Snabb resistensbestämning Martin Sundqvist leg läk, MD Avd för klinisk mikrobiologi, Växjö
Varför? Ökande antibiotikaresistens Felaktig antibiotikabehandling ger ökad risk för död hos våra svårast sjuka patienter. Vill vi ha Mikrobiologi i tiden eller arkeologiska svar?
Metod Lappdiffusion MH-F i CO 2 Inkubering i 6 eller 8 timmar Zonavläsning med SIRtolkning Alla Blododlingar som larmar mellan kl 17 och 9 nästa morgon
Hur har vi kommit dit? Validering av att inokulat vid olika larmtider för referensstammar för E.coli, S.aureus och S.pneumoniae ger 0.4-0.6 McF om spädning 1/10. (BacTAlert) Resistensbestämning av kliniska isolat mot standarduppsättning av antibiotika (7-12) E.coli (n=50) K.pneumoniae (n=47) S.aureus (n=50) S.pneumoniae (n=50) E.faecalis (n=42) Betahemolytiska streptokocker (n=60) P.aeruginosa (n=49)
S.aureus S. aureus (MSSA) 6h (n= 50) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 CFX 30 2 14 25 7 2 ERY 15 2 9 10 18 8 3 KLI 2 1 5 10 19 14 1 FUS 10 1 1 10 12 9 10 5 1 1 TSU 25 2 2 8 10 14 8 5 1 NOR 10 1 2 4 13 13 8 7 2 RIF 5 3 10 15 12 9 1 VAN 5 3 9 20 11 6 LIN 10 1 1 4 8 14 13 7 2 GEN 10 1 1 6 15 11 10 6 TOB 10 2 2 6 13 12 13 1 1
Hur har vi kommit dit? Beräkning av epidemiologiska brytpunkter (Kronvall) Testa de nya brytpunkterna med väldefinierade resistenta stammar 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 CFX 30 2 14 25 7 2 CFX 30 1 1 4 2 6 5 1 MRSA MSSA E-test separerar dessa lika bra/dåligt
Hur har vi kommit dit? Beräkning av epidemiologiska brytpunkter (Kronvall) Testa de nya brytpunkterna med väldefinierade resistenta stammar Testa konsekutiva kliniska stammar prospektivt
28 Scatterplot: NAL 6h vs. NAL18 (Casew ise MD deletion) Kliniska blodisolat, Enterobacteriacae NAL18 = -,6159 + 1,2025 * NAL 6h och nalidixinsyra, Correlation: r zon =,95614 (mm) 6h vs 18h NAL18 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 NAL 6h 95% confidence
Funderingar När visar sig resistens? Fler stammar måste testas Fler resistensmekanismer måste testas Värdera MH i luft verkar separera t.ex MRSA bättre från MRSA Verkar ge P.aeruginosa resistensbestämning på 6h
Typisk vardag i Växjö Positiva flaskor (3-10) plockas ut kl 7.30 Gramfärgning (Resultat rings ut och preliminärsvaras i journalsystem) Sprid ut 1 droppe på halv MH- F platta och lägg på aztreonam och linezolid lapp Aztreonamzon (= gramneg) Linezolidzon (= grampos) Zon på båda, ev GAS Växt kring båda: blandning
Resistensbestämning Gör en 1/10 spädning i NaCl från blododlingsflaska Sprid jämnt (bomullspinne och snurra) över en MH-F platta Gram pos: cefoxitin, oxacillin, ampicillin, klindamycin Gram neg: cefotaxim, ceftazidim, meropenem, tobramycin, nalidixinsyra
Artbestämning Blodplatta Cledplatta Chokladplatta (CO 2 ) FAA-platta (Anaerobt) Om Gramneg: uriselectplatta Om streptokocker: eskulinplatta, Optokin och Bacitracin
Mellan 14 och 16 Bedömning av växt på respektive substrat Preliminära tester (Staphaurex, Streptex, spotindol, oxidas mm) Avläsning av zoner (mäts i mm) med bedömning av SIR mot brytpunkter anpassade till 6 och 8h inkubation. Förnyat preliminärsvar
Fördelar Många blododlingar med primärpatogener erhåller preliminär art och resistensbestämning inom 24-30 h. Plattorna tittas på samma eftermiddag Gramnegativer pseudomonas Streptokocker enterokocker Nästa morgon definitiv artbestämning och full standardiserad resistensbestämning Bättre flöde genom laboratoriet Tidigare ID av blandningar, ovanliga arter mm
Lappdiffusion vs Vitek och Phoenix Number of MIC/zone mm results Number of interpretations Phoenix Vitek 2 RDDT Phoenix Vitek 2 Antibiotic 6h 8h 6h 8h 6h 8h 6h 8h 6h 8h Ampicillin 10 10 10 10 10 10 3 10 4 4 HLARd 10 10 4 c 4 c 9 b 10 b 3 5 4 c 4 c Linezolid 7 9 9 10 10 b 10 3 9 2 3 Co-trimoxazole 10 10 10 a 10 a 9 b 10 b 1 a 1 a 3 a 3 a Vancomycin 4 7 2 8 10 10 2 6 1 7 The automated systems were in most cases slower than the DD method. Jonasson et al Poster SSAC 2010
Nackdelar Något mer arbetskrävande Mer tid direkt på morgonen Extra avläsning/arbete på eftermiddagen
Slutsats Snabb resistensbestämning (6-8h) är möjlig för de flesta arter Alla antibiotika lämpar sig möjligen inte lika bra Validering av zonbrytpunkter viktigt. Att bara titta på zonen och säga S eller R är osäkert. Diskdiffusion blir ett bra alternativ till Vitek/Phoenix
Framtiden Definitiv artbestämning med MALDI-TOF direkt från blododlingsflaskor efter bara några timmars inkubering Urinodlingar (slutsvar inom 8h) Urinflödescytometer sålla bort negativa 6h resistensbestämning Några timmars odling med artid med MALDI- TOF