Farmakologisk uppdatering ADHD, Autism och beteendestörning Kerstin Arnsvik-Malmberg Specialist i barn-och ungdomspsykiatri Med.dr.

Transkript

1 Farmakologisk uppdatering ADHD, Autism och beteendestörning 2016 Kerstin Arnsvik-Malmberg Specialist i barn-och ungdomspsykiatri Med.dr.

2 Disclosures Medicinsk rådgivare till försäkringsbolag Mavera, Länsförsäkringar, LÖF, Trygg Hansa och AEG Föreläser för läkemedelsbolag Shire ibland också åt andra bolag men det har inte varit ngt senaste tiden Handleder BUP i Örebro Expertmöte Läkemedelsverket ADHD och varit delaktig att skriva riktlinjerna Expertmöte Läkemedelsverket neuroleptika och varit delaktig att skriva riktlinjerna Expertmöte sömnstörningar hos barn och varit delaktig att skriva riktlinjerna

3 ADHD - neuropsykologiska funktionsproblem Störning av exekutiva funktioner Generellt ett problem med inhibering av oönskade aktiviteter tankar, känslor och beteenden Problem med korttidsminne Svårigheter att planera och organisera Svårigheter att lära sig av egna erfarenheter Svårigheter med reflektion och egen kontroll Avvikelser i motivations- och belöningssystem

4 ADHD och arbetsminne Problem med arbetsminnet finns hos många med ADHD och det ökar risken för att misslyckas i skolan Medicinering med centralstimulantia förbättrar inte arbetsminnet Stimulantia DA1 Arbetsminnet sannolikt D4 receptorn

5 Läkemedel vid adhd behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte september 2015, anordnat av Läkemedelsverket

6 Farmakologisk behandling Komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram Ska individualiseras och bygga på samverkan med patienten Ge information om möjligheten till medicinering för adhd nytta med läkemedelsbehandling och risker med att behandlas eller avstå från behandling

7 Farmakologisk behandling Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden symtomprofil över dygnet interaktioner risk för biverkningar sväljsvårigheter samsjuklighet patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser risk för skadligt bruk eller felaktig användning

8 Farmakologisk behandling Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt Byte av läkemedel vid ej fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar Viktigt med regelbunden uppföljning

9 Farmakologisk behandling Fem godkända läkemedelssubstanser För barn, ungdomar och vuxna metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin För barn och ungdomar dexamfetamin och guanfacin Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)

10 Farmakologisk behandling barn och unga Metylfenidat förstahandsval störst erfarenhet och bättre studerat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin nyttan vid längre tids behandling (> 6 månader) kan ej bedömas Optimal dos individuell låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5 10 mg/dag justeras upp stegvis högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt

11 Farmakologisk behandling barn och unga Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval lisdexamfetamin startdos mg/dag höjs med mg/vecka högsta rekommenderade dos 70 mg/dag atomoxetin startdos 0,5 mg/kg/dag justeras varje vecka rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

12 Farmakologisk behandling barn och unga Atomoxetin kan vara förstahandsval till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin

13 Säkerhetsaspekter Säkerhetsprofilen är på kort sikt förhållandevis väl undersökt för alla godkända alternativ Få allvarliga biverkningar har rapporterats, på kort och längre sikt

14 Kardiovaskulära effekter CS-läkemedel och atomoxetin blodtryck kan höjas och puls kan öka stor individuell variation Försiktighet vid hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom bör handläggas i samråd med kardiolog Guanfacin kan sänka blodtryck och puls något Återkommande kontroller under behandling

15 Längd- och viktutveckling CS-läkemedel negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn Atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt negativt betydelse ej klarlagd Guanfacin har rapporterats kunna ge viktökning Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas

16 Psykiska biverkningar CS-läkemedel sömnstörningar förekommer ofta psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök, aggressivitet och nedstämdhet Atomoxetin sedering dagtid psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök, aggressivitet och nedstämdhet Guanfacin sedering dagtid självmordstankar och humörpåverkan

17 Adhd och epilepsi Relativt vanlig samsjuklighet Försiktighet vid behandling med CS-läkemedel och atomoxetin Epilepsin under god kontroll innan behandling inleds

18 Skadligt bruk/beroende och felaktig användning Vid förskrivning av CS-läkemedel risk måste värderas före och under behandling farmakodynamiska skäl talar för att långverkande CS-läkemedel har något lägre beroendepotential än kortverkande förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet Risk för felanvändning måste vägas mot risk för underbehandling av adhd Atomoxetin och guanfacin saknar beroendepotential

19 Graviditet och amning Graviditet och adhd-läkemedel otillräckligt studerat och erfarenhet begränsad individuell bedömning Amning och adhd-läkemedel kunskapen bristfällig individuell bedömning

20 Interaktioner CS-läkemedel MAO-hämmare kontraindicerat alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter hämmar metabolism av fenobarbital och fenytoin Atomoxetin MAO-hämmare kontraindicerat metaboliseras av CYP2D6 ökad risk för arytmier med andra läkemedel som förlänger QT-tiden andra läkemedel som sänker kramptröskeln Guanfacin metaboliseras av CYP3A4 och CYP3A5 alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter kan ge lägre koncentration av valproat

21 Bilkörning Obehandlad adhd försämrad förmåga att köra bil högre risk att råka ut för trafikolyckor Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin medföra förbättrad förmåga till bilkörning minska risken för allvarliga trafikolyckor Försiktighet rekommenderas

22 Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning effekt och säkerhet följsamhet tillkommande samsjuklighet patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv Finns indikation för fortsatt behandling? behandlingen bör omprövas varje år

23 Uppföljning av läkemedelsbehandling Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status Kontroll av längd- och viktutveckling Monitorering för upptäckt av eventuellt skadligt bruk/beroende felaktig användning

24 Uppföljning av läkemedelsbehandling Tidpunkter för uppföljning anpassas patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och social situation ofta var tredje eller sjätte månad täta kontroller vid behandlingens inledning, dosjustering och misstänkt biverkan Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodataoch kvalitetsregister angeläget

25 Olika beredningsformer av metylfenidat Preparat Frisättning mph Duration timmar Concerta 22/78 % 12 Ritalin modifierad frisättning 50/50 % 8 Medikinet modifierad frisättning 50/50 % 8 Equasym Depot 30/70 % 8 T. Ritalin 100 % 4 T. Medikinet 100 % 4

26 Kan fler behandlingsalternativ göra att fler patienter blir hjälpta? ADHD population Ca: 70% får respons på metylfenidat Metylfenidat Dexamfetamin Ca: 70% får respons på dexamfetamin Andelen patienter med respons kan ökas till > 90% då dexamfetamin ges till patienter med kliniskt inadekvat respons på metylfenidat (eller viceversa) Anpassad från Hodgkins et al. Eur Child Adolesc Psychiatry (2012) 21:

27 Mean CONCERTA Dose (mg) Total Daily OROS MPH Dose in Study Month Mean daily CONCERTA dose (mg) Mean daily CONCERTA dose/body weight (mg/kg) Mean Daily CONCERTA Dose/Body Weight (mg/kg) Wilens et al 2005 JAACAP

28 Mean Absolute Weight (kg) Impact on Growth-Weight Baseline Month Wilens et al 2005 JAACAP

29 Stimulantia for AD/HD; Optimal doser Wilens & Spencer, CNS News 2007; Postgrad Med. 2010;122(5): Läkemedel Start dos Max dos Duration Ritalin IR 5 mg x 2 2 mg/kg/day 3-4 h Concerta 18 mg x 1 2 mg/kg/day 12 h Ritalin modifierad frisättning 10 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h Medikinet 10 mg x1 2 mg/kg/day 8 h Equasym 10 mg x 1 2 mg/kg/day 8 h Amfetamin mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h Metamina mg x2 1.5 mg/kg/day 3-5 h

30 Mean MPH Dose (mg) Antal individer Stevens, et al. JACAP Klinisk population som fått höga doser MPH 10 8 MPH Levels Mean=27.3 ± 10.0 ng/ml ± ± Children Adults MPH Serum Level (ng/ml)

31 Greenhill et al. J.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2006; 45(11): Behandling av AD/HD hos förskolebarn: PATS Studien

32 Elvanse långverkande amfetamin Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen) Doseras en gång om dagen på morgonen Startdos mg (inkl. byte från annat preparat) Stegvis dosökning 20 mg i veckan Högsta rekommenderade dosen är 70 mg Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna Tmax = 3.5 timmar Elvanse SPC, ,

33 Elvanse - administrering Intas oberoende av måltid Kapslarna sväljs hela får inte delas Alternativt löses kapselinnehållet upp i ett glas vatten och intas direkt därefter (får inte sparas) Aktiva substansen löses helt men beläggning med inaktiva substanserna kan finnas kvar i glaset Elvanse SPC, ,

34 Treatment failure was defined as 50% greater increase in ADHD rating scale IV total score and a 2 point or greater increase in CGI (Clinical Global Impression scale) at any double blind visit relative to the start of the randomized withdrawal peroid ( LDx, Lisdexamfetamin) David R. Coghill et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 53, Issue 6, 2014, e1

35 Guanfacine när ska det användas? Läkemedelsverket 3:e handspreparat Partiella responder på stimulantia Biverkningar på stimulantia och atomoxetin Komorbid ADHD Beteendestörningar ODD, CD Ångest Tics

36 Randomized, Placebo-Controlled Trial of Guanfacine Extended Release in Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Least-squares (LS) mean change (95% CI) from baseline in Weiss Functional Impairment Rating Scale Parent Report (WFIRS-P) global domain scores at week 13 (full analysis set). Note: White bars denote the key secondary endpoints: change in scores for WFIRS-P Learning and School domain and Family domain. GXR = guanfacine extended release. Wlilens TE et. al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 54, Issue 11, 2015, e2

37 Randomized, Placebo-Controlled Trial of Guanfacine Extended Release in Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Least-squares (LS) mean change from baseline in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) total score by visit (full analysis set). Note: GXR = guanfacine extended release; SEM = standard error of the mean. Timothy E. Wilens et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 54, Issue 11, 2015, e2

38 STUDIEDESIGN Guanfacin Biederman J et al. Pediatrics 2008; 121: e73-e84 Amerikansk, dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie med parallella grupper och fast dostitrering 345 barn och ungdomar (6-17 år) med ADHD Guanfacin 2 mg, 3 mg och 4 mg en gång dagligen i upp till 8 veckor Studiens syfte var att utvärdera effekt och säkerhet Primärt effektmått: Förändring av ADHD-RS-IV totalpoäng jämfört med placebo

39 Medelvärde Resultat Biederman J et al. Pediatrics 2008; 121: e73-e84. Medelvärde ADHD-RS-IV totalpoäng per randomiserad dos (ITT-population) 40 Placebo GXR 2 mg 30 a a a a a GXR 3 mg GXR 4 mg Titreringsfas Underhållsfas Nedtitreringsfas 0 Baseline Studiebesök (vecka) Endpoint a Placebojusterad medelförändring från baseline var signifikant vid 2 veckor för GXR 2 mg (p<0.05), för alla GXR doser vid besök 3 till 5 (p<0.05), och vid studiens slut (p<0.001). GXR: guanfacinhydroklorid depottablett, ITT: Intent-to-treat

40 Studie av administrering av Guanfacin morgon eller kväll Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): STUDIEDESIGN Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie med dosoptimering genomförd i USA och Kanada 333 barn (6-12 år) med ADHD Guanfacin upp till 4 mg en gång dagligen på morgonen eller kvällen i upp till 9 veckor. Primärt effektmått: Medelförändring av ADHD- RS-IV totalpoäng

41 Resultat - dosering morgon eller kväll Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): Medelförändring av ADHD-RS-IV totalpoäng 0 Besök 3 Besök 4 Besök 5 Besök 6 Besök 7 Besök 8 Besök 9 Besök 10 LOCF Placebo -4 Guanfacin Totalt Guanfacin Dosering morgon -8 * Guanfacin Dosering kväll *** *** -20 *** -24 *** *** *** *** *p<0.05 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2) ***p<0.001 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)

42 Wilens et al Journal of attention disorder 2013

43 Särskilda överväganden för användning vid användning av Guanfacin Förändringar i blodtryck Under korttids monoterapistudier på pediatriska patienter observerades minskningar av blodtryck och puls: Minskningar av genomsnittligt systoliskt och diastoliskt blodtryck med cirka 2,3 mmhg respektive 2,2 mmhg under ursprungligt startvärde, för alla dosgrupper kombinerade 1 Minskningar av genomsnittligt systoliskt, diastoliskt blodtryck och puls med cirka 1,9 mmhg, 1,5 mmhg respektive 3,8 slag per minut under ursprungligt startvärde, för alla dosgrupper kombinerade 2 Utsättning av INTUNIV kan öka blodtryck och puls. Ökningar av genomsnittligt systoliskt och diastoliskt blodtryck med cirka 3 mmhg respektive 1 mmhg över ursprungligt startvärde observerades vid utsättning av INTUNIV 3 Viktökning I dataserien fra n kontrollerade, dubbelblinda och öppna kliniska studier med INTUNIV rapporterade 2,9% av patienterna viktökning som en mycket vanlig biverkning 3 Genomsnittlig förändring från studiestart av BMI-percentilen var 4,3 under 1 år (genomsnittliga percentiler vid studiestart och 12 månader var 68,3 respektive 73,1) 3 Höjd, vikt och BMI bör kontrolleras innan behandlingsstart och därefter var 3:e månad under det första året, och var 6:e månad därefter 3 1. Hervas A et al. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24(12): Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): Intuniv produktresumé

44 Intuniv depottablett Dosering och titrering INTUNIV tas en gång dagligen, antingen morgon eller kväll, med eller utan mat Tabletten ska inte krossas, tuggas eller brytas Startdosen för alla patienter är 1 mg en gång dagligen Dosen kan justeras i steg på högst 1 mg per vecka Rekommenderade underhållsdos är 0,05-0,12 mg/kg/dag Högsta rekommenderade dos för barn är 4 mg och för ungdomar 4-7 mg Under dos titrering bör övervakning av tecken och symtom på somnolens och sedering, hypotoni och bradykardi ske varje vecka Dosen bör anpassas individuellt efter patientens behandlingssvar och tolerabiliteten Intuniv produktresumé.

45 Biverkningar- Guanfacin Mycket vanliga ( 1/10) Vanliga ( 1/100, <1/10) Mindre vanliga ( 1/1000, <1/100) Somnolens, huvudvärk, buksmärta och trötthet Minskad aptit, depression, ångest, affektlabilitet, sömnlöshet, insomni mitt i natten, mardrömmar, sedering, yrsel, letargi, bradykardi, hypotoni, ortostatisk hypotoni, kräkningar, diarré, illamående, förstoppning, buk-/magobehag, muntorrhet, utslag, enures, irritabilitet, minskat blodtryck och viktökning Överkänslighet, agitation, hallucinationer, krampanfall, synkope/medvetandeförlust, postural yrsel, atrioventrikulärblock av första graden, takykardi, sinusarytmi, blekhet, astma, dyspepsi, klåda, pollakisuri, asteni, bröstsmärta, förhöjt blodtryck, minskad hjärtfrekvens och förhöjt alaninaminotransferas Läs produktresumén för information om sällsynta biverkningar ( 1/10000, <1/1000) vid bruk av INTUNIV.

46 Omega-3/Omega-6 för ADHD Typer EPA (eicosapentaenoic acid) Omega 3 DHA (docosahexaenoic acid) Omega 3 G-linoleic acid Omega 6 Metaanalyser 10 studier n=699 barn/ungdomar Indikerar mild moderat förbättring av ADHD med god tolerabilitet Effect size = 0,28 monoterapi Effect size =0.18 som tilläggsmedicinering Effekt på EPA Effekt på nedstämdhet Wilens AACAP 2016

47 Öppen studie : Fiskleveroljor är effektiva att minska emotionell dysregulation hos medicinerade pat med ADHD N= % förbättrades efter 12 veckor med tillägg av Omega 3 angående Depressivitet Emotionell dysregulation

48 Kombination av Guanfacine XR och stimulantia i behandling av ADHD Multicenter kontrollerad studie 9 veckors studie Inklusionskriterier partiella responder på 4 veckors behandling med centralstimulantia ADHD RS år, N= 455 Dos 1 4 mg/dag medel 3.2 mg/dag (0.1 mg/kg) Design 5 veckors optimering av guanfacine/placebo och 3 veckor på samma dos Exklusionskriterier; andra psykiatriska sjukdomar, vikt <25 kg eller >80 kg Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012

49 Kombination av Guanfacine XR plus stimulantia i behandling av ADHD Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012

50 Kombination av stimulantia och Guanfacine för ADHD 8 veckor RCT tre armar, N=7, 7 14 år 1. IR Guanfacine 1 3 mg/dag 2. IR mph 5 20 mg 3. Kombination av mph och guanfacine med flexibel dos beroende på CGI James McCracken et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 55, Issue 8, 2016, e1

51 James McCracken et al Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Volume 55, Issue 8, 2016, e1 (A) Changes in least-squares (LS) means for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) Inattentive subscale scores from baseline to week 8 for the 3 randomized treatment groups. (B) Changes in least-squares means for ADHD-RS-IV Total scores from baseline to week 8 for the 3 randomized treatment groups. C) Least-squares mean ADHD-RS-IV Inattention subscale scores by current treatment condition from baseline to week 8. Note: COMB = combination; DMPH = d- methylphenidate extended-release; GUAN = guanfacine.

52 % Change OROS MPH och ATMX: AD/HD Rating Scale vs w0 (n=40): p< vs w4: p< Baseline (w0) ATMX (w4) ATMX+OROS n=40 n=50 MPH (w7) n=50 MPH Alone (Historical) Wilens et al. J Child Adolesc Psychopharm: 2009

53 OROS MPH och ATMX: Biverkningar (N =50; p<0.05) Biverkningar ATMX(%) ATMX+MPH(%) Minskad aptit Insomningsvårigheter Irritabilitet Trötthet Andra* De flesta biv var milda till moderata Viktminskning under kombinerad behandling (0.8 kg,p < 0.005) Hammerness et al. J Child Adoles Psychopharm: 2009

54 Percent responders Responsfrekvens: 40 % reduktion av baseline score mätt med ADHD-RS Assessment 1: Acute Treatment P= % 56% * * 24% P= % 51% * 23% P= % 64% * * 25% ATMX OROS MPH Placebo 10 0 All patients (N=492) *Significantly different from placebo. Prior stimulant users (N=301) Stimulant naïve (N=191) Newcorn JH et al. Am J Psychiatry 2008;165:

55 Morgondos jämförd med kvällsdos Effect size 0.2 (P=0.014) Block SL et al. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:

56 Predictors of persistent ADHD: An 11-year follow-up study Comorbid disorders at baseline. Joseph Biederman, et al Journal of Psychiatric Research, Volume 45, Issue 2, 2011,

57 Predictors of persistent ADHD: An 11-year follow-up study Fig. 2. CBCL at baseline. Joseph Biederman, et al Journal of Psychiatric Research, Volume 45, Issue 2, 2011,

58 Autism

59 Child Behavior Checklist Clinical Scales Discriminate Referred Youth With Autism Spectrum Disorder: A Preliminary Study. ASD Ålder 6 18 år IQ 99±14 IQ > % Figure 1. CBCL T-scores in subjects with and without ASDs. ASD, autism spectrum disorder. ASD subtyper Autistiskt syndrom 52 % Aspergers syndrom 25 % Genomgripande störning i utvcklingen 23 % Biederman, Joseph; et al Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. 31(6): , July/August DOI: /DBP.0b013e3181e56ddd

60 AST = 217 Non-AST = 217 Ålder 3 17 år Psykiatrisk komorbiditet vid AST Joshi Gagan et al Journal of Autism and developmental disorder November 2010, Volume 40,

61 ADHD symtomprofil och samtidig AST Statistisk signifikans *p 0.05, ** p 0.01 ***p 0.001

62 RUPP studie av MPH hos barn Autismspektrumoch hyperaktivitet Barn 5 14 år med autism, Aspergers syndrom eller PDDNOS och signifikanta ADHD-symptom Studiedesign 7 dagars testdos n=72 6 av 72 hade intolerabla biverkningar under testperioden (irritabilitet, insomningssvårigheter, minskad aptit och tics) Av de återstående 66 fullföljde 58 dubbelblind - crossover-studie 4 veckor dubbel-blind crossover med doser Lågdos Medium Högdos 0.125mg/kg/dos 0.25mg/kg/dag 0.5 mg/kg/dag Primär outcome = Hyperaktivitet

63 RUPP studie av MPH hos barn med PDD och hyperaktivitet Lärare ABC skattning hyperaktivitet P=0.03 Effekt=0.3 P=0.008 Effekt=0.2 P=0.002 Effekt= 0.5 Baseline Placebo Lågdos Medium Högdos

64 RUPP studie av MPH hos barn med PDD och hyperaktivitet Föräldrar ABC skattning hyperaktivitet P=0.03 Effekt=0.3 P<0.001 Effekt=0.5 P=0.003 Effekt=0.4 Baseline Placebo Lågdos Medium Högdos

65 Stimulantia vid hyperaktivitet och AST resultat från RUPP autism network Resultat Skattades av fld och lärare med ABC (abberant behaviour checklist) med effekt size Av de 58 som fullföljde skattades 35 som responder 35/72= 49% 9 (12,5%) svarade bättre på placebo 13 (18%) svarade inte på ngn dos

66 Biverkningar 13/72 (18%) slutade med anledning av biv Irritabilitet (n=6) var den vanligaste biv Nedsatt aptit, sömnstörningar och emotionella utbrott var vanligare med mph än placebo

67 Guanfacine hos barn med ASD och hyperaktivitet Am J Psychiatry Aug 28:appiajp [Epub ahead of print), Scahill San Antonio 2015 Utvärdera säkerhet och effekt av förlängd frisättning Guanfacin XR hos barn med ASD och hyperaktivitet. Åtta veckor parallell randomiserad placebo kontrollerad studie N= pojkar 9 flickor

68 From: Extended-Release Guanfacine for Hyperactivity in Children With Autism Spectrum Disorder Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp [Epub ahead of print] American Journal of Psychiatry a Higher scores reflect greater hyperactivity. ABC= Aberrant Behavior Checklist. Copyright American Psychiatric Association. All rights reserved.

69 Resultat Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp [Epub ahead of print] American Journal of Psychiatry Guanfacine XR tolererades väl Statistisk signifikant reducering av hyperaktivitet p< Kan vara ett alternativ för att behandla ADHD och samtidig autism Gav mindre biverkningar P=0.001 På ADHD RS även för uppmärksamhet P< ADHD tot

70 Traditional and Atypical Presentations of Anxiety in Youth with Autism Spectrum Disorder N= år IQ > % Atypisk ångest 48 % DSM IV ångest Prediktorer DSM ångest Språkliga svårigheter Kognitiv ångest Hypersensitivitet Prediktorer Atypisk ångest Traditionell ångest Svårighetsgrad Autism Kern et al Journal of Autims Dev Disorder 2014

71 Farmakologisk behandling av ångest och autism Begränsade data både hos ungdomar och vuxna med ångest och autism Mer känsliga för biverkningar Starta lågt och titrera upp långsamt Vid utsättning gå långsamt fram Större risk för beteendeaktivering Informera föräldrar Hur man skiljer beteendeaktivering från baslinjekarakteristiska Gör upp en plan om det kommer

72 SSRI doser hos AST Läkemedel Startdos Maxdos Sertralin 12,5 25 mg 100 mg Fluoxetin 2,5 5 mg 60 mg Citalopram 2,5 5 mg 40 mg Escitalopram 1,25 2,5 mg 20 mg Vasa et al Pediatrics 2015

73 Farmakologi vid specifika ångestsymtom Läkemedel Insomningssvårigheter Psykologisk arousal Beteende dysreglering Situationsutlöst ångest Indikation Melatonin Klonidin Guanfacine Klonidin Guanfacine Atypiska neuroleptika Aripiprazole, Risperidone Lorazepam Propranolol Vasa et al Pediatrics 2015

74 Response to Second Generation Antipsychotics in Youth with Comorbid Bipolar Disorder and Autism Spectrum Disorder Joshi et al CNS Neuroscience & Therapeutics Volume 18, Issue 1, pages 28-33, 29 NOV 2010

75 Antimanic response to SGA monotherapy in youth with bipolar disorder in the context of comorbidity with ASD Joshi et al CNS Neuroscience & Therapeutics Volume 18, Issue 1, pages 28-33, 29 NOV 2010

76 Adverse effects associated with SGA monotherapy in youth with bipolar disorder in the context of comorbidity with ASD Joshi et al CNS Neuroscience & Therapeutics Volume 18, Issue 1, pages 28-33, 29 NOV 2010

77 Takehome message Farmakologisk behandling Autism Symtomatisk behandling +Bipolär sjukdom Stämningsstabiliserande +Sömnsvårigheter Melatonin +Depression ( Setralin, Fluoxetin eller Cipramil) SSRI + Fixeringar Neuroleptika (Risperidone eller Aripirazole) +TVÅNG SSRI (sertralin) Irritabilitet Neuroleptika (Risperidone eller Aripirazole) + Ångest SSRI (Sertralin, Fluoxetin, Ciitalopram, Escitalopram) + ADHD Centralstimulantia (mph, lisdexamfetamin) Atomoxetin Guanfacine extend realease

78