderar att drabba yngre män. När du påföljande dag träffar patienten, visar det sig vara Per, 24 år. Han berättar att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion. Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas antibiotikabehandling direkt efter provtagningen. Per behandlas med doxycyklin under 1 vecka. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. Provtagning inför besöket visar: CRP 32 mg/l (ref. <10 mg/l) SR 21 mm/h (ref. <10 mm/h) Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri A6 Hur tolkar du blodproverna? På vilket sätt kan de två parametrarna komplettera varandra? (2p) Stadiemål: Utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd.

6 Aid nr: Sidan 6 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. A7 CRP är ett akutfasprotein. Förklara de viktigaste bakomliggande mekanismerna till att CRP kan påvisas i ökad mängd i blodet i samband med inflammation. (2p) Stadiemål: Analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå som orsakar störd struktur och funktion. Målpyramid T4: Inflammation.

7 Aid nr: Sidan 7 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. CRP bildas liksom andra akutfasproteiner av hepatocyter vid en systemisk inflammation. Den vikigaste faktorn för induktion av CRP är IL-6. A8 Utöver förhöjt CRP och förhöjd sänka uppvisar Per flera klassiska kliniska tecken till inflammation vilka? Exemplifiera utifrån hans status och ange ett klassiskt inflammationstecken som inte är beskrivet i texten! (2p) Stadiemål: Utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symptom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd. Terminsmål: T4; C22: Artrit, inflammatorisk och infektiös ledsjukdom Målpyramid T4: Inflammation.

8 Aid nr: Sidan 8 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. Du konstaterar att Per har drabbats av artrit. A9 Beskriv hans artrittillstånd utifrån engagerade leder och utbredning. (2p) A10 Du bedömer att Per har en reaktiv artrit. Definiera detta begrepp och förklara vad du grundar din bedömning på i Pers fall. (3p) Terminsmål: T4; C22: Artrit, inflammatorisk och infektiös ledsjukdom

9 Aid nr: Sidan 9 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. Du konstaterar att Per har drabbats av artrit. Per har en asymmetrisk oligoartrit, som du bedömer vara en postinfektiös reaktion på hans klamydiainfektion. Du utför en ledpunktion med utbyte av ca 20 ml lättflytande, halmgult, lätt grumligt exsudat. A11 Hur tolkar du fyndet? (1p) Stadiemål: Utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd.

10 Aid nr: Sidan 10 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. Du konstaterar att Per har drabbats av artrit. Per har en asymmetrisk oligoartrit, som du bedömer vara en postinfektiös reaktion på hans klamydiainfektion. Du utför en ledpunktion med utbyte av ca 20 ml lättflytande, halmgult, lätt grumligt exsudat. Normal ledvätska är halmgul (som i detta fall), trögflytande och klar/genomskinlig. Ledvätska som är lättflytande (till följd av degradering av hyaluronsyra) och grumlig (till följd av inflammatoriska celler, fr.a. granulocyter) talar för inflammation. Graden av grumling kan avspegla graden av inflammation. Efter aspiration av ledvätska ger du en intraartikulär injektion med glukokortikoid genom samma nål. A12 Genom vilka verkningsmekanismer kan det förväntas att glukokortikoiden har en gynnsam effekt i leden? (3p) Stadiemål: Utifrån basvetenskapliga och patofysiologiska mekanismer analysera och förklara diagnostiska metoder samt principer för farmakologisk och icke farmakologisk behandling vid olika sjukdomstillstånd.

11 Aid nr: Sidan 11 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. Du konstaterar att Per har drabbats av artrit. Per har en asymmetrisk oligoartrit, som du bedömer vara en postinfektiös reaktion på hans klamydiainfektion. Du utför en ledpunktion med utbyte av ca 20 ml lättflytande, halmgult, lätt grumligt exsudat. Efter aspiration av ledvätska ger du en intraartikulär injektion med glukokortikoid genom samma nål. Glukokortikoider binder till nukleära faktorer och påverkar uttrycket av många gener inklusive gener associerade med inflammation och immunitet. I en inflammerad led är viktiga effekter att hämma produktionen av pro-inflammatoriska cytokiner och uttryck av adhesionsmolekyler. Anamnesen kompletteras. Per är tidigare frisk. Hans mor är frisk. Fadern behandlas med Enalapril p.g.a. hypertoni och med sjukgymnastik och Naproxen p.g.a. ankyloserande spondylit ( Bechterews sjukdom ). Per undrar över hur det kommer sig att han drabbats av artrit. A13 Den exakta förklaringen till uppkomst av reaktiv artrit är okänd. Utöver en känd etiologisk miljöfaktor (klamydia i detta fall), finns det någon annan känd faktor som i Pers fall skulle kunna ligga bakom uppkomsten av reaktiv artrit? (1p) Stadiemål: Analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå som orsakar störd struktur och funktion. Terminsmål: T4; C22: Artrit, inflammatorisk och infektiös ledsjukdom

12 Aid nr: Sidan 12 av 36 Per, 24 år, söker på vårdcentralen för att det sedan ett par veckor tillbaka svider i urinröret när han kissar. Det framkommer att Per är singel och att han haft oskyddat samlag med fyra olika kvinnor det senaste halvåret. Du misstänker att han har en sexuellt överförd infektion (STI). Det finns flera STI som kan ge irritation i urinröret, men Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Mycoplasma genitalium är de vanligaste. Per får genomgå provtagning i form av urinprov med PCR-analys (för klamydia) och odlingspinne från urinröret (för gonorré). Då misstanken om klamydiainfektion är så stark påbörjas behandling med doxycyklin direkt efter provtagningen. Provtagningen verifierade infektion med Chlamydia trachomatis. Han informeras om att han ska avhålla sig från samlag och alkohol under behandlingstiden. Sjukdomen anmäls enligt smittskyddslagen. För smittspårning får han en tid hos kuratorerna på STI-mottagningen. Omkring fem veckor efter debuten av uretritsymtom och ca två veckor efter avslutad antibiotikabehandling återkommer Per till vårdcentralen. Han har inte längre några symtom från urinvägarna. Istället söker han nu p.g.a. gradvis ökande värk, svullnad, ömhet och sträckdefekt i höger knä samt svullnad av vänster fotled sedan ca två veckor. CRP 32 (<10 mg/l), SR 21 (<10 mm/h). Urinsticka utan tecken på hematuri eller proteinuri. Du tolkar analysresultaten som uttryck för måttlig systemisk inflammation. CRP (som kan ändras mycket snabbt) är ett mått på dagsformen avseende inflammation, medan SR bättre kan avspegla inflammationsbörda över längre tid. Du konstaterar att Per har drabbats av artrit. Per har en asymmetrisk oligoartrit, som du bedömer vara en postinfektiös reaktion på hans klamydiainfektion. Du utför en ledpunktion med utbyte av ca 20 ml lättflytande, halmgult, lätt grumligt exsudat. Efter aspiration av ledvätska ger du en intraartikulär injektion med glukokortikoid genom samma nål. Glukokortikoider binder till nukleära faktorer och påverkar uttrycket av många gener inklusive gener associerade med inflammation och immunitet. Anamnesen kompletteras. Per är tidigare frisk. Hans mor är frisk. Fadern behandlas med Enalapril p.g.a. hypertoni och med sjukgymnastik och Naproxen p.g.a. ankyloserande spondylit ( Bechterews sjukdom ). Det finns en känd association mellan bärarskap av HLA-B27 och spondylartropatier som t.ex. reaktiv artrit och fr.a. till ankyloserande spondylit, som Pers pappa lider av. Mekanismerna för samband mellan HLA-B27 och dessa inflammatoriska sjukdomar är inte klarlagda. A14 Vad är HLA-B27 och vad är dess normala funktion? (2p) Stadiemål: Analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå som orsakar störd struktur och funktion.

13 Aid nr: Sidan 13 av 36 Fall B (31 p) Linda, 34 år Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck: 108/68 mmhg Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C Saturation: 94 %. Innan du träffar Linda har sjuksköterskan tagit kapillärt blodprov och analyserat B-Hb och P- CRP. Svar föreligger och visar 108 ( g/l) resp. 225 (<10 mg/l). B1 Varför kan en perkussionston bli lägre (dämpad) i allmänhet och vilken är den mest sannolika orsaken hos Linda? (2p) Målreferens: Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C10, T3C11 B2 Vilken bedömer du vara den mest sannolika orsaken (diagnos) till Lindas sjukdomsbild? (1p) Målreferens: Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C10, T3C11

14 Aid nr: Sidan 14 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck: 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. B-Hb 108 ( g/l), P-CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. B3 Mot bakgrund av vad som framkommit hittills, vilken är den mest rimliga förklaringen till anemin? (1p) Målreferens: Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C7

15 Aid nr: Sidan 15 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck: 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. B-Hb 108 ( g/l), P-CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. Mest troligt är att anemin är sekundär till infektionen. Anemi kan uppstå till följd av akut eller kronisk hämning av erytropoesen i samband med inflammatoriska processer. En viktig anledning till att denna typ av anemi uppkommer är att organismens omsättning av järn påverkas av inflammation. B4 Redogör för sambandet mellan inflammation och förändrad omsättning av järn. (3p) Målreferens: Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T3C7

16 Aid nr: Sidan 16 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck: 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. B-Hb 108 ( g/l), P-CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. I nuläget är det mest rimligt att tro att anemin är sekundär till infektionen. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet genomfördes bl a direktmikroskopi av provet. Fynd enl. nedan sågs. B5 Kan man redan vid direktmikroskopi, dvs. innan odlingssvar föreligger, uttala sig om mest sannolikt agens till den bakteriella pneumonin? Motivera! (2p) Målreferens: Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C24

17 Aid nr: Sidan 17 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. Hb 108 ( g/l), CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. I nuläget är det mest rimligt att tro att anemin är sekundär till infektionen. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda blev insatt på behandling med tabletter som innehåller den verksamma substansen erytromycin. Detta är inte ett preparat som man väljer i första hand vid bakteriell pneumoni. B6 Varför kan läkaren ha valt att behandla med ett preparat som inte är ett förstahandsmedel? (1p) Stadiemål: föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar Terminsmål: T4C41

18 Aid nr: Sidan 18 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. Hb 108 ( g/l), CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. I nuläget är det mest rimligt att tro att anemin är sekundär till infektionen. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda blir insatt på behandling med tabletter som innehåller den verksamma substansen erytromycin. Linda är allergisk mot penicillin och fick därför erytromycin. Sex dagar senare kommer Linda tillbaka till vårdcentralen på en ny akuttid. Hon har tagit medicinen enl. den ordination som hon har fått och ska göra det i ytterligare fyra dagar. Hostan är bättre och hon har inte längre någon feber. Hon känner sig dock helt slut och om möjligt ännu sämre än förra gången du träffade henne. De senaste dagarna har hon mått illa och också kräkts vid några tillfällen. Mestadels har hon legat till sängs och idag när hon skulle resa sig från sängen svartnade det för ögonen, hon blev yr och nästan svimmade. Att återgå till arbetet som hotellreceptionist är det inte tal om. AT: Trött och håglös. Inga ödem. Nedsatt hudturgor. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 12/min. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Något nedsatta andningsljud basalt vänster. I övrigt normalfynd vid auskultation. Blodtryck: 94/62 mmhg Buk: Mjuk. Inga resistenser. Anger diffus ömhet vid palpation. Kroppstemperatur: 36,8 C Saturation: 97 %. Laboratoriesvar: B-Hb 110 ( g/l), P-CRP 17 (<10 mg/l), P-Na 130 ( mmol/l), P-K 5,4 (3,5-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 88 (45-90 µmol/l), P-Glukos 3,2 (4,2-10,9 mmol/l). B7 Vad bedömer du vara huvudorsaken till att Linda inte mår bra? Motivera! (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C13

19 Aid nr: Sidan 19 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. Hb 108 ( g/l), CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda är allergisk mot penicillin och fick därför erytromycin. Sex dagar senare kommer Linda tillbaka till vårdcentralen på en ny akuttid. Hon har tagit medicinen enl. den ordination som hon har fått och ska göra det i ytterligare fyra dagar. Hostan är bättre och hon har inte längre någon feber. Hon känner sig dock helt slut och om möjligt ännu sämre än förra gången du träffade henne. De senaste dagarna har hon mått illa och också kräkts vid några tillfällen. Mestadels har hon legat till sängs och idag när hon skulle resa sig från sängen svartnade det för ögonen, hon blev yr och nästan svimmade. Att återgå till arbetet som hotellreceptionist är det inte tal om. AT: Trött och håglös. Inga ödem. Nedsatt hudturgor. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 12/min. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Något nedsatta andningsljud basalt vänster. I övrigt normalfynd vid auskultation. Blodtryck: 94/62 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Anger diffus ömhet vid palpation. Kroppstemperatur: 36,8 C. Saturation: 97 %. Laboratoriesvar: B-Hb 110 ( g/l), P-CRP 17 (<10 mg/l), P-Na 130 ( mmol/l), P-K 5,4 (3,5-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 88 (45-90 µmol/l), P-Glukos 3,2 (4,2-10,9 mmol/l). Du finner det högst sannolikt att Linda har binjurebarksinsufficiens. B8 Redogör för hur Lindas hypotoni har uppkommit. (2p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T4C13

20 Aid nr: Sidan 20 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. Hb 108 ( g/l), CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. I nuläget är det mest rimligt att tro att anemin är sekundär till infektionen. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda är allergisk mot penicillin och fick därför erytromycin. Sex dagar senare kommer Linda tillbaka till vårdcentralen på en ny akuttid. Hon har tagit medicinen enl. den ordination som hon har fått och ska göra det i ytterligare fyra dagar. Hostan är bättre och hon har inte längre någon feber. Hon känner sig dock helt slut och om möjligt ännu sämre än förra gången du träffade henne. De senaste dagarna har hon mått illa och också kräkts vid några tillfällen. Mestadels har hon legat till sängs och idag när hon skulle resa sig från sängen svartnade det för ögonen, hon blev yr och nästan svimmade. Att återgå till arbetet som hotellreceptionist är det inte tal om. AT: Trött och håglös. Inga ödem. Nedsatt hudturgor. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 12/min. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Något nedsatta andningsljud basalt vänster. I övrigt normalfynd vid auskultation. Blodtryck: 94/62 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Anger diffus ömhet vid palpation. Kroppstemperatur: 36,8 C. Saturation: 97 %. Laboratoriesvar: B-Hb 110 ( g/l), P-CRP 17 (<10 mg/l), P-Na 130 ( mmol/l), P-K 5,4 (3,5-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 88 (45-90 µmol/l), P-Glukos 3,2 (4,2-10,9 mmol/l). Du finner det högst sannolikt att Linda har binjurebarksinsufficiens. Hypotonin och elektrolytrubbningarna orsakas av nedsatt utsöndring av mineralkortikoider. På vårdcentralen sätts perifer infart och infusion av natriumklorid ges. Ambulans tillkallas för att transportera Linda till sjukhusets akutmottagning. När du skakar hand med Linda i samband med avfärden från vårdcentralen noterar du fynd enl. nedan. Till vänster illustreras Lindas hand som den ser ut nu och till höger som den såg ut för fyra år sedan när hon var frisk. NU FÖR FYRA ÅR SEDAN B9 Din misstanke om binjurebarksinsufficiens stärks. Ger dig fyndet ovan någon information om binjurebarksinsufficiensen? Motivera! (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T4C13

21 Aid nr: Sidan 21 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. AT: Ter sig trött och håglös. Inga ödem. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 18/min. MoS: Lätt diffust rodnad bakre svalgvägg. Torra slemhinnor. Lymfkörtlar: Palperas u a på halsen och i fossa supraclavicularis bilateralt. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Antydd dämpning basalt på vänster sida vid perkussion. Nedsatta andningsljud samt rassel på samma lokalisation vid auskultation. Normalfynd vid auskultation och perkussion motsvarande höger lunga. Blodtryck 108/68 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Kroppstemperatur: 38,8 C. Saturation: 94 %. Hb 108 ( g/l), CRP 225 (<10 mg/l). Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. I nuläget är det mest rimligt att tro att anemin är sekundär till infektionen. En viktig anledning till att denna typ av anemi uppkommer är att cytokiner inverkar på produktionen av hepcidin. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda är allergisk mot penicillin och fick därför erytromycin. Sex dagar senare kommer Linda tillbaka till vårdcentralen på en ny akuttid. Hon har tagit medicinen enl. den ordination som hon har fått och ska göra det i ytterligare fyra dagar. Hostan är bättre och hon har inte längre någon feber. Hon känner sig dock helt slut och om möjligt ännu sämre än förra gången du träffade henne. De senaste dagarna har hon mått illa och också kräkts vid några tillfällen. Mestadels har hon legat till sängs och idag när hon skulle resa sig från sängen svartnade det för ögonen, hon blev yr och nästan svimmade. Att återgå till arbetet som hotellreceptionist är det inte tal om. AT: Trött och håglös. Inga ödem. Nedsatt hudturgor. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 12/min. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Något nedsatta andningsljud basalt vänster. I övrigt normalfynd vid auskultation. Blodtryck: 94/62 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Anger diffus ömhet vid palpation. Kroppstemperatur: 36,8 C. Saturation: 97 %. Laboratoriesvar: B-Hb 110 ( g/l), P-CRP 17 (<10 mg/l), P-Na 130 ( mmol/l), P-K 5,4 (3,5-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 88 (45-90 µmol/l), P-Glukos 3,2 (4,2-10,9 mmol/l). Du finner det högst sannolikt att Linda har binjurebarksinsufficiens. Hypotonin och elektrolytrubbningarna orsakas av nedsatt utsöndring av mineralkortikoider. På vårdcentralen ges vätska intravenöst. Ambulans tillkallas för att transportera Linda till sjukhusets akutmottagning. På sjukhuset görs kompletterande utredning. P-ACTH 220 (<46 ng/l), S-Kortisol 78 ( nmol/l). Hyperpigmenteringen överensstämmer med primär binjurebarksinsufficiens vilket också blodproverna gör. Man påvisar också antikroppar mot 21-hydroxylas vilket talar för att binjurebarkssjukdomen är autoimmun. B10 Redogör för hur det kan komma sig att hyperpigmentering uppkommer vid primär binjurebarksinsufficiens. (2p) Stadiemål: analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion Terminsmål: T4C13

22 Aid nr: Sidan 22 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda är allergisk mot penicillin och fick därför erytromycin. Sex dagar senare kommer Linda tillbaka till vårdcentralen på en ny akuttid. Hon har tagit medicinen enl. den ordination som hon har fått och ska göra det i ytterligare fyra dagar. Hostan är bättre och hon har inte längre någon feber. Hon känner sig dock helt slut och om möjligt ännu sämre än förra gången du träffade henne. De senaste dagarna har hon mått illa och också kräkts vid några tillfällen. Mestadels har hon legat till sängs och idag när hon skulle resa sig från sängen svartnade det för ögonen, hon blev yr och nästan svimmade. Att återgå till arbetet som hotellreceptionist är det inte tal om. AT: Trött och håglös. Inga ödem. Nedsatt hudturgor. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 12/min. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Något nedsatta andningsljud basalt vänster. I övrigt normalfynd vid auskultation. Blodtryck: 94/62 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Anger diffus ömhet vid palpation. Kroppstemperatur: 36,8 C. Saturation: 97 %. Laboratoriesvar: B-Hb 110 ( g/l), P-CRP 17 (<10 mg/l), P-Na 130 ( mmol/l), P-K 5,4 (3,5-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 88 (45-90 µmol/l), P-Glukos 3,2 (4,2-10,9 mmol/l). Du finner det högst sannolikt att Linda har binjurebarksinsufficiens. Hypotonin och elektrolytrubbningarna orsakas av nedsatt utsöndring av mineralkortikoider. På vårdcentralen ges vätska intravenöst. Ambulans tillkallas för att transportera Linda till sjukhusets akutmottagning. På sjukhuset görs kompletterande utredning. P-ACTH 220 (<46 ng/l), S-Kortisol 78 ( nmol/l). Hyperpigmenteringen överensstämmer med primär binjurebarksinsufficiens vilket också blodproverna gör. Man påvisar också antikroppar mot 21-hydroxylas vilket talar för att binjurebarkssjukdomen är autoimmun. Linda blir insatt på substitutionsbehandling med glukokortikoid och mineralkortikoid. Vid ett återbesök några månader senare berättar hon att hon känner sig mycket bättre ( som en helt annan människa ). Emellertid kvarstår en lättare trötthet. Analys av blodprover visar fortsatt anemi (Hb 105 g/l). Kliniskt och laboratoriemässigt finns inga tecken till kvarstående inflammatorisk aktivitet varför annan orsak till anemin måste eftersökas. Som led i denna utredning tas flera blodprover, bl a ett blodutstryk. Laboratoriet svarar att en del av leukocyterna uppvisar en karakteristisk förändring, som illustreras av bilden nedan. B11 Markera den leukocyt som uppvisar den karakteristiska förändringen. Namnge även förändringen (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C7, T2C3

23 Aid nr: Sidan 23 av 36 Linda, 34 år, har fått en akuttid till vårdcentralen eftersom hon känt sig ovanligt trött i några veckors tid. Sedan fem dagar har det tillkommit feber och de senaste tre dagarna produktiv hosta. Frånsett några öroninflammationer som barn har Linda tidigare varit frisk. Hon röker inte och äter inga mediciner. Du bedömer att Linda insjuknat i bakteriell pneumoni sannolikt med förekomst av högst måttlig mängd pleuravätska. Linda fick på vårdcentralen lämna prov för sputumodling. På mikrobiologiska laboratoriet påvisade man växt av pneumokocker. Linda är allergisk mot penicillin och fick därför erytromycin. Sex dagar senare kommer Linda tillbaka till vårdcentralen på en ny akuttid. Hon har tagit medicinen enl. den ordination som hon har fått och ska göra det i ytterligare fyra dagar. Hostan är bättre och hon har inte längre någon feber. Hon känner sig dock helt slut och om möjligt ännu sämre än förra gången du träffade henne. De senaste dagarna har hon mått illa och också kräkts vid några tillfällen. Mestadels har hon legat till sängs och idag när hon skulle resa sig från sängen svartnade det för ögonen, hon blev yr och nästan svimmade. Att återgå till arbetet som hotellreceptionist är det inte tal om. AT: Trött och håglös. Inga ödem. Nedsatt hudturgor. Ingen cyanos. Andningsfrekvens 12/min. Hjärta: Regelbunden rytm ca 100/min. Inga blåsljud. Lungor: Något nedsatta andningsljud basalt vänster. I övrigt normalfynd vid auskultation. Blodtryck: 94/62 mmhg. Buk: Mjuk. Inga resistenser. Anger diffus ömhet vid palpation. Kroppstemperatur: 36,8 C. Saturation: 97 %. Laboratoriesvar: B-Hb 110 ( g/l), P-CRP 17 (<10 mg/l), P-Na 130 ( mmol/l), P-K 5,4 (3,5-4,4 mmol/l), P-Kreatinin 88 (45-90 µmol/l), P-Glukos 3,2 (4,2-10,9 mmol/l). Du finner det högst sannolikt att Linda har binjurebarksinsufficiens. Hypotonin och elektrolytrubbningarna orsakas av nedsatt utsöndring av mineralkortikoider. På vårdcentralen ges vätska intravenöst. Ambulans tillkallas för att transportera Linda till sjukhusets akutmottagning. På sjukhuset görs kompletterande utredning. P-ACTH 220 (<46 ng/l), S-Kortisol 78 ( nmol/l). Hyperpigmenteringen överensstämmer med primär binjurebarksinsufficiens vilket också blodproverna gör. Man påvisar också antikroppar mot 21-hydroxylas vilket talar för att binjurebarkssjukdomen är autoimmun. Linda blir insatt på substitutionsbehandling med glukokortikoid och mineralkortikoid. Vid återbesök framkommer att hon känner sig mycket bättre. Emellertid kvarstår en lättare trötthet. Analys av blodprover visar fortsatt anemi (Hb 105 g/l). Kompletterande blodprover tas, bl a ett blodutstryk. En del av granulocyternas cellkärnor var hypersegmenterade. B12 Förekomst av hypersegmenterade granulocyter medför att någon/några orsak(er) till anemi ter sig mer sannolik(a). Vilken/vilka? (2p) Stadiemål: utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd Terminsmål: T3C7