Dagtrötta snarkande män kör mer bil än andra.

Dagtrötta snarkande män kör mer bil än andra. Fredrik Valham 1,2, Marie Eriksson 2, Prof Birgitta Stegmayr 2, Karl A Franklin 1 1 Lungkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 2 Medicinkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Kontaktman Karl Franklin Lungkliniken Norrlands Universitetssjukhus 901 85 Umeå E-mail: karl.franklin@lung.umu.se Telefon: 090 7850000 (vx)

SAMMANFATTNING Bakgrund: Dagtrötta snarkare och personer med obstruktiv sömnapné har en ökad risk för trafikolyckor. Vi avsåg att undersöka om dagtrötta män och kvinnor som snarkar eller har nattliga andningsuppehåll kör mer bil än andra. Metod: Frågor om snarkning, bevittnade andningsuppehåll under sömnen, dagtrötthet och årlig körsträcka inkluderades i Norra Sverige delen av WHO-MONICA studien där 10 756 slumpvis utvalda män och kvinnor mellan 25-79 år inbjöds att delta.. Resultat 7 905 (73%) män och kvinnor svarade på frågeformuläret och genomgick en fysikalisk undersökning. Snarkande dagtrötta män körde i genomsnitt 2257 (95% Konfidens intervall 1855-2658) mil per år vilket var signifikant mer än ickesnarkande män utan dagtrötthet som körde 1775 (95% Konfidens intervall 1707 1842) km per år. Denna skillnad var signifikant även efter justeringar för ålder, övervikt, rökning och fysisk aktivitet, p=0,02. Även dagtrötta män där anhöriga noterat andningsuppehåll under sömn körde mer bil än andra män, p=0,01. Kvinnor som rapporterade dagtrötthet och andningsuppehåll under sömn tenderade att köra mer bil, medan snarkande dagtrötta kvinnor inte körde mer bil än andra kvinnor. Slutsats Dagtrötta män som snarkar eller där anhöriga noterat sömnapnéer kör mer bil än andra män oberoende av ålder, rökning, övervikt och fysisk aktivitet. Det är angeläget att identifiera och undersöka dessa bilförare då män med obstruktiv sömnapné har en ökad risk för trafikolyckor. Dagtrötta manliga snarkare är således inte bara farliga i trafiken, de kör också mer än andra. Bidragsgivare Projektet har genomförts med ekonomiskt stöd från Vägverkets Skyltfond.

BAKGRUND Trafikolyckor är en vanlig orsak till svår skada och död. Många olyckor och speciellt singelolyckor är associerade med trötthet och att föraren somnar till 1, 2. Vid obstruktivt sömnapnésyndrom förekommer upprepade andningsuppehåll under sömnen. Snarkning och dagtrötthet är de vanligaste symptomen. En nyligen publicerad SBU rapport konkluderar att obstruktiv sömnapné hos män samvarierar med trafikolyckor oberoende dagtrötthet och körsträcka, samt att övertrycksandning (CPAP) under natten är en effektiv behandling av sömnapné och dagtrötthet 3. CPAP behandling förbättrar körförmågan och minskar risken för trafikolyckor 3-6. Fall-kontroll studier rapporterar att personer med sömnapné löper 3-10 gånger ökad risk för trafikolyckor 7-9. En Amerikansk populationsbaserad studie rapporterade att såväl män med sömnapné som snarkande män utan sömnapné hade en 3-faldig ökad risk för trafikolyckor 10. Detta bekräftas av en nyligen publicerad Argentinsk studie, där snarkande lastbilschaufförer hade 3 gånger så stor risk för trafikolyckor jämfört med icke snarkande lastbilschaufförer 11. I Vägverkets författningssamling 1998:89 11 kapitlet om vakenhetsstörning står följande om innehav av körkort: Sömnapnésyndrom, snarksjukdom (rhoncopathi), narkolepsi eller annan sjukdom med vakenhetsstörning som innebär en trafiksäkerhetsrisk, utgör hinder för innehav. Detta gäller dock inte vid framgångsrik behandling. Vi fann inga tidigare studier som systematiskt undersökt körsträckan hos snarkare, dagtrötta individer eller personer med obstruktiv sömnapné trots att dessa är en riskgrupp i trafiken. Vi avsåg att undersöka om dagtrötta män och kvinnor som snarkar eller har bevittnade sömnapnéer kör mer bil än andra. METOD Frågor om snarkning, bevittnade andningsuppehåll under sömnen, dagtrötthet och årlig körsträcka inkluderades i Norra Sverige delen av WHO-MONICA studien under åren 1999 och 2004 12. Deltagarna utvaldes slumpvis ut från befolkningsregistret i Norrbotten och Västerbotten och stratifierades i 10-årsgrupper. Totalt inböjds 10 756 män och kvinnor att delta i studien. Deltagarna fick ett frågeformulär och inbjöds till en klinisk undersökning. Etiska kommittén vid Umeå universitet godkände studien och samtliga deltagare gav sitt skriftliga medgivande. Frågeformulär och definitioner Följande frågor inkluderads i frågeformuläret: Snarkar du när du sover?, Besväras du av trötthet under dagen?, Har din make/maka/sambo märkt att du har andningsuppehåll under sömn? Dessa frågor besvarades med: 1. Ja alltid, 2 Ja nästan alltid, 3. Ja ibland, 4. Nej, nästan aldrig, 5. Nej, aldrig eller 6. Vet ej. De som besvarat snarkningsfrågan eller dagtrötthetsfrågan med ja, alltid eller ja, nästan alltid definierades som snarkare respektive att lida av dagtrötthet. De som hade anhöriga som bevittnad andningsuppehåll alltid, nästan alltid eller ibland bedömdes ha en anhörig som noterat sömnapnéer. Deltagarna ombads skatta hur många mil de kört bil under det senaste året. Fysisk aktivitet under fritiden skattades som: Icke aktiv (korta promenader vid enstaka tillfällen eller ingen fysisk aktivitet), som aktiv (lätt till måttlig fysisk ansträngning under minst 2 timmar per vecka som till exempel cykling, dans, tennis, badminton etc.) eller som

mycket aktiv (hård träning under minst 3 timmar per vecka i form av löpning, tennis, simning, fotboll etc.) Deltagarna fick också ange om de var rökare eller ej. Fysikalisk undersökning Längd, vikt och midjeomfång mättes stående efter en normal utandning. Deltagarna bar underkläder utan skor. Body mass index beräknades som vikten i kg dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat. Statistisk bearbetning Årlig körsträcka beskrivs i form av medelvärden med 95% konfidens intervall. Two sided t- test användes för att beräkna skillnader i medelvärde mellan grupper och Pearsons χ 2 -test för att beräkna skillnader i proportioner. Samvariationen mellan dagtrötthet och snarkning eller bevittnade sömnapnéer beräknades med univariat lineär regression och multipel lineär regression med justeringar för ålder, body mass index, fysisk aktivitet och rökning. Utfallet rapporteras med β-koefficient, 95% konfidensintervall och p-värden. För kategoriska variabler är β beräknat som för skillnaden i körsträcka jämfört med referenskategorin. Män och kvinnor analyserades separat. Ett p-värde <0,05 bedömdes som signifikant. SPSS version 15.0 användes för statisk analys. RESULTAT Sammanlagt 7905, varav 3858 män och 4047 kvinnor, av 10756 tillfrågade personer (73%) besvarade enkäten deltog i en fysisk undersökning. Data för de som besvarat enkäten beskrivs i tabell 1. Snarkning rapporterades av 25,8% män vilket var mer än bland kvinnor som rapporterade snarkning i 14.1%, p<0,001. Bevittnade sömnapnéer rapporterades av 21.0% män i och av 6.2%kvinnor, p<0,001 för skillnaden. Män körde i genomsnitt 1813 mil per år vilket var mer än de genomsnittliga 642 mil som kvinnor körde per år, p<0,001. Männen stod för 73,6% av antalet körda mil per år. I snitt 14,5% av kvinnor och 10,1 % av män led av dagtrötthet, p<0,001 för skillnaden. Män och årlig körsträcka med bil Snarkande män som led av dagtrötthet körde i snitt 2257(95% Konfidens intervall 1855-2658) mil per år vilket var signifikant mer än icke-snarkande män utan dagtrötthet som körde 1775 (95% Konfidens intervall 1707-1842) mil per år, p<0,001 för skillnaden (Figur 1). Denna skillnad var signifikant även efter justering för ålder, övervikt, rökning och fysisk aktivitet, p=0,02 (Tabell 2). Män som rapporterat att anhöriga bevittnat andningsuppehåll under sömnen och som led av dagtrötthet körde i medeltal 2342 (95% Konfidens intervall 1920-2564) mil per år vilket var signifikant mer än män utan dagtrötthet och nattliga andningsuppehåll som körde i snitt 1821 (95% Konfidens intervall 1748-1893) mil per år, p<0,001. (Figur 2). Denna skillnad också signifikant efter justeringar för ålder, övervikt, fysisk aktivitet och rökning p=0,02 (Tabell 3) Män mellan 25 och 54 år gamla körde signifikant mer än äldre män (Tabell 2). Överviktiga män med en body mass index över 25 kg/m 2 körde mer än smala män. Fysisk aktivitet och rökning påverkade däremot inte den årliga körsträckan.

Av männen led 5,7% av dagtrötthet i kombination med snarkning eller bevittnade sömnapnéer och dessa stod för 7,1 % av den manliga årliga körsträckan. Av den manliga körsträckan kördes 10,6% av män som led av dagtrötthet. Kvinnor och årlig körsträcka med bil Kvinnor som snarkande och som led av dagtrötthet körde i snitt 702 (95% Konfidens intervall 461-944) mil per år vilket inte skiljde sig från övriga kvinnor (Tabell 4, Figur 1). Kvinnor som led av dagtrötthet och rapporterat bevittnat andningsuppehåll under sömnen körde i snitt 968 (95% Konfidens intervall 402-1535) mil medan kvinnor utan dagtrötthet och nattliga andningsuppehåll körde i snitt 648 (95% Konfidens intervall 606-690) mil per år. Denna skillnad tenderade att vara signifikant i justerad analys p=0,05 (Tabell 5) Kvinnor mellan 25 och 44 år gamla körde signifikant mer än äldre kvinnor (Tabell 4). Överviktiga kvinnor med ett body mass index över 25 kg/m 2 körde mer än smala kvinnor. Fysisk aktivitet och rökning påverkade däremot inte den årliga körsträckan. Av kvinnorna led 4,0 % av dagtrötthet i kombination med snarkning eller bevittnade sömnapnéer och dessa stod för 4,4 % av den kvinnliga årliga körsträckan. Av den kvinnliga körsträckan kördes 14,5% av kvinnor som led av dagtrötthet. DISKUSSION I denna populationsbaserade studie fann vi att män som led av dagtrötthet och som snarkade ofta eller hade anhöriga som noterat sömnapnéer körde betydligt mer mil bil per år än andra män oberoende av ålder, övervikt, rökning och fysisk aktivitet. Män stod för 74% av den årliga körsträckan. Av männen led 5,7 % av dagtrötthet i kombination med snarkning eller bevittnade sömnapnéer och dessa körde 7,1 % av den manliga årliga körsträckan med bil. Detta är nya fynd som bör uppmärksammas då dagtrötta män som snarkar eller lider av sömnapné har en ökad risk för trafikolyckor. Flera studier har rapporterat att snarkande män och patienter med obstruktiv sömnapné löper 3, 7-11, 13- en ökad risk för trafikolyckor samt att de har dåliga test resultat på trafiksimulatorer 18. Personer med dagtrötthet som snarkar och de som har ett obstruktivt sömnapnésyndrom är inte tillåtna att köra bil i Sverige och flera andra länder, såvida de inte är framgångsrikt behandlade 19. Till vår förvåning fann vi att dessa personer kör mer bil än andra. I två tidigare fall-kontroll studier fann man att patienter med obstruktiv sömnapné körde mer är kontroller vilket stödjer våra fynd 7, 8. Obstruktiv sömnapné är förhållandevis enkelt att utreda och det finns effektiva behandlingar i form av övertrycksandning med så kallad continuous positive airway pressure (CPAP) och underkäksframdragande sömntandställningar 3. Körförmågan förbättras och frekvensen av trafikolyckor minskar efter insatt CPAP behandling 4-6. En studie påvisade att CPAP behandling är mycket kostnadseffektiv då den minskade antalet trafikolyckor med 50% 5, 20. Våra data talar för mer aktiva åtgärder att identifiera och bilförare med obstruktiv sömnapné och dagtrötta snarkare. Dessa förare är inte bara farliga i trafiken, de kör också mer än andra. Utredning och behandling av snarkning och sömnapné är emellertid inte bara en fråga för den medicinska professionen på grund av samvariationen med hjärtkärlsjukdommar och förtid död 21-24, utan också för samhället i stort eftersom trafikolyckor involverar polismyndighet och regler för körkortsinnehav. I den aktuella studien fann vi att många bilförare är trötta under

dagen och har symptom av obstruktiv sömnapné i form av snarkning och bevittnade andningsuppehåll under sömn. Det är därför angeläget att utöka antalet sömnapnéutredningar och att påbörja studier på effekter av behandling av obstruktiv sömnapné på förekomst av trafikolyckor. Rökning, ålder och övervikt är relaterat till snarkning och sömnapné 25, 26. Av den anledningen justerade vi för dessa faktorer liksom för fysisk aktivitet. Vi fann att dagtrötta män som snarkar eller har nattliga andningsuppehåll kör mer bil än andra oberoende av rökning, ålder, övervikt och fysisk aktivitet. En möjlighet är att bilköring är en riskfaktor för snarkning och sömnapné som skulle kunna bero på exponering för bilavgaser, vibrationer eller någon annat som är relaterat till bilkörning. Män kör mer bil än kvinnor. Sömnapné är vanligare hos män som också snarkar mer än kvinnor. I de flesta studier på bilkörning och sömnapné har man undersökt män men sällan kvinnor. Det finns heller ingen studie som talar för att kvinnor som snarkar eller har sömnapné skulle ha en ökad risk för trafikolyckor 3, 10, 18. I den aktuella studien fann vi att kvinnor kör mindre bil än män och att de i mindre omfattning snarkade eller hade nattliga andningsuppehåll. Å andra sidan är fler kvinnor än män trötta under dagen. Dagtrötta kvinnor som med nattliga andningsuppehåll tenderade att köra mer än andra kvinnor. Trots detta var dessa kvinnor inte ens i närheten av den mängd som män kör. Slutsats Dagtrötta män som snarkar eller där anhöriga noterat sömnapnéer kör mer bil än andra män oberoende av ålder, rökning, övervikt och fysisk aktivitet. Det är angeläget att identifiera och undersöka dessa bilförare då män med obstruktiv sömnapné har en ökad risk för trafikolyckor. Dagtrötta manliga snarkare är således inte bara farliga i trafiken, de kör också mer än andra.

Figur 1 3000 Män Kvinnor 2500 Årlig körsträcka (mil) 2000 1500 1000 500 0 Ej dagtrött Ej snarkare Dagtrött Ej snarkare Ej dagtrött Snarkare Dagtrött Snarkare Figur 1. Genomsnittlig årlig körsträcka i mil med 95% konfidensintervall i relation till förekomst av dagtrötthet och snarkning.

Figur 2 3000 Män Kvinnor 2500 Årlig körsträcka (mil) 2000 1500 1000 500 0 Ej dagtrött Ej apné Dagtrött Ej apné Ej dagtrött Apné Dgtrött Apné Figur 2. Genomsnittlig årlig körsträcka i mil med 95% konfidensintervall i relation till förekomst av dagtrötthet och bevittnade andningsuppehåll under sömn (apné).

Tabell 1. Antal (%) där data på Antal (%) körsträcka saknas Män 3858 (48,8%) 36 (0,9) Kvinnor 4047 (51,2%) 171 (4,2) Ålder (år) 25-44 2230 (28,2) 85 (3,8) 45-54 1793 (22,7) 37 (2,1) 55-64 1865 (23,6) 42 (2,3) 65-74 1778 (22,5) 37 (2,1) > 75 239 (3,0) 6 (2,5) Dagtrötta Nej 6863 (86,8) 157 (2,3) Ja 969 (12,3) 28 (2,9) Data saknas 73 (0,9) 22 (30,1) Snarkning Nej 6432 (81,4) 171 (2,7) Ja 1448 (18,3) 21 (1,5) Data saknas 25 (0,3) 15 (60) Bevittnade andningsuppehåll under sömn Nej 6393 (80,9) 162 (2,5) Ja 997 (12,6) 8 (0,8) Data saknas 515 (6,5) 37 (7,2)

Tabell 2. Män, snarkning och bilkörning, multipel analys B p-värde 95% CI Intercept 1821 <0.001 1626 to 2017 Snarkning och dagtrötthet 0.046 Icke-snarkare, ej dagtrött 0* Icke-snarkare, dagtrött -195 0.154-462 to 73 Snarkare, ej dagtrött -121 0.999-154 to 154 Snarkare, dagtrött 341 0.020 53 to 629 Ålder (år) <0.001 25-44 0* 45-54 290 0.001 119 to 460 55-64 -126 0.149-297 to 45 65-74 -679 <0.001-850 to -508 > 75-1130 <0.001-1517 to -743 Body mass index (kg/m2) <0.001 < 25 0* 25-29 275 <0.001 139 to 412 > 30 244 0.009 61 to 427 Fysisk aktivitet 0.154 Icke aktiv 0* Aktive 0.936-165 to 152 Mycket aktiv 0.115-362 to 39 Rökare 0.347 Nej 0* Ja -87 0.347-270 to 95 CI=Konfidens intervall

Tabell 3. Män, nattliga andningsuppehåll (apné) och bilkörning, multipel analys B p-värde 95% CI Intercept 1884 <0.001 1681 to 2086 Apné och dagtrötthet 0.018 Ej apné, ej dagtrött 0* Ej apné, dagtrött 0.098-493 to 42 Apné, ej dagtrött 0.865-155 to 184 Apné, dagtrött 0.010 97 to 720 Ålder (år) <0.001 25-44 0* 45-54 0.001 112 to 467 55-64 0.102-327 to 30 65-74 <0.001-918 to -560 > 75 <0.001-1584 to -759 Body mass index (kg/m2) <0.001 < 25 0* 25-29 <0.001 152 to 437 > 30 0.006 79 to 459 Fysisk aktivitet 0.128 Icke aktiv 0* Aktive 0.425-233 to 98 Mycket aktiv 0.050-419 to -1 Rökare 0.686 Nej 0* Ja 0.686-232 to 153 CI=Konfidens intervall

Tabell 4. Kvinnor, snarkning och bilkörning, multipel analys B p-värde 95% CI Intercept 798 <0.001 681 to 914 Snarkning och dagtrötthet 0.611 Icke-snarkare, ej dagtrött 0* Icke-snarkare, dagtrött -32 0.604-152 to 89 Snarkare, ej dagtrött 78 0.241-52 to 208 Snarkare, dagtrött 11 0.909-184 to 206 Ålder (år) <0.001 25-44 0* 45-54 -35 0.504-139 to 68 55-64 -306 <0.001-409 to -202 65-74 -508 <0.001-687 to -474 > 75-732 <0.001-978 to -485 Body mass index (kg/m2) <0.001 < 25 0* 25-29 174 <0.001 90 to 258 > 30 100 0.057-3 to 204 Fysisk aktivitet 0.068 Icke aktiv 0* Aktive -47 0.328-143 to 48 Mycket aktiv 102 0.189-51 to 255 Rökare 0.259 Nej 0* Ja 56 0.259-41 to 152 CI=Konfidens intervall

Tabell 5. Kvinnor, nattliga andningsuppehåll (apné) och bilkörning, multipel analys B p-värde 95% CI Intercept 782 <0.001 664 to 900 Apné och dagtrötthet 0.106 Ej apné, ej dagtrött 0* Ej apné, dagtrött -57 0.328-170 to 57 Apné, ej dagtrött 94 0.308-87 to 274 Apné, dagtrött 295 0.050 0 to 590 Ålder (år) <0.001 25-44 0* 45-54 -63 0.235-167 to 41 55-64 -310 <0.001-415 to -205 65-74 -602 <0.001-712 to -492 > 75-756 <0.001-1026 to -485 Body mass index (kg/m2) <0.001 < 25 0* 25-29 192 <0.001 106 to 278 > 30 118 0.027 13 to 223 Fysisk aktivitet 0.073 Icke aktiv 0* Aktive -22 0.663-118 to 75 Mycket aktiv 134 0.088-20 to 289 Rökare 0.387 Nej 0* Ja 43 0.387-55 to 141 CI=Konfidens intervall

Referenser 1. Gislason T, Tomasson K, Reynisdottir H, Bjornsson JK, Kristbjarnarson H. Medical risk factors amongst drivers in single-car accidents. Journal of internal medicine 1997;241(3):213-9. 2. Maycock G. Sleepiness and driving: the experience of U.K. car drivers. Accident; analysis and prevention 1997;29(4):453-62. 3. SBU. Obstructive sleep apnoea syndrome. Report of a joint Nordic project. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2007. 4. Findley L, Smith C, Hooper J, Dineen M, Suratt PM. Treatment with nasal CPAP decreases automobile accidents in patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(3 Pt 1):857-9. 5. George CF. Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP. Thorax 2001;56(7):508-12. 6. Hack M, Davies RJ, Mullins R, et al. Randomised prospective parallel trial of therapeutic versus subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure on simulated steering performance in patients with obstructive sleep apnoea. Thorax 2000;55(3):224-31. 7. Barbé F, Pericás J, Muñoz A, Findley L, Antó JM, Agustí AG. Automobile accidents in patients with sleep apnea syndrome. An epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):18-22. 8. Horstmann S, Hess CW, Bassetti C, Gugger M, Mathis J. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep 2000;23(3):383-9. 9. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999;340(11):847-51. 10. Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep 1997;20(8):608-13. 11. Perez-Chada D, Videla AJ, O'Flaherty ME, et al. Sleep habits and accident risk among truck drivers: a cross-sectional study in Argentina. Sleep 2005;28(9):1103-8. 12. Stegmayr B, Lundberg V, Asplund K. The events registration and survey procedures in the Northern Sweden MONICA Project. Scandinavian journal of public health 2003;61:9-17. 13. Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138(2):337-40. 14. George CF, Boudreau AC, Smiley A. Simulated driving performance in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(1):175-81. 15. George CF, Smiley A. Sleep apnea & automobile crashes. Sleep 1999;22(6):790-5.

16. Lloberes P, Levy G, Descals C, et al. Self-reported sleepiness while driving as a risk factor for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and in nonapnoeic snorers. Respir Med 2000;94(10):971-6. 17. Masa JF, Rubio M, Findley LJ. Habitually sleepy drivers have a high frequency of automobile crashes associated with respiratory disorders during sleep. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4 Pt 1):1407-12. 18. Ellen RL, Marshall SC, Palayew M, Molnar FJ, Wilson KG, Man-Son-Hing M. Systematic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006;2(2):193-200. 19. Alonderis A, Barbe F, Bonsignore M, et al. Medico-legal implications of sleep apnoea syndrome: Driving license regulations in Europe. Sleep Med 2007. 20. Douglas NJ, George CF. Treating sleep apnoea is cost effective. Thorax 2002;57(1):93. 21. Lindberg E, Janson C, Svardsudd K, Gislason T, Hetta J, Boman G. Increased mortality among sleepy snorers: a prospective population based study. Thorax 1998;53(8):631-7. 22. Peker Y, Hedner J, Norum J, Kraiczi H, Carlson J. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(2):159-65. 23. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005;365(9464):1046-53. 24. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353(19):2034-41. 25. Franklin KA, Gislason T, Omenaas E, et al. The influence of active and passive smoking on habitual snoring. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(7):799-803. 26. Shelton KE, Woodson H, Gay S, Suratt PM. Pharyngeal fat in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;148(2):462-6.