Blododlingsdiagnostik

Transkript

1 Blododlingsdiagnostik Vad kan vi göra bättre med små o stora medel? Anna Åkerlund Överläkare Klinisk mikrobiologi Jönköping/Linköping Doktorand, Linköpings universitet RAF, RAF-enkät, RAST, Rekommenderade metoder blododling

2 Jönk/Link Jönköping BactAlert (Virtuo) Snabb-art Snabb-res Linköping Bactec Filmarray typ Utlokaliserade inkubatorer Kiestra (full automation)

3 Våra ledtider (TAT) - Sjuk patient med beslut att blododlas Svårt att påverka - Blododling - Transport till inkubator - Tid till omhändertagande - Art- och resistensbestämning - Svar till kund (skriftligt/muntligt) Jättemycket påverkan!

4 Vilken faktor (som mikrobiologen kan påverka/utföra) tror du spelar störst roll för den septiske patienten? 1. Tillräcklig blodvolym 2. Steril provtagning (låg nivå kontamination) 3. Inkubatorer nära patienten 4. Täta transporter från inkubator till mikrobiologen 5. Omhändertagande av positiva blododlingar dygnet runt 6. Snabb art- och resistensbestämning (direkt från pos flaska) 7. Muntliga labsvar 8. Skriftliga labsvar 9. Aktiv rådgivning kring antibiotikaval Svara via Mentometer i

5 På DITT lab: Vilken ledtid (TAT turn around tid) tror du har mest negativ inverkan på tid till blododlingssvar? 1. Tid till inkubation (Inkubatorer nära patienten) 2. Tid från inkubation (Transporter) 3. Tid då positiva blododlingar ej omhändertas (Öppettider/Hjälp av andra labspecialiteter) 4. Tid från utodling till labsvar (Snabba metoder för art och res) Svara via Mentometer i

6 När blododla? - Feber/hypotermi, allmänpåverkan, misstänkt endokardit. Om SIRS 15% positivitet - Odla före AB! (Även om resiner minskad sensitivitet) - Sepsis på IVA: 50.6% (78/154) utan AB vs 27.7% (112/405) m AB. Ffa Grampositiver (CMI mars 2019) - Betalaktam-AB (ej TZP) och metronidazol neutraliseras sämst - Ingen korrelation mellan odlingspositivitet och febertoppar. Däremot är frossa tecken på bakteremi - invänta ej!

7 Hur blododla? - Rengör stickställe (klorhexidinsprit) + flaskkork - Proffsblododlare - Blododlings-kit - Perifer venpunktion minst kontamination (även jmfrt med odling från nysatt cvk) - Slaskrör 5 ml till klin kem (desinficera membranet) - Minskad kontaminationsgrad om perifert - Ej lika tydligt från central venkateter Dock antibakteriella lås/utspädning av blododling. Slask eller ej vid DTP? - Aerob flaska först (om slaskrör oviktigt) - Ej i spruta för överföring till flaskor (kontamination fördelas till fler flaskor)

8 Blodvolym är A & O 2-3 odlingar (aerob + anaerob): ml. 50% av patienter med BSI har CFU/ml i blodet 20 ml: % 40 ml: % 60ml: % Ökad blodvolym ökat antal kliniskt relevanta fynd! Helst ej överfylla. Är lite överfyllnad ok? Optimalt förhållande volym och buljong Tomt utrymme kvar i flaskan för att tillåta optimal tillväxt (blanda/gasutveckling) Överfyllnad fler falskt positiva larm (18% av pos sv lab 2018)

9 Mäta blodvolym Bactec Beräknad från röda blodkroppars metabolism (därav endast på negativa flaskor) BactAlert (Virtuo) Fotometrisk avläsning av vätskenivå (Etiketter med patient ID skymmer) Tillförlitligt (studier): - mean error: 0.2mL - mean error: 1mL (anemi/påverkad cellmetabolism hemtologiska pat) Endast på batcher (volym/25 flaskor) Kliniknivå Provtagar-nivå Ej utvärderat i studier Mäter/flaska (ej PEDs) Godkänt/icke godkänt intervall Exakt volym/per odling/klinikvis i Myla Inga planer på att utveckla till volym/flaska

10 Hur bra fyller vi flaskorna? Två sjukhus i Östergyllen 2018 Stor variation! Claes Henning 2015

11 Varför två? Ett stickställe eller två? Varför ett? - Volym: Blodvolymen var otillräcklig stack en gång till - Kontamination: Lättare att urskilja - Intermittent bakteremi: Ökad chans till positivitet - Större blodvolym ffa pga ökad chans att två odlingar tas 10-33% (Europa) endast 1 odling (USA bättre - kvalitetsprogram samt proffsprovtagare) Ibland svårt att fylla (4)-6 flaskor vid ett stick. Liksom lyckas med ett andra stick Samma sensitivitet om samma volym (multi vs single) Bukfokus? - Färre antal kontaminationer (utgör upp till 50% av pos blododlingar) Kontaminationsgrad 0.5 6% per hudpenetration (signifikant skillnad avseende ffa kontaminanter men även kliniskt relevanta fynd) - Kontamination korrelerar till antalet flaskor med växt PPV för KNS: 1 fl: 3.5% 2 fl: 61.1% 3 fl: 78.9% 4 fl: 100% - Intermittent bakteremi = artefakt av dåligt tagen volym - Intermittenta : Initialt vid pneumoni, utsvämning från abscess - Kontinuerliga: Övriga. Inklusive endokardit, implantat/ protesinfektioner. BLODVOLYM!

12 Dessutom. Enklare/snabbare för personalen Snabbare till start av AB-beh Minskad kostnad Kontaminationer vårdkostnad, labkostnad, onödig AB-behandling Minskad risk för stickskador. Trevligare för patienten Lägga tid på desinfektion!?

13 Transport till & från inkubator Lika vård? Ny odling Pos odling Var inkubator? Inne på klin mikro Utanför klin mikro Klin kem Akuten Andra sjukhus i regionen Hur skickas? Rörpost Ordinarie transporttider Extra taxitransporter Annat När starta inkubation? När labbet är öppet 24/7 Nästan 24/7 När skickas? Tidigt på morgonen Sent på kvällen På natten Vem inkuberar? Klin mikro personal Klin kem personal Vem som helst Vem omhändertar? Mikropersonal 8-17 Mikropersonal dygnet runt Utlokalisera mikro personal Klin kem personal

14 Utlokalisering Östergötland Lång tid till inkubation Risk för falskt neg (bakterietillväxt innan inkub) Mer trögstartad tillväxthastighet väl i inkubatorn Större vinst per h att vara snabb till inkubation än efter Snabbare svar på negativa odlingar (autovalidering) Snabbare svar även på positiva odlingar 2014 : mediantid 32 timmar 2017: mediantid 18 timmar

15 Dra slutsatser av tid till detektion? Värdera om kontamination eller ej? Terapi-avsmalning om BC ej larmat inom 24 h? Bedöma allvarlighetsgrad och risk för död? Faktorer som påverkar: - Blodvolym/flaska = bacterial load - TAT till inkubation - AB före eller ej! Hjälp att bekräfta/avskriva BSI kopplad till central venös infart? - Tagna samtidigt - Samma blodvolym - Snabbt till inkubation samtidigt - Slask eller ej? - Sens % Spec 50 90% - Inte en metod för jästsvamp

16 Snabbt o bra väl på lab Snabb art- o resbestämning Maldi-TOF på pellet, Molekylära metoder Molekylära/Fenotypiska snabbmetoder för resistenspåvisning EUCAST RAST-metod 4h 6h 8h E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa x S. aureus E. faecalis E. faecium S. pneumoniae QC, följ metod och läs endast när zon går att läsa Inkubationstids-beroende brytpunkter! Kategorisering till S/R och ATU ATU = läs om efter ytterligare inkubering eller gör standard res

17 Enkät till mikrobiologen 2013 och 2018 (RAF) 2013 Till alla svenska lab 26/28 (93%) svarade 2018 Till alla nordiska lab 49/76 (64%) svarade 22/27 (81%) av de svenska Manus pågår

18 Tillgänglighet då och nu (Sv)

19 Tillgänglighet då och nu (Sv) Kan andra än mikrobiologens personal starta inkubering? 12 lab kan starta 24/7 16 lab kan starta 24/7

20 Tillgänglighet då och nu (Sv)

21 Tillgänglighet då och nu

22 Tillgänglighet nu (norden) 7 - Gramfärgar/mikroskoperar - Odlar ut - Multiplex-PCR (knappt 3) - Ringer kliniker

23 Diagnostiken (Norden) Metod för artbestämning? (Två fick anges) 47/49 använde Maldi-TOF i rutin 6 direkt 3 direkt o 2: Vitek/Phoenix + traditional phenotypic or NAAT/sequencing methods. 19/49 rutinmässig direkt-art o o 16 Maldi-TOF 3 NAAT Övriga 30 lab o o Maldi <6 h koloni (25 lab) Maldi >6h koloni (5 lab) Multiplex-PCR (Filmarray) ~ tre lab RAST (Rapid-AST) med avläsning efter 6-8 h? 11 Diskdiffusion 3 gradienttest 3 Vitek

24 Muntlig kommunikation direkt 3 direkt Vem ringer? BMA = ingen AB-rådgivning Läk = Uppmärksammar om inadekvat, rekommenderar kontakt med infektion (Ffa Sv o Fin) Ger konkreta råd (Ffa Norge o Dk) Till vem? Vanligt att ansv sjuksköterska rings 2019 Ny Bp-tabellen!

25 Kvalitetsindikatorer Tid från provtagning till inkubering? Nej: 16 lab. Ja: 10 lab. Grov uppskattning om i rätt miljö inom 24h Tid från provtagning till inkubering? o Knappt hälften anger 17 anger att de har en max-gräns för transporttid (1=6h, 9=24h, 5=48h, 2=unknown) 5 odlar ut om detta överstigs

26 Kvalitetsindikatorer 2018 Tid från positiv signal till första prelsvar Knappt hälften anger högst osäkra data Höftat Oftast endast räknat på flaska som larmar dagtid. Andra kvalitetsdata som enstaka lab följer: Andel kontaminationer Andel positiva larm under stängningstid Andel falskt positiva Blodvolym/odling

27 Kvalitetsindikatorer Varför så svårt?! För dålig integration mellan våra mjukvaru-system Undermåligt IT-stöd (samverkan leverantör - användare) Volymmätning/flaska har inte varit prioriterat av leverantörerna

28 Om vi inte mäter hur ska vi veta att vi gör rätt insatser? Hur säkrar vi kvalitet? Hur vet vi att våra förändringar leder till bättre service? Lägger vi resurser på rätt saker? Vilka åtgärder ger störst skillnad?

29 Vilka kvalitetsindikatorer? Tid till inkubation ( X% i inkubator inom 2h?) Blodvolym per flaska?! ( 80 % av provtagningsomgångarna fyllts med 30 ml?) Kontaminationsfrekvens (<3%?) Förenklat: Vilka arter o hur många flaskor. Detaljerat: kräver journalgranskning

30 På DITT lab: Vilken faktor skulle du först vilja lägga mest krut på för att göra skillnad? 1. Kampanja för tillräcklig blodvolym 2. Utlokalisera inkubatorer 3. Effektivisera transporter till lab 4. Utlokalisera omhändertagandet av pos blododlingar 5. Utöka arbetstiderna 6. Införa snabb artbestämning 7. Införa snabb resistensbestämning Svara via Mentometer i

31 Tack för er uppmärksamhet