DIAGNOS ICD-10-SE DSM-5

Transkript

1 Regional medicinsk riktlinje ADHD - behandling, vuxna Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HS ) giltigt till augusti Utarbetad av koncernstab hälso- och sjukvård i samverkan med sektorsråden allmänmedicin och psykiatri. Syfte Standardisera behandling av ADHD hos vuxna för att säkerställa en jämlik kunskapsbaserad vård och behandling med utjämnande av inomregionala skillnader. Bakgrund ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är en funktionsnedsättning som beräknas förekomma hos cirka 2,5 procent av den vuxna befolkningen, vilket innebär att det i regionen finns cirka vuxna personer med ADHD. Kärnsymtomen vid ADHD är ouppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet. Psykiatrisk samsjuklighet är mycket vanligt, framförallt ångesttillstånd och depression samt en ökad risk att utveckla missbruk/beroende, för ytterligare information se regional medicinsk riktlinje om utredning. Diagnos och klassifikation Diagnoskriterier finns i handboken DSM-5 som används internationellt för att diagnostisera psykiatriska sjukdomstillstånd. I journal dokumenteras även motsvarande diagnoskod enligt ICD-10-SE. DIAGNOS ICD-10-SE DSM-5 ADHD, kombinerad typ F900B ADHD, kombinerad form ADD (ADHD, huvudsakligen F900C ADHD, huvudsakligen ouppmärksam form bristande uppmärksamhet) ADHD, huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet F ADHD, huvudsakligen hyperaktiv/impulsiv form DAMP F900A ADHD Störd utveckling av koordinationsförmågan ADHD ospecificerad F900X Ospecificerad ADHD Behandling Det finns metoder för att begränsa symtom och förhindra tillkommande svårigheter. Mest effektiv är så kallad multimodal behandling - en kombination av psykosociala och pedagogiska stödinsatser, kognitiva hjälpmedel samt läkemedelsbehandling. Psykosociala och pedagogiska stödinsatser Psykoedukation i grupp, företrädesvis tillsammans med närstående, bör erbjudas alla som fått diagnos ADHD. PEGASUS är en sådan kurs som avser att ge ökad kunskap om ADHD, behandlingar, strategier och vad det finns för stöd att tillgå. Deltagarna får dessutom möjlighet att lära sig mer om sig själva och nå större förståelse för andra i liknande situation. Utöver psykoedukation, och som ett nästa steg, kan psykologiska interventioner såsom dialektisk beteendeterapi (DBT) och/eller kognitiv beteendeterapi (KBT) i grupp vara motiverat. Gemensamt för dessa interventioner är att de bygger på beteendeinriktade principer. DBT-gruppbehandling vid ADHD enligt Hesslinger är en manualbaserad psykologisk behandling, med inslag av färdighetsträning där deltagarna får lära sig medveten närvaro och beteendeanalys samt olika strategier för förbättrad känsloreglering, impulskontroll, stresshantering, riskbeteenden och självkänsla/ relationer. KBT vid ADHD enligt Safren är en manualbaserad psykologisk behandling där tyngdpunkten ligger på att lära sig strategier för förbättrad organisations- och planeringsförmåga, minskad distraherbarhet, adaptivt tänkande och att minska uppskjutandet av uppgifter och aktiviteter. Behandlingsmanualerna finns publicerade på svenska och är beprövade komponenter i en multimodal behandlingsmodell. Intervention i grupp rekommenderas som förstahandsval vid milda till måttliga ADHD-symtom. Kognitiva hjälpmedel Vuxna med ADHD har olika behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden och i arbetslivet. Hjälpmedel och annat kognitivt stöd utvecklas kontinuerligt. För en del personer behövs kontakt med arbetsterapeut som gör fördjupad kartläggning av behov, förskrivning av hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier. De flesta hjälpmedel tar tid att träna in så att de blir en naturlig del av vardagen. 1 (5)

2 2(5) Andra former av stödinsatser Samverkan med andra aktörer behövs ofta. Arbetsförmedlingen kan bidra till arbetsplatsanpassning och vid alla universitet, högskolor och folkhögskolor finns det särskilda kontaktpersoner och samordnare av pedagogiskt stöd för studenter med funktionshinder i studiesituationen. Personer med ADHD kan också ha särskilt svårt att få kontroll över sina levnadsvanor och behöva både hälsofrämjande och förebyggande insatser i framförallt ökad fysisk aktivitet, hälsosammare matvanor samt rökavvänjning och försiktighet med alkohol. Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling övervägs parallellt med ovanstående insatser och individualiseras utifrån patientens funktionsnedsättning och andra faktorer av klinisk signifikans. Socialstyrelsens rekommendationer omfattar behandling med läkemedel som tillhör gruppen centralt verkande sympatomimetika, varav läkemedel med substanserna metylfenidat, lisdexamfetamin, dexamfetamin och atomoxetin är godkända för behandling av ADHD i Sverige. Dessa syftar till att påverka kärnsymtomen vid ADHD och att bidra till en bättre livskvalitet. Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas. För vägledning avseende läkemedelsbehandling se bilaga 1 3. För ytterligare rekommendationer se Läkemedelsverkets hemsida. Uppföljning Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning minst var sjätte månad hos läkare och sjuksköterska för kontroll av puls, vikt och blodtryck samt skattning av läkemedelseffekt, basal provtagning och drogscreening. Samsjuklighet, patientens psykosociala situation och följsamhet till behandling bör följas upp kontinuerligt. Ordinerande läkare bör regelbundet ta ställning till om det finns indikation för fortsatt behandling. Vårdprocess vårdnivå Specialistpsykiatri: Ansvarar för behandlingsinsatser vid påtaglig, funktionsnedsättande ADHD eller komplex, psykiatrisk samsjuklighet och läkemedelsbehandling enligt ovan, oavsett funktionsnivå. Patient som är i behov av insatser från mer än en huvudman ska erbjudas en samordnad individuell plan (SIP). Inte minst för vuxna med ADHD som har barn med liknande svårigheter, där det ofta krävs ett samarbete mellan barn- och vuxenpsykiatri, eventuellt primärvård, BVC, förskola/skola samt kommunala stödpersoner. Primärvårdsnivå: Bedömning och eventuell behandling av samsjuklighet vid lindriga till måttliga tillstånd. Vid behov av läkemedelsbehandling konsulteras specialistpsykiatrin. Kognitivt stöd och hjälpmedel inom primärvårdsrehabiliteringen kan bli aktuellt. Uppföljning av denna riktlinje Uppföljning sker av Kunskapsstöd för psykisk hälsa i samverkan med enheten Regional vårdanalys och återkopplas till sektorsråden genom följande indikatorer: Andel patienter med ADHD som erhållit psykopedagogisk behandling (DU023) Andel patienter med ADHD som erhållit kognitiv-beteendeterapeutisk (KBT) behandling (DU011) eller dialektisk-beteendeterapeutisk (DBT) behandling (DU021). Andel personer med ADHD, som erhållit en läkemedelsgenomgång de senaste 12 månaderna (XV015, XV016) Innehållsansvarig Sektorsråden allmänmedicin och psykiatri i samverkan med Kunskapsstöd för psykisk hälsa.

3 3(5) Bilaga 1: Medicinsk utredning inför insättande av läkemedel Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas bör skattning av symtomens svårighetsgrad genomföras, gärna med hjälp av Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS), Clinical Global Impression Severity (CGI-S) eller andra skalor som ingår i det nationella kvalitetsregistret BUSA (behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD). En vårdplan utformas med definierad målsättning för läkemedelsbehandlingen och för uppföljning av effekt och biverkningar. Både patient och närstående ska informeras om verkningsmekanismer, förväntad effekt och eventuella biverkningar. Anamnes och status bör innefatta aktuell och tidigare psykiatrisk samsjuklighet såsom psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression, ätstörning och suicidalitet skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscreening i urin/saliv epilepsi kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet (pågående eller tidigare behandling, svimning under fysisk ansträngning) inkluderande blodtrycks- och pulsmätning, samt släkthistoria (hjärtsjukdom/plötsliga, oförklarade dödsfall hos unga [< 35 år] i familjen) längd och vikt tics eller andra ofrivilliga rörelser samtidig behandling med andra läkemedel Val av läkemedel kräver individuella ställningstaganden. Hänsyn bör tas till bland annat symtomprofil över dygnet, samsjuklighet, möjliga interaktioner med andra läkemedel, och risk för biverkningar. Andra, samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd, bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för ADHD initieras. Ibland behöver behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden såsom neurologi, kardiologi och beroendevård.

4 4(5) Bilaga 2: Riktlinjer vid läkemedelsbehandling I vårdplan bör tydliga mål för läkemedelsbehandlingen sättas upp. Doseringen är individuell, måldos kan variera och den kliniska effekten är vägledande. Börja med lägsta möjliga dos. Fortsätt med successiv upptrappning med regelbundna kontroller av: puls och blodtryck viktutveckling kardiovaskulärt status psykisk status och eventuell samsjuklighet positiv respektive negativ effekt (använd gärna strukturerade skattningsskalor eller frågeformulär) allmän provtagning/drogscreening När optimal effekt uppnåtts, övergå till regelbundna kontroller minst två gånger per år. Uppföljning med läkemedelsgenomgång av läkare samt registrering i BUSA bör göras en gång per år. Behandlingen bör omprövas regelbundet, eventuellt genom utsättningsförsök. Det finns risker med förskrivning av narkotikaklassade läkemedel (spridning, försäljning, förlust, beroendeutveckling). Förskrivaren bör därför undvika att skriva ut större mängder och vara restriktiv med att ersätta förlorade preparat.

5 5(5) Bilaga 3 Läkemedelsbehandling vid samsjuklighet Patienter med komplicerande samsjuklighet bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av den specifika problematiken med övervägande av risk/nyttabalansen för den enskilda patienten. Medicinering vid samsjuklighet kan innebära svåra avvägningar, då det oftast saknas vetenskapligt underlag för ställningstagande till lämplig medicinering. Klinisk erfarenhet får istället vara vägledande. ADHD och samtidigt bipolärt syndrom En välinställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel är nödvändigt innan läkemedelsbehandling för ADHD inleds. Även då krävs försiktighet och tätare kontroller, särskilt under de första månaderna, då läkemedel för ADHD ibland kan försämra den bipolära sjukdomen. ADHD och samtidig, egentlig depression Sympatomimetika ska ges med försiktighet till patienter med depression, eftersom risk för försämring finns, och tillståndet bör vara optimalt stabiliserat innan läkemedel för ADHD sätts in. ADHD och samtidigt ångestsyndrom Ångestsyndrom är överrepresenterade vid ADHD, men ibland kan rastlöshet och koncentrationssvårigheter misstas för ångest, vilket bör beaktas. Strukturerad diagnostik av ångestsyndromen är därför att rekommendera. ADHD och samtidigt substansbrukssyndrom Förskrivning av narkotikaklassade läkemedel till personer med ADHD och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör endast göras av förskrivare med särskild kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet. Missbruk av alkohol eller droger utgör kontraindikation för behandling med centralstimulantia. Atomoxetin saknar beroendepotential och är förstahandsval för patientgruppen. Hur lång tid missbruksfrihet måste föreligga, får övervägas från fall till fall, liksom behov av missbrukskontroller. Personer med ADHD har en ökad risk för alkohol- och narkotikamissbruk. Det vetenskapliga stödet för korttidsbehandling av patienter med samtidigt substansmissbruk är ännu begränsat och långtidsdata saknas. ADHD och psykossjukdomar Stabil neuroleptikabehandling bör föreligga innan insättning av läkemedel för ADHD. Regelbundna och något tätare uppföljningar kan behövas. ADHD och tics Tics har rapporterats vid behandling med centralstimulantia och i sällsynta fall även med atomoxetin. Sambanden är dock osäkra eftersom exempelvis Tourettes syndrom och ADHD förekommer samtidigt i stor utsträckning. ADHD och epilepsi Behandling med sympatomimetika är möjlig vid välinställd läkemedelsbehandling av epilepsi. Regelbundna kontroller och konsultation av neurolog kan behövas. ADHD och sömnstörningar Vuxna med ADHD har ofta sömnproblem och kan även förekomma vid behandling med centralstimulantia. Risken för sömnstörningar förefaller vara ett mindre problem vid behandling med atomoxetin. ADHD och andra utvecklingsrelaterande syndrom (autism, intellektuell funktionsnedsättning) Det är vanligt med samsjuklighet av ADHD och andra utvecklingsrelaterade syndrom. Det finns inte tillräcklig evidens i valet av läkemedel för patientgruppen. Individer i patientgruppen kan reagera ovanligt på läkemedelsbehandlingen vilket bör beaktas (ökad känslighet, vilket talar för försiktighet med dosering).