/lakemedel REK-lista Rekommenderade läkemedel i Östergötland 2014 1
REK-listan 2014 innehåller Läkemedelskommitténs rekommenderade läkemedel för de vanligaste sjukdomarna/patienterna. Urvalskriterier är medicinsk dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Läkemedelskommittén har gjort ett urval baserat på underlag från expertgrupperna. Expertgruppernas bakgrundsdokumentation, motiveringar samt råd om användning av rekommenderade och övriga läkemedel finns på. I journalsystemet Cosmic finns ordinationsmallar baserade på rekommendationerna i denna lista. Genom att konsekvent arbeta med dessa underlättas en väldokumenterad och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Läkemedelskommittén i Östergötland december 2013 Rekommendationslistan för år 2014 innehåller flera viktiga nyheter. Barnavsnittet har utökats med rekommendationer vid allergi. Rekommendationerna i REK-listan gäller sedan tidigare i första hand substans och inte enskilt preparat. Nytt för i år är att handelsnamn har tagits bort när de inte behövs för igenkänning och då det inte finns anledning att peka ut ett specifikt rekommenderat preparat. Detta gäller då det finns flera generiska alternativ på marknaden och det är då underförstått att apoteken kan komma att byta ut läkemedlet när det förskrivs på recept. I de fall preparatnamn anges och apoteket kan komma att byta ut läkemedlet när det förskrivs på recept, finns en speciell symbol efter preparatnamnet. Läkemedel och miljö Liksom tidigare år har de rekommenderade läkemedlen värderats utifrån den miljöklassificering som finns i FASS. Miljöinformationen har utvecklats mycket under senare år, även om den fortfarande inte är fullständig och data ibland saknas. Landstinget i Östergötland bidrar på olika sätt till att minska läkemedels negativa inverkan på miljön, bland annat genom att uppmuntra till att kasserade läkemedel återlämnas till lokalt apotek. Livsstilsfrågor Många sjukdomar kräver utöver behandling med läkemedel också ett icke-farmakologiskt angreppssätt. Inför behandlingsstart med såväl farmakologisk som icke farmakologisk behandling krävs en god anamnes där livsstilsfrågorna penetreras. Inför ställningstagande till behandling med läkemedel, och vid uppföljning av densamma, behöver patientens livsstil värderas och råd ges avseende kost- och motionsvanor samt bruk av alkohol och tobak. Vid många sjukdomar och tillstånd innebär ett fortsatt tobaksbruk att resultatet av övrig behandling, inklusive läkemedelbehandling, helt eller delvis uteblir. Alla patienter skall därför få information om rökstopp och erbjudas lämplig metod för att lyckas. Kjell Jansson, Läkemedelskommitténs ordförande 3
INFEKTION Utförligt vårdprogram om urinvägsinfektioner finns på infektionsläkarföreningens hemsida. Bakteriella infektioner, allmänt penicilliner penicillin V Kåvepenin amoxicillin Amimox isoxazolyl-pc flukloxacillin Heracillin cefalosporin cefadroxil makrolid erytromycin Ery-Max tetracyklin doxycyklin Pyelonefrit (kvinnor) Kinolonresistensen hos E. coli är ca 15% vilket innebär risk för behandlingssvikt med ciprofloxacin vid pyelonefrit. Man bör därför överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus (gäller särskilt patienter med riskfaktorer för kinolonresistens dvs tidigare kinolon/trimetoprimbehandling, utlandsresa), alternativt ge peroralt cefalosporin 1, 3. Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2 1 g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, 2 500 mg x 2 x 7 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 3 (ev endast engångsdos tills resistensbesked). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling. Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval inf aminoglykosid 3, beh-tid 5 dygn alternativt T ceftibuten 400 mg x 1 x 10 dygn. Pga kort halveringstid bör beh. inledas (1-3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 4. Ceftibuten är peroralt alt till opåverkad patient. Okomplicerad nedre afebril urinvägsinfektion hos kvinnor nitrofurantoin Furadantin 2 50 mg x 3 x 5 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 2 200 mg x 3 x 5 dygn. Febril urinvägsinfektion hos män Vid febril UVI har >90% ett prostataengagemang. Det är då rimligt att behandla med ett preparat som även ger hyggliga koncentrationer i prostata (ciprofloxacin eller trimetoprim). Hos män med UVI är >20% av E.coli-stammarna numera trimetoprim och kinolonresistenta varför man måste överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus 1, 3. 17
Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2 1 g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, 2 500 mg x 2 x 14 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 3 (ev endast engångsdos tills resistensbesked). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval T trimetoprim 2 300 mg x 1 x 14 dygn (uppföljande peroral behandling om känslig stam) alternativt T ceftibuten 1, 2, 4 400 mg x 1 x 14 dygn. Pga kort halveringstid bör behandlingen inledas (1-3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 4. Ceftibuten är peroralt initialt alternativ till opåverkad patient och kinolon + trimetoprimresistens, (observera dålig prostatapenetration). Afebril urinvägsinfektion hos män Odling skall alltid tas innan antibiotikabehandling, så att behandlingen kan korrigeras efter odlingssvar. Ett annat alternativ är att avvakta med behandling tills odlingssvar. Vid afebril UVI (cystitbesvär, normalt CRP) hos män är det okänt hur ofta det finns ett samtidigt fokus i prostata. Det saknas kontrollerade jämförande studier men eftersom ett eventuellt bakteriefokus i prostata ändå är svårt att eliminera så torde preparat som ger höga urinkoncentrationer (nitrofurantoin och mecillinam) vara tillräckligt för att ge symtomfrihet. Pga den höga kinolonresistensen är därför nitrofurantoin/mecillinam ett behandlingsalternativ vid afebril UVI även hos män 2,4. nitrofurantoin Furadantin 2, 4 50 mg x 3 x 7 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 2, 4 200 mg x 3 x 7 dygn. Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval T trimetoprim 2 300 mg x 1. T ciprofloxacin 2 500 mg 1 x 2. 1 Vid misstanke om ESBL ges meropenem. 2 Dosrekommendationer gäller patienter med normal njurfunktion. 3 Avseende val av aminoglykosid, se Landstinget i Östergötlands rekommendationer för Empirisk antibiotikabehandling på akuten av vanliga icke intensivvårdskrävande infektioner (gröna kortet). 4 Expertutlåtande, kontrollerade studier saknas. 18
Anaeroba infektioner nitroimidazol metronidazol Metronidazol Även förstahandspreparat för behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile. Svampinfektioner För medel vid dermatomykoser, se avsnitt Hud. flukonazol nystatin Herpes simplexinfektioner valaciklovir Mycostatin Herpes zosterinfektioner (bältros) Hos immunkompetenta personer under 50 år och okomplicerad sjukdom rekommenderas ingen behandling. Till personer över 50 år rekommenderas behandling om den sätts in tidigt (inom 72 timmar från första blåsan) i sjukdomsförloppet. Immunsupprimerade personer skall alltid ha antiviral behandling. Alla patienter med ögonengagemang skall behandlas oavsett inkubationstid för att minska risken för ögonskador. valaciklovir MAGE-TARM Dyspepsi Oftast övergående, livsstilsråd och exspektans rekommenderas. Protonpumpshämmare (PPI) är inte godkända på denna indikation. Provbehandling med PPI avrådes, bland annat på grund av utsättningsproblematik med hypersekretion av saltsyra som rekylfenomen. Vid misstanke om organisk orsak bör gastroskopi eller annan utredning övervägas. Det diagnostiska värdet av gastroskopi försämras påtagligt om patienten behandlats med PPI. Ulkussjukdom protonpumpshämmare omeprazol Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) Tillfälliga, lindriga till måttliga besvär Livsstilsråd och exspektans. Egenvård med antacida eller H2-blockerare ranitidin. 1 19
kortverkande salbutamol Airomir inhalationsspray beta-2-agonist för spacer Ventilastin Novolizer leukotrienantagonist montelukast Singulair BARN CYSTIT nitrofurantoin Furadantin 3 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 5 dygn. Ej pojkar. trimetoprim Trimetoprim 6 mg/kg/ dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 3 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 600 mg/dygn uppdelat på 3 doser, gäller barn >5 år. Beh-tid 5 dygn. BARN PYELONEFRIT Pga en omfattande utredning i efterförloppet är primärdiagnostiken mycket viktig. Ett bra urinprov är mycket viktigt - påsprov kan användas för urinsticka men inte för odling. Åtminstone mindre barn bör utifrån detta bedömas akut av barnläkare som även ordnar uppföljning. Med tanke på hög resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol rekommenderas inte längre dessa preparat som empirisk behandling utan endast efter att resistensmönster erhållits. Peroral behandling är tillräcklig för de flesta barn. Förstahandsval peroralt: cefalosporin ceftibuten Cedax 9 mg/kg (max 400 mg) en gång/ dygn. Beh-tid 10 dygn. Andrahandsval peroralt: trimetoprim Bactrim + sulfametoxazol 6 mg/kg/dygn + 30 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 10 dygn. Parenteralt: cefalosporin cefotaxim Cefotaxim 50-100 mg/kg/dygn uppdelat på 3 doser, dosering med hänsyn till ålder och njurfunktion. Vid riskfaktorer för t ex ESBL-bildande bakterier kan behandling med karbapenem vara aktuellt. 5
Agitation, aggressivt beteende och psykotiska symtom är vanliga vid demens och konfusion hos äldre i förening med somatisk bakgrund. Nyttan av konventionella antipsykosmedel är i dessa fall begränsad pga måttlig effekt och ökad känslighet för bieffekter. Behandling av bakomliggande organiska faktorer är det primära. Vid depression och ångest är serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom sertralin förstahandsval. Vid aggressivitet bör behandling med SSRI (sertalin) prövas i första hand om farmakologisk behandling bedöms indicerad. Psykotiska symtom bör med försiktighet behandlas med antipsykotikum och doserna bör vara låga, särskilt hos äldre. Risperidon 0,5-1,5 mg/dag rekommenderas i första hand. Användningen bör ske under kort tid med utvärdering av effekt och biverkningar efter två veckor. Ställningstagande till utsättning/ dosminskning skall göras regelbundet. Behandling med antipsykotikum kräver extra försiktighet hos äldre med hjärtkärlsjukdom på grund av risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar såsom stroke. Dessa preparat bör därför endast användas efter noggrann individuell värdering. För ytterligare information se landstingets Äldrekort läkemedel vid psykiska symtom hos äldre. SSRI sertralin Depression och primära ångestsyndrom Depressiva symtom och lindrig egentlig depression/lindrig ångest bör i första hand behandlas med icke farmakologiska metoder. När man väljer läkemedelsbehandlig är SSRI-preparat förstahandsmedel. Viktigt är att tidigare erfarenheter av farmakologisk behandling tas tillvara vid terapivalet. Effektmässigt är SSRI-preparaten väsentligen likvärdiga. Vid utebliven effekt överväg bristande compliance (serumkoncentration kan vägleda). Dosoptimera vid behov. Lindrig egentlig depression, första farmakologiska behandlingsförsöket SSRI sertralin Andra farmakologiska behandlingsförsöket vid lindrig depression eller första behandlingsförsöket vid medelsvår eller svår egentlig depression SSRI escitalopram Cipralex SNRI venlafaxin SNDI mirtazapin Vid klinisk profil med hög ångestnivå och kraftig sömnstörning kan mirtazapin vara att föredra, dock stor risk för oönskad viktuppgång. 21
/lakemedel Utgiven i januari 2014 av Läkemedelskommittén i Östergötland Tel: 010-103 73 84 E-post: lakemedel@lio.se 28