Update depression bipolär psykos november

Transkript

1 Update depression bipolär psykos november 2015

2 Disclosure of Affiliation: Håkan Jarbin, M.D. County Hospital, Halland Speaker fee s for Shire (this meeting) Evolan Lundbeck Otsuka

3 Depression

4 Problembeteenden hos unga idag Europeisk studie av n= ungdomar år från 11 länder som fått fylla i självsvarsformulär om: Prevalen 3,1% 3,5% 3,8% 10,1% 18,5% 15,5% 10,7% 4,5% 8,2% Ökar ångest, dep, NSSI, suicidalitet Carli V et al, World Psychiatry 2014;13:78 86

5 Fysisk aktivitet skyddar mot nedstämdhet Amerikansk epidemiologisk studie på åringar med självsvarsformulär ang senaste året med 1. Nedstämdhet >2 veckor, 2. självmordstankar, 3. självmordsförsök, 4. mobbad, 5. fysisk aktivitet till flås senaste veckan Andel som rapporterade Nedstämd >2 veckor: 30% Självmordstankar: 22,2% Självmordsförsök: 8,2% Mobbade: 25,2% MOBBAD EJ mobbad dagar 4 5 dagar 2 3 dagar 0 1 dagar Nedstämdhet andel utifrån fysisk aktivitet Sibold et al, J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2015,54(10),

6 Fysisk aktivitet skyddar mot suicidalitet dagar 4 5 dagar 2 3 dagar 0 1 dagar MOBBAD EJ mobbad dagar 4 5 dagar 2 3 dagar 0 1 dagar MOBBAD EJ mobbad självmordstankar andel utifrån fysisk aktivitet självmordsförsök andel utifrån fysisk aktivitet Data enbart tvärsnitt och longitudinell undersökning behövs men 1. Mobbing verkar ökar risk ca x3 för nedstämdhet och suicidalitet och 2. Fysisk aktivitet verkar minskar risk till ca x0,7 BUDSKAPET: Fråga alltid om mobbing Fråga alltid om fysisk/aerob aktivitet Peppa till fysisk aktivitet Sibold et al, J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2015,54(10),

7 Fysisk träning kan ges vid depression Tonåringar (n=30) med medelsvår MDD (och CDRS R >35) randomiserades till o 26 fullföljde 1. Aerob träning (n=14) x3/vecka mot 12 kcal/kg x ve med föräldrastöd, peppning och mätning både i lab och med aktigraf o puls vs 2. stretch (n=12) x 3/ve Man mätte symptom, aktivitetsgrad och kroppsmått. Man fick följsamhet på >75% De som tränade rörde sig betydligt mer och fick mindre midja, höfter och lår (p>0,02) Men ingen skillnad i vikt BUDSKAPET Det går att få igång tonåringar med depression att träna fysiskt Hughes CW et al, Ment Health Phys Act June ; 6(2):

8 Fysisk träning hjälper vid depression CDRS R baseline 53, vilket är mindre än farmakastudier men mer än i KBT och IPT studier 1. Man såg en minskning av symptom efter 6 och 9 men inte efter 12 veckor Fler (p<0,05) i respons och remission träning BUDSKAPET Fysisk träning bör ingå i behandlingsutbud vid medelsvår stretch respons>50% CDRS R remission Hughes CW et al, Ment Health Phys Act June ; 6(2):

9 Gruppträning för unga med depression 25 tonåringar (12 18 år) med depression och låg fysisk aktivitet deltog i tolv veckors träning x3/vecka varav x1 i grupp x2 på egen hand. Aerob träning med flås och pulsökning Man mätte 1. kondis, 2. Brain Derived Neutrofic Factor (BDNF) i plasma, 3. suicidalitet i självskattning (SIQ JR) och 4. Depressionsymptom med CDRS R Andel med farmakologisk behandling: 88% CDRS R baslinje 52 =lindrig medelsvår Dep som genomförde programmet: 52% De som genomförde fick: Mindre symtom*** (CDRS R 22,5) Bättre kondis* Mer BDNF* Dopp R et al, Poster at AACAP, San Antonio Oct 2015

10 Gruppträning för unga med depression, forts Bättre kondis ger mindre dep Bättre kondis ger mindre suicidalitet BUDSKAPET: Unga med depression bör erbjudas aerob träning Gruppaktivitet kan öka följsamhet Dopp R et al, Poster at AACAP, San Antonio Oct 2015

11 Grupp KBP har långtidseffekt till 21 år om förälder inte har depression Tonåringar med tidigare MDD eller pågående subsyndromal depression n=316 till föräldrar med aktuell eller tidigare depression randomiserades till 1. Grupp KBPrevention med 8x1,5 tim/vecka och sedan boostersession 6x1,5/månad vs kontroll Uppföljning mån med depskattning inkl livslinje, CGAS o utvecklingskompetens Förälder i remission KBT långvarig effekt! Förälder deppig =KBT ingen effekt! KBP Bättre utvecklingskompetens var medierad av färre dagar med depression BUDSKAPET 1. Behandla först föräldradepression 2. sedan ungdomars depression in i kaklet 3. Grupp KBP bra efter MDD Brent DA et al, JAMA Psychiatry 2015,72(11):

12 Default Mode Network (DMN) DMN är ett nätverk i hjärnan som är aktivt när man är i vila och inte fokuserar på omgivningen. Avvikelser: o vid schiz och autism har man svårt att avaktivera DMN medan man vid o Depression sett en överaktivitet som kan vara kopplat till ökat grubblande o Dep förebyggande KBT mot grubblande har visats minska återinsjuknanden hos vuxna

13 Grubbelfokuserad KBT (Rf CBT) till unga efter depression 22 tonåringar i (partiell) remission från depression. De fick antingen 1. Rf CBT eller 2. enbart uppföljning under 8 veckor. Depression skattades och man gjorde ett Vilo fmri före och efter 8 veckors intervention Rf CBT betonar Släppa grubbel på orsaker och uppgivenhet Mindfulness o bildtänkande här och nu Vara snäll mot sig själv lösningsinriktad Rf-CBT gav mindre självrapporterade dep (p=0.02) Rf-CBT gav mindre skattad dep (p=0.03) Rf-CBT minskade koppling mellan vänster bakre cinguli och områden som anses svara för kognitiv kontroll ex inferior frontal gyrus BUDSKAPET KBT med fokus på att stoppa grubblande kan vara effektivt när depressionen avklingat Jacobs RH et al, AACAP San Antonio Oct 2015

14 Hjärnan och återfall i depression 40 ungdomar år i remission från en depression och friska kontroller undersöktes med 1. Go/NoGo test, 2. FacialEmotionPerceptionTest, 3. Semantic ListLearningTest 4. vilo fmri man sökte efter prediktiv modell för återfall Under året återinsjuknade 19/40 (47,5%) av tidigare dep Prediktion av samtliga återinsjuknanden med modell av o Ansikts emotionsidentifiering (FEPT) o Förmåga till inhibition (Go-No Go) och reaktionstid o Ökad viloaktivitet i främre cinguli mot främre cortex, cerebellum, motoromr (fmri) BUDSKAPET: Biomarkörer för återfall i depression kan leda till identifiering av högriskperson och skräddarsydd intervention Langenecker SA, AACAP San Antonio Oct 2015

15 InterPersonell Terapi i familjesetting (FB IPT) 42 barn mellan 7 12 år med MDD, dystymi eller Dep UNS fick 14 sessioner av 1. familjebaserad IPT (n=29) eller av 2. barncentrerad terapi dvs lyssnande men inte problemlösande (n=13) Man följde upp remission, symptom (CDRS R) och interpersonell funktion (SAS SR) Tid: 50% barn själv, 50% barn och förälder Interventioner/principer: Föräldrar stöder Rutiner Rimliga krav i vardagen Aktivering med kompisar Problemlösning med rollspel Föräldratips smid när järnet är kallt Varm och bestämd Förälder hitta eget stöd dvs sätt på egen syrgasmask först Dietz LJ et al, J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2015,54(3),

16 FB IPT ser lovande ut Symptom Funktion (p=0.002) 100 remission BUDSKAPET: Använd föräldrar i depressionsbehandling för att aktivera, problemlösa och stödja 50 (p=0.04) 0 FB IPT n=29 CCT n=13 Dietz LJ et al, J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2015,54(3),

17 Följ algoritm = snabbare frisk Vuxna med måttlig svår depression i öppen vård fick paroxetin eller mirtazapin mg/d och randomiserades till 24 veckor med 1. Algoritmstyrd behandling med skalor/beslutsträd och beslutspunkt etc veckor 1. Standardbehandling där läkare bestämde fritt Respons p=0,002 Algoritmpatienter fick Fler dosändringar (x2) Högre dos (+20%) Samma biverkningar Samma avbrytanden BÄTTRE RESPONS** MYCKET FLER I REMISSION*** Remission p<0,001 BUDSKAPET Använd algoritmer Håll tempot, dosöka vb, använd tidsgränserna Behandla till remission Guo T et al, Am J Psychiatry 2015, 172:

18 Placebosvaret på SSRI ökar när 1. diagnostik är slarvigare och 2. sjukdomsgrad lägre Man analyserade 12 RCT med antidepressiva till unga 6 18 år med MDD Prediktor för placebosvar 1. Ökat antal sites i studien 2. Lägre CGI svårighetsgrad 3. Yngre patienter BUDSKAPET Var noga med diagnostik Börja med psykosocial basbehandling SSRI bra på rätt patient Offentlig finansiering = bättre kvalitet i studier Bekymmer att företag gör studier av låg kvalitet för att fullgöra krav för regelverk Bridge JA et al., Am J Psychiatry 2009; 166:42 49)

19 SSRI = kombinationsbehandling (ADAPT studien med svårare depr) Engelsk studie av n=208 unga år i kliniskt material med måttlig svår-svår depression som inte hade blivit bättre på 2+ psykopedagogiska samtal randomiserades till 1. fluoxetin+standardsamtal 30 min x 6,5 styck varav max 3 fam samtal fokus psykoped. 2. fluoxetin (20-40 mg)+ KBT 55 min x 10,6 styck KBT gav ingen effekt utöver SSRI OBS CGAS 40 poäng och rekrytering från BUP 25% svarade på inledande samtal före fluoxetin Även kontrollgruppen fick samtal med fokus på depression om än i mindre omfattning. BUDSKAPET: I akutfas av måttlig svår-svår depression är KBT ej bättre än enklare samtalsstöd psykosocial basbeh Goodyer et al., BMJ 2007;335:142

20 Placebosvar kan delvis förutses Man undersökte tonåringar från selegilinstudien på MDD n=151, där placeborespons var 58,6%. Faktorer som tidigare visats kunna förutsäga placebosvar användes för att konstruera en formel för placebosvar. AdolescPlaceImpCompScore pos pred value = 74,5% Faktorer som ökar APICS: färgad etnicitet recidiverande depression Flicka yngre ålder Faktorer som minskar APICS: symptom CDRS R BUDSKAPET Basbehandling först! och särskilt för yngre, flickor med lägre dep grad och återfall Var stödjande, positiv och aktiv (vilket man tror driver pbo svar) Nakonezny PA et al, J Psych Research 2015,68:

21 Få risker med fluoxetin och duloxetin Unga (7 17)13 år)med MDD fick duloxetin mg (n=341) eller fluoxetin 20 mg (n=234) eller placebo (n=225) under 10 veckor och respons % ingen skillnad. Man mätte biverkningar under 9 månader i öppen del. Under 10 veckors RCT 1. Fler avbröt duloxetin pga biverkningar som huvudvärk o illamående medan flx=pbo 2. Ingen ökad suicidalitet vs pbo och de allra flesta s tankar avklingade Under 26 veckors fortsatt öppen studie 1. NSSI nydebut hos dlx 5,5% vs flx 4,5% (ns) 2. Suicidalt beteende hos dlx 1,8% och flx 1,3% (ns) 3. pulsen steg med dlx +3/min vs flx 1/min (p<0,05) Blodtryck < 2 mm men ngt med för dlx puls BUDSKAPET Fluoxetin är 1a handsmedel pga färre biverkningar 1. Ingen signal på ökad suicidalitet men håll koll! 2. puls o BT för duloxetin Emslie GJ et al, J Ch Adolesc Psychopharm 2015,25(4),

22 Få risker med fluoxetin och duloxetin, forts 4. Liten minskning av normerad längd för flx ( 0,05 sd) men ingen skillnad vs pbo 10 ve. Allt inom 1 cm men flx minskade från 48% till 45% i längd för sin ålder på 9 månader. 5. Vikten minskade vs pbo i RCT men ökade sedan flx +2 vs dlx +1 kg (p<0,05) 6. Inga problem med levervärden och en flx hade normaliserade värden under beh. en dlx patient hade acceptabel förhöjning fluoxetin (<x3 ref nivån) som normaliserades efter vikt duloxetin BUDSKAPET Fluoxetin är 1a handsmedel pga färre biverkningar 1. Kolla längdtillväxt och vikt för enstaka kan tappa mer 2. Kolla puls o BT för duloxetin men inte levervärden Emslie GJ et al, J Ch Adolesc Psychopharm 2015,25(4),

23 Nonrespons till fluoxetin, TMS och GABA N=18 unga (9 17 år) fick fluoxetin mg i 8 veckor. Med Trans Magnetic Stimulation (TMS) mätte man bl a Long Interval Cortical Inhibition (LICI) vid baseline och efter 8 veckor PulsTMS har visats ge cortical inhibering dvs minskad amplitud av motorisk evoked potential. LICI medieras av GABA B inhibition Nonresponders flx hade sämre inhibering av LICI Presyn GABA potentierar 5 HT Fluox stöder GABA via 5HT2c block BUDSKAPET Brister i GABA systemet kan vara del av MDD LICI ev Biomarkör för flx resistens Croarkin PE et al, Brain Stimulation 2014,7:

24 Algoritm för farmakabehandling av depression steg 0 steg 1 Psykopedagogik och stöd måttlig depr 4-8 ve; svår depr 2 veckor Monoterapi: SSRI fluoxetin, sert/esc Respons Fortsätt steg 2 steg 2a Ingen respons Monoterapi: annat SSRI Partiell respons Tillägg: 1. mirtazapin Stage 2a 2. bupropion 3. Litium 4. KBT Respons Respons Fortsätt steg 3 Monoterapi: annan grupp Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion, Mirtazapin Partiell eller ingen respons = NY DIAGNOSTIK! BUDSKAPET: Raska på, 2(-3) veckor på varje dos Behandla till remission Response Fldr dep? Skola? Fortsätt Alkohol? Sömn?mani? Motion? Bråk, fldr dep? Ångestsm? ADHD? Annat..? SFBUP riktlinjedepression efter bearbetning efter Hughes CW, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;6: Profylax

25 Suicid

26 S försök ökar risken för självmord Registerstudie från Ontario, Kanada över unga år som inkommit till sjukhus pga intox i suicidsyfte, n= som matchades mot N= och jämfördes med 1. dödsfall och 2. självmord under en obs period på median 7,2 år Man fann 126 suicid (0,6%) dvs1/162 vs 286 dvs 0,03% 74 olycksdöd (0,4%) vs 0,07% Mediantid för självmord var 3 år Riskfaktorer: 1. Upprepade intoxer, OR 3,5 ökades av depression, alkohol OR 1,4 1. Man, OR 2,54 2. psyk kontakt senaste året, OR 1,7 BUDSKAP Intoxer är högriskpatienter över lång tid årskontroll o öppen kanal Håll koll på alkohol och depression Finkelstein Y et al, Lancet Psychiatry 2015,2:532 39

27 Suicidförsök är ärftligt 1. Man följde barnen medelålder 18 år (10 50, n=701) till vuxna (n=334) som var patienter på affektiv enhet med depression, varav 57% av de vuxna hade gjort ett s försök tidigare. 2. Uppföljning årligen i 5,6 år med fokus på suicidalitet, diagnos inkl missbruk, självsvarsformulär om impulsivitet, livshändelser, aggressivitet. S försök vid baseline: n=44 (6,3%) under studie, n=29 (4,1%) OR=4,5 Brent DA et al, JAMA Psychiatry 2015,72(2):160 68

28 Vägen till självmordsförsöket Man gjorde modell för att predicera de 29 suicidförsöken under 6 års Obstid Förklaringsvärde för s försöket: Depr före OR 11,3 Tid s försök OR 5,7 Fldr s försök OR 4,8 Depr någon OR 4,2 BUDSKAPET Fråga om ärftlighet för s försök om tidigare suicidförsök Var alert vid irritabilitet och impulsiv aggressivitet som del av depression Ha kontrollbesök minst 1 gång/år efter recidiverande depression Brent DA et al JAMA Psychiatry 2015,72(2):160 68

29 Unga som gjort suicidförsök har högre impulsiv aggressivitet om de ej står på SSRI Tonåringar som gjort suicidförsök (n=40) jämfördes med tonåringar som vara BUP patienter (n=40) i lab test: Point Subtraction Aggression Paradigm(PSAP) och Delay Discounting Task (DDT). Unga med s försök hade 1. mer farmaka och 2. mer självsvarsimpulsivitet/fientlighet men i test EJ ÖKAD impulsiv aggressivitet eller sämre Delay Discounting, Varför? Pågående SSRI dolde denna brist/risk De unga med s försök hade mer impulsiv aggressivitet i test vs kontroll OM DE INTE medicinerade med SSRI PSAP Ärftlighet för suicidalitet korrelerade med PSAP och DDT sämre DDT (delay discount) återstod efter kontroll för IQ, etnicitet, diagnos DDT BUDSKAPET om suicidrisk 1. Impulsiv aggressivitet som riskfaktor bleknar av SSRI? 2. Riskökning via ärftlighet medieras via svårt att vänta Bridge JA et al,j Ch Adolesc Psychopharm 2015,25(2),

30 bipolär

31 Mani är ärftligt!! Barn 11,9 år till 236 vuxna med bipolär I eller II (n=391) och barn till matchade kontroller (n=248) undersöktes med diagnostiska intervjuer x flera under 6,8 år till 18,1 (sd 4,8 år). Man fångade upp 36 mani/hypomani mani lifetime depression Manidebut Debut mani 13,4 år Depression 13,7 år Axelson D et al, Am J Psychiatry 2015,172:

32 Vägen till mani Samsjuklighet mani frisk Start före manin: 73% 77% 94% 13% 69% 100% BUDSKAP Misstänk mani om ÄRFTLIGHET för mani OCH Submani el dep episoder trotssyndrom Axelson D et al, Am J Psychiatry 2015,172:

33 Placebo är effektivt vid bipolär depression Unga år med bipolär depression fick Quetiapin depot mg (n=92) eller placebo (n=100) under 8 veckor Effekt ingen skillnad i respons eller symtom! placebosvaret 55% vs Que 63% Placebo förbättrades hela 27 poäng CDRS R vs ca 10 poäng i äldre flx studier och poäng i problematiska SSRI studier av MDD quetiapin placebo Biverkningar ökade Triglycerider ökade que 9,3% vs pbo 1,4% Glukos >7 mmol/l que 1,4% vs pbo 0 TSH ökat que 4,7% vs pbo 0 Mer huvudvärk que 21% vs pbo 12% Men ingen ökad sedation! BUDSKAPET Börja med psykosocial basbehandling Var noga med svårighetsgrad och duration Findling RL et al. J Ch Adolesc Psychopharm. 2014;24(6):

34 Litium minskar manisymptom Unga på 11 (sd 3) år med mani fick litium (n=53) eller placebo (n=28) under 8 veckor 50 respons (>50% YMRS) 0 Litium Respons (ns) 38 vs 29% placebo Symptomminskning (p=0,03) 12 vs 8 poäng Litium ger effekt men ganska svagt En undran är om patienterna skulle få manidiagnos hos oss Carlson GA, AACAP 2015 San Antonio

35 Litium ger tremor, ökad törst, ökad TSH och magbesvär men inte ökad vikt BUDSKAPET: Ungefär hälften får somatiska biverkningar av litium Vikten ökar ej (men drick vatten vid ökad törst) Carlson GA, AACAP 2015 San Antonio

36 SPFs riktlinjer bipolär farmakologi Hypomani måttlig mani Atypiskt que 6 800, ris 2 6, ari 15 30, zip Svår mani Atypiskt +li/valproa t im haldol (5 10), abilify (7,5 15) el cisord acutard (50 200) ECT Depression Litium +lamotrigin Quetiapin 300 mg Antidep +li/valp/atypisk Till ungdomar ska man pga biverkningsrisk Undvika valproat till flickor Undvika olanzapin Vara återhållsam med quetiapin ECT

37 Psykos

38 Risk för biverkningar av antipsykotika Man inkluderade alla RCT o naturalistiska studier med kontroll för andra generationens antipsykotika (SGA) till barn och ungdomar upp till 12 veckor. Man fann 41 studier på 4015 individer och använde Bayesiansk metaanalys Individer för varje preparat (antal studier) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

39 Viktökning (kg) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

40 Ökad glukos (mg/dl) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

41 Ökad kolesterol (mg/dl) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

42 Ökning av triglycerider (mg/dl) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

43 Ökade Extrapyramidala symptom (OR) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

44 Prolaktinstegring (OR) OR risperidon olanzapin ziprasidon quetiapin (ns) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

45 Sedation (OR) Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

46 Sammanfattning av metaanalys BUDSKAPET: SGA har stor biverkningstyngd Använd med eftertanke och när evidensbaserad indikation finns TILLSE BASLINJEMÄTNING OCH UTVÄRDERING AV EFFEKT/BIVERKAN! Cohen D et al, J Clin Psychopharm 2012,32(3):

47 Viktökning och SGA Metaanalys av SGA till barn och ungdomar, 24 studier med 3048 patienter 4 viktökning aripirazol (n=9) olanzapin (n=3) quetiapin (n=5) risperidon (n=12) ziprasidon (n=3) BUDSKAPET Använd ej olanzapin som 1a handsmedel De Hert et al, European Psychiatry 2011, 26:

48 Metabol lab gränsvärden för unga? Parameter Gränsvärde (mmol/l) Prediabetes* 5,55 6,9 Diabetes* >7,0 Triglycerider >1,24 LDL, gränsvärde 2,84 3,34 HDL <0,91 Kolesterol, gränsvärde 4,40 5,15 * Samma värden som för vuxna BUDSKAPET: Använd dessa värden när metabolt lab ska värderas på BUP TIPS: klipp ut och sätt upp vid skärmen De Hert et al, European Psychiatry 2011, 26:

49 Ökad glukosdysreglering med SGA! Översikt över studier på unga <25 år och minst n=20 där man fann 19 studier med 2123 unga som behandlats i 29 (3 104) veckor och värden vid baseline + uppföljning Glukosökning (mg/dl) insulinökning (μu/ml) BUDSKAPET: Olanzapin ska undvikas och är aldrig förstahandsmedel Galling B & Correll CU, Expert Opinion Drug Safety 2015,14(2):

50 Ökad risk för diabetes typ 2 med neuroleptika! Översikt över 10 studier på unga och medelålder 14,2 år och obstid 1,6 år och n=65486 jämfört med friska unga n= och psykiatriska kontroller n= Man jämförde risken att ha (prevalens n=4 studier) eller insjukna i (incidens n=8 studier) Diabetes typ 2 Kontrollgrupp fanns vs friska (n=4), vs andra psykiska diagnoser (n=5), saknades (n=2) NUEROLEPTIKA ÖKAR RISK FÖR DIEBETES TYP 2! Riskökning vid: Yngre patient Längre uppföljning Högre totaldos Kombinationsbehandling FGA SGA vs frisk SGA vs psyk OR prevalens OR incidens BUDSKAPET: Neuroleptika ska enbart användas efter att mindre farliga alternativt övervägts Metabola kontroller är nödvändiga Galling B & Correll CU, Expert Opinion Drug Safety 2015,14(2):

51 Tankestörning +misstänksamhet +isolering =psykosrisk Tonåringar n=101 på 16 år med hög risk för insjuknande i psykos utifrån vaga psykossymptom testades noga kliniskt och neurokognitivt. Uppföljning sedan under 5 år intervju med SIPS och funktion samt självsvar. Matchad frisk kontrollgrupp. Högriskgruppen vs friska Funktion mkt sämre ca 2 sd Neurokog sämre ca 1 sd mest snabbhet, verbalt minne, exe Ångest, dep diagnoser, 40% med Fleråriga pos+neg symptom Psykosinsjuknande 28 % på 5 år mediantid 1,8 år nästan aldrig hos åring Faktorer som ökar psykosrisk (OR) Modellen kunde förutse (sensitivitet) 60% av insjuknanden positivt prediktivt värde 82% BUDSKAPET Tänk schizofreni om>15 år och 1. rörigare tankar + 2. misstänksamhet. 3. sämre skolresultat (verbalt minne) + 4. ökande isolering Cornblatt BA et al, Am J Psychiatry 2015, 172:

52 Uppkomst av psykos Genomgång av de senaste 20 årens litteratur om insjuknande i psykos o dialog med experter Förstadier är ospec liknar bröstsmärtor mer än hyperlip Högrisk har också depr,ång,missbruk Högrisk har kognition kog hos de som insjuknar Biomarkör heterogent men.. cortex temp/prefron/ins fmri aktivering vid uppgift +striatal dopamin Fusar-Poli P et al, JAMA Psychiatry 2013,

53 Psykosmedicin brukar hjälpa inom 2 veckor Metaanalys av 34 studier och n=9460 bland vuxna med schizofreni som fått psykosmedel vs kontrollgrupp. Man mätte andel som hade PANSS/BPRS förbättring <20% på 2 veckor och jämförde med förbättring 50% (=mkt bättre) vid endpoint efter 6 (4 12 veckor) Nonrespons20% efter 2 veckor hos 53% Mål offensivt (mkt bättre): =Hitta Nonrespons 50% efter 6 veckor PPV om 2 veckor nonresp20% = 90% Mål konservativt (minimal förbättring): = Hitta Nonrespons 20% efter 6 veckor PPV om 2 veckor nonresp20% = 55% PPV om 2 veckor nonresp0% = 80% Modererande faktorer: Kortare sjukdomstid Mer symptom Kortare uppföljning BUDSKAPET Raska på! Vänta max 2 veckor på måldos Öka till övre måldosområdet om ej biverkningar Samara MT et al, Am J Psychiatry 2015,172:

54 Farmaka vid schizofreni Rätt diagnos?? Utgångsvärden vikt, midja, lab motorik Risperidon, aripiprazol, paliperidon, quetiapin 8 veckor Risp/ari/pali/que, olanzapin? 8 veckor (mitt tillägg) Klozapin om ej klart bättre på 2 medel x 8 veckor Läkemedelsverket 2013 och egna tillägg