Nyheter inom depression-bipolär-psykos december

Nyheter inom depression-bipolär-psykos december 2017 hakan.jarbin@regionhalland.se

Jävsdeklaration Föreläst på BUP kliniker och för vuxenpsykiatri med ekonomiskt stöd från: Evolan Lundbeck Otsuka Servier Shire

Depression

Dödsorsaker, världen hos 10-19 åringar år 2012 Självmord är jämte AIDS den vanligast dödsorsaken pga sjukdom. Inte vanliga infektioner/annan somatik http://apps.who.int/adolescent/second-decade

Dödsorsaker, Sverige hos 15-19 åringar år 2016, n=105 suicid sjukdom tumör trafik våld man15-19 kvinna15-19 droger drunkning_brand BUDSKAPET: Dödsorsak Suicid är lika (pojkar) eller nästan lika (flickor) vanligt som all somatik. Identifiera dep +fråga om suicidalitet! Antal döda 0 5 10 15 20 25 30 35 andel(%) Suicid Somatik Olyckor Våld Droger Pojkar 32 32 16 12 7 Flickor 29 52 10 3 6 Total 31 38 14 10 7 SCB offentliga uppgifter; http://www.socialstyrelsen.se/ 9-10

Disability Adjusted Life Years (DALY) hos 10-19 åringar i världen år 2012 Depression är den största orsaken till förlorad hälsa i tonåren PRIORITERA! http://apps.who.int/adolescent/second-decade

Tonåringars uppfattning om sjukdomsorsaker till sänkt livskvalitet, världen 2012 Tonåringar har också själva en klar bild över att psykiska störningar är det viktigaste hälsoproblemet http://apps.who.int/adolescent/second-decade

Depression ökar nu i tonåren! Årliga USA tvärsnitt 2005-2014 med intervju (NSDU=national survey of drug use and health) av tonåringar 13-17 år (n=172 495) och unga vuxna 18-25 år (n=178 755) och man ställde frågor för att 1. avgöra 1-års prevalens av depressiv episod 2. haft vårdkontakt pga depression och 3. fått antidepressiva läkemedel Tonåringar Ökning OR 1,37 p>0,001 och från 8,7% till 11,3% unga med depression farmaka Flickor 13,1% till 17,3% Pojkar 4,5% till 5,7%, p=0,02 annan vård ingen vård Unga vuxna Ökning OR 1,13 p=0,01 och från 8,8% till 9,6% BUDSKAPET Depression hos tonåringar verkar öka Tidig identifiering och utveckling av basprogram krävs Mojtabai R et al, Pediatrics 2016 online DOI: 10.1542/peds.2016-1878

Suicidalitet hos unga ökar risk för problem som vuxen 1420 barn undersöktes 7 gånger med strukturerad intervju mellan 9-16 års ålder i Smoky Mountain studien Intervjun inkluderade suicidtankar-planer-försök. Uppföljning i vuxen ålder vid 4 tillfällen (19-30 års ålder) med diagnos, suicidalitet och funktion. Förekomst 9-16 år: S-försök 3,9% S-tankar/plan enbart 3,1% RESULTAT Förekomst av s-försök 30 år: Ingen tidigare suicidal = 7% Tidigare suicidalitet = 33% (oavsett försök el tankar) Skillnader i outcome förklarades av bakgrundsfaktorer: Exvis diagnoser i barndom, misshandel, mobbing Suicidalitet är markör för negativ prognos Fråga alltid om suicidalitet och gå då vidare med andra belastningar! Copeland WE et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:958 965.

Depression hos unga ökar kraftigt risken för suicidförsök som vuxen 1420 barn undersöktes 7 gånger med strukturerad intervju mellan 9-16 års ålder i Smoky Mountain studien Intervjun inkluderade suicidtankar-planer-försök. Uppföljning i vuxen ålder vid 4 tillfällen (19-30 års ålder) med diagnos, suicidalitet och funktion. Ungefär hälften av barnsuicidalitet var kopplad till depression. Riskökning för Suicidförsök som vuxen Suicidalitet+depression = Hög risk för suicidförsök som vuxen Suicidalitet-depression = Liten riskökning Fråga noga om depression om suicidalitet Ställ diagnos! Riskökning för suicidförsök drevs av depression men var lika hög för s-tankar som försök Copeland WE et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:958 965.

Depression hos unga blir neuropsykiatri Man följde 193 unga som inkluderades vid 3-6 års ålder i en longitudinell studie av depression. Av dessa hade 32% haft en depression före skolålder och 42% före MR men sällan fått medicin och 78% hade ärftlighet för dep. De genomgick tre MR undersökning av grå substans mellan ca 9-14 års ålder ålder. 90/193 = 47% hade depression någon gång i förloppet Cortical tjocklek över tid 116/193 = 60% gjorde tre MR-us Barn med 5 dep symptom=mdd fick 1,8 gånger(2 sd) större förlust av cortex jmf med barn utan dep. Berodde ej på Medicin, Beteendestörning Ärftlighet dep Trauma/stress BUDSKAPET: Prepubertal depression påverkar negativt hjärnans mognad och utveckling. DIAGNOSTISERA DEPRESSION-FRÅGA! Tapp av cortex 2 sd Antal depsymptom före skolålder Luby JL et al, JAMA Psychiatry. 2016:31 38

Hjärnan och dep i tonåren 145 tonåringar på 12 år undersöktes x 3 till 19 års ålder med MR och symptom på depr. Man undersökte om olika förlopp av depression var kopplad till förändringar i hjärnan ACC ytstorlek RESULTAT Tonåringarna kunde delas in i 1. Få symptom (low stable, n=97) 2. Få men ökande (late-increase, n=19) 3. Många men minskande (early-decrease, n=33) Inga skillnader i volym för hippocampus, amygdala ACC, OFC, dpfc eller i cortical tjocklek P<0,001 SKILLNAD i ACC Cortical ytstorlek mest flickor i hö OFC - - - - pojkar o flickor BUDSKAPET: OFC och ACC är viktiga för emotionell och social reglering. Depression i tidiga tonår kan störa denna mognad. Identifiera depression och behandla! ålder Schmaal L et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:593 601.

Depression, farmaka och misslyckade studier Analys av brister i metaanalyser av antidepressiva till unga med depression där de n=2 studierna med offentlig finansiering jämförs med n=13 studier med finansiering av industrin Risker vid genomförande av läkemedelsstudier Patienterna? Hur rekryterades Hur sjuka Forskarna? Erfarenheter av dep-studier Träning i skattning och selektion Antal sites och patienter/sites Ekonomiska incitament för rekrytering? (mitt tillägg) Walkup JT, Am J Psychiatry 2017:430 437

Studiekvalitet, SSRI och depression 70 60 50 40 30 20 10 0 placeborespons (%) 2014 0 2 4 6 8 10 12 14 16 120 100 Studiekvalitet Bra Misslyckad placebosvar Lågt (30-35%) Högt (>45%) Patienter/site Hög (>30) Få (<20) 80 60 40 20 0 deltagare/site 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Studier med offentlig finansiering: Studier med industri finansiering (i ordningsföljd på bild): Emslie 1997 med fluoxetin Emslie 2002 med fluoxetin March 2004 (TADS) med fluoxetin Keller 2001 med paroxetin Wagner 2006 med escitalopram Berard 2006 med paroxetin Emslie 2009 med escitalopram Emslie 2006 med paroxetin Emslie 2007 med venlafaxin Wagner 2003 med sertralin Atkinson 2014 med duloxetin Wagner 2004 med citalopram Emslie2014 med duloxetin von Knorring 2006 med citalopram; DelBello 2014 med selegilin Walkup JT, Am J Psychiatry 2017:430 437

Studiekvalitet, SSRI och depression 30 25 20 15 10 5 0-5 respons (farmaka-pbo, %) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Studiekvalitet Bra Misslyckad Respons vs pbo >20% (NNT<5) 10% (NNT 10) Studier med offentlig finansiering: Studier med industri finansiering (i ordningsföljd på bild): Emslie 1997 med fluoxetin Emslie 2002 med fluoxetin March 2004 (TADS) med fluoxetin Keller 2001 med paroxetin Wagner 2006 med escitalopram Berard 2006 med paroxetin Emslie 2009 med escitalopram Emslie 2006 med paroxetin Emslie 2007 med venlafaxin Wagner 2003 med sertralin Atkinson 2014 med duloxetin Wagner 2004 med citalopram Emslie2014 med duloxetin von Knorring 2006 med citalopram; DelBello 2014 med selegilin Walkup JT, Am J Psychiatry 2017:430 437

Depression, farmaka och misslyckade studier Eleganta metaanalyser med avancerad statistik som denna från 2016..lägger ihop misslyckade studier med välgjorda studier och drar trosvissa slutsatser utan att reflektera över att deras kriterier för selektion inte tar höjd för väsentliga metodproblem. BUDSKAPET När diagnostik motsvarar den vid studier med snabb inklusion dvs nog slarvig (= klinisk vardag) med tveksam sjukdomsgrad så fungerar placebo bra = FÖRST PSYKOSOCIAL BASBEHANDLING Vid mer uttalad depression och där basbehandling inte hjälpt =SÄTT IN FLUOXETIN!

Nya antidepressiva Vortioxetin (Brintellix ) o o o Ny serotoninmodulerare/stimulerare med komplex dynamik som SSRI med komplex agonism/antagonism. Godkänt i USA och Europa för vuxna med depression Fördel: lägre sex biverkan, möjligen kognitivt bättre, aktiverande men poängen är mest att reducera biverkningar Vilazodon o o o Ny SSRI som även har 5HT 1A partiell agonism Godkänt i USA för vuxna med depression Fördel: ej sex biverkan eller viktökning Levomilnacipran o o Ny SNRI med mer tonvikt vid noradrenalin jmf med kända SNRI samt är svag NMDA receptorblockerare Godkänt i USA för vuxna med depression

RCT: Omega-3 vid depression 6-12 år 28 barn 10 (8-12) år med depression randomiserades och fullföljde 16 veckor på placebo (n=10) eller Omega-3 (n=10) 1 g/dag varav EPA 400 mg och DHA 200 mg. Man mätte CDRS-R. Samsjuklighet: Adhd 20% Ångestsyndrom 20% P=0,03 Metylfenidat hos 25% Nemets H et al, Am J Psychiatry 2006:1098-1100

Omega-3 vid depression hos vuxna Metaanalys av 35 RCT mest vuxna där n=6665 fått Omega 3 och n=4373 fått placebo Omega-3 med >50% EPA visade ingen effekt vid bara dep-symptom Omega-3 med DHA>50% visade ingen effekt alls DEPRESSION DEP-SYMPTOM Både add-on/monoterapi Hallahan B et al, Br J Psychiatry 2016:192-201

Omega 3 på marknaden Det ska vara EPA>DHA och prisjämförelsen utgår ifrån EPA 400 mg/d PRODUKT EPA/kapsel (mg) Apoteket Omega3 högkonc 320 2,25 Apoteket Omega3 120 2,69 Pikasol Forte 320 2,49 Pharbio svart vinbär 135 6,60 Pharbio Omeg3 forte 300 2,58 Eye Q 92 4,77 Pris 400 mg EPA BUDSKAPET: Det finns rimligt underlag för att föreslå Omega 3 med mest EPA vid emotionell instabilitet och vid depression

Fysisk aktivitet verkar hjälpa vid depression hos tonåringar Metaanalys av åtta studier (n=297) med RCT design där ungdomar med depression fick fysisk aktivitet (minst 20 minuter x2/vecka) eller kontroll. RESULTAT Dos av motion var ej sign korrelerad till effekt. Samma fynd i metaanalys bland vuxna. Vilken är rätt dos?? Effektstorlek 0,61; p=0,007 BUDSKAPET Fysisk aktivitet verkar vara lika effektivt som annan behandling till unga med depression men fler och bättre studier krävs Radovic S et al. J Paediatrics and Child Health (2017) doi:10.1111/jpc.13426

Sv 620 vuxna på 43 (sd 12) år med lindrig-medelsvår depression och oftast även ångestsm via vårdcentral och annons randomiserades till 12 veckors behandling med lätt, måttlig, intensiv träning x3/vecka eller aktiv kontrollgrupp med samtal (TAU, n=310) och följdes upp med MADRS intervju efter 3 och 12 månader. Man träffade PT x1/vecka men fick annars träna själv på gym med pulsklocka. Depressionssymptom 3 månader Puls/maxpuls antal session/36-ssri% Lätt 54% 10,3 (29%) 23% Måttlig 70% 7,8 (22%) 34% Intensiv 76% 7,5 (21%) 32% Samma resultat oavsett aktivitetsnivå vid baslinje BUDSKAPET Träning hjälper för vuxna med lindrig dep/ångest i svensk studie med naturalistisk design oavsett intensitet - följsamhet var bristfällig Helgadottir B et al Preventive Medicine 2016:123-131

Fysisk träning och depression hos vuxna, 1 Svenska studien enl föregående bild där deltagarna följdes upp efter ett år med MADRS och antal dagar sjukskrivna Standardiserad MADRS (0-6p) Resultat 1 år: MADRS Lätt>TAU, måttlig intensitet Intensiv >måttlig intensitet RESPONDERS lätt, intensiv >TAU De som förbättrades i TAU hade börjat träna TAU Måttlig Intensiv* Lätt* 0 3 12 månader Det var inte några skillnad i antalet dagar med sjukskrivning Helgadottir B et al Preventive Medicine 2017:105, 37-46 Kaldo V et al Occup&environmental med 2017 BUDSKAPET Det var minst lika bra med lätt fysisk aktivitet för vuxna och resultat håller 1 år framåt DAGS FÖR FYSISK AKTIVITET I RUTINVÅRD FÖR VUXNA! Men barn?

Depression 7-14 år: familjefokus bäst Barn med depression på 10,8 (sd 2) år randomiserades till 11 (sd 5) familjefokuserade (n=67) eller 12 (sd 5) individuella samtal(n=67) över fyra månader. Målet var 15 samtal. Man mätte andel som fått respons dvs -50% på CDRS-R skalan. Kärnkomponenter i familjebehandling: Positiv aktiviteter och kommunikation Aktivering och problemlösning 100 Individuell behandling 80 Bara träffa förälder kort v 3-4 vecka Empatiskt lyssnande och validering 60 EJ aktiv problemlösning el familje 40 20 0 77,7 familjefokus Respons P<0,05 NNT=5,7 59,9 individuell BUDSKAPET: Inkludera familjen med fokus på positiv samvaro, aktivering och problemlösning Tompson MC et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56(6):515 523.

Familjebehandling förebygger suicidförsök Tonåringar (n=42) där hälften gjort ett s-försök och hälften självskadat under de tre senaste mån randomiserades till familje-kbt (SAFETY, 9,9 samtal) eller standardbehandling (1 fldr session + 1,6 telesamtal) under tre månader och följdes under ett år Kärnkomponenter i SAFETY 2 terapeuter olika fokus Kedjeanalys med targets Positiv samvaro känsloreglering Säkerhetsplan Skapa bra vardagsliv SURVIVAL CURVE - ÅTERFALL P=0,01 NNT=3 BUDSKAPET: Att arbeta med familjeperspektiv för att öka stöd och hantera risk minskar risk för impulsivt suicid/självskada Asarnow JR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56(6):506 514.

Psykopedagogisk behandling (BPI) lika bra som KBT eller psykoanalytisk vid depression IMPACT studien randomiserade 465 ungdomar med depression i England till 20 med psykosocial basbehandling (BPI) som Deplyftet (n=158) eller KBT (n=155) eller psykoanalytisk terapi (n=157) och följdes med MFQ skalan efter 9, 12 och 21 månader. Alla grupper fick samarbete med skola och socialtjänst vb. Läkare o patient visste vilken grupp och man kunde starta fluoxetin vb. BPI kärnkomponenter: Psykoedukation Aktivering och samvaro 1/3 av besök också föräldrar INTE kognitiv omstrukt/introspekt 10 Antal samtal 50 45 40 35 30 25 20 15 10 MFQ P=0,061 P=0,22 BPI KBT PT 5 0 BPI KBT PT 5 0 baseline 6w 12w 36w 52w 86w BUDSKAPET: Den kortare psykopedagogiska behandlingen Modell Deplyftet var lika bra som KBT eller PT. På ångestskala visade PT och KBT effekt vid 9-12 mån Goodyer IM et al. Lancet Psychiatry 2017:109-119

Tonåringar med psykisk diagnos har nytta av BUP engelsk longitudinell kohortstudie av n=1238 14-åringar som fick diagnos med K-SADS-PL och man följde symptom med MFQ vid 0-1,5-3 år. T1 Andel med diagnos=126 (11%) Andel hos BUP = 64 (5%) Andel diagnos+bup 48 (4%) T3 På BUP fick 84% 5samtal Diagnoser förväntat aff 33%, anx 21%, betee 52% P=0,033 Risken för depression efter 3 år utan BUP var OR=7,4, p=0,007 BUDSKAPET: BUP gör en skillnad för unga med psykisk störning Neufeld SAS et al. Lancet Psychiatry 2017:120-127

Depression algoritm PB fortsätt Klinisk diagnostik Psykopedagogisk basbehandling (PB) PB+Fluoxetin Fysisk träning KBT/IPT

Psykopedagogisk basbehandling vad är det? Samtal med tonåring och föräldrar rutiner aktivering 1. Vad är depression? 2. Vidmakthållande? 3. Värme, säkerhet och koll på symtom 4. Problemlösande tillsammans för skolstöd familjestress BUDSKAPET efter Einstein: Make it simple Do it well Fokus och stöd i det allra mest väsentliga för att bryta depressionen

Algoritm för farmakabehandling av depression steg 0 steg 1 Psykopedagogisk basbehandling 6-8 ve ( vid svår depr 2 veckor) Monoterapi: Fluoxetin Respons Fortsätt steg 2 steg 2a Ingen respons sertralin escitalopram Partiell respons Tillägg: 1. mirtazapin Stage 2a 2. bupropion 3. Litium 4. KBT Respons Respons Fortsätt steg 3?Venlafaxin, Duloxetin??Bupropion, Mirtazapin? Partiell eller ingen respons = NY DIAGNOSTIK! BUDSKAPET: Raska på, 2(-3) veckor på varje dos Behandla till remission Response Följsamhet? Fldr dep? Skola? Alkohol? Sömn?mani? Motion? Bråk? ADHD? (ECT)...? Profylax SFBUP riktlinjedepression efter bearbetning efter Hughes CW, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;6:667-686

Depression - faktorer att hålla koll på.. Samsjuklighet alkohol manisymtom Skolproblem hopplöshet familjekonflikt Anhedoni Svårare depression Dep hos förälder McMakin et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2012;51(4):404-411 Maalouf et al.,j Aff Disorders 2012;138:86-95 Shamseddeen et al. J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2011:1140 48 Brent D et al., JAMA 2008;8.901-913 Weismann MM et al. JAMA. 2006;295(12):1389-1398 Emslie G et al., Am J Psychiatry 2010;167(7):782-791

bipolär

Neuroprogression vid bipolär sjukdom Bipolär sjukdom leder till neurokognitiva skador för exekutiva funktioner verbalt minne Risken för neurokog skada ökar med: Psykos Långdragna episoder Fler manier Subsyndromal depression Diagnosen baseras helt på klinisk undersökning - biomarkörer saknas ännu BUDSKAPET: Episoder sliter på hjärnan! Fråga alltid efter ärftlighet för mani och fråga alla med depression om hypomani/mani STÄLL DIAGNOS BIPOLÄR SJUKDOM Grande I et al Lancet 2015:http: //dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00241-X

BUDSKAPET: Bipolär sjukdom uppvisar neuropsykiatrisk bild. Kognitiv funktion behöver i fokus Elias LR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:286 296 Bipolär och kognitiv funktion Metaanalys av 24 studier med n=1146 <18 år av kontroll eller bipolär i remission FÖRSÄMRING INGEN FÖRSÄMRING av Uppmärksamhet Problemlösning Process-snabbhet Vuxna med eutym BP är försämrade i alla avseenden Stor heterogenitet Ingen koll på bidrag av Adhd, annan samsjuklighet stabiliserare

Biomarkörer för bipolär sjukdom 99 försökspersoner mellan 10-25 år med bipolär sjukdom (n=36), med förälder med bp (n=22) eller frisk kontroll (n=41) fick ligga i en fmri och skatta glada, arga och rädda ansikten medan man mätte skillnader i aktivering i olika hjärnområden. OBS. Behöver visas longitudinellt! Ansiktsigenkänning (fusiform gyrus) Exekutiv funktion (inf front g) Social kognition (default network, tempo.. BUDSKAPET: Man skulle kunna fånga markörer för risk och då behov av tidig intervention resp för Motståndskraft och få idé om intervention Wiggins JL et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:67 78

Neuroinflammation, NSAID o mani 2 tonåringar med akut mani fick standardbehandling med litium och risperidon men RCT med NSAID celecoxib (celebra) en cyclooxygenase-2 (COX-2) hämmare, 100 mgx2 under 8 veckor. Respons: 70 vs 95%, p=0,09 Remission: 60 vs 85%, p=0,07 Biverkningar: Inga skillnader Celecoxib har biverkningar som NSAID men även hjärtinfarkt! och hämmar Cyp2D6=ökar risperi BUDSKAPET: Celecoxib är intressant och kan ev. användas för att potentiera andra farmaka vid akut mani men inga data alls på långtidsanvändning Mousavi SY et al, J CHILD ADOLESCENT PSYCHOPHARMACOLOGY (2017) DOI: 10.1089/cap.2016.0207

Litium bättre än quetiapin året efter akut mani 41 unga vuxna på 21 år (17-26) med akut 1a mani ofta med psykos och som stabiliserats på kombo litium+quetiapin under 2-3 månader randomiserades till monoterapi Li el Que under ett år där forskare men inte läkare och patient var blindad CGI-BP 30/41 patienter var med hela året men man hade uppföljningsdata på 40/41 P<0,001 Doser Litium 0,6 mmol/l quetiapin 440 mg Berk M et al BJP 2017:doi: 10.1192/bjp.bp.116.186833

MADRAS GAF P=0,002 P=0,006 Att tänka på: Detta var Bipolär 1 med nydebuterad mani och sjukhusvård, dvs ej hunnit få sekundär hjärnpåverkan av flera episoder Litium var bättre först efter 9 månader BUDSKAPET Litium är gold standard vid bipolär 1 Berk M et al BJP 2017:doi: 10.1192/bjp.bp.116.186833

Tänk om-tänk oftare litium Självmord och litium Litium är den enda behandlingen med specifik effekt mot självmord vid bipolär sjukdom Verkar vara bästa valet för långtidsbehandling Cancer och litium misstanke fanns om litium-njurcancer Istället upptäcktes att litium skyddar mot lung-, mag-, endokrin cancer Mekanism? Inhib glyc synth kinase-3?? Demens och litium Preklin + epidem studier ger stöd Behandlingsstudier krävs nu Cytostatika- och strålbehandling och litium Verkar finnas neuroprotektion Berk M et al, BJP 2017:doi:10.1192

När ska vi använda Litium? Carlson GA, AACAP Washington DC 2017

Lurasidon (Latuda ) Lurasidon är ett nytt neuroleptikum som i Sverige har indikation schiz>18 år I USA finns indikationerna schiz, och bipolär sjukdom Lurasidon är en analog med ziprasidon men med längre halveringstid, T 1/2 = 18 timmar Ingen QT förlängning Samma som zip tas med mat annars illamående Samma eller bättre viktneutralitet som zip Samma eller svagare antipsykoseffekt som zip

DelBello MP et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:1015-1025 Lurasidon effektiv vid BP-dep, RCT 343 unga 14,3 (10-17) år med bipolär-1 depression fick under 6 veckor antingen placebo eller lurasidon 33 (20-80) mg CDRS symptompoäng ES 0,45 CGI förbättring

DelBello MP et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017:1015-1025 Lurasidon effektiv vid BP-dep 343 unga 14,4 (10-17) år med bipolär-1 depression fick under 6 veckor antingen placebo eller lurasidon 33 (20-80) mg

Metabolt och viktneutralt + 0,3 kg/6 veckor vs pbo BIVERKAN Lurasidon (% Pbo (% Illamående 16 5,8 Trötthet 11,4 5,8 Viktökning 6,9 1,7 Kräkningar 6,3 3,5 Svårt somna 5,1 2,3 Akatisi 2,9 3,5 FULLFÖLJDE 92 90 AVBRÖT pga biverkan 1,7 1,7 DelBello M, AACAP 2017/10 Wash DC

lurasidone ser bra ut kognitivt Liknande positiv bild kognitivt sågs hos vuxna (Yatham LN, Lancet Psychiatry 2017) DelBello M, AACAP 2017/10 Wash DC

Lurasidon bp-dep 28 v öppen studie BIVERKAN (%) Akatisi 7,2 Annan EPS 7,2 Fick antikolinerg 5,8 Sedation 8,5 Fick benso 18,8 Lurasidon är nu 1a handsalternativ jämte Quetiapin för Bipolär depression hos vuxna + effektivt, lindriga biverkningar och bra metabolt; - biter ej på mani BUDSKAPET: Lurasidon är ett nytt och bra alternativ till Quetiapin (som saknar RCT med effekt på unga) och Olanzapin/fluoxetin (hemsk viktökning/metabolt) DelBello M, AACAP 2017/10 Wash DC

Kombinationsbehandling -avsluta psykosmedel efter 6 månader 159 vuxna på 39 (sd 15) år med akut mani fick litium (0,8) eller valproat OCH Olanzapin (10 mg) eller risperidon (2 mg). Efter remission randomisering till att avbryta ola/risp efter 0, 24 eller 52 veckor. Det lönade sig att ge ola/risp i 24 men inte 52 veckor Subgruppsanalys posthoc visade att olanzapin men ej risp gav fördel ända till 52 veckor Viktökning på hela året var bara 3,2 kg, vilket är mkt mindre än förväntat på ungdomar BUDSKAPET: Studien långt ifrån vår åldersgrupp men antyder att psykosmedlet bör avslutas efter 6 mån profylax medan valproat/litium fortsätter som profylax Yatham L et al Molecular Psychiatry (2016) 21, 1050 1056

Mediciner vid Bipolär sjd Tung översikt över litteraturen med rekommendationer för de olika faserna utan specifikation om barn eller vuxen med grad av rekommendation i +/- Mani Depr Profylax Fördel nackdel Litium +++ ++ +++ suicid njurar Valproat +++ + ++ Mixed kvinna karbamaz +++ + ++ Atyp interakt Lamotrig --- ++ +++ Dep långsam Quetiap +++ +++ +++ Bred Trötthet vikt Risper ++ - ++ Im. inj EPS vikt Aripip +++ - ++ Metabol akatisi Lurasid + +++ + 0 cholin Metabol akatisi Olanza +++ +++ ++ Snabb Metabol VIKT ECT ++ ++ + Gravid Minne anestesi Grande I et al Lancet 2015:http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00241-X

SPFs riktlinjer bipolär farmakologi Hypomani måttlig mani Atypiskt que 6-800, ris 2-6, ari 15-30, zip 80-160 Svår mani Atypiskt +li/valproa t im haldol (5-10), abilify (7,5-15) el cisord acutard (50-200) ECT Depression Litium +lamotrigin Quetiapin 300 mg Antidep +li/valp/atypisk Till ungdomar ska man pga biverkningsrisk Undvika valproat till flickor Undvika olanzapin Vara återhållsam med quetiapin ECT

Hur många med bipolär diagnos finns på din klinik? Räkneövning utifrån BUP Halland = normalstort län Total population: 70 000 0-17 yrs = 4 000/year (330 000 total) Bipolar, n=24 Low Estimate %ill at estimated age 18 point prevalence Schiz (3yrs) 0,1 6 Bipolar (5 yrs)0,25 25 Schiz, n=5 (2 locals) Dep/other, N=8

Psykos

Schiz, bipolär och cortexyta - fönster till tidig diagnos? Barn 6-17 år till föräldrar med schizofreni (SCZ_O,n=36), bipolär sjukdon (BP_O, n=54) och friska (CTR_O,n=47)undersöktes kliniskt +MR cortexyta och -tjocklek vid baslinjen och 2 år senare RESULTAT SCZ_O kognitivt baseline +pos sy f-up + neg sy Mindre cortexyta= mer pos/neg sy. Mindre cortexyta vs bp/ctr Man såg ej förändring i cortical tjocklek och denna inträffar nog närmare insjuknandet BP_O=CTR_O Cortexyta SczO<CtrO, p=0,02 Scz_O<Bp_O, p=0,06 BUDSKAPET: Schizofreni har en neuropsykiatrisk profil med mindre cortexyta före debut med relation till diskreta symptom. Neuromarkör?? Sugranyes G et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56(1):79 88

Metformin mot viktökning av psykosmedel 52 unga med autism på 13 (sd3) år med neuroleptika och initial övervikt +2 sd BMI fick antingen blint Metformin (mål:500 mgx2 <10 år, 850 mgx2 >10 år) eller Placebo under 16 ve sedan fick alla Metformin öppet men man startade igen på låg dos i två veckor Metabolt: HbA1c förbättrades (p<0,05) Men B-glu p=0,08 Övr NS BMI -0,1sd 1,3 kg, p=0,004 biverkningar (%) diarré 61 kräkningar 29 Minskad aptit 29 RCT fas Öppen fas BUDSKAPET: Sätt in Metformin om vikten ökar pga neuroleptika-nog bäst mkt tidigt. På mat Handen BL et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56(10):849 856

Vilket psykosmedel vid schizofreni? Nätverksmetaanalys gjordes på 12 studier, n=2 158 unga 8-19 år med schizofreni som fått aripiprazol, asenapin, paliperidon, risperidon, quetiapin, olanzapin, molindon och ziprasidon. preparat problem aripiprazol - quetiapin - Paliperidon, risperidon prolaktin olanzapin vikt molindone akatisi asenapin Effekt? ziprasidon effekt BUDSKAPET: Man förordar som 1a handsmedel quetiapin eller aripiprazol pga minst biverkningar Pagsberg AK et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;191 202.

Lurasidon vid schizofreni Ungdomar 13-17 år med schizofreni fick lurasidon 40 mg (n=108), 80 mg (n=106) eller placebo (n=112) under sex veckor. PANSS-skalan Respons och remission 80 60 42 40 29,5 20 63,9 *** 65,1 *** 36,1 35,8 0 placebo lurasidon 40 lurasidon 80 respons remission Goldman R et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017:516 525

Lurasidon biverkningar vid schizofreni Biverkan (>5% och x2 placebo) Illamående 14% Akatisi 9% Kräkning 7% trötthet 4% EPS 5% BMI -0,01 z!! metabolt neutralt prolaktin +5 Ng/ml (lite) Lindriga biverkningar och metabolt neutralt i linje med vad man ser hos vuxna BUDSKAPET: Lurasidon verkar ha effekt som andra psykosmedel men lindriga biverkningar. Kan bli ett 1a handsmedel Goldman R et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017:516 525

Schizofreni prediktorer Early onset (n=5 studier) Adult onset (n=16 studier) Negativa symptom Premorbid CGAS Positiva symptom DUP, duration Symptom, insikt, yngre, ärftlighet man? Läkemedelresistens, följsamhet, biverkningsbesvär CGAS Premorbid funktion remission Missbruk, familjekonflikt Påverkbara faktorer Stentebjerg-Olesen et al, J Ch Adolesc Psychopharm 2016:410-427 Carbon & Correll, Dialogues Clin Neuroscience 2014:505-524

DUP skadar (Duration of Untreated Psychosis) Ett kliniskt team-baserat projekt (Navigate) för schizofrenispektrum runt 23 år (n=223) jämfördes med kontrollkliniker (n=181) och pågick under två år. Median DUP = 3,6 (sd 5) år. livskvalitet symptom ES=0,54 ES=0,42 Aktiv intervention gör nytta enbart om DUP-tiden <74 veckor BUDSKAPET: Diagnostisera schizofreni tidigt! Kane JM et al, Am J Psychiat 2016:362-372

Psykosocial behandling av psykossjukdom De viktigaste delarna av den integrerade behandling efter en episod av psykos, vilka bildat grund för behandlingen i Navigate-projektet Ömsesidig vårdplan Patienten sätter mål! Familj och nätverk Samarbete! Skola och jobb Stöd i meningsfull vardag! BUDSKAPET -Först diagnos, sedan psykosmedicin OCH ett strukturerat program med tydlig vårdplan och samarbete med nätverk för att stödja patientens väg till en fungerande vardag..einstein: Make it simple Do it well Sikich LM, AACAP NYC 2016

Budskapet - schizofreni Längre DUP = sämre prognos EOS sämre prognos pga längre DUP? Nonrespons =klozapin! BUDSKAPET Identifiera schizofreni! Behandla schizofreni och Våga klozapin om ej respons 8 veckor (x2?)! Carbon & Correll, Dialogues Clin Neuroscience 2014:505-524

Schiz=Tankestörning+misstänksamhet+ skola +isolering Tonåringar n=101 på 16 år med hög risk för insjuknande i psykos utifrån vaga psykossymptom testades noga kliniskt och neurokognitivt. Uppföljning sedan under 5 år intervju med SIPS och funktion samt självsvar. Matchad frisk kontrollgrupp. Högriskgruppen vs friska Funktion mkt sämre ca 2 sd Neurokog sämre ca 1 sd mest snabbhet, verbalt minne, exe Ångest-, dep diagnoser, 40% med Fleråriga pos+neg symptom Psykosinsjuknande 28 % på 5 år mediantid 1,8 år nästan aldrig hos 12-14 åring 10 8 6 4 2 0 Faktorer som ökar psykosrisk (OR) Modellen kunde förutse (sensitivitet) 60% av insjuknanden positivt prediktivt värde 82% BUDSKAPET Tänk schizofreni om>15 år och 1. rörigare tankar + 2. misstänksamhet. 3. sämre skolresultat (verbalt minne) + 4. ökande isolering Cornblatt BA et al, Am J Psychiatry 2015, 172:986-994

Farmaka vid schizofreni Rätt diagnos?? Utgångsvärden vikt, midja, lab motorik Risperidon, aripiprazol, paliperidon, quetiapin 8 veckor Risp/ari/pali/que, olanzapin? 8 veckor (mitt tillägg) Klozapin om ej klart bättre på 2 medel x 8 veckor Läkemedelsverket 2013 och egna tillägg