adhd Kunskapsakuten/ Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod!

Transkript

1 Kunskapsakuten/ Genetiska faktorer orsakar upp till 80 procent av all adhd. Andra orsaker är relaterade till rökning, alkohol- eller narkotikaintag under graviditeten, för tidig förlossning och komplikationer under förlossningen. science photo library adhd Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod! alla texter: Fredrik Hedlund, layout: Pär ek. Materialet får ej kopieras och distribueras. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 / 1

2 Kunskapsakuten / Från basfakta till forskningsfront när hjärnan inte vill koncentrera sig Antalet svenskar som diagnostiseras och medicineras mot adhd ökar. Förra året skrevs läkemedel mot adhd ut till närmare personer, vilket är mer än en fördubbling mot antalet för fem år sedan. Detta är sannolikt en kombinerad effekt av en ökad kunskap och medvetande i vård och skola samt ökade resurser till psykiatrin som har resulterat i snabbare handläggning och kortare köer. I BILD. Så verkar läkemedel vid adhd ISK APT SYN L PRE RVCEL NE Binder till dopaminåterupptagstransportörer och reverserar den så att dopamin frisätts istället. Inne i de dopaminerga neuronen kan amfetamin frisätta dopamin från synaptiska behållare. Blockerar återupptaget av noradrenalin. Binder till membranet på de dopaminerga neuronen så att dopamin frisätts. eceptor renalinr Norad or ept rec n i am Dop POSTS 2 YNAPTISK NERVCELL /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 SVENSKA GRAFIKBYRÅN LmV.

3 adhd Fakta. Läkemedelsbehandling av barn Läkemedel mot adhd ska ges först efter att andra behandlingsåtgärder prövats, och då som en del i ett behandlingsprogram där även psykologiskt och socialt stöd och pedagogiska insatser i skolan ingår. Vid behandling av barn med adhd är erfarenheten störst med metylfenidat och amfetamin. Läkemedelsverket anger metylfenidat som förstahandsval i normalfall och atomoxetin under vissa omständigheter. Amfetamin är andrahandsval om övriga behandlingar inte givit tillräcklig effekt eller för besvärande biverkningar. Behandlingen bör omprövas varje år, lämpligast under sommarlovet. 1 Metylfenidat (Concerta, Equasym Depot, Medikinet, Ritalin) Vid okomplicerad adhd bör metylfenidat väljas i första hand. Dosen titreras upp försiktigt, vanligtvis fås bäst effekt mellan 0,5 och 1 mg/kg kroppsvikt, men ibland kan högre doser krävas. Substansen finns förutom i kortverkande doser i tabletterna Ritalin och Medikinet också i flera beredningar med en blandning av kort- och långverkande doser. Genom att välja mellan de olika preparaten med modifierad frisättning går det att styra behandling till den tid på dagen när den högre dosen mest Alternativ till läkemedelsbehandling Det finns en kognitiv beteendeträning som lär barnet att använda instruktioner för att kunna kontrollera sin uppmärksamhet och sina impulser i kritiska situationer. Det finns också sociala träningsmetoder för att öka barnens förmåga att klara socialt samspel med jämnåriga. Båda metoderna fungerar i experimentella situationer, men under mer vardagliga former ger de relativt liten effekt. Föräldrautbildning lär ut behövs och hur länge effekten ska sitta i för att optimera effekten och minimera biverkningarna. Får endast skrivas ut av läkare med specialistkompetens i psykiatri, rättspsykiatri, barnoch ungdomspsykiatri eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Profiler för de olika metylfenidat-preparaten: concerta: 22 procent direkt, resten under tolv timmar. equasym depot: 30 procent direkt, resten under åtta timmar. medikinet ka: 50 procent direkt, resten under åtta timmar. ritalin ka: 50 procent direkt, resten efter fyra till sex timmar. 2 Atomoxetin (Strattera) Doseras vanligtvis en gång per dygn. Vid terapisvikt kan dosen ges två gånger per dygn. Effekten varar normalt hela dygnet vilket ger en jämn koncentrationsförmåga och impulskontroll över dagen. Initialdosen är 0,5 mg/kg kroppsvikt i minst sju dagar för att sedan ökas upp till 1,2 mg/kg kroppsvikt. Får skrivas ut av alla läkare. 3 Amfetamin (Amfetamin, Adderall) (dexamfetamin: Metamina) Finns endast som kortverkande beredning. Måldosen ligger runt 0,5 mg/kg kroppsvikt, men den bästa individuella dosen ställs in med hjälp av skattningsformulär som fylls i av föräldrar och lärare. Amfetamin är ett racemat, men endast dextro-formen, dexamfetamin, har klinisk effekt. Om behandling är aktuellt bör därför preparatet Metamina väljas. Får endast skrivas ut av läkare med speciell licens från Läkemedelsverket. Biverkningar De vanligaste biverkningarna för metylfenidat och amfetamin är nedsatt aptit, sömnsvårigheter, huvudvärk, buksmärtor, muntorrhet och humörsvängningar. Eftersom effekten av atomoxetin varar hela dygnet gör ofta biverkningarna det också. De vanligaste är nedsatt aptit och illamående samt huvudvärk (hos både barn och vuxna), yrsel, trötthet, magbiverkningar och humörsvängningar hos barn samt muntorrhet, sexuella biverkningar, förstoppning och sömnproblem hos vuxna. Behandlingarna ökar blodtryck och puls vilket gör att patienter med hypertoni eller kardiovaskulär sjukdom ska behandlas med försiktighet och att blodtryck bör mätas regelbundet. Biverkningarna kan även orsaka tillväxtstörningar hos barn vilket gör att vikt och längd bör följas regelbundet. metoder till föräldrarna som kan påverka och förändra barnets beteende. Det handlar mycket om att uppfatta och förstärka barnets positiva beteende och hantera negativa beteenden på ett medvetet sätt. Metoden är effektiv på kort sikt, men det är svårt att överföra effekten från hemmiljön till skolan. Därför finns nu även skolversioner riktade till lärare. En central konsekvens av adhd för barnen är inlärningsproblemen vilket gör att det blir mycket viktigt med pedagogisk hjälp i skolan. Det kan handla om mindre undervisningsgrupper, elevassistenter och liknande. Det är också visat att datoriserad arbetsminnesträning förbättrar inlärningsförmågan hos barn och unga med adhd. Vissa data talar också för att en del patienter kan bli förbättrade av omega- 3-fettsyror, men bevisen är inte övertygande. Förekomst och diagnos Mellan tre och sex procent av skolbarnen i Sverige lider av adhd. Det innebär ungefär en elev i varje klass. Det är tre till fyra gånger vanligare med adhd hos pojkar än hos flickor, men det kan bero på att diagnoskriterierna ursprungligen togs fram för pojkar vilket kan innebära att flickor missas. Bland vuxna är könfördelningen relativt jämn hos nydiagnostiserade vilket tyder på att kvinnor med adhd identifieras senare i livet. För diagnos krävs dels uppfyllda symtomkriterier för bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet/impulsivitet, dels att symtomen är varaktiga och har debuterat i barndomen. Dessutom ska symtomen orsaka ett kliniskt signifikant funktionshinder. Ganska ofta åtföljs problem med adhd av andra utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar som dyslexi, svag begåvning, tics, Tourettes syndrom eller autism-tillstånd. Orsak och utveckling Det är inte känt vad som orsakar adhd, men tvillingstudier har visat att det upp till 80 procent beror på genetiska faktorer. Andra kända riskfaktorer är skador orsakade av rökning, alkohol- eller narkotikaintag under graviditeten, för tidig förlossning och komplikationer under förlossningen. Symtomen av adhd varierar under livet hos en och samma person. Cirka hälften av barnen får så pass mycket mildare symtom och funktionsnedsättning under uppväxten att de inte längre uppfyller diagnoskriterierna i vuxen ålder, men endast en liten andel blir helt symtomfria. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 / 3

4 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront LMV ställde fem frågor till Annika Brar, överläkare vid neuropsykiatriska enheten, psykiatri nordväst Karolinska i Solna.»Det saknas en helhetssyn på behandlingen av adhd«måste man ge barn med adhd läkemedel? Nej, alla barn med adhd behöver inte medicin. Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer ska läkemedlen ges som en del i behandlingen och ska kompletteras med andra insatser. Det är där de stora bristerna finns. Läkemedelsbehandlingen fungerar relativt bra ute i landet, men problemet är att det på många ställen är det enda man får. Det saknas ofta resurser för föräldrautbildning, rätt insatser i skolan och kognitivt stöd och hjälpmedel till barnen. Man måste ta ett helhetsgrepp på den här frågan. Varför ökar antalet fall av barn med adhd och medicineringen av dem? Diagnoserna har blivit fler dels på grund av att kännedomen om adhd har ökat både inom sjukvården och inom skolväsendet och hos allmänheten. Dels på grund av att det under de senaste åren har skjutits till pengar till neuropsykiatriska utredningar. Det är ju av godo att fler och fler får rätt diagnos, men sedan har det inte skjutits till motsvarande pengar till behandlingen. Barn med adhd behöver en kombination av pedagogiska, medicinska och psykosociala insatser utifrån sina behov för att de ska må och fungera bättre på kort och lång sikt. För det behövs samverkan mellan flera aktörer inom landsting och kommun, och det brister ofta. Jag tror att man ibland medicinerar barn för att det inte finns något annat att ta till. Jag är verkligen inte negativ till läkemedelsbehandling, som ju har väldigt bra effekt för många. Men en del barn skulle klara sig utan medicin om de och familjen fick ett bra stöd i övrigt, både i skolan och hemma. Hur kan läkemedel som stimulerar ha en lugnande effekt på barn med överaktivitet? Man vet att dessa barn har en lägre dopaminaktivitet i vissa delar av hjärnan än andra barn. Den normaliseras vid läkemedelsbehandling och en hypotes bakom adhd är att det finns en underfunktion i vissa dopaminerga och noradrenerga nätverk. Så de stimulerande läkemedlen har inte samma effekt som för en som har normal aktivitet. Finns det andra sjukdomar som är överrepresenterade hos barn med adhd? Och hur behandlar man dem? Det finns en klar överrepresentation av både psykiatrisk och somatisk sjuklighet hos barn Annika Brar tror att en del barn skulle slippa medicinering om de fick bra stöd. med adhd. De här barnen har ungefär dubbelt så hög risk att drabbas av olyckor och skador. På grund av deras hyperaktivitet och impulsivitet utsätter de sig för faror i högre utsträckning än andra barn. När det gäller psykiatrisk sjuklighet så finns det hos mindre barn något som kallas för trotssyndrom, som hos en del övergår i uppförandestörning. Det är dessa barn som senare i livet har en förhöjd risk för missbruk och kriminalitet. Ett annat vanligt problem hos barn med adhd är sömnstörningar. En del skulle behöva behandling med melatonin, vilket kan vara svårt eftersom det är ett licenspreparat. Ett alternativ som fungerar väldigt bra är så kallade tunga täcken, men på de flesta håll i landet finns inte tillgång till arbetsterapeuter som kan skriva ut dem. Vårdkedjan hänger inte ihop för de här barnen. Det finns också en överrepresentation av ångesttillstånd och depressioner som man kan behandla med psykologisk behandling eller SSRI-preparat. Är det någon skillnad att behandla vuxna med adhd? Ja, vuxna har ju mycket lättare att själva beskriva effekten av läkemedlen, när det gäller barn måste man alltid gå via föräldrar och skolpersonal. Men en svårighet med vuxna är att de måste sköta behandlingen, sina kontakter med vården, kommunen, arbetsförmedlingen och så vidare. Många vuxna med adhd klarar inte detta. De skulle behöva en coach som hjälper dem. Sedan när behandlingen börjar fungerar så går det mycket bättre. Därför måste man ha täta uppföljningar i början för att hitta rätt medicin och rätt dos. I pipeline: Sju nya och nygamla sätt att behandla adhd Prodrug Lisdexamfetamin. Dexamfetamin med en lysin-molekyl påkopplad för att försvåra missbruk. Måste passera levern för att få effekt. Godkänd i USA, under utvärdering i EU. Återanvändning I Klonidin (Catapresan) och guanfacin (ej godkänt i Sverige), två gamla alfa-adrenoceptorstimulerare och hypertonimedel testas på barn med adhd. Guanfacin är godkänd i USA och klonidin i fas III. En ny NERI LY , är en noradrenalinåterupptagshämmare (NERI), liksom atomoxetin (Strattera). Studeras både mot depression, i fas III, och adhd, i fas II. 4 /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 LmV.

5 adhd Inga läkemedel godkända för behandling av vuxna TEST. Fyra frågor om adhd: 1 2 Vilka andra insatser förutom läkemedel bör barn med adhd erbjudas? Vilka andra utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar är vanliga hos personer med adhd? Det är ont om spännande kandidatsubstanser i pipeline som kan bli aktuella för kliniskt bruk mot adhd inom en nära framtid. Det som ligger närmast ett eventuellt godkännande är idel modifikationer och återanvändningar av gamla läkemedel. Så ser det ut när forskningsportföljerna för området adhd för världens samlade läkemedelsbolag granskas. Modifikationen handlar om en prodrug-formulering av dexamfetamin som minskar risken för missbruk genom injektion. Dexamfetaminet är kopplat till lysin och måste passera levern för att klyvas och aktiveras, vilket inte sker vid injektion. Substansen är redan godkänd i USA och inlämnad för godkännande i Europa. Återanvändningarna handlar om gamla hypertonimedel och antipsykotika som nu testats mot adhd hos barn. Hypertonimedlen är i praktiken i fas III här i Europa, medan antipsykosmedlen är i fas II. Men det är gamla medel med en del besvärliga biverkningar så det kommer knappast att bli några förstahandsval. I pipeline ligger också LY , en noradrenalinåterupptagshämmare liknande atomoxetin (Strattera). Den ligger också i fas II så det är för tidigt att kunna säga något om den har några fördelar framför atomoxetin. Den starkaste trenden bland forskningsprojekten i pipeline är annars att de flesta nya substanser testas på vuxna med adhd, inte barn. Det kan naturligtvis bero på att det alltid är svårare att genomföra kliniska prövningar på barn, men det handlar också om att vuxen-adhd är en relativt ny och obearbetad marknad, i Sverige finns till exempel inte ett enda läkemedel godkänt för behandling av vuxna med adhd. All behandling sker idag med barnmedicin»off-label«, utanför godkänd indikation. Analysföretag spådde redan 2008 att marknaden för medel mot vuxen-adhd på sikt kommer att bli dubbelt så stor som för barn-adhd, något som företagen verkar ha tagit fasta på. Det forskningsområde som är hetast i pipeline är olika typer av nikotinreceptorstimulerare. Men samtliga substanser ligger i fas II vilket innebär att det ännu är högst oklart hur väl de fungerar i praktiken och att mycket kan hända på deras väg mot kliniken. Någon läkemedelsforskning mot adhd i Sverige att tala om finns inte längre. Efter Gillbergaffären och scientologbaserade Kommittén för mänskliga rättigheters vettlösa, men till synes 3 4 Vilket läkemedel bör användas i första hand? Hur kan ett stimulerande läkemedel verka lugnande på överaktiva barn? Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten! Du hittar dem även på outtröttliga, attacker mot forskare inom området är det inte längre särskilt attraktivt. Det gör att det är svårt att hitta någon svensk expert som har överblick över vad som finns i pipeline. Istället sker adhd-forskningen här på andra områden än läkemedel. - Det som är mest i ropet nu inom barnpsykiatrin är föräldrautbildning, där finns det en del forskning och bevis för att det ändrar och underlättar situationen åtminstone på kort sikt, säger Jan-Olov Larsson, barnpsykiatriker och docent vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet. Ett annat område där svensk forskning hävdar sig väl handlar om datoriserad träning av barnens arbetsminne, menar Jan-Olov Larsson. Torkel Klingberg vid Karolinska institutet har arbetat fram en modell som heter Robo- Memo som tränar arbetsminnet hos barn med adhd. Där finns det väldigt fin forskning där man har gjort magnetkameraundersökningar som visar hur hjärnan ändras vid träning, säger han. Med den senaste forskningen i ryggen lade den amerikanska barnläkareföreningen nyligen fram nya riktlinjer där de inkluderade barn så unga som fyra år i diagnos- och behandlingsrekommendationerna, något som Jan-Olov Larsson menar är fullt möjligt i extrema fall. I undantagsfall så förekommer både diagnos och läkemedelsbehandling så tidigt i Sverige också, men det är ganska få barn med väldigt, väldigt svåra symtom det handlar om, säger han. Återanvändning II Aripiprazol (Abilify), antipsykotikum som testas mot adhd hos barn. Molindon är ett äldre, så kallat typiskt neuroleptikum. Substansen är inte godkänd i Sverige, men i USA. Båda är i fas II. Nikotinstimulerare Det finns flera substanser som stimulerar nikotinreceptorn som studeras mot adhd hos vuxna. Isproniclin (AZD 3480/ TC-1734), Lobelin, TC-5619, ABT-089 och ABT-894 ligger alla i fas II. Serotoninmodulerare Eltoprazin (DU-28,853), är en serotonin 5-HT ¹ A och 5-HT ¹ B -receptor agonist samt 5-HT ² C -receptor antagonist. Studeras på både barn och vuxna. I fas II Dopaminstimulerare OPC-34712, en partiell dopamin D2-receptoragonist med viss effekt på serotoninsystemet. På väg in i fas III mot schizofreni och depression och i fas II mot adhd hos vuxna. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden november 2011 / 5