Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov RÄTTNINGSMALL TILL AT-PROV DEN 21 NOVEMBER 2008 INSTRUKTION Vid rättning kan flera svar vara rätt, än de som finns upptagna i rättningsmallen. Det är t ex aldrig "fel" att remittera en patient till annan vårdform om man är osäker. Det optimala kan emellertid vara att själv ha kunskaper som gör att man kan ta ansvar för den uppkomna situationen. I rättningsmallen anges vad som fordras för full poäng. Från denna kan avdrag göras, i första hand hela poäng men också halva poäng vid tveksamheter. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 Fall 1 Medicinfrågan 20 poäng Delfråga Vilken diagnos misstänker du i första hand att det rör sig om? Motivera varför. (1 p) Svar: Mb Chron Vilka akuta laboratorieprover och övriga akuta undersökningar ordinerar du? Motivera varför du vill ha just dessa undersökningar och prover. (2 p) Svar: Labprover: Blodstatus, SR, CRP, Electrolytstatus. Temperaturmätning samt akut buköversikt Vad är de typiska histopatologiska förändringarna vid Mb Crohn? (2 p) Svar: Vid Chrons sjukdom ser man en transmural inflammation samt granulom med epiteloidceller, omgivna av polymorfnukleära celler. Dessa fynd ses hos ca 70% av patienterna och anses som diagnostiska. Man kan också se en fläckvis utbredning av de inflammatoriska förändringarna Efter att patienten är opererad komplikationsfritt blir han kvar några dagar på kirurgavdelningen. I sjukhuskafeterian träffar du en av dina underläkarkollegor från kirurgen som frågar dej Hur är det nu igen, vilka farmakologiska behandlingsmöjligheter har man vid Crohns sjukdom och dess olika faser? Vad svarar du? (3 p) Svar: Vid aktivt skov där kirurgisk akut behandling är indicerad, ges Prednisolon i doser om mg initialt och därefter nedtrappning. Vid akuta skov ska antibiotikum som tillägg övervägas. Vid långdragna svårläkta skov kan behandling med TNF-blockerare övervägas samt behandling med Acatioprin. Som underhållsbehandling vanligtvis 5-ASA (5 aminosalicylat) samt immunsuppressiva farmaka, främst Acatioprin Vad misstänker du vara den mest sannolika orsaken till diarrébesvären? (1 p) Svar: Gallsaltmalabsorption Du är så säker på vad orsaken är till patientens diarréer att du genast föreslår honom två behandlingsalternativ, en dietär och en farmakologisk. Vilka? (1 p) Svar: Fettreducerad kost eller gallsaltbildare. Del Patienten har tre problem som du måste ta ställning till. Vilka? (2 p) Svar: Hypothyreos, hypertoni, LUTS Hur vill du utreda patienten vidare? (1 p) Svar: Sedvanlig hypertoniutredning: S-K, S-Kreatinin, U-sticka, fp-glukos, Lipidstatus, Vilo-EKG. 0,5 p. S-PSA 0,5 p Hur planerar du behandlingen av patientens hypothyreos? Motivera! (1 p) Svar: Insätter levothyroxin t ex 0,05mg x 1. Kontroll av thyreoideaprover om 4-6 veckor. 0,5 p för levothyroxin, 0,5 p för labkontroll Patienten har ett förhöjt kolesterolvärde. Föranleder det någon åtgärd? Motivera ditt svar. (1 p) Svar: Kolesterolvärdert stegrat på grund av hypothyreos. Avvakta med att ta ställning till behandling till efter att patienten är euthyreoid Efter provsvaren ger du hög prioritet åt ytterligare en utredning. Vilken? (1 p) Svar: Njurinsufficiens. Hos man i denna ålder med LUTS och njurinsufficiens måste i första hand postrenalt hinder uteslutas.

3 1.6.1 Vilken är den troligaste sjukdomen som orsakat patientens hypothyreos? Endast ett svar får anges. (1 p) Svar Kronisk lymfocytär/autoimmun thyreoidit, alt. Hashimotos thyreoidit. Endast thyreoidit 0,5 p Ni diskuterar livsstilsåtgärder för att sänka blodtrycket och du funderar över om patienten behöver blodtryckssänkande läkemedel. Hur går du till väga när du försöker värdera om patienten skall rekommenderas läkemedelsbehandling eller ej? (1 p) Svar: Värdera totalrisk för kardiovaskulär sjukdom, t ex med SCORE Vilka blodtrycksläkemedel överväger du (läkemedelsklass)? Motivera vad som skulle tala för respektive mot att starta behandling med tre av de vanligaste läkemedelsklasserna. (2 p) Svar: ACE-hämmare bra förstahandsval, särskilt som patienten har njurskada. Tiaziddiuretika också rekommenderat förstahandsmedel på grund av mycket god dokumentation vid hypertoni. ARB skulle i och för sig fungera bra men är på grund av sitt avsevärt högre pris inget förstahandsmedel, etc.

4 Fall 2 Psykiatrifrågan 21 poäng När Martin kommer in, ser du att han är påverkad. Vilka symtom talar för att Martin har missbrukat under de senaste timmarna? Vilka symtom talar specifikt för opiatintag? (1 p) Svar: Små pupiller, trötthet, långsamt tal, avslappning, ngt sluddrigt tal Vilka uppgifter behöver du få för att kunna genomföra en säker avgiftning? (2 p) Svar: Hur ofta och hur mycket av de olika drogerna har patienten tagit under de senaste 2 3 veckorna? Har han någon somatisk sjukdom? Tecken på infektions- eller hjärtsjukdom? Tidigare delirium, tremens eller abstinensepileptiska anfall? Vilka uppgifter nämnda i beskrivningen ovan påverkar din planering att erbjuda patienten en avgiftning på direkten? Motivera ditt val! (1 p) Svar: Själva intoxikationen påverkar inte ditt beslut alls. Det som påverkar är förekomst av planering för fortsatt vård och patientens vilja motivation att bli avgiftad Vilka prover ordinerar du i samband med att du skriver in Martin på avdelningen? (1 p) Svar: Urintoxikologisk screening, hepatitprover, HIV-prover, Infektionsprov (CRP eller sänka), leverstatus, blodstatus Räkna upp opiatabstinenssymtom och bensodiazepinabstinenssymtom du förväntar dig. (2 p) Svar: Opiatabstinens: Stora pupiller, svettas/fryser om vartannat, muskelvärk, ledvärk, rinnande näsa, tårande ögon, diarré. Bensodiazepinabstinens: Hypertoni, takykardi, oro, ångest, dålig sömn, tremor. Ibland hallucinationer och konfusion Hur snart efter intagningen kan opiatabstinenssymtom resp. bensodiazepinabstinenssymtom komma? (1 p) Svar: Opiatabstinensen kan komma inom några timmar ett dygn (beroende på medel). Bensodiazepinabstinensen kan komma 2 dygn efter senaste tabletten, men kan dröja ända upp till 4 5 dygn Vilka läkemedel kan du använda vid opiatavgiftningen? Ange minst två och motivera. (1 p) Svar: Buprenorfin (Subutex) alternativt dextropropoxifen (Dexofen), Sömnmedel (t.ex. zolpidem, zopiklon) Beskriv mer detaljerat varför och till vem du ska eller kan anmäla Martin. Utforma svaret på följande sätt: Jag ska anmäla Martin enligt Smittskyddslagen om Martin visar sig ha tex. Hepatit-C eller annan anmälningspliktig sjukdom. Anmälan ska ske till smittskyddsläkaren, till Smittskyddsinstitutet och i vissa fall till kommunens hälso- och miljönämnd. (2,5 p) Svar: LVM: Om patienten vägrar vård och utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara. Anmälan till Socialnämnden. Socialtjänstlagen: Om man misstänker att barn far illa. Till socialnämnden. Vapenlagen: en patient är av medicinska skäl olämplig att innehava skjutvapen. Till polisen. Körkortslagen: Om patienten av medicinska skäl är olämplig som körkortshavare. Till länsstyrelsen. Yrkestrafiklagen: Om patienten av medicinska skäl är olämplig som körkortshavare. Till körkortsmyndigheten (varierar från län till län: ibland länsstyrelsen, ibland kommunen) Vilken preliminärdiagnos ställer du? Ange också två differentialdiagnoser. Motivera valet av diagnoserna. (1 p) Svar: Psykos UNS eller kortvarig psykos. Differentialdiagnoser: toxisk psykos, schizofreni Nämn tre droger som kan orsaka toxiska psykoser och två missbruksmedel som kan orsaka psykoser i samband med abstinens. (2,5 p) Svar: Toxisk psykos: amfetamin, kokain, cannabis, LSD, m.fl. Abstinenspsykos: alkohol, bensodiazepiner, barbiturater, ibland opiater.

5 2.5.2 Vad gör du med Martin? (1 p) Svar: Jag lägger in Martin för avgiftning och observation Hur kan man förklara kliniska samband mellan schizofreni och missbruk och vad har detta för konsekvenser för den mer långsiktiga behandlingen av schizofreni och beroende? Denna fråga avser inte biokemiska eller fysiologiska mekanismer, frågan avser klinisk handläggning av en patient med dubbeldiagnos. (1 p) Svar: Många patienter med schizofreni använder missbruksmedel (cannabis, opiater, alkohol, bensodiazepiner) som ångestdämpande medel när de inte är tillräckligt väl medicinerade. Därför är det viktigt att behandla schizofreni och beroende aggressivt och samtidigt Vilka kriterier måste Martin uppfylla innan man kan sätta diagnosen schizofreni? (2 p) Svar: (Formell) tankestörning, rösthallucinationer, bisarra eller paranoida vanföreställningar, apati, passivitet, flacka affekter, inkongruenta affekter Föreslå en preliminär vårdplan för Martin. Ange också exempel på läkemedel som kan komma i fråga. Motivera dina val! (2 p) Svar: Initial slutenvård kan behövas. Därefter: Läkemedelsbehandling med t.ex. haloperidol, risperidon, olanzapin, kontakt med psykosteam, kontakt med socialtjänst för boendestöd, kognitiv terapi, färdighetsträning, mm.

6 Fall 3 Allmänmedicin 20 p Delfråga Beskriv kortfattat och schematiskt hur människan klarar att hålla balansen. (1 p) Svar: Balansen upprätthålls via sensoriskt inflöde från balansorganet i innerörat, synen, proprioceptorer i senor, leder och muskler och tryckreceptorer i fotsulan till centrala nervsystemet, som tolkar informationen och koordinerar våra rörelser. Dessutom krävs adekvat, anpassad, cirkulation Vilka frågor vill du ha svar på för att bedöma Dagnys yrsel? (yrselspecifik anamnes) (2 p) Svar: Typ av yrsel; rotatorisk yrsel äkta vertigo, ostadighetskänsla eller svimningskänsla. Tidsförlopp; kontinuerlig eller anfallsvis yrsel. Frekvens. Utlösande - påverkande faktorer; läges-, aktivitetseller situationsberoende? Andra neurologiska symptom inkl hörselpåverkan. Svimning? Arytmikänsla i anslutning till yrseln? Försämring i mörker? Vad vill du i övrigt veta för att bedöma Dagnys besvär och inför fortsatt handläggning? Motivera! (2 p) Svar: Aktuellt skalltrauma? Läkemedelsanvändning (speciellt cns- påverkande och blodtryckssänkande) Social situation (hemtjänst, trygghetslarm, mm) Vad tittar du specifikt efter i ditt status? (2 p) Svar: Neurologiskt rutinstatus inkl Grasset. Balanstest(- Rombergs och Rombergs skärpta test) Ögon(- spontan eller provocerbar nystagmus. Helst med hjälp av Frenzelglasögon.) Öronstatus Ortostatiskt prov(- blodtryck liggande och stående) Auskultation hjärta, halskärl och lungor Du beställer två undersökningar som du får svar på direkt. Vilka? Motivera! (1 p) Svar: EKG och Hb Hur bedömer du Hb och EKG med anledning av Dagnys besvär? Ange rytm och frekvens på EKG. (1 p) Svar: Lite lågt Hb, men knappast relevant för besvären. EKG visar normal sinusrytm och frekvens ca 75 per minut. Inga tecken till belastning eller ischemi Vad är den troliga orsaken till Dagnys besvär? Ange en diagnos. Motivera! (1 p) Svar: Anamnestiskt är det troligt med plötsliga blodtrycksfall. Rytmrubbning? Medföljande son undrar vad du tänker göra med mamma. Vad svarar du? Motivera! (1 p) Svar: Ohållbar situation med ökande besvär av attackvisa yrselanfall och svimning. Remitteras akut till medicinklinik för telemetri och eventuellt CT skalle (men attackvisa besvär och avsaknad av falltendens gör subduralhematom mindre troligt) Epilog: Dagny visade sig ha ett intermittent AV block 3. Hon fick pacemaker och har sedan dess varit besvärsfri. CT-skalle gjordes, visade inget subduralhematom eller tecken på infarkt.

7 Delfråga Redan när du såg i tidboken att 70-årige Albert skulle bli din nästa patient började du fundera över möjliga orsaker till bensvaghet. Ange minst tre tillstånd - sjukdomar med olika patofysiologi, som skulle kunna förklara hans svaghet. Förklara. (3 p) Svar: Anamnestiska uppgifter som kan tyda nervpåverkan på spinal nivå från kotmetastaser (ex prostatacancer), spinalstenos; Ryggsmärta, tidigare ryggproblem, vattenkastningsbesvär. Primär neurologisk sjukdom; uppgifter om sensibilitesrubbning (polyneuropati), ökad muskulär uttröttbarhet (myasteni). Metabol endokrin rubbning; viktnedgång, ökad törst, ökad diures, diuretikamedicinering, (dehydrering, elektrolytrubbning, diabetes, Mb Addison) Toxisk påverkan; läkemedel? Alkoholanamnes; missbruk med polyneuropati? Vad är den medicinska termen för svaghet i båda benen? (1 p) Svar: Parapares Vad tittar du specifikt efter i nervstatus? Beskriv! (2 p) Svar: Testa muskelstyrka- titta efter muskelatrofi och fascikulationer. Undersök reflexerna; spasticitet-areflexi, Babinski tecken positivt? Undersök motorik; koordination, rigiditet, kugghjulsfenomen Undersök sensibilitet för: beröring, smärta, kyla värme och vibration. Titta efter tecken på autonom dysfunktion t.ex. ökad svettning Som du ser, har han en uttalad hyperkalcemi. Ange minst tre orsaker till hyperkalcemi. (1 p) Svar: Malignitet, sarkoidos och hyperparatyroidism Vilken åtgärd vidtar du i första hand med anledning av hyperkalcemin? Motivera! (1 p) Svar: Serumkalcium över 3,0 mmol skall behandlas snarast. Albert remitteras akut remiss till medicinklinik för inläggning, rehydrering och ev bisfosfonatbehandling Vilken åtgärd vidtar du i första hand med anledning av hyperkalcemin? Motivera! (1 p) Svar: Utesluta avflödeshinder som orsak till kreatininstegringen. Epilog: Albert rehydrerades inneliggande, kalcium sjönk till normala nivåer. Kreatinin sjönk successivt till runt 160 ummol/l. Ultraljud njurar visade inget avflödeshinder. Röntgen pulm u.a. PTH visade sig vara normalt, normal elfores utan M-komponent. Utreds på misstanke om malignitet.

8 Fall 4 Kirurgifrågan 20 poäng Vilken är den mest sannolika diagnosen? Motivera! (2 p) Svar: Akut mastit. Man kan också överväga en inflammatorisk bröstcancer Vilken behandling föranstaltar du om samma kväll? (1 p) Svar: Dränage av abscessen. Odling Vilken typ av preparat? Motivera! (2 p) Svar: Dikloxacillin, kloxacillin, flukloxacillin som är effektiva mot stafaureus Vilken ytterligare undersökning anser du vara viktig att genomföra den närmaste tiden? Motivera! (2 p) Svar: Mammografi för att utesluta bakomliggande tumör Beskriv hur du undersöker brösten. (3 p) Svar: Noggrann inspektion av bröstens storlek, areoloae, bröstvårtor, indragningar av hud eller bröstvårtor, eventuella eksem på areolae, ev. sekretion från bröstvårtan, lymfödem, rodnad eller sår i huden. Undersökningen kan gärna göras både sittande och liggande. Palpation av samtliga kvadranter samt undersökning av lymfkörtelstaitoner i axill, supra- och infraklaviculärt Patienten vill nu förstås veta hur hon fortsättningsvis skall behandlas. Vilken kirurgisk behandling föreslår du? Vilka alternativ finns? Hur informerar du patienten? (3 p) Svar: Sektorresektion med Sentinel node, mastektomi med Sentinel node eller modifierad radikal mastekomi Vilka 3 behandlingar vill Du föreslå patienten postoperativt? Motivera! (3 p) Svar: Cytostatika, strålbehandling om man gjort sektorresektion samt endokrin terapi med aromatashämmare eller antiöstrogen Vilka komplikationer till axillingreppet kan uppstå? (2 p) Svar: Smärtor, rörelseinskränkning, lymfödem och nedsatt känsel, vingskapula Vad svarar du henne? (2 p) Svar: 10-årsöverlevnad ca 50-70%.