Fetma som lungmedicinsk diagnos? Relevans för CPAP och hemrespirator. Föreläsning vid registerdagen Visby 22 maj 2013

Transkript

1 Fetma som lungmedicinsk diagnos? Relevans för CPAP och hemrespirator Föreläsning vid registerdagen Visby 22 maj 13 Eva Lindberg, professor Sömn- och Andningscentrum Akademiska sjukhuset Uppsala FETMA Hypertoni Stroke Dyslipidemi Kranskärlssjukdom Gallvägssjukdom Nedsatt glukostolerans - Typ 2 diabetes Cancer (bröst, endometrie, prostata, colon) Obstruktiv sömnapné Fetmarelaterad hypoventilation (OHS) 1

2 Mjuka gommen Hårda gommen Näshålan Gomspenen Tungan Bakre svalgväggen Tungbenet Struplocket Stämband Luftröret Matstrupen % snarkning Habituell snarkning hos kvinnor i Uppsala, -59 år < >36 BMI Svensson et al. Chest 6; 129:

3 Andel kvinnor med minst 15 andningsuppehåll / timmes sömn % < >3 BMI FETMA Hypertoni Stroke Dyslipidemi Kranskärlssjukdom Gallvägssjukdom Nedsatt glukostolerans - Typ 2 diabetes Cancer (bröst, endometrie, prostata, colon) Obstruktiv sömnapné Fetmarelaterad hypoventilation (OHS) 3

4 Prevalence of Diabetes mellitus: Influence of Central Obesity and Sleep Apnea Elmasry et al, J. Int. Med. 1 Jenny Theorell-Haglöw Sjuksköterska, post-doc P-glukos 9, 8,5 8, 7,5 7, 6,5 6, 5,5 5, 4,5 4, min 3 min 6 min 9 min 1 min < 5 5- < <3 > 3 Theorell-Haglöw J, Berne C, Janson C, Lindberg E. Eur Respir J 8; 31:

5 Independent associations between OSA and glucose metabolism Fasting plasma glucose Fasting serum insulin Plasma glucose at 1 min during OGTT Serum insulin at 1 min during OGTT ISI AHI/1.13 (-.7,.9).56 (.14,.99).24 (-.12,.17) 3.38 (.28, 6.47) -.12 (-.42,.17) ODI/ (-.1,.7).37 (-.8,.83) -.7 (-.16,.15) 1.81 (-1.43, 5.6) -.18 (-.48,.12) Minimal saturation -.13 (-.3,.5) -.38 (-.14,.6) -.46 (-.79, -.13) -.77 (-1.48, -.7).7 (.4,.14) % of the night with sat. <9%.14 (-.4,.3).1 (.1,.).26 (-.13,.7).98 (-.74,.94) -.4 (-.12,.4) Results are presented as β-values adjusted for age, waist-to-hip ratio, physical activity, smoking and alcohol consumption Theorell-Haglöw J et al. Eur Respir J 8 Metabolic syndrome- definitions WHO 1999 IDF 5 Diabetes or impaired glucose tolerance and/or insulin resistance and >2 of the following: Blood pressure >14/9 or treatment for hypertension Triglycerides >1,7 mmol/l and/or HDL-cholesterol <,9 mmol/l (men), <1, mmol/l (women) WHR >,9 (men), >,85 (women) and/or BMI>3 tu-albumine > mikrog/min Central obesity (>94 cm (men), >8 cm (women)) and 2 of the following: Triglycerides > 1,7 mmol/l or treatment HDL-cholesterol <1,3 mmol/l (men), <1,29 mmol/l (women) or treatment Hypertension; systolic >13 or diastolic >85, or treatment fp-glucose >5,6 mmol/l or diagn. diabetes type 2 NCEP 3 >3 of the following: fp-glucose >5,6 mmol/l Blood pressure >13/85 or treatment for HT Triglycerides >1,7 mmol/l HDL-cholesterol <1, mmol/l (men), <1,3 mmol/l (women) Waist circumference >12 cm (men), >88 cm (women) 5

6 Prevalens av metabola syndromet 1 8 Prevalence (%) 6 4 p for trend <.1 <5 (n=134) 5- <15 (n=131) 15- <3 (n=93) >=3 (n=42) Apnea-hypopnea-index Theorell-Haglöw J, Berne C, Janson C, Lindberg E. Sleep Med 11 Prevalence (%) Hypertriglyceridemia or treatment Low HDL cholesterol or treatment Hyperglycemia or treatment Hypertension or treatment Central obesity <5 5- < <3 >=3 <5 (n=134) (n=134) 5- <15 (n=131) (n=131) 15- <3 (n=93) (n=93) >=3 (n=42) (n=42) Apnoea-hypoponea-index Theorell-Haglöw J et al. Sleep Med 11 6

7 AHI och antal variabler i metabola syndromet AHI Inga param. Central övervikt CÖ+ 1 CÖ+2 CÖ+3 CÖ+4 Theorell-Haglöw J et al. Sleep Med 11 ODDS RATIOS FOR 4-YR INCIDENCE OF PHYSICIAN-DIAGNOSED DIABETES FOR TWO LEVELS OF SLEEP- DISORDERED BREATHING (Wisconsin study, n=1387) Odds Ratio 95% Confidence Interval p Value Adjusted for sex and age AHI 5 15 vs. AHI < AHI >15 vs. AHI < Adjusted for sex, age, and body habitus AHI 5 15 vs. AHI < AHI >15 vs. AHI < Reichmuth et al. AJRCCM 5; 172:

8 Whole-night sleeprecording n=232 Died n=43 Invited in 8 n=189 Participated in 8 n=156 Advanced disease (9), Living long distance from test center (2), old age (3), busy at work (3), not specified (16) Diabetes mellitus (DM) at baseline (15) Study population n=141 Oral glucose tolerance test (OGTT), n=113 Known diagnosis of DM (14), fasting plasma glucose >7. mmol/l (9), refused OGTT (5) Lindberg et al. Chest 12 Associations between variables of sleep-disordered breathing at baseline and diabetes mellitus at the follow-up Diabetes at the follow-up, n=141 Unadjusted Multivariate model adjusted model 2 AHI (.6-5.6) 2.5 ( ) AHI>5 2.6 ( ) 4.2 ( ) ODI (1.1-1.) 4.4 (.8-25.) ODI>5 2.5 ( ) 4.4 ( ) MinSaO2.94 ( ).94 ( ) 1 Calculated as log-transformed values 2 Adjusted for age, BMI and hypertension at baseline, weight gain, and years with CPAP treatment for sleep apnea during the follow-up period 8

9 Associations between sleep-disordered breathing and changes in HOMA-IR (ΔHOMA-IR) 75th percentile DHOMA-IR, n=141 Unadjusted Multivariate model adjusted model 2 AHI ( ) 4.9 ( ) AHI>5 2.4 ( ) 4.4 ( ) ODI ( ) 5.2 (1.3-.9) ODI>5 2.3 ( ) 3.2 ( ) MinSaO2.93 ( ).92 ( ) 1 Calculated as log-transformed values 2 Adjusted for age, BMI and hypertension at baseline, ΔBMI, treatment for diabetes at the follow-up and years with CPAP treatment for sleep apnea during the follow-up period OR (95% CI) for associations between SDB and high impairment of insulin resistance a Multiadjusted model including CPAP treatment b Mulitadj model but without adjusting for CPAP treatment Log ODI 3 a b a b a b 1 a b 3 1 AHI AHI>5 ODI ODI>5 Lindberg et al. Chest 12 9

10 Mean AHI by age and BMI in a population-based sample of women Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H, Lindberg E. Eur Respir J 13 Franklin et al. Eur Respir J 13 1

11 Association between hypertension, daytime sleepiness and sleep apnea Franklin et al. ERJ 13 Low soft palate Retrognathia % 4 * % ** 4 BMI: <25kg/m 2 >25kg/m 2 BMI: <25kg/m 2 >25kg/m 2 AHI<1 Uvula on post. pharyngeal wall 1 8 *** 6 % 4 BMI: <25kg/m 2 >25kg/m 2 1 MM>=75%at soft palate * 8 6 % 4 BMI: <25kg/m 2 >25kg/m 2 AHI>=1 Svensson M, Holmström M, Broman JE, Lindberg E. Acta Otolaryngologica 6 11

12 Peppard et al, JAMA 284:315, Effect of a very low energy diet on moderate and severe obstructive sleep apnoea in obese men: a randomised controlled trial Johansson K et al. BMJ 9;339:b469 12

13 Helena Igelström Sjukgymnast, doktorand O 2 CO 2 13

14 UTANDNING = POS. TRYCK INANDNING = NEG. TRYCK 14

15 ORSAK, hypoventilation Otillräcklig ventilation till följd av: - Nedsatt kraft i andningsmuskulatur (ex post polio, muskeldystrofi, ALS) - Inskränkt lungkapacitet (ex scolios) - Fetmarelaterad hypoventilation ( Pickwicksyndromet ) Sömn Ventilation - Mindre lungvolymer i liggande - Generell muskelavslappning - Sämre kompensation av andra muskler 15

16 pco 2 Hyperventilation Hypoventilation 5,3 13 po 2 Symtom nattlig hypoventilation Trötthet, orkeslöshet Ev morgonhuvudvärk Perifera ödem (vätskeretention, högersvikt) (Polycytemi) 16

17 Utredning A-gas dagtid Lungfunktionsundersökning Nattlig registrering av koldioxidnivåer och saturation Antal pat med hemrespiratorer i Sverige enligt Swedevoxregistret

18 Orsak nyförskrivning hemrespirator Antal patienter Före Fetma-relaterad hypoventilation Annan orsak Källa: Swedevoxregistret (B Midgren) % Fördelning orsak nyförskrivning hemrespirator Före Fetma-relaterad hypoventilation Annan orsak Källa: Swedevoxregistret (B Midgren) 18

19 Fetmarelaterad hypoventilation (Pickwicksyndromet) Definition: Förhöjda koldioxidhalter dagtid där andra orsaker än fetma uteslutits. Drabbar personer med extrem fetma (1-15% vid BMI>35). Ofta, men inte alltid, även sömnapné. När skall fetmarelaterad hypoventilation misstänkas? Grav fetma (BMI>>35) (Lägre BMI-gräns om samtidig lung-sjd.) Låg saturation nattetid (även baslinje) Saturation blir lägre under natten Person som gärna halvsitter och sover Svullna ben 19

20 Behandling Hemrespirator (Anmäl till Swedevoxregistret!) Initialt ofta god effekt av diuretika Viktnedgång!! OSAS ökar risk för hypoventilation! Pat med OSAS och misstanke om samtidig hypoventilation: Ta A-gas dagtid! Frikostighet med BiLevel / Hemventilator istället för CPAP Följ upp med nu nattlig andningsregistrering och A-gas dagtid. INTE BARA AVLÄSNING AV APPARAT-DATA