Examination efter läkares allmäntjänstgöring Skriftligt prov

Examination efter läkares allmäntjänstgöring Skriftligt prov den 21 november 2008 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 81 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Fall 1 20 poäng 14 delfrågor sidor 1-7 (två delfrågor) Fall 2 21 poäng 14 delfrågor sidor 8-14 Fall 3 20 poäng 14 delfrågor sidor 15-19 (två delfrågor) Fall 4 20 poäng 9 delfrågor sidor 20-25 Efter varje fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att Du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när Du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet 1

FALL 1 ( Två delfrågor) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 2

Delfråga 1 Robert är 23 år och studerar vid den lokala högskolan. Han har remitterats till sjukhusets medicinmottagning pga ett ca halvt års anamnes på viktnedgång och allmän sjukdomskänsla. Nu söker han emellertid akut på sjukhuset pga feber, kräkningar och ont i magen. Då han berättar att det finns en remiss på medicinmottagningen, får du som medicinjour ta hand om honom på akutmottagningen. Anamnestiskt beskriver patienten besvär i form av nattliga svettningar och smärtor i buken till höger, framför allt efter måltider och av och till tycker han att han känner sig febrig. Berättar också att hans avföring har varit av varierande karaktär, tidvis har han besvärats diarréer. Idag har han till lunch ätit svampstuvning och därefter fått uttalade smärtor i magen. Han har också kräkts flera gånger och söker nu akut. I status noterar du att patienten är blek, magerlagd. Hjärta o lungor auskulteras utan anmärkning. Bltr 105/80. Han är mjuk i buken men generellt öm, framför allt i nedre delen av buken och över höger fossa. 1.1.1 (1 p) Vilken diagnos misstänker du i första hand att det rör sig om? Motivera varför. 1.1.2 (2 p) Vilka akuta laboratorieprover och övriga akuta undersökningar ordinerar du och motivera varför du vill ha just dessa undersökningar och prover. 3

Robert är 23 år och studerar vid den lokala högskolan. Han har remitterats till sjukhusets medicinmottagning p.g.a. ett ca halvt års anamnes på viktnedgång och allmän sjukdomskänsla. Nu söker han emellertid akut på sjukhuset pga feber, kräkningar och ont i magen. Då han berättar att det finns en remiss på medicinmottagningen, får du som medicinjour ta hand om honom på akutmottagningen. Anamnestiskt beskriver patienten besvär i form av nattliga svettningar och smärtor i buken till höger, framför allt efter måltider och av och till tycker han att han känner sig febrig. Berättar också att hans avföring har varit av varierande karaktär, tidvis har han besvärats diarréer. Idag har han till lunch ätit svampstuvning och därefter fått uttalade smärtor i magen. Han har också kräkts flera gånger och söker nu akut. I status noterar du att patienten är blek, magerlagd. Hjärta o lungor auskulteras utan anmärkning. Bltr 105/80. Han är mjuk i buken men generellt öm, framför allt i nedre delen av buken och över höger fossa. Du misstänker att patienten kan ha en Mb Crohn. Han har ett relativt långdraget förlopp. Vanliga symtom är buksmärtor och temperaturstegring samt diarréer. Laboratorieproverna visar Hb 130, CRP 62, normala elektrolyter och normalt S-Krea. Du har också skickat patienten på en buköversikt, som visar tidiga tecken på en tunntarmsileus. Du har omedelbart tagit kontakt med kirurgjouren och patienten övertas av kirurgen och blir opererad akut. Man gör en ileocecal resection och PAD visar förändringar som i Mb Crohn. 1.2.1 (2 p) Vad är de typiska histopatologiska förändringarna vid Mb Crohn? Efter att patienten är opererad komplikationsfritt blir han kvar några dagar på kirurgavdelningen. I sjukhuskafeterian träffar du en av dina underläkarkollegor från kirurgen som frågar dej Hur är det nu igen, vilka farmakologiska behandlingsmöjligheter har man vid Crohns sjukdom och dess olika faser? 1.2.2 (3 p) Vad svarar du? 2,5 3,0 4

Robert återhämtar sig efter operationen. Han har fått starta behandling med en medelhög dos cortison som är under nedtrappning och man har startat med 5-ASA-behandling. Robert har repat sig bra och återupptagit sina studier, men han har fått mer besvär med uttalat vattniga diarréer som har blivit mer frekventa och kommer framför allt på förmiddagen. Han har också märkt en viss viktnedgång. Han kommer till sitt första återbesök och är uppsatt på din mottagning. 1.3.1 (1 p) Vad misstänker du vara den mest sannolika orsaken till diarrébesvären? 1.3.2 (1 p) Du är så säker på vad orsaken är till patientens diarréer att du genast föreslår honom två behandlingsalternativ, en dietär och en farmakologisk. Vilka? 5

Delfråga 2 Du vikarierar på en medicinklinik och träffar på en remissmottagning en man som inkommer med denna kortfattade remiss: Tidigare väsentligen frisk 68-årig man som sökt mig på grund av noterat högt blodtryck och trötthet. Blodtryck var 160/100 och provtagning visar S-TSH 38 mlu/l. Tacksam för omhändertagande. Du träffar en vital 68-årig man, gift pensionär, arbetat som montör på Volvo. Icke-rökare. Förutom återkommande lumbago varit tidigare frisk. Han har känt sig trött och initiativlös sista halvåret, bejakar även viss frusenhet. Kontrollerade blodtrycket hos en kamrat och beställde tid på hälsocentralen när han fann ett förhöjt blodryck. Uppger god fysisk förmåga, ingen dyspnoé eller angina. Har det sista åren haft nytillkomna problem med täta trängningar till vattenkastning. Håller vikten, regelbunden avföring 1 gång var- varannan dag. Status: Längd 176 cm, vikt 72 kg. Inga ödem. Möjligen lätt svullen kring ögonen, f.ö. kliniskt euthyreoid. Thyreoidea: ej palpabel. Hjärta: Regelbunden rytm 56/minut, toner u.a. inga biljud. BT 158/96 mm Hg. Lungor: inga biljud. Buk: Normal. PR: Prostata välavgränsad, något förstorad, inga knölar. Lab: B-Hb 138 g/l, S-TSH 42 mlu/l, S-T4, fritt 6,1 pmol/l 1.4.1 (2 p) Patienten har tre problem som du måste ta ställning till. Vilka? 1.4.2 (1 p) Hur vill du utreda patienten vidare? 6

Du vikarierar på en medicinklinik och träffar på en remissmottagning en man som inkommer med denna kortfattade remiss: Tidigare väsentligen frisk 68-årig man som sökt mig på grund av noterat högt blodtryck och trötthet. Blodtryck var 160/100 och provtagning visar S-TSH 38 mlu/l. Tacksam för omhändertagande. Du träffar en vital 68-årig man, gift pensionär, arbetat som montör på Volvo. Icke-rökare. Förutom återkommande lumbago varit tidigare frisk. Han har känt sig trött och initiativlös sista halvåret, bejakar även viss frusenhet. Kontrollerade blodtrycket hos en kamrat och beställde tid på hälsocentralen när han fann ett förhöjt blodryck. Uppger god fysisk förmåga, ingen dyspnoé eller angina. Har det sista året haft nytillkomna problem med täta trängningar till vattenkastning. Håller vikten, regelbunden avföring 1 gång var- varannan dag. Status: Längd 176 cm, vikt 72 kg. Inga ödem. Möjligen lätt svullen kring ögonen, f.ö. kliniskt euthyreoid. Thyreoidea: ej palpabel. Hjärta: Regelbunden rytm 56/minut, toner, u.a. inga biljud. BT 158/96 mm Hg. Lungor: inga biljud. Buk: Normal. PR: Prostata välavgränsad, något förstorad, inga knölar. Lab: B-Hb 138 g/l, S-TSH 42 mlu/l, S-T4, fritt 6,1 pmol/l. Patienten har en primär hypothyreos och hypertoni. Han har också LUTS (symptom från nedre urinvägarna). Primärutredningen för patientens hypertoni visade S-K 4,2 mmol/l, S-Krea 163 umol/l, fp-glukos 5,8 mmol/l, S-Kolesterol 7,0 mol/l, S-HDL 1,2 mmol/l, P-Triglycerider 2,7 mmol/l. U-sticka neg avseende protein, Hb, leukocyter och nitrit. Vilo-EKG var normalt. Nydebuterade vattenkastningsbesvär hos en man i denna ålder föranleder S-PSA som var normalt (1,1ug/L) 1.5.1 (1 p) Hur planerar du behandlingen av patientens hypothyreos? Motivera! 1.5.2 (1 p) Patienten har ett förhöjt kolesterolvärde. Föranleder det någon åtgärd? Motivera ditt svar. 1.5.3 (1 p) Efter provsvaren ger du hög prioritet åt ytterligare en utredning. Vilken? 7

Du vikarierar på en medicinklinik och träffar på en remissmottagning en man som inkommer med denna kortfattade remiss: Tidigare väsentligen frisk 68-årig man som sökt mig på grund av noterat högt blodtryck och trötthet. Blodtryck var 160/100 och provtagning visar S-TSH 38 mlu/l. Tacksam för omhändertagande. Du träffar en vital 68-årig man, gift pensionär, arbetat som montör på Volvo. Icke-rökare. Förutom återkommande lumbago varit tidigare frisk. Han har känt sig trött och initiativlös sista halvåret, bejakar även viss frusenhet. Kontrollerade blodtrycket hos en kamrat och beställde tid på hälsocentralen när han fann ett förhöjt blodryck. Uppger god fysisk förmåga, ingen dyspnoé eller angina. Har de senaste åren haft en del problem med täta trängningar till vattenkastning. Håller vikten, regelbunden avföring 1 gång var- varannan dag. Status: Längd 176 cm, vikt 72 kg. Inga ödem. Möjligen lätt svullen kring ögonen, f.ö. kliniskt euthyreoid. Thyreoidea: ej palpabel. Hjärta: Regelbunden rytm 56/minut, toner u.a. inga biljud. BT 158/96 mm Hg. Lungor: inga biljud. Buk: Normal. PR: Prostata välavgränsad, något förstorad, inga knölar. Lab: B-Hb 138 g/l, S-TSH 42 mlu/l, S-T4, fritt 6,1 pmol/l Patienten har en primär hypothyreos och hypertoni. Proverna visade bild som vid primär hypothyreos och diagnosen är klar. (Vid oklarhet om genes kan kompletterade provtagningen med antikroppar mot thyreoideaperoxisas (Anti-TPO) utföras men inget i anamnesen tala för detta här.) Primärutredningen för patientens hypertoni visade S-K 4,2 mmol/l, S-Krea 163 umol/l, fp-glukos 5,8 mmol/l, S-Kolesterol 7,0 mol/l, S-HDL 1,2 mmol/l, P-Triglycerider 2,7 mmol/l. U-sticka neg avseende protein, Hb, leukocyter och nitrit. Vilo-EKG var normalt. Du satte in levothyroxin 5ug x 1 och ordnade med ny provtagning av thyreoideaprover om 4-6 veckor senare. Du avstår från att överväga ytterligare åtgärder mot patientens hyperkolesterolemi, eftersom patienten har en obehandlad hypothyreos. Med anledning av patientens njurinsufficiens startade du med att mäta residualurin på mottagningen och fann då att det kvarstod 540 ml urin i urinblåsan efter att patienten kissat. Patienten fick kvarkateter och fick efter telefonkontakt besöka urologmottagningen några dagar senare för vidare handläggning. Du kände dig osäker på hur mycket av patientens blodtrycksstegring som härrör från postrenalt hinder respektive hypothyreos och beslutar att avvakta med blodtrycksbehandling en tid. En månad senare får du svar på nästa omgång thyreideaprover. S-TSH var 11,1 mlu/l och S-T4, fritt 12 pmol/l. Du ökar dosen Levain till 0,100 mg x 1. Patienten berättar per telefon att han mår bättre och skall operera prostatan nästa vecka. Du ger patienten tid för återbesök om en månad. 1.6.1 (1 p) Vilken är den troligaste sjukdomen som orsakat patientens hypothyreos? Endast ett svar får anges 8

En månad senare träffar du patienten på återbesök. Han är mycket nöjd över resultatet av operationen och känner sig piggare. S-Kreatinin var 82 umol/l. S-Kolesterol hade sjunkit till 5,5 mmol/l. S-TSH 3,5, fritt T4, fritt 17 pmol/l. Blodtrycket var dock fortfarande högt 152/94 mm Hg. 1.7.1 (1 p) Ni diskuterar livsstilsåtgärder för att sänka blodtrycket och du funderar över om patienten behöver blodtryckssänkande läkemedel. Hur går du till väga när du försöker värdera om patienten skall rekommenderas läkemedelsbehandling eller ej? 1.7.2 (2 p) Vilka blodtrycksläkemedel överväger du (läkemedelsklass)? Motivera vad som skulle tala för respektive mot att starta behandling med tre av de vanligaste läkemedelsklasserna. 9

FALL 2 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 10

Du är legitimerad läkare och arbetar i en större stad på en beroendeenhet. Din nästa patient är en 26-årig man, Martin. Han kommer, efter att ha sökt på ortens socialkontor, för att få hjälp med ett opiatberoende. Av meddelandet från socialtjänsten framgår att Martin har missbrukat opiater (smärtstillande tabletter av olika sorter, heroin, buprenorfin (Subutex)) ofta i kombination med bensodiazepiner (alprazolam och klonazepam) sedan ca 5 år. Innan dess missbrukat mest bensodiazepiner och cannabis sedan 16 års ålder. Martin har aldrig blivit avgiftad eller fått annan vård för sitt beroende. Socialtjänsten har planer att Martin ska få åka till ett behandlingshem efter att ha blivit avgiftad. Innan du träffar patienten har du kollat att det finns plats på beroendeenhetens avdelning. 2.1.1 (1 p) När Martin kommer in, ser du att han är påverkad. Vilka symtom talar för att Martin har missbrukat under de senaste timmarna? Vilka symtom talar specifikt för opiatintag? 2.1.2 (2 p) Vilka uppgifter behöver du få för att kunna genomföra en säker avgiftning? 2.1.3 (1 p) Vilka uppgifter nämnda i beskrivningen ovan påverkar din planering att erbjuda patienten en avgiftning på direkten? Motivera ditt val! 11

På beroendeenheten: 26-årige Martin vill ha hjälp med sitt opiatberoende. Av meddelandet från socialtjänsten framgår att Martin har missbrukat opiater ofta i kombination med bensodiazepiner sedan ca 5 år. Innan dess har han missbrukat mest bensodiazepiner och cannabis sedan 16 års ålder. Martin har aldrig blivit avgiftad eller fått annan vård för sitt beroende. Nu är det tänkt att Martin ska få åka till ett behandlingshem efter att ha blivit avgiftad. Det finns plats på beroendeenhetens avdelning. När Martin kommer in är han mycket lugn, ger ett nästan trött intryck. Han sitter avslappnat i stolen. Pupillerna är mycket små. Han verkar inte bry sig om särskilt mycket och svarar på dina frågor svävande och lite luddigt. Du vet att opiatberoende mycket sällan kommer opåverkade till sjukhuset, att Martin har en aktuell kontakt med socialtjänsten och att det finns en planering för vård efter avgiftningen. Martin uttrycker också en tydlig vilja att lägga in sig för avgiftning och att därefter åka till behandlingshemmet. Under samtalet framkommer att Martin under de senaste två veckorna missbrukat framför allt buprenorfin (Subutex). Han har injicerat ca 4 8 mg/dygn. Ibland har han tagit några tabletter dextropropoxifen (Dexofén). Martin har också missbrukat 4 8 mg alprazolam per dag och rökt ca 1 g cannabis då och då. Martin nekar till intag av andra droger och av alkohol. Du ser inga varningar för blodsmitta i journalen. Kroppsundersökning visar nya och äldre injektionsmärken på händer och underarmar, ett sämre tandstatus, men f.ö. ter sig Martin i ganska gott skick. 2.2.1 (1 p) Vilka prover ordinerar du i samband med att du skriver in Martin på avdelningen? 2.2.2 (2 p) Räkna upp opiatabstinenssymtom och bensodiazepinabstinenssymtom du förväntar dig. 2.2.3 (1 p) Hur snart efter intagningen kan opiatabstinenssymtom resp bensodiazepinabstinenssymtom komma? 2.2.4 (1 p) Vilka läkemedel kan du använda vid opiatavgiftningen? Ange minst två och motivera. 12

På beroendeenheten: 26-årige Martin vill ha hjälp med sitt opiatberoende. Av meddelandet från socialtjänsten framgår att Martin har missbrukat opiater ofta i kombination med bensodiazepiner sedan ca 5 år. Innan dess har han missbrukat mest bensodiazepiner och cannabis sedan 16 års ålder. Martin har aldrig blivit avgiftad eller fått annan vård för sitt beroende. Nu är det tänkt att Martin ska få åka till ett behandlingshem efter att ha blivit avgiftad. Det finns plats på beroendeenhetens avdelning. När Martin kommer in är han opiatpåverkad. Han har under de senaste veckorna använt buprenorfin, dextropropoxifén, alprazolam och cannabis. Martin har en aktuell kontakt med socialtjänsten och det finns en planering för vård på behandlingshem efter avgiftningen. Martin uttrycker också en tydlig vilja att lägga in sig för avgiftning och att därefter åka till behandlingshemmet. Du lägger in Martin för avgiftning. Du tar urintoxikologisk screening, hepatitprover, HIV-test, leverstatus, blodstatus och infektionsprover. Du ordinerar avgiftning med buprenorfin (Subutex) som du startar på en gång och med diazepam (Stesolid) som kommer igång efter två dygn, när Martin blivit bensodiazepinabstinent. Avgiftningen förlöper komplikationsfritt. Martin kommer iväg till sitt behandlingshem som planerat. Innan du avslutar detta ärende och går på din väl förtjänta sommarledighet kommer du på att du har anmälningsskyldighet enligt Lag om vård av missbrukare, Socialtjänstlagen, Körkortslagen, Yrkestrafiklagen, Vapenlagen och Smittskyddslagen. 2.3.1 (2,5 p) Beskriv mer detaljerat varför och till vem du ska eller kan anmäla Martin. Utforma svaret på följande sätt: Jag ska anmäla Martin enligt Smittskyddslagen om Martin visar sig ha tex. Hepatit-C eller en annan anmälningspliktig sjukdom. Anmälan ska ske till smittskyddsläkaren, till smittskyddsinstitutet och i vissa fall till kommunens hälso- och miljönämnd. 2,5 13

Åtta månader senare är Martin aktuell igen. Du tittar igenom journalen och kommer ihåg att Martin var en opiat- och bensodiazepinberoende man, som blivit avgiftad på den beroendeenhet du jobbar på och efter avgiftningen åkt iväg till ett behandlingshem för drogberoende. När du träffar Martin får du reda på att Martin avbrutit sin behandlingsvistelse efter 4 veckor pga för stark ångest. På behandlingshemmet hade man tolkat ångesten som drogsug. Martin hade också prompt återfallit i bensodiazepinmissbruk och ett sporadiskt buprenorfinmissbruk. Han har sedan ca 4 veckor tagit upp till 20mg alprazolam (Xanor) per dygn men har trots detta en kraftig ångest. Det enda som hjälpte lite var kombinationen buprenorfin och alprazolam, men nu hade han inte råd med detta längre eftersom priset på Subutex hade stigit till 500 kronor per tablett. Under samtalet noterar du att Martin ser sig omkring som om han spanade efter något. På din fråga förnekar Martin synhallucinationer. Han berättar dock att han har haft en tvillingbror och att denna tvillingbrors hjärna ligger djupfryst i Martins frysbox hemma. Martin förklarar att brodern dött när han var 6 månader gammal och att Martin inte kommer ihåg honom. Han är dock fast övertygad om att broderns hjärna finns i frysen. När du frågar varifrån Martin vet detta, säger Martin att det var en röst som berättat detta för några dagar sedan. Martin har inte vågat öppna frysen 2.4.1 (1 p) Vilken preliminärdiagnos ställer du? Ange också två differentialdiagnoser. Motivera valet av diagnoserna. 14

Martin är en opiat- och bensodiazepinberoende man, som för 8 månader sedan blivit avgiftad på den beroendeenhet du jobbar på och efter avgiftningen åkt iväg till ett behandlingshem för drogberoende. När du träffar Martin får du reda på att han avbrutit sin behandlingsvistelse efter 4 veckor pga för stark ångest. På behandlingshemmet hade man tolkat ångesten som drogsug. Martin hade också prompt återfallit i bensodiazepinmissbruk och ett sporadiskt buprenorfinmissbruk. Han har sedan ca 4 veckor tagit upp till 30mg alprazolam (Xanor) per dygn, men har trots detta en kraftig ångest. Under samtalet noterar du att Martin ser sig omkring som om han spanade efter något. På din fråga förnekar Martin synhallucinationer. Han berättar dock att han har haft en tvillingbror och att denna tvillingbrors hjärna ligger djupfryst i Martins frysbox hemma. Martin förklarar att brodern dött när han var 6 månader gammal och att Martin inte kommer ihåg honom. Han är dock fast övertygad om att broderns hjärna finns i frysen. När du frågar varifrån Martin vet detta, säger Martin att det var en röst som berättat detta för några dagar sedan. Martin har inte vågat öppna frysen Du inser att Martin är psykotisk. Det kan vara frågan om en toxisk psykos, en psykos i samband med abstinens eller en uppseglande schizofreni. 2.5.1 (2,5 p) Nämn tre droger som kan orsaka toxiska psykoser och två missbruksmedel som kan orsaka psykoser i samband med abstinens. 2,5 2.5.2 (1 p) Vad gör du med Martin? 2.5.3 (1 p) Hur kan man förklara kliniska samband mellan schizofreni och missbruk och vad har detta för konsekvenser för den mer långsiktiga behandlingen av schizofreni och beroende? Denna fråga avser inte biokemiska eller fysiologiska mekanismer, frågan avser klinisk handläggning av en patient med dubbeldiagnos. 15

Martin är en opiat- och bensodiazepinberoende man, som för 8 månader sedan blivit avgiftad på den beroendeenhet du jobbar på och efter avgiftningen åkt iväg till ett behandlingshem för drogberoende. När du träffar Martin får du reda på att han avbrutit sin behandlingsvistelse efter 4 veckor pga för stark ångest. På behandlingshemmet hade man tolkat ångesten som drogsug. Martin hade också prompt återfallit i bensodiazepinmissbruk och ett sporadiskt buprenorfinmissbruk. Han har sedan ca 4 veckor tagit upp till 30mg alprazolam (Xanor) per dygn, men har trots detta en kraftig ångest. Under samtalet noterar du att Martin ser sig omkring som om han spanade efter något. På din fråga förnekar Martin synhallucinationer. Han berättar dock att han har haft en tvillingbror och att denna tvillingbrors hjärna ligger djupfryst i Martins frysbox hemma. Martin förklarar att brodern dött när han var 6 månader gammal och att Martin inte kommer ihåg honom. Han är dock fast övertygad om att broderns hjärna finns i frysen. När du frågar varifrån Martin vet detta, säger Martin att det var en röst som berättat detta för några dagar sedan. Martin har inte vågat öppna frysen Du inser att Martin är psykotisk. Det kan vara frågan om en toxisk psykos (orsakad av amfetamin, kokain, LSD eller cannabis), en psykos i samband med abstinens (alkohol-, bensodiazepin-, barbiturat- eller mer sällan opiatabstinens), en kortvarig psykos UNS eller en uppseglande schizofreni (då en patient kan använda missbruksmedel i syfte att dämpa ångesten). Du föreslår inläggning i syfte att avgifta och observera Martin, vilket han accepterar med orden jag gör vad som helst för att slippa ångesten. Du lägger in Martin på avdelningen. Urintoxikologisk screening visar förekomst av bensodiazepiner och buprenorfin, men inga andra droger kan påvisas. Avgiftningen blir komplicerad: trots kraftiga doser av diazepam (Stesolid) dämpas inte Martins ångest, hörselhallucinationer och vanföreställningar. Först när haloperidol (Haldol) sätts in minskar Martins kraftiga symtom. Tre veckor efter inläggningen visar Martin inga mer abstinenssymtom, men han har viss ångest, tydliga hörselhallucinationer och bisarra vanföreställningar. 2.6.1 (2 p) Vilka kriterier måste Martin uppfylla innan man kan sätta diagnosen schizofreni? 2.6.2 (2 p) Föreslå en preliminär vårdplan för Martin. Ange också exempel på läkemedel som kan komma i fråga. Motivera dina val! 16

Epilog: Observation efter avgiftningen, utredning och förnyad genomgång av journalen visade att Martin led av en schizofreni. Han hade använt drogerna för att dämpa sina symtom. Martin behandlades med neuroleptikum i depå-beredning; han fick kontakt med ett psykosteam och ett stödboende. Han tolererade medicineringen väl och symtomen klingade av efter några månader. Martin upphörde helt och hållet att använda bensodiazepiner och opiater. Ta-hem-budskap: Missbruk kan skapa många olika psykiatriska problem, men ibland är missbruk sekundärt till en allvarlig psykisk sjukdom. Oberoende av om missbruket orsakat psykisk sjukdom eller om psykisk sjukdom orsakat missbruk, skall båda tillstånden, enligt konsensusdokument, behandlas kraftfullt och samtidigt. 17

FALL 3 (Två delfrågor) Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 18

Delfråga 1 Du arbetar som AT läkare på vårdcentral. Dagny, 80 år, söker för yrsel ostadighet. Hon berättar att hon blev yr och föll tidigt i morse när hon gick mellan rummen och vattnade blommorna. 3.1.1. (1 p) Beskriv kortfattat och schematiskt hur människan klarar att hålla balansen. 3.1.2 (2 p) Vilka frågor vill du ha svar på för att bedöma Dagnys yrsel? (yrselspecifik anamnes) 3.1.3 (2 p) Vad vill du i övrigt veta för att bedöma Dagnys besvär och inför fortsatt handläggning? Motivera! 19

Du arbetar som AT läkare på vårdcentral. Dagny, 80 år, söker för yrsel ostadighet. Hon berättar att hon blev yr och föll tidigt i morse när hon gick mellan rummen och vattnade blommorna. Dagny berättar att yrseln kommer som attacker som bara varar några sekunder, då hon plötsligt känner sig ostadig och hör ett susande ljud i öronen. Sista dagarna har hon haft ett flertal liknande attacker och igår kom attackerna flera gånger under dagen. I morse blev det bara svart och så vaknade hon på golvet. För en månad sedan föll hon också och slog huvudet. Efter attackerna mår hon som vanligt och hon minns vad som hänt. Hon har inte noterat några neurologiska bortfall som svaghet eller talsvårigheter. Ingen kvarstående hörselpåverkan i form av tinnitus eller sämre hörsel. Attackerna provoceras inte av lägesförändringar. Medicinerar med Atenolol 25 mg och Plendil 5 mg dagligen för högt blodtryck. Hon upplever inga besvär från hjärtat eller någon arytmikänsla före attackerna. Hon har inte tagit medicinerna nu på morgonen. Dagny bor i samma hus som den 57 åriga sonen. Hon är mycket pigg för åldern och klarar sig utan hemhjälp. Hon har inget trygghetslarm. 3.2.1 (2 p) Vad tittar du specifikt efter i ditt status? 3.2.2 (1 p) Du beställer två undersökningar du får svar på direkt. Vilka? Motivera! 20

Du arbetar som AT läkare på vårdcentral. Dagny, 80 år, söker för yrsel ostadighet. Hon berättar att hon blev kraftigt yr och föll tidigt i morse när hon gick mellan rummen och vattnade blommorna. Dagny berättar att yrseln kommer som attacker som bara varar några sekunder, då hon plötsligt känner sig ostadig och hör ett susande ljud i öronen. Sista dagarna har hon haft ett flertal liknande attacker och igår kom attackerna flera gånger under dagen. I morse blev det bara svart och så vaknade hon på golvet. För en månad sedan föll hon också och slog huvudet. Efter attackerna mår hon som vanligt och hon minns vad som hänt. Hon har inte noterat några neurologiska bortfall som svaghet eller talsvårigheter. Ingen kvarstående hörselpåverkan i form av tinnitus eller sämre hörsel. Attackerna provoceras inte av lägesförändringar. Medicinerar med Atenolol 25 mg och Plendil 5 mg dagligen för högt blodtryck. Hon upplever inga besvär från hjärtat eller någon arytmikänsla före attackerna. Hon har inte tagit medicinerna nu på morgonen. Dagny bor i samma hus som den 57 åriga sonen. Hon är mycket pigg för åldern och klarar sig utan hemhjälp. Hon har inget trygghetslarm. I status finner du normal rutinneurologi. Rombergs test u.a. Grasset negativ och ingen nystagmus, spontan eller provocerbar. Puls regelbunden 73/minut, hjärta och lungor auskulteras u.a., liksom halskärl. Blodtryck 190/80 liggande och 180/90 stående efter 1 och 3 minuter. Hon har en liten bula i bakhuvudet. Öronstatus u.a. Hb är 112 gram per liter, EKG se baksidan. 3.3.1 (1 p) Hur bedömer du Hb och EKG med anledning av Dagnys besvär? Ange rytm och frekvens på EKG. 3.3.2 (1 p) Vad är den troliga orsaken till Dagnys besvär? Ange en diagnos. Motivera! 3.3.3 (1 p) Medföljande son undrar vad du tänker göra med mamma. Vad svarar du? Motivera! 21

22

23

Delfråga 2 Albert, 70 år, söker dig på vårdcentralen för svaghet i båda benen. Han beskriver tilltagande svaghet sedan någon månad. Han kommer inte längre upp från nigsittande utan hjälp av armarna. Han har också varit tröttare sista tiden. När du hämtar Albert i väntrummet, finner du en slank äldre gentleman, vid första anblicken opåverkad. 3.4.1 (3 p) Redan när du såg i tidboken att 70-åriga Albert skulle bli din nästa patient började du fundera över möjliga orsaker till bensvaghet. Ange minst tre tillstånd - sjukdomar med olika patofysiologi, som skulle kunna förklara hans svaghet. Förklara. 2,5 3,0 3.4.2 (1 p) Vad är den medicinska termen för svaghet i båda benen? 3.4.3 (2 p) Vad tittar du specifikt efter i nervstatus? Beskriv! 24

Albert, 70 år, söker dig på vårdcentralen för svaghet i båda benen. Han beskriver tilltagande svaghet sedan någon månad. Han kommer inte längre upp från nigsittande utan hjälp av armarna. Han har också varit tröttare sista tiden. När du hämtar Albert i väntrummet, finner du en slank äldre gentleman, vid första anblicken opåverkad. Albert är i stort sett frisk sedan tidigare. Gift, bor i villa. Inga barn. Aldrig brukat tobak. Smakar alkohol högst en gång i månaden. Tar inga mediciner. Han har inga vattenkastningbesvär och magen fungerar bra. Ingen hosta eller andra nypåkomna besvär. Subjektivt normal känsel i ben och fötter. Smärtan i benen påverkas inte direkt av läge eller promenader. Han har inga besvär med smärta i ryggen. I status finner du en slank äldre man, kompenserad i vila. Tå och hälgång går bra, men han kan inte resa sig från nigsittande utan måste trycka upp sig med armarna. Inga atrofier eller fascikulationer. Sensibilitet och cirkulation in nedre extremiteterna är normala. Frånsett uträtad ländlordos uppvisar rygg och leder ålderadekvat status. Buk palperas utan resistenser och prostata palperas slät och normalstor för åldern. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Blodtryck 160/80. Albert är i stort opåverkad och symptomprogressen långsam varför du i första hand avvaktar svar på din provtagning. Nästa dag får du provsvar. De visar; Hb 121 g/l. P-Glukos 6,4 mmol/l, SR 26 mm. Kreatinin 265 umol/l. S-Na 135 mmol/l (ref 137-145), S-K 4,1 mmol/l (ref 3,6-4,6), S-Calcium 3,43 mmol/l korrigerat (ref 2,10-2,60). S-albumin 33 g/l (ref 34-45). S-ALP 6,8 ukat/l (ref 0,6-1,8). PSA 0,4 ug/l (ref <3,0). TSH 2,54 mu/l (ref 0,27-4,2). Urinprov visar spår av blod, i övrigt u.a. 3.5.1 (1 p) Som du ser har han en uttalad hyperkalcemi. Ange minst tre orsaker till hyperkalcemi. 3.5.2 (1 p) Vilken åtgärd vidtar du i första hand med anledning av hyperkalcemin? Motivera! 3.5.3 (1 p) Vilken annan åtgärd bedömer du angelägen mot bakgrund av provsvaren? Motivera. 25

FALL 4 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen. 26

Du arbetar på kirurgkliniken i Norrstad och har hunnit halvvägs under din placering. På akutmottagningen dyker på kvällstid en 55-årig kvinna upp som klagar över en ömmande resistens i höger bröst. Denna har funnits i 4 dagar och trots Magnecyl och några Kåvepenintabletter, som hon erkänner att hon stoppat i sig, har den ömmande knölen ej velat försvinna. Pat är för övrigt frisk och kry men har en perniciosa och en Levaxinbehandlad hypothyreos. En syster, som är 2 år äldre har tagit bort ett bröst för många år sen, men patienten vet inte av vilken orsak. När Du undersöker patienten finner Du en 5x7 cm ömmande knöl i övre lat kvadranten höger bröst. Huden är lite rodnad. Möjligen finns litet fluktuation. I axillen samma sida finns några ömmande lymfkörtlar. Pat har 38.7 i temp. Några andra avvikelser finner Du inte. Pat är trött och har måttliga smärtor. 4.1.1 Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera! (2 p) 4.1.2 (1 p) Vilken behandling föranstaltar du om samma kväll? 27

Du arbetar på kirurgkliniken i Norrstad och har hunnit halvvägs under din placering. På akutmottagningen dyker på kvällstid en 55-årig kvinna upp som klagar över en ömmande resistens i höger bröst. Denna har funnits i 4 dagar och trots Magnecyl och några Kåvepenintabletter, som hon erkänner att hon stoppat i sig, har den ömmande knölen ej velat försvinna. Pat är för övrigt frisk och kry men har en perniciosa och en Levaxinbehandlad hypothyreos. En syster, som är 2 år äldre har tagit bort ett bröst för många år sen men patienten vet inte av vilken orsak. När Du undersöker patienten finner Du en 5x7 cm ömmande knöl i övre lat kvadranten höger bröst. Huden är lite rodnad. Möjligen finns litet fluktuation. I axillen samma sida finns några ömmande lymfkörtlar. Pat har 38.7 i temp. Några andra avvikelser finner Du inte. Pat är trött och har måttliga smärtor. Anamnes och status talar för en akut mastit med abscessbildning. Denna bör dräneras kirurgiskt, vilket också skedde på kvällen i ett kort narkosrus. Ett ultraljud gjordes också innan operation. Ett dränage lades också in. Odling från såret togs och en del abscessmaterial skickades för PAD. En möjlig men ändå osannolik differentialdiagnos skulle kunna vara inflammatorisk bröstcancer (lokalt avancerad bröstcancer med apelsinhud, peau d orange). Dagen efter op är patienten i det närmaste feberfri och Du skriver ut henne. Du förser henne med ett recept för 7-10 dagars antibiotikabehandling. 4.2.1 (2 p) Vilken typ av preparat? Motivera! 4.2.2 (2 p) Vilken ytterligare undersökning anser Du vara viktig att genomföra den närmaste tiden? Motivera! 28

Du arbetar på kirurgkliniken i Norrstad och har hunnit halvvägs under din placering. På akutmottagningen dyker på kvällstid en 55-årig kvinna upp som klagar över en ömmande resistens i höger bröst. Denna har funnits i 4 dagar och trots Magnecyl och några Kåvepenintabletter, som hon erkänner att hon stoppat i sig, har den ömmande knölen ej velat försvinna. Pat är för övrigt frisk och kry men har en perniciosa och en Levaxinbehandlad hypothyreos. En syster, som är 2 år äldre har tagit bort ett bröst för många år sen men patienten vet inte av vilken orsak. När Du undersöker patienten finner Du en 5x7 cm ömmande knöl i övre lat kvadranten höger bröst. Huden är lite rodnad. Möjligen finns litet fluktuation. I axillen samma sida finns några ömmande lymfkörtlar. Pat har 38.7 i temp. Några andra avvikelser finner Du inte. Pat är trött och har måttliga smärtor. Anamnes och status talar för en akut mastit med abscessbildning. Denna bör dräneras kirurgiskt vilket också skedde på kvällen i ett kort narkosrus. Ett ultraljud gjordes också innan operation. Ett dränage lades också in. Odling från såret togs och en del abscessmaterial skickades för PAD. En möjlig men ändå osannolik differentialdiagnos skulle kunna vara inflammatorisk bröstcancer (lokalt avancerad bröstcancer med apelsinhud, peau d orange). Dagen efter op är patienten i det närmaste feberfri och Du skriver ut henne. Du förser henne med ett recept för 7-10 dagars antibiotikabehandling. Pat återkommer på ett återbesök 2 veckor efter akutbesöket och är helt besvärsfri och såret har läkt. Inga palpabla körtlar finns i axillen. Du har behandlat patienten med flukloxacillin, vilket var helt adekvat. Sårodlingen visade staf aureus, vilket är den vanligaste patogenen i hudfloran och PAD visade inflammatoriska celler. Den mammografi du beställt och som utförs efter ytterligare 2 veckor görs och är helt invändningsfri. Två år senare under ditt första år som ST-läkare i kirurgi ringer en av husets röntgenläkare upp dig och ber dig ta hand om en 57-årig kvinna som på mammografiscreening befunnits ha en ca 20 mm stor knöl i vä bröst. Man har under dagen tagit nya bilder, s.k. upparbetningsbilder och även gjort en finnålspunktion och ultraljud. Tumören är på mammografi och ultraljud en klar cancer men cellprovssvaret förväntas inte bli klart förrän senare på eftermiddagen. Du får namnet på patienten och det visar sig vara samma patient som du behandlat för mastit 2 år tidigare! Pat kommer på din mottagning och nu är också cellprovet klart. Det rör sig om en cytologiskt klar cancer. 4.3.1 (3 p) Beskriv hur du undersöker brösten. 2,5 3,0 29

Du arbetar på kirurgkliniken i Norrstad och har hunnit halvvägs under din placering. På akutmottagningen dyker på kvällstid en 55-årig kvinna upp som klagar över en ömmande resistens i höger bröst. Denna har funnits i 4 dagar och trots Magnecyl och några Kåvepenintabletter,som hon erkänner att hon stoppat i sig, har den ömmande knölen ej velat försvinna. Pat är för övrigt frisk och kry men har en perniciosa och en Levaxinbehandlad hypothyreos. En syster, som är 2 år äldre har tagit bort ett bröst för många år sen men patienten vet inte av vilken orsak. När Du undersöker patienten finner Du en 5x7 cm ömmande knöl i övre lat kvadranten höger bröst. Huden är lite rodnad. Möjligen finns litet fluktuation. I axillen samma sida finns några ömmande lymfkörtlar. Pat har 38.7 i temp. Några andra avvikelser finner Du inte. Pat är trött och har måttliga smärtor. Anamnes och status talar för en akut mastit med abscessbildning. Denna bör dräneras kirurgiskt vilket också skedde på kvällen i ett kort narkosrus. Ett ultraljud gjordes också innan operation. Ett dränage lades också in. Odling från såret togs och en del abscessmaterial skickades för PAD. En möjlig men ändå osannolik differentialdiagnos skulle kunna vara inflammatorisk bröstcancer (lokalt avancerad bröstcancer med apelsinhud, peau d orange). Dagen efter op är patienten i det närmaste feberfri och Du skriver ut henne. Du förser henne med ett recept för 7-10 dagars antibiotikabehandling. Pat återkommer på ett återbesök 2 veckor efter akutbesöket och är helt besvärsfri och såret har läkt. Inga palpabla körtlar finns i axillen. Du har behandlat patienten med flukloxacillin, vilket var helt adekvat. Sårodlingen visade staf aureus, vilket är den vanligaste patogenen i hudfloran och PAD visade inflammatoriska celler. Den mammografi du beställt och som utförs efter ytterligare 2 veckor görs och är helt invändningsfri. Två år senare under ditt första år som ST-läkare i kirurgi ringer en av husets röntgenläkare upp dig och ber dig ta hand om en 57-årig kvinna som på mammografiscreening befunnits ha en ca 20 mm stor knöl i vä bröst. Man har under dagen tagit nya bilder s.k. upparbetningsbilder och även gjort en finnålspunktion och ultraljud. Tumören är på mammografi och ultraljud en klar cancer men cellprovssvaret förväntas inte bli klart förrän senare på eftermiddagen. Du får namnet på patienten och det visar sig vara samma patient som du behandlat för mastit 2 år tidigare! Pat kommer på din mottagning och nu är också cellprovet klart. Det rör sig om en cytologiskt klar cancer. Förutom palpation av brösten gör du också en noggrann inspektion av dessa. 4.4.1 (3 p) Patienten vill nu förstås veta hur hon fortsättningsvis skall behandlas. Vilken kirurgisk behandling föreslår du? Vilka alternativ finns? Hur informerar du patienten? 2,5 3,0 30

Du arbetar på kirurgkliniken i Norrstad och har hunnit halvvägs under din placering. På akutmottagningen dyker på kvällstid en 55-årig kvinna upp som klagar över en ömmande resistens i höger bröst. Denna har funnits i 4 dagar och trots Magnecyl och några Kåvepenintabletter, som hon erkänner att hon stoppat i sig, har den ömmande knölen ej velat försvinna. Pat är för övrigt frisk och kry men har en perniciosa och en Levaxinbehandlad hypothyreos. När Du undersöker patienten finner Du en 5x7 cm ömmande knöl i övre lat kvadranten höger bröst. Huden är lite rodnad. Möjligen finns litet fluktuation. I axillen samma sida finns några ömmande lymfkörtlar. Pat har 38.7 i temp. Några andra avvikelser finner Du inte. Pat är trött och har måttliga smärtor. Anamnes och status talar för en akut mastit med abscessbildning. Denna bör dräneras kirurgiskt, vilket också skedde på kvällen i ett kort narkosrus. Ett ultraljud gjordes också innan operation. Ett dränage lades också in. Odling från såret togs och en del abscessmaterial skickades för PAD. Dagen efter skrevs hon hem med flukloxacillin. Pat återkommer nu på ett återbesök 2 veckor efter akutbesöket och är helt besvärsfri och såret har läkt. Inga palpabla körtlar finns i axillen. PAD visade inflammatoriska celler. Den mammografi du beställt och som utförs efter ytterligare 2 veckor görs och är helt invändningsfri. Två år senare under ditt första år som ST-läkare i kirurgi ringer en av husets röntgenläkare upp dig och ber dig ta hand om en 57-årig kvinna som på mammografiscreening befunnits ha en ca 20 mm stor knöl i vä bröst. Man har under dagen tagit nya bilder, s.k. upparbetningsbilder och även gjort en finnålspunktion och ultraljud. Tumören är på mammografi och ultraljud en klar cancer, men cellprovssvaret förväntas inte bli klart förrän senare på eftermiddagen. Du får namnet på patienten och det visar sig vara samma patient som du behandlat för mastit 2 år tidigare! Pat kommer på din mottagning och nu är också cellprovet klart. Det rör sig om en cytologiskt klar cancer. Förutom palpation av brösten gör du också en noggrann inspektion av dessa. Det rimligaste alternativet i detta fall är att föreslå en sektorresektion med användande av Sentinelteknik. Om Sentinelkörteln visar tumör går man vidare med utrymning av axillen. Alternativen är att göra mastektomi med sentinel eller modifierad radikal mastektomi, dvs ta bort bröstet och utrymma axillen på lymfkörtlar. Patientens egna synpunkter bör därvid beaktas. Patienten opererades med sektorresektion och Sentinelteknik. Tumören var 22 mm stor, av duktal typ och graderades till 8 poäng på Elston-skalan. 1 av 2 portvaktskörtlar innehöll tyvärr cancerceller, varför man också senare gjorde en axillarutrymning där 5 av 9 uttagna körtlar var metastaser. Tumören innehöll receptorer för såväl östrogen som progesteron. Den hade ett lågt proliferationsindex (Ki67). 4.5.1 (3 p) Vilka 3 behandlingar vill Du föreslå patienten postoperativt? Motivera! 2,5 3,0 4.5.2 (2 p) Vilka komplikationer till axillingreppet kan uppstå? 31

Du arbetar på kirurgkliniken i Norrstad och har hunnit halvvägs under din placering. På akutmottagningen dyker på kvällstid en 55-årig kvinna upp som klagar över en ömmande resistens i höger bröst. Denna har funnits i 4 dagar och trots Magnecyl och några Kåvepenintabletter, som hon erkänner att hon stoppat i sig, har den ömmande knölen ej velat försvinna. Pat är för övrigt frisk och kry men har en perniciosa och en Levaxinbehandlad hypothyreos. En syster, som är 2 år äldre har tagit bort ett bröst för många år sen men patienten vet inte av vilken orsak. När Du undersöker patienten finner Du en 5x7 cm ömmande knöl i övre lat kvadranten höger bröst. Huden är lite rodnad. Möjligen finns litet fluktuation. I axillen samma sida finns några ömmande lymfkörtlar. Pat har 38.7 i temp. Några andra avvikelser finner Du inte. Pat är trött och har måttliga smärtor. Anamnes och status talar för en akut mastit med abscessbildning. Denna bör dräneras kirurgiskt,vilket också skedde på kvällen i ett kort narkosrus. Ett ultraljud gjordes också innan operation. Ett dränage lades också in. Odling från såret togs och en del abscessmaterial skickades för PAD. Dagen efter op. är patienten i det närmaste feberfri och Du skriver ut henne. Du förser henne med ett recept för 7-10 dagars antibiotikabehandling. Pat återkommer på ett återbesök 2 veckor efter akutbesöket och är helt besvärsfri och såret har läkt. Inga palpabla körtlar finns i axillen. Du har behandlat patienten med flukloxacillin vilket var helt adekvat. Sårodlingen visade staf aureus, vilket är den vanligaste patogenen i hudfloran och PAD visade inflammatoriska celler. Den mammografi du beställt och som utförs efter ytterligare 2 veckor görs och är helt invändningsfri. Två år senare under ditt första år som ST-läkare i kirurgi ringer en av husets röntgenläkare upp dig och ber dig ta hand om en 57-årig kvinna som på mammografiscreening befunnits ha en ca 20 mm stor knöl i vä bröst. Man har under dagen tagit nya bilder, s.k. upparbetningsbilder och även gjort en finnålspunktion och ultraljud. Tumören är på mammografi och ultraljud en klar cancer, men cellprovssvaret förväntas inte bli klart förrän senare på eftermiddagen. Du får namnet på patienten och det visar sig vara samma patient som du behandlat för mastit 2 år tidigare! Pat kommer på din mottagning och nu är också cellprovet klart. Det rör sig om en cytologiskt klar cancer. Förutom palpation av brösten gör du också en noggrann inspektion av dessa. Det rimligaste alternativet i detta fall är att föreslå en sektorresektion med användande av Sentinelteknik. Om Sentinelkörteln visar tumör går man vidare med utrymning av axillen. Alternativen är att göra mastektomi med sentinel eller modifierad radikal mastektomi dvs ta bort bröstet och utrymma axillen på lymfkörtlar. Patientens egna synpunkter bör därvid beaktas. Patienten opererades med sektorresektion och Sentinelteknik. Tumören var 22 mm stor, av duktal typ och graderades till 8 poäng på Elston-skalan. 1 av 2 portvaktskörtlar innehöll tyvärr cancerceller varför man också senare gjorde en axillarutrymning där 5 av 9 uttagna körtlar var metastaser. Tumören innehöll receptorer för såväl östrogen som progesteron. Den hade ett lågt proliferationsindex (Ki67). Patienten behandlades med FEC (cytostatika) i 6 månader, fick postoperativ strålbehandling mot bröstet och aromatashämmare som endokrin terapi. Hon tolererade behandlingen väl. Patienten vill nu veta sin prognos. 4.6.1 (2 p) Vad svarar du henne? 32