Läkemedelsbehandling vid två neuropsykiatriska diagnoser

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid två neuropsykiatriska diagnoser MaiBritt Giacobini Specialist i barn- och ungdomspsykiatri, Med Dr PRIMA Botkyrka och Karolinska Institutet Det är vanligt att diagnoser överlappar 1

2 Vanligt vid Autism ADHD (30-50%) Sömnstörning Intellektuell funktionsnedsättning/högbegåvning Ångest (40-80%) OCD/Fixeringar (5-30%) Depression (10-50%) Aggression/irritabilitet Epilepsi Över och under ytan Socialt samspel Kommunikation Begränsade/repetitiva intressen och beteenden Funktionsnedsättning vad gäller Theory of Mind, Central koherens och exekutiv funktion samt perceptionsstörningar Orsak? 2

3 Behandling vid autism Beteende och pedagogisk behandling/anpassning i första hand Stärker kommunikation/samspel Minskar negativa beteenden Definiera målsymptomen som ska behandlas Symtom som kan behandlas med läkemedel Aggression, irritabilitet, självdestruktivitet Hyperaktivitet, ouppmärksamhet, impulsivitet Repetitivt beteende Tvång Depressioner Ångest Sömnstörningar Specifika symtom kan ibland behandlas med selekterade läkemedel Farmakologisk behandling av ADHD vid Autism Kan hjälpa Koncentration Uthållighet Impulsivitet Motorisk oro 3

4 Resultat Sju studier med 225 barn. Fyra studier visade metylfenidat vara effektivt för behandling av ADHDsymptom hos barn med autism (ES =.67). Flera biverkningar än vid bara ADHD - och mer biverkningar i metylfenidat grupp jämfört med placebo En individuell prövning av klonidin och två prövningar av atomoxetin visar att dessa medel kan också vara effektiva vid behandling av ADHD-symtom hos barn med ASD 4

5 Resultat Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp Guanfacine XR tolererades väl Gav mindre biverkningar Statistisk signifikant minskning av hyperaktivitet p< Statisktisk signifikant ökning av uppmärksamhet (ADHD RS) Kan vara ett alternativ för att behandla ADHD symptom vid samtidig autism Innan beslut om lm-behandling Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden, t ex neurologi, kardiologi och beroendevård 5

6 Innan beslut om läkemedelsbehandling Förutsättningar för god följsamhet till behandling? Information om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling Skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv epilepsi Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP-IV, ASRS) Innan beslut om lm-behandling, forts Hjärt-kärl sjukdom Pågående eller tidigare behandling av hjärt-kärlsjukdom Svimning under fysisk ansträngning Släkthistoria av hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (<35 år) i familjen Blodtrycks- och pulsmätning längd och vikt tics 6

7 Läkemedelsbehandling Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden symtomprofil över dygnet Ev interaktioner med andra läkemedel risk för biverkningar sväljsvårigheter samsjuklighet patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser risk för skadligt bruk eller felaktig användning Läkemedelsbehandling Systematisk utvärdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering) Byte av läkemedel vid ej fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar Viktigt med regelbunden uppföljning 7

8 Läkemedelsbehandling/ADHD Fem godkända läkemedelssubstanser För barn, ungdomar och vuxna metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin För barn och ungdomar dexamfetamin och guanfacin Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel) Läkemedel vid ADHD i Sverige Metylfenidat DT. Concerta, barn 6-17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn- och ungdomsåren K. Ritalin modifierad frisättning barn 6 17 år och vuxna T. Ritalin barn 6 17 år K. Equasym modifierad frisättning barn 6 17 år K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 17 år T. Medikinet barn 6 17 år Lisdexamfetamin K. Elvanse barn 6 17 år och vuxna Dexamfetamin T. Attentin barn 6 17 år Atomoxetin K. Strattera barn 6 17 år och vuxna Guanfacine XR T Intuiniv XR barn 6 17 år Referens: 8

9 Läkemedelsbehandling barn och unga Metylfenidat förstahandsval störst erfarenhet och bättre studerat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin Optimal dos individuell låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5 10 mg/dag justeras upp stegvis högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt Läkemedslsbehandling barn och unga Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval lisdexamfetamin startdos mg/dag höjs med mg/vecka högsta rekommenderade dos 70 mg/dag atomoxetin startdos 0,5 mg/kg/dag justeras varje vecka rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval 9

10 Central stimulantia Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter. Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symptom till c:a % OBS! Inte lika goda siffror vid samtidig autism Central stimulantia Metylfenidat är det läkemedel som skrivs ut mest, men elvanse ökar. Användningen av cs är associerad med snabb förbättring i uppmärksamhet, hyperaktivitet, skolresultat, handstil, familjeliv och social förmåga. Detta baseras på objektiva test subjektiva evaluering av föräldrar, skola och läkare. 10

11 Atomoxetin ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna ADHD tillsammans med andra tillstånd Ångest och depression DBD (Disruptive Behavior Disorders) Missbruk Tics-sjukdomar Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar Guanfancine α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer Finns nu registrerad Intuiniv XR 11

12 Hjärt- kärl effekter CS-läkemedel och atomoxetin blodtryck kan höjas och puls kan öka stor individuell variation Försiktighet vid Högt blod tryck, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom bör handläggas i samråd med kardiolog Guanfacin kan sänka blodtryck och puls något Återkommande kontroller under behandling Längd- och viktutveckling CS-läkemedel Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt Atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt Guanfacin har rapporterats kunna ge viktökning Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas 12

13 Aptitnedsättning är en vanlig läkemedelsbiverkan Vanligaste biverkan från läkemedelsbehandling med central stimulantia (metylfenidat, lisdexamfetamin) vid ADHD är aptitnedsättning, GI smärtor och huvudvärk 1 påverkan på sömn samt illamående och trötthet 2 Aptitnedsättning vanligast under första veckorna av behandling Oklart om inverkan på tillväxt Inverkan på tillväxt är vanligast under de första två åren av medicinering, det är oklart om det kvarstår in i vuxenliv. Fler studier behövs Aagaard L, Holme Hansen, E. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011: (7) FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige på Richardson E, Seibert T, UliNK, Transl Pediatr Oct; 6(4): Psykiska biverkningar CS-läkemedel sömnstörningar kan förekomma nedstämdhet Atomoxetin trötthet dagtid aggressivitet och nedstämdhet Guanfacin trötthet dagtid självmordstankar och humörpåverkan 13

14 Sömnproblem Tyngdtäcke Studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid ADHD Autismspektrum Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas Annan behandling av ADHD Symptom Neurofeedback? Omega 3? Datoriserad arbetsminnesträning? Social färdighets träning, beteendeträning (KBT)? Mindfullness? Pre/probiotika? Sömn, diet och motion! 14

15 Livstilsfaktorer viktiga Motion Sömn Mat Vi följer riktlinjer vid behandling av ADHD Läkemedelsverket April 2016 SF BUP Riktlinje ADHD 2016 Regionalt Vårdprogram 2010 (Stockholm) Europeiska riktlinjer

16 Farmakologisk behandling av andra vanliga symptom vid autism Atypisk neuroleptika vid autism (Risperdal och abilify) Påverkar: Irritabilitet Stereotypa beteenden Hyperaktivitet Arnold LE, Vitiello B, McDougle C, Scahill L, Shah B, Gonzalez NM, Chuang S, Davies M, Hollway J, Aman MG, Cronin P, Koenig K, Kohn AE, McMahon DJ, Tierney E. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Dec;42(12):

17 Studie med risperidal och föräldrarträning i beteende hantering 124 barn (4 13 år) med autism och signifikant irritabilitet Randomiserades till 24 veckor COMB (n=75) = kombination av medicin och träning Medicinering (n=49) COMB > Med Irritabilitet på skalan ABC t p<0.01 Stereotypt beteende p<0.04 Hyperaktivitet p< Slutlig risperidon dos for Med 2.26 mg/dag och COMB 1.98 mg/dag p<0.04 RUPP Autism Network J AmAcadChildAdolesc Psychiatry 2009 Abilify för irritabilitet vid autism Flera studier i 6-17 åringar med autism Aripiprazole mer effektivt än placebo Doser mellan 5 15 mg Viktökning vanlig biverkan Marcus, etal.j44cv 2009;48(11): Owen, et al. Pediatrics. 2009;124(6):

18 Behandling med SSRI för repetitivt beteende - autism Citalopram 149 barn 5-17 år ( 9.4 ± 3.1 år), n=73 som fick citalopram i 12 veckor Dos 16.5 ± 6.5 mg (2.5 mg 40 mg) Ingen signifikant resultat; CGI, CYBOCS-PDD Citalopram tenderade att ge mycket biverkningar hyperaktivitet,, ökad energi, impulsivitet, gastrointenstinala symptom King g BH et al Psychiatry Fluoxetin 158 individer 5 17 år 14 veckor dubbel blind studie placebo kontrollerad Fluoxetin var inte effektivt för repetetivt beteende hos ungdomar med autism vs placebo Flera studier visar tveksam effekt av SSRI Farmakologisk behandling av ångest och autism Begränsade data både hos ungdomar och vuxna med ångest och autism Mer känsliga för biverkningar Starta lågt och titrera upp långsamt Vid utsättning gå långsamt fram Större risk för beteendeaktivering Informera föräldrar Gör upp en plan om det kommer 18

19 SSRI doser hos Autism Läkemedel Startdos Maxdos Sertralin 12,5 25 mg 100 mg Fluoxetin 2,5 5 mg 60 mg Citalopram 2,5 5 mg 40 mg Escitalopram 1,25 2,5 mg 20 mg Vasa et al Pediatrics 2015 Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning effekt och säkerhet följsamhet tillkommande samsjuklighet patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv Finns indikation för fortsatt behandling? behandlingen bör omprövas varje år 19

20 Sammanfattning Kärnsymtom Behandlas ej primärt med läkemedel ADHD Centralstimulantia Atomoxetin Guanfacine Aggressivitet, Irritabilitet, fixeringar Risperidon eller Aripiprazol Ångest, Depression, Tvång SSRI start low and go slow (svag effekt) Sömstörningar Melatonin Frågor 40 20