Bipolär sjukdom farmakologisk behandling av unga. Sept 2013

Transkript

1 Bipolär sjukdom farmakologisk behandling av unga Sept 2013

2 Kliniska riktlinjer USA För mani (enligt DSM-IV) är den primära behandlingen farmakologisk De flesta unga med bipolär 1 behöver underhållsbehandling, i vissa fall livslång Vid farmakologisk behandling krävs utgångs+uppföljningsvärde på Symptom Biverkningar inkl längd o vikt Lab data! Elbehandling kan användas vid svår depression eller mani om farmaka ej räcker/tolereras AACAP 2006, finns på

3 Bipolär diagnostik och symptom Det bipolära/affektiva syndromet och Livslinje identifiera spontana episoder av dysfunktionellt stämningsläge identifiera beteendestörning (pratsam, grandios, distraherbar, överaktiv etc) som drivs på av affekt (= blir ett affektivt syndrom) leta efter avgränsade episoder sedan debut o peta in i livslinjen Samsjukligheten och Livslinje Samsjuklighet=leta främst i perioder fria från affektivt skov Ångestsyndrom, adhd, beteendestörning mm håll isär samsjuklighet, räkna med att den finns och ta med i plan Medicinering? Hypoman på SSRI eller bara agitation?? Gå igenom ärftlighet!! Validerar eller ifrågasätter diagnos identifiera föräldrars behov av egen behandling - remiss! stämningsdagbok

4 Bipolär sjukdom hos unga med ADHD upprymd Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas en episod o inte bättre förstås som ADHD+yttre faktorer? När bleknar BP och ADHD är huvudproblemet? Hypomani-mani? Hypomani? Normalzon nedstämd depression tid MITT SVAR: kalla det en episod bara om du är säker på din sak benefit of doubt. Börja med det enklaste/vanligaste = ADHD/depr

5 DMDD Disruptive Mood Dysregulation Disorder Ny DSM-5 diagnos för att minska BP-NOS Kriterier Kraftiga ilskeutbrott x3/ve Negativt stämningsläge (dyster o/e irriterad) Kroniskt > 1år, debut <10 år, ej annan affektiv diagnos eller 2 dagar tydlig mani Behandling RCT: Litium fungerar ej Mitt råd: max farmaka till samsjuklig ADHD Metylfenidat/amfetamin Atomoxetin Alfaagonist (guanfacin, klonidin)

6 Tumregel vid diagnostik-ålder! Barn BP sällsynt. Sannolikt DMDD + ADHD + ODD Tidiga tonår BP + ADHD vanligare Sena tonår ren klassisk BP ökar

7 Behandlingshierarki steg för steg 1. Mani 2. Depression 3. Psykos 4. Adhd 5. Ångestsyndrom

8 Mani algoritm behandling Diagnostik! Om osäker? tro att det är något vanligare ex ADHD eller depression Avsluta SSRI och centralstimulantia 3. Mani/mixed Svår o/e psykos =slutenvård Stabiliserare + psykosmedel Mani/mixed Ej psykos Stabiliserare eller psykosmedel 4. Byt/kombinera: psykosmedel +litium +valproat 5. Klozapin eller elbehandling

9 Bipolaritet stabiliserare el psykosmedel? Metaanalys av akutbehandling (3-12 ve) vid bipolär sjukdom med Stabiliserare (unga 4 studier) o psykosmedel (unga 5 studier) 0,7 0,6 0,5 0,4 stabiliserare ES 0,3 psykosmedel ES 0,2 0,1 0 barn o unga vuxna BUDSKAPET: Unga med bipolaritet svarar mkt bättre på psykosmedel men med tanke på skillnaden vs. svaret hos vuxna kan man fundera på om det är samma sjukdom man studerar. Min tanke går mot skillnader i ADHD. Correll et al., Bipllar Disorders, 2010;12:

10 Treatment of Early Age Mania (more of the same) RCT med n=279 unga 6-15 år med BPI-mani/mixed, fick under 8 veckor 1.Risperidon 2,57 mg 2. Litium 1,09 meq/l 3. valproat 113,6 migr/ml Figuren visar andel som blivit mkt bättre i manisymtom Ålder: 10,1 år ADHD 93% ODD 90% Debutålder 5,2 år Duration 4,9 år Antal skov=1 CGAS 39 Risperdal mkt bättre vs. li = valp Men är detta mani?? Helt säkert inte episodisk o klassisk mani Geller et al., Arch Gen Psychiatry 2012;

11 Stabiliserare och mani idag Litium och valproat (pojkar) samt kanske även karbamazepin är fortsatt 1a handsmedel parallellt med de atypiska, trots resultaten från senaste studierna långsammare tillslag och inte så effektiva som atypiska men mindre biverkningar (viktökning och EPS) Bra att kombinera med atypiska och bra vid tydligt episodisk bild

12 Litium Bra vid mani o främst förebyggande, halvbra vid BP depression Solid erfarenhet från vuxna men ingen bra RCT på unga Gammalt o välkänt o alltid med biverkningar o labkontroll bäst vid tydlig episodicitet och euforisk mani Serumnivå 0,8 (0,8-1,0-akut 1,2) mmol/l Farmakodynamik Verkar inte på cellytan utan inne i cell o på 2nd messenger system via hämning av inositol o proteinkinasc mm o ökar skyddande proteiner o ger neurogenes Behöver 2 veckor för effekt på mani men vinner mer o mer på sikt Farmakokinetik Tips T1/2 är uppemot 1dygn Litiumnivåer ökas av NSAID värktabl o av diuretika Skyddar mot suicid Bra kombination med valproat eller atypiskt psykosmedel Man ka ta allt till natten Låt bli vid besvärande Acne

13 Litium insättning och biverkningar INSÄTTNING Utgångsprover: Blodstatus, kreat, elektrolyter, Tyreoideastatus inkl antikroppar, glukos. Börja med T Lithionit 1+2 tonåring poliklin, 2+2 tonåring på avd Blodprov dag med sikte mani S-Li 0,8-1,0 till stabil nivå Om litium funkar: njurclearance under 1a kvartalet, labstatus S-Li TSH, kreat varje månad i kvartal 1 sedan var 4e månad o stor kontroll inkl Ca, alb, glukos varje år och även två dygns urinvolym BIVERKNINGAR (ev. åtgärd) Ökad törst+polyuri (sänk dos) Tremor (T. propanolol) Illamående, diarre,kräkningar ( på mat el Litiumkarbonat) Acne (liberal med beh) o psoriasis Viktökning (drick bara vatten) Huvudvärk Trötthet o okonc (sänk dos) Hypothyreos (T. levaxin) Sänkt njurtubulifu Nedsatt glukostolerans Hyperkalcemi Leukocytos För neutral i affekt (dosreduktion)

14 Valproat Användning Bra vid dysforisk mani, aggressivitet o neuropsyk bild men inte bra vid BP depression o inte till flickor Erfarenhet från vuxna men endast en RCT på unga Gammalt o välkänt o helst labkontroll Farmakodynamik Blockerar natriumkanaler i cellmembran, vilket ökar GABA Farmakokinetik T1/2 är ca 12 timmar o depotberedning krävs Interaktioner: lamotriginnivåer dubblas o dosen av L måste halveras, Valp konc ökas av magnecyl, ibuprofen fluoxetin, topiramat, erytromucin Risk Leverskador, Pankreatit, viktuppgång Tips Bra kombination med litium eller atypiskt psykosmedel, men valp+atyp=viktbomb! Man ka ta allt till natten bör undvikas till flickor i tonåren pga hormonell påverkan!

15 Valproat insättning och biverkningar INSÄTTNING Välj depotberedning/enterotablett, starta med x2 men kan sedan ges allt till natten Sikta på mg/kg o dag med upptitrering på 2 veckor poliklin mg/dag och på 3 dagar (akutavd) och S-valp 1 ve efter måldos med mål (450-) mmol/l Kontroll: blodstatus, leverstatus, TSH, glukos samt längd o vikt före insättning + var 4e månad o sedan årligen BIVERKNINGAR (ev. åtgärd) Illamående, diarre, kräkning (titrera långsammare) Viktuppgång (mer än på litium) Trötthet Tremor Håravfall (kosttillskott Zink 50mg + Selen 50mcg) perifer insulinresistens Trombocytopeni (mild) Polycystiska ovarier och endokrin störning (avbryt) Mensrubbning (avbryt) Förhöjda leverenzymer Agitation och stört beteende

16 Valproat men ej litium effektivt efter 8 veckor 153 st unga 7-17 år i öppenvård med mani fick under 8 veckor antingen valproat 20 mg/kg (en veckas titrering, n=56) litium (08,-1,2 mmol/l, n=56) placebo (n=41) 60% 50% 56% * 53% * * p<0,05 valp vs pbo 40% 41% 42% andel responders 30% 30% 29% placebo litium valproat 20% 10% 0% YMRS -50% CGI 1-2 Valproat drog ifrån efter vecka 6, vad händer längre fram?? Kowatch et al., Poster vid AACAP 2007

17 Atypiska vid akut mani Effekten sätter in snabbt och är god för alla atypiska psykosmedel redan efter 3 veckor Man kan ofta nöja sig med det lägre dosintervallet Biverkningar verkar skilja mer än effekt Viktökning/metabola störningar (o>r,q>a,z) är allvarligast-monitorera! Motoriska biverkningar finns fortfarande (r,z>a>o>q) Prolaktinstegring (r>z>o>q>a) och de milda ex trötthet (q>o>r>a>z), Blodtrycksfall (q>r>o), illamående (a)

18 atypiska psykosmedel vid akut mani = imponerande effekt på 3 ve! -YMRS 3 veckor ola ris que ari placebo olz mg placebo ris 0,5-2,5 mg ris 3-6 mg placebo que 400 mg que 600 mg placebo ari 10 mg ari 30 mg 1. Tohen M et al, Am J Psychiatry 2007; FDA news, august 22, DelBello MP et al, AACAP Chang KD et al, AACAP 2007

19 5 0 5 Psykosmedel vid akut mani effekt vs biverkan viktökning BUDSKAPET: OLANZAPIN ska ej ges mer än helt akut pga vikt risperidon aripiprazol olanzapin quetiapin Haas 2009 Findling 2009 Tohen 2007 DelBello 2007 NumberNeededtoTreat = 1/(%respons-%placeborespons) NNTrespons NNH7%vikt och JAG STARTAR MED RISPERIDON ca 2mg/d och använder Aripip (vikt el trött) eller Quetiapin (EPS el trög) Olanzapin (effekt) som alternativ beroende på biverkningsprofil av risp Ur Ketter ed. Handbook Diag&Treat Bipolar Dis, Wash DC 2010

20 Quetiapin > valproat vid akut mani Tonåringar (n=50) inlagda med mani (varav 90% hade blandad episod, 50% psykos Och 30% ADHD) fick under 4 ve antingen valproat 20 mg/kg o d eller quetiapin 415mg/d YMRS före före Que,valp < utgångsvärde, p>0,001 Quetiapin = valproat, P= Andel i remission efter 4 ve Que60%>valp27%, p=0, v v. remission valproat quetiapin DelBello, AACAP, Washington DC 2004/10

21 remission Kombination valproat+quetiapin ger ett snabbare tillfrisknande Tonåringar (n=30) inlagda med mani randomiserades under 6 veckor till 1.valproat+placebo (S-valp 615 mmol/l) eller 2.valp+quetipin (S-valp 742 mmol/l o que 432 mg/d) Manipoäng YMRS före * p=0.006 efter 6 veckor ** p< valproat+placebo valproat+quetiapin *** skillnad mellan grupperna, t=-2.2, df=28, p=0.05 DelBello et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct;41(10):

22 Bipolär depression algoritm behandling 1. Psykoterapi (FFT) Expressed Emotions? Identifiera stress (dep algoritm) 2. Litium eller lamotrigin eller båda Litium om fldr respons eller (hypo)mani problem Lamotrigin om man kan vänta 2 månader på effekt och depressioner enda fokus för farmaka 3. Lägg till Quetiapin, bupropion eller lite SSRI efter symptombild? Que: om sömnstörn, mkt ångest Bupro: om anhedoni, trött SSRI: om nedstämd, ångestsyndrom OCH atypiskt eller stabiliserare måste ges parallellt

23 Användning Lamotrigin Bra vid BP depression men RCT saknas o ngt tunt bevisläge även hos vuxna Orsakar ej switch o kan ev. dämpa mani en smula, ofta minimala biverkningar Lång tid till effekt o inte skarpt medel vid depression Farmakodynamik Blockerar natriumkanaler i cellmembran, vilket inhiberar glutamat o aspartat. Reagerar ej på basal aktivitet Farmakokinetik T1/2 är drygt 30 timmar, engångsdos funkar bra Interaktioner: lamotriginnivåer dubblas av valproat, Ppiller sänker lamotrica 30% Risk Utslag 10% inkl Steven-Johnsons. långsam titrering o INFORMATION OM RISK Insättning: 25 mg/d v1-2, 50 mg/d v3-4, 100 mg/d v5-6 sedan mg/d; max 5 mg/kg o d och däröver tas serumnivå Biverkning: huvudvärk, trött, yr o seg men ej viktökn o ej lab o ofta fri från biverkan Tips Bra kombination med litium eller atypiskt psykosmedel eller antidepressiva Om man haft effekt men tvingats att sluta pga utslag av benign typ (skurar av rodnade papler men inte nässelliknande) så kan man prova med extremt långsam titrering o nå 25 mg/d efter ca 4 månader o sedan höja i nästan vanlig takt

24 Negativ studie quetiapin vid BP dep - 32 tonåringar med BP-I depression - fick under 8 veckor antingen quetiapin 403 (sd 133) mg, n=17 placebo, n=15 Ingen skillnad i respons, remission eller i CDRS-reduktion Biverkningar: yrsel 41% INTE EPS vikt +2,3 vs +0,9 (p=0,12 ns) BTsyst +6 vs -6 Btdiast +9 vs -2 puls +11 vs -3 12% förhöjt kolesterol, LDL 18% sänkt HDL 24% höjda triglycerider DelBello et al Bipolar Dis 2009 Budskapet: Många blir bra på placebo o quetiapin ger hög risk för metabola biverkningar Börja med psykoterapi och avvakta med farmaka!

25 ADHD + Bipolär sjukdom Stabilisera först. Behandla sedan ADHDn! Metylfenidat Amfetamin atomoxetin Pavuluri M, AACAP 2008 in Chicago

26 Centralstimulantia vid bipolaritet 30 st unga på 6-17 år med adhd och bipolär mani som förbättrats i mani av valproat under 8 veckor fick sedan tillägg med amfetamin/placebo eller placebo/amfetamin under 2+2 veckor Adhd symptomen förbättrades mycket av amfetamin hos 90%!! Av placebo hos 10% Man följde upp under 3 månader och 1/23 försämrades i mani av amfetamin medan övriga var fortsatt stabila Scheffer RE et al. Am J Psychiatry Jan;162(1):58-64

27 Centralstimulantia vid ADHD och vissa symptom på mani?? Ur MTA studien av 7-9 åringar med adhd valdes retrospektivt ut de ca 10% med mania proxy enl CBCL eller DISC och resultaten efter 1 månads behandling studerades Barn med mania proxy svarade lika bra på metylfenidat och uppvisade ej mer bieffekter Budskapet: Barn med ADHD och vissa manisymptom kan man börja behandla med enbart centralstimulantia Galanter ca et al. J Child Adolesc Psychopharmacol Summer;13(2):123-36

28 Ångestsyndrom + Bipolaritet KBT! försiktiga doser SSRI Benso (??) Propanolol om social fobi=prata inför folk Pavuluri M, AACAP 2008 in Chicago

29 Sömnstörning + Bipolaritet Allt till natten Melatonin quetiapin Pavuluri M, AACAP 2008 in Chicago

30 Bipolär sjukdom medicinera så här! Var säker på din diagnos! Stabilisera alltid Manin först Atypiskt psykosmedel eller litium eller valproat Atypiskt psykosmedel + li/valp eller litium + valproat Psykosmedel+litium+valproat el klozapin Behandla sedan ev depression Lamotrigin eller litium Litium + lamotrigin L+L +lite SSRI/bupropion FÖRSIKTIGT L+L +quetiapin MISSTÄNK SAMTIDIG ADHD Behandla ev. ADHD! metylfenidat Behandla ångeststörning KBT, KBT, KBT FÖRSIKTIGT med SSRI