Harmonisering av Missbruksanalyser i urin

Harmonisering av Missbruksanalyser i urin Expertgruppen Läkemedel/Toxikologi EQUALIS användarmöte för Läkemedel/Toxikologi 21-22 Mars 2013 Stockholm

Harmoniseringar 1) Harmonisering av U-Kreatinins nedre gränsvärde 2) Harmonisering av Fosfatidyletanol (PEth) 3) Harmonisering av Missbruksanalyserna i urin

Harmonisering av missbruksanalyserna nationellt - Plan Höst 2011 (Användarmöte) 1. Inventering (enkät) + Guidelines Hur ser det ut i landet? - Enkät Vad säger guidelines? - Litteratursökning Mars 2013 (Användarmöte) 2. Förslag Ett första förslag Vår 2013 3. Förslag behandlas Mars-Maj 2013 Åsikter från de nationella laboratorierna på förslaget Juni 2013 Expertgruppsmöte Fortsatt behandling av nationell harmonisering av missbruksanalyserna 4. Fastställd rekommendation 5. Återkoppling En längre tid efter rekommendationen göra en återkoppling hur det ser ut nationellt

Inventering (enkät) Enkät: Missbruksanalyser screening och verifiering EQUALIS och expertgruppen för Läkemedel och toxikologi vill få en uppfattning om cut-off värden, metoder, vilka komponenter som mäts vid verifiering, kvalitativa eller kvantitativa analyssvar, verifikation eller utlämnade av sållning resultat m.m som används vid missbruksanalyser för att se om en harmonisering är möjlig. Skickades ut: Slutet av aug Svar senast: 19 sept. 2011 Svarsfrekvens: 50 % (23 / 46) 21/25 sjukhuslab, 2/21 krim/behandl

20 15 10 5 0 Enkät - Utfall Screening (ej stickor) (Totalt 19 svar) 19 19 19 19 13 14 11 5 19 12 10 9 9 8 8 6 4 2 0 Verifiering (Totalt 10 svar) 10 9 7 7 7 6 5 3 K annabinoider K okain LSD Metadon Opiater Tramadol Screening - Stickor Screening - Lab Verifiering Antal svar Deltagare Equalis 3 19 10 2/21 krim_behandl 21/25 sjukhuslab = 46 10 A mfetaminer B ensodiazepinet Buprenorfin Dextropropoxyfen Amfetaminer B ensodiazepinet B uprenorfin D extropropoxyfen Kannabinoider K okain L SD Metadon Opiater Tramadol Antal Antal

Sammanfattning - Enkät Screening: 3 huvudleverantörer i Sverige (Roche, Thermo Scientific, Siemens) I stort är cut-off värdena som används nationellt för en screeninganalys ganska lika mellan olika lab som använder olika metoder/reagens/leverantörer. Verifiering: Stor spridning på cut-off värden nationellt De flesta använder fortfarande GCMS, några har gått över till LCMSMS I stort verifieras samma komponenter i landet Metoderna är i huvudsak kvantitativa, men besvaras ibland kvalitativt. Svarsutlämning: På ca hälften av laboratorierna får beställaren avgöra om ett positivt prov på screeningen ska verifieras eller ej. Om ett prov verifieras lämnas hos den större delen av laboratorierna nationellt både screening och verifieringssvar ut.

Harmonisering av missbruksanalyserna nationellt - Plan Höst 2011 (Användarmöte) 1. Inventering (enkät) + Guidelines Hur ser det ut i landet? - Enkät Vad säger guidelines? - Litteratursökning Mars 2013 (Användarmöte) 2. Förslag Ett första förslag

Harmonisering av missbruksanalyserna i urin nationellt - FÖRSLAG Rekommenderade gränsvärden (maximala cutoff värden) på både screening och verifikation samt rekommendera ett bassortiment av komponenter i verifieringen för de vanligaste missbruksmedlen (5) och nå enhetlighet nationellt Amfetamin Bensodiazepiner Cannabis Kokain Opiater Övriga rekommendationer (Svarsutlämning)

INTRODUKTION - Varför harmonisering? Vilka problem finns? - Vad innebär det att ändra cutoff? Låg eller hög cutoff?

Vad är cutoff gräns?? Definition?

Gränsvärde (Cutoff) - Definition Gränsvärde (cutoff) är den koncentrationsnivå laboratoriet använder för att ange om en substans/substansmetabolit påvisas eller inte påvisas i provet dvs det är en gräns mellan ett positivt och negativt provresultat. Prov som hamnar över gränsvärdet anges som Positivt och prov som hamnar under gränsvärdet anges som Negativt.

Vad talar för /emot en nationell harmonisering av cutoff? Varför är det viktigt? Rättssäkerhet (polisen) - Resultat från drogtestning kan få rättsliga konsekvenser Konsekvenser inom arbetsplatser, beroendevård. Gemensamma riktlinjer bör införas i Sverige så att resultaten bedöms på samma sätt oavsett var undersökningen sker i landet. Lättare kunna sätta kvalitetsmål Lättare kunna anpassa koncentrationerna i proverna i kvalitetssäkringsprogrammet för att få en bra kvalitetskontroll. Inventeringen nationellt har visat att cut-off värdena som används för screeninganalys är ganska lika, skiljer sig mer vad gäller cutoff gränser verifiering och rutiner kring svarsutlämning. Vilka problem finns? Varierande specificitet hos olika metoder från olika leventörer. Olika korsreaktivitet. Screeningmetoderna ibland olika target compounds.. Leverantören har rekommenderade cutoff. Screeningmetoder från olika leverantörer har olika cutoff. Vid en rekommenderad sänkning av cutoff påverkar det verksamheterna/laboratorierna nationellt genom att det krävs mer resurser och ökade kostnader pga ökat antal verifieringar. Vid sänkning av cutoff krävs att laboratorierna klarar av de tekniska kraven. Olika kundgrupper har olika frågeställningar och olika krav på cutoff nivån.

Ref: Produktblad Roche KIMS Benzodiazepine II Thermo Scientific CEDIA Bensodiazepine Assay Siemens EMIT II Plus Benzodiazepine Assay Olika specificitet hos olika screeningmetoder Olika korsreaktivitet - Bensodiazepiner Assay Benzodiazepine Immunoassay Cross Reactivity Cutoff = 200 ng/ml Rapporterad korsreaktivitet (µg/l = Positive) Nordiazepam 7-aminonitrazepam 7-aminoflunitrazepam Lorazepam KIMS (Roche) 204 159 244 335 CEDIA 120 250 200 175 (Thermo Scientifc) EMIT 110 365 590 600 (Siemens)

Leverantören har rekommenderade cutoff. Olika creeningmetoder olika cutoff. Referens: Beroendemedicin, Franck, J, Nylander, I. Kap. 27 Drogtester Beck, O. (2011) s. 303-322. ISBN 978-91-44-048291- 1.

Vad innebär det att höja alt. sänka cutoff gränsen på missbruksanalyserna i urin?

Gränsvärde (Cutoff) Hur känslig analys man vill ha Balans mellan falskt positiva / falskt negativa (spec/sens) Negativa Cutoff Positiva Ökad koncentration (µg/l) LÅG CUTOFF (Mer känslig) Detektionstid: Positivt under längre tid Svårt bedöma när ett narkotikaintag skett Falskt positiva Positiva Verifieringar Dyrare Kraven på verifieringsmetoden HÖG CUTOFF (Mindre känslig) Detektionstid: Aktuellt intag Nackdel: Falskt negativa (svåra att upptäcka) Positiva resultat Verifiering Billigare Kraven på verifieringsmetoden

Vilket är bäst? Falskt positiva eller falskt negativa? Låg eller Hög cutoff? Verksamheterna ska ha fokus på att minimera både falskt positiva och falskt negativa svar. Falskt positiva svar minskar rättstryggheten och ökar risken för individuella övergrepp. Falskt negativa svar minskar förtroendet för analysanvändningen. Låg cutoff: Vill helst inte minska sant positiva. Högre cutoff sant positiva minskar. Mer selektiv screening kan ha lägre cutoff. MS-teknikerna idag möjligt att ha lägre nivåer. En lägre cutoff kan kompensera för ev. manipulering genom utspädning. Olika vid olika frågeställningar: rättskemi, körkortsärenden, klinisk toxikologi (beroendevård), arbetsplatstestning (företagshälsovård), spädbarn Tex. vid körkortsärenden / arbetsplatstestning med säkerhetsrisk viktigt med låg cutoff och så få falskt negativa provsvar som möjligt.

En lägre cutoff kan kompensera för ev. manipulering genom utspädning. Urinens utspädningsgrad viktig och vi vill inte ligga för högt på cutoff Läkartidningen 2011, nr. 24-25 volym 108, 1311-1314.

7912 urinprover 2000-2002 var utspädda, < 2mmol/L kreatinin (7%). 26% (2054) blev POS i screen med SAMSHA cutoff. Screen NEG (5858) analyserades om med lägre cutoff 19% av de negativa proverna verifierades POS för en eller flera droger (oftast THC, morfin/kodein och kokain). Falskt negativa pga lågt kreatinin minskade genom att använda lägre cutoff på screening och verifiering än SAMHSA gränser. Referens: Fraser, A.D. and Zamecnik, J. (2003) Ther Drug Monit. Vol 25, Nr. 6 723-727.

Harmonisering av missbruksanalyserna i urin nationellt - FÖRSLAG Rekommenderade gränsvärden (maximala cutoff värden) på både screening och verifikation samt rekommendera ett bassortiment av komponenter i verifieringen för de vanligaste missbruksmedlen (5) och nå enhetlighet nationellt. Amfetamin Bensodiazepiner Cannabis Kokain Opiater Övriga rekommendationer (Svarsutlämning) Anpassa oss till internationella guidelines

Hur ser det ut med standarder/guidelines utför Sverige?

Ref: Penders, J. and Verstraete, A. Laboratory guidelines and standards in clinic and forensic toxicology Accred Qual Assur (2006) 11: 284-290.

USA: SAMHSA UK EUROPA: EWDTS AUSTRALIEN / NYA ZEELAND: AUS De flesta metoderna (screening) som kan inköpas i Sverige är framtagna med tanke på den amerikanska marknaden. SAMHSA s gränsvärden har fått internationell genomslagskraft.

Guidelines REFERENSER SAMHSA (USA) - Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Department of Health and Human Services, HHS) Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug testing Programs, November 25, 2008 (http://www.ewdts.org/guidelines/ewdtsguidelines.pdf) EWDTS (Europa) - European Workplace Drug testing Society European Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing Urine Drug Testing (http://www.ewdts.org/guidelines/ewdtsguidelines.pdf) UK (Storbritannien) United Kingdom Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing Urine Drug Testing (version 1.0, 2001) AUS (Australien, Nya Zeeland) Joint Technical Committee CH-036. Analysis of Body Fluids and Wastes (2001) (Australien /New Zealand Standard)

Guidelines SAMHSA EWDTS UK LGC "Klinisk cut off" AUS (USA) (Europa) (Storbritannien) (Storbritannien) (Australien, Nya Zeeland) Screening Verifikation Screening Verifikation Screening Verifikation Screening Verifikation Screening Verifikation Amfetamin 500 500 300 1000 300 Amfetamin 250 200 200 1000 300 Metamfetamin 250 + amf 100 200 200 1000 300 MDA 250 200 200 1000 MDMA 250 200 200 1000 300 MDEA 250 200 200 1000 Bensodiazepiner 200 200 300 200 Temazepam 100 100 300 200 Oxazepam 100 100 300 200 Demetyldiazepam 100 100 300 200 Kokain 150 300 300 300 300 Bensoylekgonin 100 150 150 300 150 Kannabinoider 50 50 50 50 50 THC COOH 15 15 15 15 15 Opiater 2000 300 300 300 Morfin (total) 2000 300 300 300 300 Kodein (total) 2000 300 300 2000 300 Dihydrokodein (total) 300 300 2000 6 AM 10 10 10 10 10 *) Target analyte must be d-methamphetamine and the test must significantly cross-react with MDMA, MDA, and MDEA

U-Amfetaminer

U-Amfetaminer SCREENING Guidelines Metod / Leverantör / Analysnamn KIMS Cobas / Roche / Amphetamines II Cutoff 500 Antal 6 Amfetamin grupp Cutoff (max) µg/l KIMS Cobas / Roche / Amphetamines II 300 1 SAMHSA 500 CEDIA / Thermo Scientific / Amphetamines/Ecstacy CEDIA / Thermo Scientific / U-Amfetamin EMIT / Siemens / 500 300 300 6 1 4 EWDTS UK 500 300? 500 1 AUS 300 Stickor (Concateno, VWR) 300 3 LGC 1000 U-Amfetaminer Screening Klinisk cutoff Antal Laboratorier 8 7 6 5 4 3 2 1 0 SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoffvärden skall följa leverantörens rekommendationer Nationellt (max): 500 KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens

Träffsäkerheten i immunkemisk Karolinska, Stockholm screening Labmedicin Skåne, Lund Falskt positiva, % Cutoff screen Cutoff verif U Amf 25,3 500 150 U Benso 6,5 200 50 U THC 2,6 50 6 U Kokain 3,3 300 150 U Opiater 12,6 300 150 Baserat på prov som utfallit positivt i screeningen men negativt i verifieringen. 300 ej önskvärt Cutoff screen Cutoff verif U-Amf 500 200 100? U-Benso 200 60 U-THC 25 6 U-Kokain 150 50 U-Opiater 300 150 300 önskvärt Referens: Beck, O. and Villen, T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen (2011) 108 (45): 2300-2303.

Amfetamin screening 500 300 Labdata Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund CEDIA Amphetamine / Ecstacy Cutoff 500 µg/l Prover mellan 500-300 på screeningen Cutoff 500 NEG Cuoff 300 POS Prov Screen Verif 1 452 NEG 2 383 NEG 3 381 NEG 4 388 216 (amf) 5 417 NEG 6 323 NEG 7 358 NEG 8 401 491 (amf) 9 464 NEG 10 375 NEG 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

U-Amfetaminer verifiering Cutoff (µg/l) Komponenter EQUALIS rekommendation 200 Amfetamin 200 Metamfetamin 200 MDA 200 MDMA SAMSHA (USA) 250 Amfetamin 250 + amf 100 Metamfetamin 250 MDA 250 MDMA 250 MDEA EWDTS, UK (Europa) 200 Amfetamin 200 Metamfetamin 200 MDA 200 MDMA 200 MDEA 300 Amfetamin AUS (Australien/Nya Zeeland) 300 Metamfetamin MDA 300 MDMA MDEA Lab 3 200 (50 för katinon) Amf, metamf, efedrin, norefedrin, katinon, metkatinon, MBDB, MDA, MDEA, MDMA, mef, met, metylfenidat Lab 5 150 Amf, metamf, MDA, MDMA Lab 11 200 Amf,metamf,MDMA,MDA,efedrin,katinon,mef Lab 12 Lab 14 150 Amf, metamf, MDA, MDMA Lab 18 150 Amf, metamf, MDA, MDMA, MDEA Lab 20 200 Amf, Metamf, MDMA och MDA Lab 21 200 Amf, metamf, MDMA, MDA, MDEA Lab 23 100 Amf, metamf, MDA, MDMA, MDEA, efedrin, norefedrin Lab 25 200 Amf, Metamf, MDMA

U-Amfetamin Rekommendation: SCREENING Maximala Gränsvärden, cutoff (µg/l) VERIFIERING (rekommenderade komponenter) Maximala Gränsvärden, cutoff (µg/l) U-Amfetaminer 500 U-Amfetaminer Amfetamin 200 Metamfetamin 200 MDA 200 MDMA 200 Grund till rekommendation: Inventering nationellt Produktblad Screening Assays Guidelines (SAMHSA, EWDTS, UK, AUS) Beck, Villen, 2011: Läkartidningen Opublicerade data Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund

U-Bensodiazepiner

U-Bensodiazepiner Nationellt (max): 200 SCREENING Metod / Leverantör / Analysnamn KIMS Cobas / Roche / Benzodiazepines II (BNZ2) KIMS Cobas / Roche / Benzodiazepines II (BNZ2) CEDIA / Thermo Scientific / Benzodiazepine CEDIA / Thermo Scientific / Benzodiazepine EMIT / Siemens / EMIT II Plus Benzodiazepine, EMIT dau II? Stickor (Concateno, VWR) Cutoff 100 200 200 300 200 200 300 Antal 7 + 1 2 3 2 4 1 3 U-Bensodiazepiner Screening Guidelines Antal Laboratorier 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Bensodiazepin grupp SAMHSA EWDTS UK AUS Cutoff (max) µg/l 200 200 200 KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens LGC 300 Klinisk cut off

Träffsäkerheten i immunkemisk Karolinska, Stockholm screening Labmedicin Skåne, Lund Falskt positiva, % Cutoff screen Cutoff verif U Amf 25,3 500 150 U Benso 6,5 200 50 U THC 2,6 50 6 U Kokain 3,3 300 150 U Opiater 12,6 300 150 Baserat på prov som utfallit positivt i screeningen men negativt i verifieringen. Cutoff screen Cutoff verif U-Amf 500 200 100? U-Benso 200 60 U-THC 25 6 U-Kokain 150 50 U-Opiater 300 150 Referens: Beck, O. and Villen, T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen (2011) 108 (45): 2300-2303.

U-Bensodiazepiner verifiering Cutoff (µg/l) Komponenter EQUALIS rekommendation 100 Demetyldiazepam 100 Oxazepam 100 Temazepam 100 Lorazepam 100 7 amino klonazepam 100 7 aminonitrazepam 100 7 aminoflunitrazepam 100 OH alprazolam 100 OH triazolam SAMSHA (USA) EWDTS, UK (Europa) 100 Temazepam 100 Oxazepam 100 Demetyldiazepam Övriga enligt överenskommelse med beställare. 200 Temazepam AUS (Australien/Nya Zeeland) 200 Oxazepam 200 Demetyldiazepam Lab 3 Lab 5 50 Lab 11 60 Lab 12 Lab 14 100 Lab 18 60 Varierar beroende på analys Lab 20 10, 20 eller 50 Lab 21 100 Lab 23 50 Lab 25 60

Nationellt är kvaliten på vissa bensodiazepiner inte bra vid låga koncentrationer (<100 µg/l) (mätt med GCMS, LCMS, LCMSMS)

U-Bensodiazepiner / Verifiering 1 Nitrazepam 1 Klonazepam 1 Demetylflunitrazepam 1 Flunitrazepam 7 7-aminoflunitrazepam 7 7-aminonitrazepam 7 7-amino-klonazepam 7 Lorazepam 6 Temazepam 8 Oxazepam 8 Desmetyldiazepam (= nordazepam) 2 Diazepam Antal (8 svar) Komponent 2 Fenazepam 1 Zopiklon 1 Zolpidem 2 Triazolam 2 Alprazolam 2 OH-Midazolam 2 Midazolam 7 OH-alprazolam 5 OH-triazolam 2 Bromazepam Antal (8 svar) Komponent

U-Bensodiazepiner Rekommendation: SCREENING Maximalt Gränsvärde VERIFIERING (nationell rekommenderade Maximalt Gränsvärde (cutoff, µg/l) (cutoff, µg/l) komponenter som bassortiment ) U Bensodiazepiner 200 U Bensodiazepiner Demetyldiazepam 100 Temazepam 100 Oxazepam 100 Lorazepam 100 7 amino klonazepam 100 7 amino nitrazepam 100 7 amino flunitrazepam 100 OH alprazolam 100 OH triazolam 100 Grund till rekommendation: Inventering nationellt Produktblad Screening Assays Guidelines (EWDTS, UK, AUS) Mätteknisk ofta stora mätvariationer på 7-aminoföreningarna vid koncentrationer <100 µg/l. Läkartidningen (Beck, Villen, 2011)

U-Cannabis

U-Cannabis SCREENING Guidelines Metod / Leverantör / Analysnamn KIMS Cobas / Roche / Cannabinoid II Cutoff 50 Antal 7 Cannabis metaboliter Cutoff (max) µg/l KIMS Cobas / Roche / Cannabinoid KIMS Cobas / Roche / Cannabinoid II CEDIA / Thermo Scientific /? 25 20 50 1 1 + 1 2 SAMHSA EWDTS 50 50 CEDIA / Thermo Scientific/ U-Kannabis 25 2 AUS 50 EMIT / Siemens / Emit II Plus, EMIT dau II EMIT / Siemens? Stickor (Concateno, VWR) 50 25 25 50 4 1 1 3 UK LGC Klinisk cutoff 50 50 Antal Laboratorier 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 U-Kannabinoider Screening KIMS / Roche CEDIA / Thermo EMIT / Siemens SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoffvärden skall följa leverantörens rekommendationer Nationellt (max): 50 (önskvärt 25/20)

Träffsäkerheten i immunkemisk Karolinska, Stockholm screening Labmedicin Skåne, Lund Falskt positiva, % Cutoff screen Cutoff verif U Amf 25,3 500 150 U Benso 6,5 200 50 U THC 2,6 50 6 U Kokain 3,3 300 150 U Opiater 12,6 300 150 Baserat på prov som utfallit positivt i screeningen men negativt i verifieringen. Cutoff screen Cutoff verif U-Amf 500 200 100? U-Benso 200 60 U-THC 25 6 U-Kokain 150 50 U-Opiater 300 150 Referens: Beck, O. and Villen, T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen (2011) 108 (45): 2300-2303.

U-Cannabis screening 50 20 Labdata Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund Roche KIMS Cannabinoid II Cutoff 50 µg/l Prover mellan 50-20 på screeningen (NEG) Cutoff 50 NEG Cutoff 20 POS Prov Screen Verif 1 25 12 2 32 12 3 28 NEG 4 28 17 5 34 11 6 27 8 7 38 14 8 29 9 9 40 NEG 10 49 12 11 40 15 12 37 NEG 13 30 7 14 29 7 15 27 10 16 46 NEG 17 32 13 18 31 10 19 31 13 20 29 9 21 25 9 22 25 12 23 30 14 24 27 14 25 40 16 26 37 13 27 25 6 28 48 11 29 30 11 30 25 7 31 46 18 32 35 6 33 40 17 34 27 8 35 25 NEG 36 47 15 37 37 13 38 38 12 39 31 8

Ökat antal sant positiva (diagnostisk sensitivitet) genom att sänka cutoff på Cannabis Referens: Wingert, W.E. (1997) Clinical Chemistry, 43:1, 100-103.

U-Cannabis verifiering Cutoff (µg/l) Komponenter EQUALIS rekommendation 10 THC COOH SAMSHA (USA) 15 THC COOH EWDTS, UK (Europa) 15 THC COOH AUS (Australien/Nya Zeeland) 15 THC COOH Lab 3 15 resp 6 (kunden avgör) THC COOH Lab 5 6 THC COOH Lab 11 15 THC COOH Lab 12 15 THC COOH Lab 14 6 THC COOH Lab 18 10 THC COOH Lab 20 10 THC COOH Lab 21 15 THC COOH Lab 23 5 THC COOH Lab 25 6 THC COOH

Referens: Lecompte, Y., Perrin, M. et al. (2012) J. Anal. Toxicol., 36: 569-574. 986 POS Screening (2005-2009). Frankrike har en cutoff på 5 µg/l i verifieringen istället för 15 µg/l

Passiv rökning cannabis. Vilka nivåer kommer man upp till? Referens: Röhrich, J., Schimmel, I., et al. (2010) J. Anal. Toxicology, vol. 34, 196-203.

U-Cannabis Rekommendation (Alla guidelines 50 /15): SCREENING Maximalt Gränsvärde VERIFIERING (nationell rekommenderade Maximalt Gränsvärde (cutoff, µg/l) (cutoff, µg/l) komponenter som bassortiment ) U Cannabis 50 U Cannabis (önskvärt 25/20) THC COOH 10 Grund till rekommendation: Inventeringen nationellt Produktblad Screening Assays Guidelines (SAMHSA, EWDTS, UK, AUS) Mätteknisk i verifieringen (GCMS, LCMSMS) ingen svårighet. Läkartidningen (Beck, Villen, 2011) Fraser et al., 2003: Lägre cutoff kompenserar för utspädning Wingert 1997: Lägre cutoff (screen 50 20) högre andel sant positiva Opublicerade data Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund Lecompte 2012: Sänkning verif cutoff 15 10 µg/l, 12,5% fler positiva. Röhrich 2010: Passiv rökning under normala förhållanden upp till 8 µg/l

U-Kokain

U-Kokain SCREENING Guidelines Metod / Leverantör / Analysnamn KIMS Cobas / Roche / Cocaine II (COC2) Cutoff 300 Antal 8 Kokain metaboliter Cutoff (max) µg/l KIMS Cobas / Roche / Cocaine 150 1 SAMHSA 150 CEDIA / Thermo Scientific / Cocaine CEDIA / Thermo Scientific/ Cocaine EMIT / Siemens / EMIT II Plus 300 200 300 3 1 4 EWDTS UK 300 300 EMIT / Siemens / EMIT dau II 150 1 AUS 300? Stickor (Concateno) 150 150 1 2 LGC (UKNEQAS) Klinisk cutoff 300 U Kokain Screening Antal Laboratorier 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoffvärden skall följa leverantörens rekommendationer Nationellt (max): 150 0 KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens

Träffsäkerheten i immunkemisk Karolinska, Stockholm screening Labmedicin Skåne, Lund Falskt positiva, % Cutoff screen Cutoff verif U Amf 25,3 500 150 U Benso 6,5 200 50 U THC 2,6 50 6 U Kokain 3,3 300 150 U Opiater 12,6 300 150 Baserat på prov som utfallit positivt i screeningen men negativt i verifieringen. Cutoff screen Cutoff verif U-Amf 500 200 100? U-Benso 200 60 U-THC 25 6 U-Kokain 150 50 U-Opiater 300 150 Referens: Beck, O. and Villen, T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen (2011) 108 (45): 2300-2303.

U-Kokain screening 300 150 Labdata Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund Roche KIMS Cocaine II Cutoff: 300 µg/l Prover mellan 300-150 på screeningen Cutoff 300 NEG Cuoff 150 POS Prov Screen Verif 1 297 156 2 155 142 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

U-Kokain verifiering Cutoff (µg/l) Komponenter EQUALIS rekommendation 100 Bensoylekgonin SAMSHA (USA) 100 Bensoylekgonin EWDTS, UK (Europa) 150 Bensoylekgonin AUS (Australien/Nya Zeeland) 150 Bensoylekgonin Lab 3 150 Bensoylekgonin Lab 5 150 Bensoylekgonin Lab 11 100 Bensoylekgonin Lab 12 Lab 14 Lab 18 Lab 20 50 Kokain, Bensoylekgonin Lab 21 150 Bensoylekgonin Lab 23 50 Bensoylekgonin Lab 25 50 Bensoylekgonin

Ökat antal sant positiva (diagnostisk sensitivitet) genom att sänka cutoff på Kokain Referens: Wingert, W.E. (1997) Clinical Chemistry, 43:1, 100-103.

Rekommendation: U-Kokain SCREENING Maximalt Gränsvärde VERIFIERING (nationell rekommenderade Maximalt Gränsvärde (cutoff, µg/l) (cutoff, µg/l) komponenter som bassortiment ) U Kokain 150 U Kokain Bensoylekgonin 100 Grund till rekommendation: Inventeringen nationellt Produktblad Screening Assays Screeningmetoderna för bensoylekgonin hög selektivitet lägre cutoff SAMHSA Guideline Mätteknisk i verifieringen (GCMS, LCMSMS) ingen svårighet. Beck, Villen, 2011 Läkartidningen: Vid cutoff 150 µg/l 1% falskt positiva, 19% falskt negativa. Opublicerade data Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund Wingert 1997: Lägre cutoff högre andel sant positiva Fraser et al., 2003: Lägre cutoff kompenserar för utspädning

U-Opiater

U-Opiater SCREENING Guidelines Metod / Leverantör / Analysnamn KIMS Cobas / Roche / Opiates II (OPI2) Cutoff 300 Antal 9 Opiater (total) Cutoff (max) µg/l CEDIA / Thermo Scientific / Opiate EMIT / Siemens / EMIT II Plus, EMIT dau II EMIT / Siemens / 300 300 200 4 4 1 SAMHSA EWDTS 2000 300? 300 1 UK 300 Stickor (Concateno, VWR) 300 / 400 2 / 1 AUS 300 Antal Laboratorier 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 U-Opiater Screening LGC Klinisk cutoff 300 SWEDAC DOC 01:37: Valda cutoff-värden skall följa leverantörens rekommendationer Nationellt (max): 300 KIMS / Roche CEDIA / Thermo Scientific EMIT / Siemens

U-Opiater verifiering Cutoff (µg/l) Komponenter EQUALIS rekommendation 300 Morfin (total) 300 Kodein (total) 300 Etylmorfin 10 6 AM SAMSHA (USA) 2000 Morfin (total) 2000 Kodein (total) Dihydrokodein 10 6 AM EWDTS, UK (Europa) 300 Morfin (total) 300 Kodein (total) 300 Dihydrokodein 10 6 AM AUS (Australien/Nya Zeeland) 300 Morfin (total) 300 Kodein (total) Dihydrokodein 6 AM 300 Morfin, kodein, etylmorfin, dhydrokodein Lab 3? 6 AM Lab 5 150 tolkningen. Morfin, kodein, etylmorfin Lab 11 200 Morfin, kodein, etylmorfin Lab 12 Analys av 6-acetylmorfin (6-AM) rekommenderas Intag av vallmofrön och läkemedel (morfin/kodein) ger också positiva opiat resultat. Försvårar tolkningen. Morfin <2000 µg/l ska stor försiktighet iakttagas vid 150 Morfin, morf 3 glu, kodein, etylmorfin, hydromorfon Lab 14 2 6 AM 150 SAMHSA Morfin, kodein, (Okt etylmorfin 2010): Lab 18? 6 AM 20 Morfin, kodein,, 6 AM Lab 20 50 Etylmorfin 300 Morfin, kodein, etylmorfin Lab 21 10 6 AM Lab 23 100 Morfin, 2000 kodein, µg/l. etylmorfin Lab 25 150 Morfin, kodein, etylmorfin Testdata visar att 6-AM finns i prover även när morfin screen negativ med cutoff

U-Opiater Rekommendation: SCREENING Maximalt Gränsvärde VERIFIERING (nationell rekommenderade Maximalt Gränsvärde (cutoff, µg/l) (cutoff, µg/l) komponenter som bassortiment ) U Opiater (total) 300 U Opiater (total) Morfin (total) 300 Kodein (total) 300 Etylmorfin 300 6 AM 10 Grund till rekommendation: Inventeringen nationellt Produktblad Screening Assays Guidelines (EWDTS, UK, AUS) 6-AM: SAMHSA Guideline.

Nationell Rekommendation Förslag SCREENING Maximala Gränsvärden, cutoff (µg/l) VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Amfetaminer 500 U-Amfetaminer Amfetamin 200 Metamfetamin 200 MDA 200 MDMA 200 U-Bensodiazepiner 200 U-Bensodiazepiner Desmetyldiazepam 100 Temazepam 100 Oxazepam 100 Lorazepam 100 7-amino-klonazepam 100 7-amino-nitrazepam 100 7-amino-flunitrazepam 100 OH-alprazolam 100 OH-triazolam 100 U-Cannabis 50 U-Cannabis THC-COOH 10 U-Kokain 150 U-Kokain Bensoylekgonin 100 U-Opiater (total) 300 U-Opiater (total) Maximala värden. Maximala Gränsvärden, cutoff (µg/l) Morfin (total) 300 Kodein (total) 300 Etylmorfin 300 6-AM 10

Övriga rekommendationer (svarsutlämning)

Övriga rekommendationer (svarsutlämning) Alla verifieringssvar rekommenderas vara kvantitativa. (Referens: SAMHSA, EWDTS) Kreatinin ska alltid mätas tillsammans med missbruksanalyserna och ges ut i svaret Hålla ihop screening och verifieringssvaret i samma svarsrapport.

Analyssvar (kval / kvant) EWDTS Alla verifieringar ska vara kvantitativa. Deutererad internstandard rekommenderas. SAMHSA Kvantitativt - Laboratoriet måste rapportera koncentrationen av drogen eller dess metabolit vid ett positivt resultat SWEDAC (DOC 01:37) Både kvalitativa och kvantitativa resultat kan anges.

Kreatinin alltid mätas och ges ut i svaret - Patientfall Kannabinoid (verif) (µg/l) = Kvot (mg/mol) Kreatinin (mmol/l) Man, 23 år, socialtjänsten U-Kannabinoider (µg/l, verifiering) 900 800 828 700 90,0 600 574 80,0 500 499 400 70,0 300 60,0 50,0 200 157 100 109 40,0 0 30,0 2010-10-09 2010-10-29 2010-11-18 20,0 2010-12-08 2010-12-28 U-Kannabinoider / Krea (mg/mol)) Provtagningsdatum 10,0 8,4 U-Kreatinin (mmol/l) 74,5 20 18 16 14 82,63 12 10 8 6 4 46,5 17,8 12,9 13,2 7,7 2 37,8 1,9 0 2010-10-09 2010-10-29 2010-11-18 2010-12-08 2010-12-28 Provtagningsdatum 0,0 2010-10-09 2010-10-29 2010-11-18 2010-12-08 2010-12-28 Provtagningsdatum

11 b) Av de prover som verifieras - Lämnas både screening- och verifieringssvar till beställaren? Svar lämnas på både screening- och verifieringsresultat till beställaren Svar lämnas endast på det slutgiltiga verifieringsresultatet till beställaren 82% (14/17) 18% (3/17) 1 lab: Amfetamin lämnas endast verifieringsresultat. Övriga metoder lämnas båda resultaten ut.

11 a) Verifiering av positiva screening svar? Alla positiva resultat på screeningen verifieras. Positiva resultat på screeningen verifieras. Vissa avdelningar har dock ett avtal med lab att endast screening utförs. Beställaren får själv avgöra om provet ska verifieras eller ej (på remissen eller annan kontakt med lab) 20% (4 / 20) 35% (7 / 20) 45% (9 / 20) 1 lab: Positiva amfetamin och cannabis verifieras alltid. Övriga metoder bestäms av beställaren.

Respons och ev. synpunkter på förslaget tas tacksamt emot till expertgruppen senast under maj månad 2013.