Kan man påverka risken för sjukdom med levnadsvanor? Vilken sjukdomsförebyggande potential finns i mera hälsosamma levnadsvanor?

Transkript

1 Redovisning SJUKDOMSFÖREBYGGANDE UTVECKLINGSUPPDRAG JLL Kan man påverka risken för sjukdom med levnadsvanor? Vilken sjukdomsförebyggande potential finns i mera hälsosamma levnadsvanor? Vad behövs för att vi inom hälso- och sjukvården ska bli bättre på att hjälpa patienter till varaktig livsstilsförändring? Thomas Ljung leg läk, med dr, docent vetenskaplig handledare JLL adjungerad lektor folkhälsovetenskap MIUN

2 Kortversion: Kan man påverka risken för sjukdom med levnadsvanor? Ja, utan tvekan! Vilken sjukdomsförebyggande potential finns i mera hälsosamma levnadsvanor? Enorm! Vad behövs för att vi inom hälso- och sjukvården ska bli bättre på att hjälpa patienter till varaktig livsstilsförändring? Prova, utvärdera och utveckla metoder som hjälper patienten över gapet!

3 Livsstilen påverkar hälsan! vilket ju inte är någon nyhet

4 Those who think they have no time for bodily exercise will sooner or later have to find time for illness Edward Stanley

5 DEL II Alkoholberoende/-missbruk Artros Astma Benartärsjukdom Cancer Cystisk fibros Demens Depression Diabetes mellitus typ 1-diabetes Diabetes mellitus typ 2-diabetes Hjärtrytmrubbningar Hjärtsvikt Hypertoni Kranskärlssjukdom Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Lipider Mag-tarmkanalens sjukdomar Metabola syndromet Multipel skleros Njursjukdom (kronisk) samt njurtransplantation Obesitas Osteoporos Parkinsons sjukdom Resttillstånd efter polio Reumatoid artrit Ryggbesvär (långvariga) Ryggmärgsskada Schizofreni Smärta Stress Stroke/slaganfall Yrsel och balansrubbningar Ångest

6

7 Man kan väl inte TVINGA folk?! Nej, det behövs inte. Många vill ha hjälp att förbättra sin livsstil. I Jämtland vill 77% öka sin fysiska aktivitet, av dessa önskar personer stöd i denna livsstilsförändring.

8 Kroppsvikt & bukfetma Blodfetter FYSISK AKTIVITET /MOTION Blodtryck Glukos- & insulinomsättning o s v Stress & depression

9 Övervikt i medelåldern ökar risken för demens Dagens Nyheter, Anna Bratt, Några kilon för mycket redan i medelåldern ökar risken för demens senare i livet. Bäst klarar de sig som är normalviktiga, visar en ny stor studie gjord på svenska tvillingar. Vi visste sedan tidigare att fetma i medelåldern påverkar demensrisken. Vår studie visar att även överviktiga har förhöjd risk. Men glädjande nog går det att påverka genom en sund livsstil, säger Laura Fratiglioni, professor vid Karolinska institutet. En normalviktig 50-åring, som beräknas leva i ytterligare 40 år, löper 30 procents risk att bli dement under sin livstid. Med normalvikt menas ett kroppsmasseindex (BMI) mellan 20 och 25. Den som är överviktig eller fet har 80 procent högre risk än normalviktiga att drabbas av demens, Alzheimers sjukdom eller vaskulär demens på äldre dagar.

10 Övervikt och demens forts. Redan i dag är omkring svenskar dementa. Med ökande livslängd kommer andelen demenssjuka att öka. Om vi inte gör något åt övervikten i samhället kommer vi att få se ännu fler drabbade i framtiden. Många överviktiga har hjärtkärlsjukdomar som högt blodtryck och åderförkalkning. Det är enligt forskarna en viktig förklaring till den ökade demensrisken.

11 Det är inte kosmetiska konsekvenser vi pratar om Läkemedelsboken , kapitlet Övervikt och fetma Jarl Torgerson, Carl-Erik Flodmark, Per Andrén Fetmans konsekvenser Listan över fetmans konsekvenser kan göras lång och innehåller många allvarliga sjukdomar och tillstånd såsom insulinresistens, hypertoni, typ 2-diabetes, hyperlipidemi och ateroskleros med stora konsekvenser för liv och hälsa. Fetman ger också en hel del andra hälsoproblem såsom gallsten, leversteatos, astma och snarkningsproblem med sömnapné. Fetma ökar risken för en lång rad cancersjukdomar såsom cancer i livmoder, äggstockar, bröst och prostata, matstrupe, tjocktarm, njurar, gallblåsa, lever och bukspottkörtel. Mekaniska problem som artros är nära kopplade till graden av fetma och kan ge betydande handikapp. Fetma är associerad med polycystiskt ovariesyndrom (PCO), infertilitet och graviditetskomplikationer.

12 Kniven eller gaffeln? Andelen feta (BMI > 30) har ökat med ca 50% under de senaste 25 åren (Rössner S. FYSS 2008, Kapitel 35 Obesitas, ) Samtliga data pekar på att barnfetma nu i början på 2000-talet är 4 5 gånger vanligare än på 1980-talet. (Staffan Mårild m fl Läkemedelsboken , sid 193) Ska hälso- och sjukvården operera flera eller erbjuda andra metoder som hjälper till varaktig livsstilsförändring?

13 Antalet obesitasoperationer per år under Källor: PAR (Socialstyrelsens patientregister); SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry). Läkartidningen 2011 nr 49 Accelererande utveckling av obesitaskirurgi i Sverige Ingmar Näslund

14 Potential Beräkningar och studieresultat Hur mycket friskare skulle vi egentligen bli, om vi hade hälsosamma levnadsvanor? Det finns en del beräkningar, och en del faktiska resultat

15 I vilken utsträckning påverkas dessa sjukdomar av livsstilen? Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease, and type 2 diabetes that is potentially preventable by life-style modifications? Hur mycket tror ni?

16 Figure 1 Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease, and type 2 diabetes that is potentially preventable by life-style modifications. W C Willett Science 2002;296: Published by AAAS

17 Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 Under rubriken Prevention skriver man: Hälso- och sjukvården behöver lägga betydligt större kraft på primärpreventiva åtgärder om man påtagligt vill minska insjuknande och död i hjärtinfarkt. Prevention av kranskärlssjukdom innebär åtgärder som syftar till att förhindra eller uppskjuta insjuknande hos friska individer (primärprevention), tidig upptäckt av riskfaktorer för kranskärlssjukdom eller åtgärder för att förebygga återinsjuknande eller komplikationer till kranskärlssjukdom (sekundärprevention). Behandling och sekundärprevention är i betydligt större utsträckning utnyttjad i sjukvården. Däremot utnyttjas inte potentialen för primärprevention fullt ut. 90 procent av orsakerna till hjärtinfarkt är väl kända och kan förklaras av levnadsvanor (rökning, matvanor, fysisk inaktivitet och alkoholvanor), psykosocial påverkan och biologiska riskfaktorer (övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes). Minst två tredjedelar av alla hjärtinfarkter bedöms kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor.

18 Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 Minst två tredjedelar av alla hjärtinfarkter bedöms kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor. Hälso- och sjukvården behöver lägga betydligt större kraft på primärpreventiva åtgärder om man påtagligt vill minska insjuknande och död i hjärtinfarkt.

19 Diabetiker löper ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, kan riskfaktorerna påverkas med ändrad livsstil? Diabetes Care May;34(5): Effects of Exercise on Cardiovascular Risk Factors in Type 2 Diabetes: A meta-analysis. Chudyk A, Petrella RJ. Abstract OBJECTIVE Exercise is a cornerstone of diabetes management and the prevention of incident diabetes. However, the impact of the mode of exercise on cardiovascular (CV) risk factors in type 2 diabetes is unclear. RESEARCH DESIGN AND METHODS We conducted a systematic review of the literature between 1970 and October 2009 in representative databases for the effect of aerobic or resistance exercise training on clinical markers of CV risk, including glycemic control, dyslipidemia, blood pressure, and body composition in patients with type 2 diabetes. RESULTS Of 645 articles retrieved, 34 met our inclusion criteria; most investigated aerobic exercise alone, and 10 reported combined exercise training. Aerobic alone or combined with resistance training (RT) significantly improved HbA(1c) -0.6 and -0.67%, respectively (95% CI to and to -0.40, respectively), systolic blood pressure (SBP) and mmhg, respectively (95% CI to and to -0.24, respectively), and triglycerides -0.3 mmol/l (95% CI to and to -0.02, respectively). Waist circumference was significantly improved -3.1 cm (95% CI to -1.2) with combined aerobic and resistance exercise, although fewer studies and more heterogeneity of the responses were observed in the latter two markers. Resistance exercise alone or combined with any other form of exercise was not found to have any significant effect on CV markers. CONCLUSIONS Aerobic exercise alone or combined with RT improves glycemic control, SBP, triglycerides, and waist circumference. The impact of resistance exercise alone on CV risk markers in type 2 diabetes remains unclear.

20 Diabetes Care May;34(5): Effects of Exercise on Cardiovascular Risk Factors in Type 2 Diabetes: A meta-analysis. Chudyk A, Petrella RJ. CONCLUSIONS Aerobic exercise alone or combined with RT improves glycemic control, SBP, triglycerides, and waist circumference.

21 Man kan alltså påverka riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom hos personer med typ 2-diabetes! Men hur är det med själva risken att utveckla diabetes?!

22 Hur mycket kan livsstilsinterventioner minska risken för typ 2-diabetes? 1. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. N Engl J Med 344: , Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. The Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 346: , 2002 Kan vi få ett bud?

23 58% (!)

24 58% (!) The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) was one of the first controlled, randomized studies to show that type 2 diabetes is preventable with lifestyle intervention. [1] The risk of diabetes was reduced by 58% in the intensive lifestyle intervention group compared with the control group. These results have been reproduced by the Diabetes Prevention Program (DPP), in which lifestyle intervention, with a similar 58% risk reduction, was superior to the metformin treatment. [2]

25 Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne- Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. N Engl J Med 344: , 2001 DPS lite mera i detalj KONTROLLGRUPP Generell information om kost och motion vid baseline och vid varje årligt besök 523 personer med nedsatt glukostolerans INTERVENTIONSGRUPP Målformulering, tätt återkommande individuellt avpassade råd om kost och motion samt ledarledd fysträning

26 Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne- Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. N Engl J Med 344: , 2001 DPS lite mera i detalj forts Efter fyra år var den kumulativa incidensen av diabetes 11% (95% CI 6-15%) i interventionsgruppen och 23% (95% CI 17-29%) i kontrollgruppen. Tydligt dos-respons-förhållande ; de som hade nått flest målvärden hade minst risk för diabetes Viktreduktion Minskat fettintag Minskat intag mättat fett Ökat fiberintag Ökad fysisk aktivitet Dropout 40 personer (8%); 23 i interventionsgruppen och 17 i kontrollgruppen.

27 Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne- Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. N Engl J Med 344: , 2001 DPS lite mera i detalj forts It is commonly argued that it is difficult to change the lifestyle of obese and sedentary people, but such pessimism may not be justified. The reasonably low dropout rate in our study also indicates that subjects with impaired glucose tolerance are willing and able to participate in a demanding intervention program if it is made available to them.

28 Tvärtemot vad man kan tro - många människor vill ändra sin livsstil willing and able to participate in a demanding intervention program if it is made available to them. I vilken utsträckning bidrar hälso- och sjukvården idag till att göra verkningsfulla insatser available?

29 Det kanske skulle löna sig även ekonomiskt att försöka minska inflödet istället för att bara ösa den läckande båten? Sjukdomsförebyggande insatser och ekonomiska konsekvenser för hälso- och Pia Johansson sjukvården Möjliga scenario Slutversion Karolinska Institutet, Inst folkhälsovetenskap Inna Feldman Landstinget i Uppsala län

30 Sjukdomsförebyggande insatser och ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården Möjliga scenario Pia Johansson, Inna Feldman 2012 I denna rapport beskrivs modellen Riskfaktorer, hälsa och samhällskostnader (RHS), som i nuvarande version skattar förändringar i nya sjukdomsfall och relaterade hälso och sjukvårdskostnader i 10 folksjukdomar på fem års sikt utifrån fyra vanliga riskfaktorer för sjukdom: kraftig övervikt (BMI över 30), daglig tobaksrökning, fysisk inaktivitet och riskkonsumtion av alkohol.

31 Fyra riskfaktorers påverkan på tio folksjukdomar Fetma BMI>30 Daglig rökning Fysisk inaktivitet Riskkons. alkohol Diabetes X X X IHD X X X Stroke X X X Kolonca. X X X X Lungca. X Bröstca. X X Prostataca. X X KOL X X Depression X X X X Höftfraktur X X X

32 Förekomsten av fyra riskfaktorer: kraftig övervikt (BMI över 30), daglig tobaksrökning, fysisk inaktivitet (mindre än 2 timmar/veckan), riskkonsumtion av alkohol (AUDIT högre än 8 för män och 6 för kvinnor) Befolkningens levnadsvanor i två landsting: Uppsala län (hög utbildningsnivå, låg riskfaktorförekomst) och Sörmland (låg utbildningsnivå, högre riskfaktor förekomst) Två scenarios: Nuvarande förekomst av riskfaktorerna och en förbättring (minskning av riskfaktorförekomsten med en procentenhet) bland befolkningen i de två landstingen Scenarierna beskriver utvecklingen i hälso och sjukvårdskostnader och antal nyinsjuknande personer på fem års sikt i 10 viktiga sjukdomsgrupper

33 Vi jobbar med siffror för Jämtland

34 Mera verkstad! Om nu så många sjukdomar, såväl kroppsliga som själsliga, påverkas av levnadsvanorna OCH den sjukdomsförebyggande potentialen av hälsosam livsstil är så enorm

35 Hur kan vi inom hälso- och sjukvården bli bättre på att hjälpa människor som vill gå från knowing till doing?

36

37 Dagens medicin Patienter fick inte råd om livsstil trots risk för hjärt-kärlsjukdom Forskare har tittat närmare på förebyggande av hjärtkärlsjukdom, i en tvärsnittsstudie på primärvårdspatienter i Sverige och 11 andra länder i Europa. Patienterna bedömdes ha varierande risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Samtliga var 50 år eller äldre och hade minst en av de stora riskfaktorerna rökning, högt blodtryck, fetma, höga blodfetter eller typ 2- diabetes Det visade sig att många patienter inte fått råd om livsstilsförändringar Joep Perk, professor i hälsovetenskap vid Linnéuniversitet i Kalmar, har samordnat den svenska delen av studien, där runt 600 patienter ingick. Studien visar att det finns stort utrymme för förbättringar. En orsak till resultaten kan vara att läkarutbildningarna under många år har satt för lite fokus på livsstilsfrågor. Däremot får läkare nästan dagligen reklam från läkemedelsbranschen

38 Är det så illa?! Joep Perk, professor i hälsovetenskap: Studien visar att det finns stort utrymme för förbättringar. En orsak till resultaten kan vara att läkarutbildningarna under många år har satt för lite fokus på livsstilsfrågor. Däremot får läkare nästan dagligen reklam från läkemedelsbranschen

39 eller ligger problemet inte hos läkarna? Läkartidningen nr 8, 2013 Starkt stöd bland läkare för att arbeta sjukdomsförebyggande Iréne Nilsson Carlsson, projektledare vid Socialstyrelsen, ansvarig för att stödja införandet av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, Riitta Sorsa, utredare vid Socialstyrelsen, ansvarig för attitydmätningen Det sjukdomsförebyggande arbetet är viktigt, anser flertalet läkare och sjuksköterskor. Men Socialstyrelsens riktlinjer på området är otillräckligt kända, och landstingen behöver göra mer, t ex i form av vårdprogram.

40 Starkt stöd bland läkare för att arbeta sjukdomsförebyggande Iréne Nilsson Carlsson, Riitta Sorsa, LT nr 8, 2013 forts. För att det sjukdomsförebyggande arbetet ska bli en naturlig del av hälso- och sjukvården behövs tydliga uppdrag och väl fungerande rutiner som är kända av personalen och som tillämpas i praktiken. Vi har frågat dem som arbetar i vården om det finns rutiner inom deras verksamheter. Svaren visar att det uppenbart återstår för landstingen att ta fram och förankra rutiner.

41 Vårdprogram och rutiner?! Det är väl bara att använda de metoder som beskrivs i nationella riktlinjerna?!

42 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Sidan 1: I dessa nationella riktlinjer ger Socialstyrelsen rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja människors förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Sidan 7: Grunden för merparten av alla åtgärder i Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är någon form av rådgivning eller samtal. Åtgärderna har delats upp i tre övergripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal.

43 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Socialstyrelsen Sidan 107: Socialstyrelsen har inte tagit ställning till specifika teorier, eftersom det vetenskapliga underlaget generellt sett inte är tillräckligt omfattande. En åtgärd kan bygga på och inkludera en eller flera komponenter från en eller flera teorier. Följande teorier och metoder har beskrivits i det vetenskapliga underlaget: Social learning theory och social cognitive theory Health belief model Theory of planned behavior Stages of change och transtheoretical model Motiverande samtal (MI) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Kombinerade, multifacetterade ansatser

44 Som för annan medicinsk behandling gäller även vid förebyggande åtgärder att insatsen har tillräcklig kvalitet och omfattning för att ge avsedd effekt. Man måste så att säga komma över tröskeln, annars når man inte fram. Exempelvis Björknässtudien: STANDARDVÅRD (kontrollgrupp) Informationsträff om kost, motion och hälsa. Medelålders kvinnor och män med övervikt/fetma, högt blodtryck eller diabetes (hög risk för hjärtkärl-sjukdomar) STANDARDVÅRD plus INTERVENTION bestående av sjukgymnastledda träningspass och kostrådgivning av dietist under tre månader följt av 12 st motivationsstärkande gruppmöten under tre år.

45 Björknässtudien: Färre läkarbesök i primärvården randomiserad studie av intensiv livsstilsintervention Jonas Österlind, Margareta K Eriksson, Claes-Göran Östensson, Mats Eliasson Läkartidningen nr 15, 2010 SLUTSATSER Ett livsstilsförändrande program för bättre kost och ökad fysisk aktivitet genomfört med enkla medel inom primärvården minskade inte bara en rad riskfaktorer utan även vårdutnyttjandet. Andelen besök hos primärvårdsläkaren var under de tre första åren 21 procent lägre än i kontrollgruppen.

46 Många patienter vet vad de borde göra många patienter har viljan det är nog inte flera goda råd som behövs det som behövs är fungerande metoder som hjälper patienten över gapet! KNOWING GAP DOING

47 Metodutveckling behövs! Långsiktig livsstilsförändring är komplicerat och kräver omfattande stöd. I dagsläget har vi bristande kunskaper om hur vi i hälso- och sjukvården ska hjälpa människor som vill gå från knowing till doing.

48 ett sätt att minska denna kunskapsbrist Vi ska höra exempel på hur man kan arbeta sjukdomsförebyggande i primärvården. Vilken insats har man gjort? Hur har man mätt effekterna av insatsen? Vilka är resultaten? I vilken mån bidrar detta till ökad kunskap om hur vi bör arbeta sjukdomsförebyggande?