Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna

Transkript

1 Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, specialisttandvården och Primärvården Kontaktpersoner Överläkare Eva Lindberg, verksamhetsområde lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset, Reviderat i december 2008 Revideras åter senast i januari 2012

2 Innehåll Inledning 4 Förekomst 5 Diagnostik 5 Gradering 6 Riskfaktorer 7 Utredning och behandling i primärvården 7 Symptom under sömn 7 Symptom dagtid 7 Övrigt som ska ingå i anamnes och status 8 Husläkarens mål 8 Remiss till specialist för utredning av sömnapné 9 Remiss direkt till tandläkare 9 Differentialdiagnostiska överväganden 9 Uppgifter i remissen för sömnapnéutredning 10 Remissinstanser inom landstinget 10 Behandling 11 cpap 11 Apnébettskena 12 Kirurgi 12 Medlemmar i arbetsgruppen 13 Patientinformation 14 Vårdprogrammet finns på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram och på Häften beställs från Blå rummet, , blarummet@akademiska.se

3 Snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom hos vuxna Snarkning definieras som ett inspiratoriskt oljud orsakat av partiell obstruktion av övre luftvägen. Vid obstruktiva hypopnéer och apnéer är andningsrörelsen normal men luftflödet avtar eller upphör på grund av tilltäppning av övre luftvägen. Vid central apné finns ingen andningsdrive det blir ingen andningsrörelse och därmed upphör luftflödet. Central sömnapné ses ofta hos äldre patienter, vid hjärtsvikt och efter stroke. Detta vårdprogram beskriver enbart de obstruktiva andningsstörningarna. Obstruktiv sömnapné innebär att man har upprepade obstruktiva andningsuppehåll under sömnen. Detta stör sömndjupet och orsakar därigenom dagsymtom. Diagnosen obstruktivt sömnapnésyndrom innebär att man kan påvisa andningsstörningen under sömn och att patienten har symtom av detta. I samband med andningsuppehållen påverkas puls och blodtryck, vilket på längre sikt kan ha skadliga konsekvenser. Det finns två huvudsakliga skäl till att behandla ett obstruktivt sömnapnésyndrom: Dagsömnigheten som ofta är ett socialt hinder. Sömnigheten ökar också risken för bland annat olyckor i trafiken. Ett obehandlat sömnapnésyndrom utgör hinder för innehav av körkort.* Syndromet är en riskfaktor för ökad sjuklighet och död i kardiovaskulär sjukdom såsom hypertoni, hjärtinfarkt och stroke. * VVFS 1996:200 Körkortsinnehav. 11 kap. Om vakenhetsstörning. 1 Sömnapnésyndrom, snarksjukdom (rhonchopathi), narkolepsi eller annan sjukdom med vakenhetsstörning som innebär en trafiksäkerhetsrisk, utgör hinder för innehav. Detta gäller dock inte vid framgångsrik behandling.

4 Förekomst Såväl snarkning som obstruktivt sömnapnésyndrom är vanligast i åldern år, då cirka 12 % av kvinnorna och 22 % av männen snarkar. I åldern år förekommer obstruktivt sömnapnésyndrom hos cirka 2 % av kvinnorna och 4 % hos männen. Diagnostik Det finns idag ingen standardiserad metod för att mäta snarkning och diagnosen baseras på anamnestiska uppgifter. Snarkare som har god nattsömn och avsaknad av dagsymtom behöver inte genomgå ytterligare utredning. Undantagna är dock snarkare som har svårbehandlad hypertoni eller annan hjärt-kärlsjukdom, exempelvis nattlig angina och/eller arytmi, som kan misstänkas ha samband med nattlig övre luftvägsobstruktion. För diagnosen obstruktivt sömnapnésyndrom ska patienten uppfylla antingen kriteriet A eller B samt C: A. Onormal betydande dagsömnighet som ej bättre förklaras av andra orsaker. B. Minst två av följande symtom som ej bättre förklaras av andra faktorer: trötthetskänsla dagtid kvävningskänsla eller flämtande andning under sömn frekventa uppvaknanden under sömn ej utsövd/utvilad vid morgonuppvaknandet nedsatt koncentrationsförmåga. C. Vid nattlig registrering påvisas minst 5 obstruktiva apnéer och/eller hypopnéer per timmes sömn, det vill säga patienten har ett apné-hypopnéindex AHI 5. Vid sömnapnéscreening bör ingå registrering av andningsrörelser, luftflöde genom näsa och mun, saturation, snarkljud och position. För att kunna analysera hur mycket sömnen påverkas av andningsrubbningarna måste man i tveksamma fall kunna gå vidare med polysomnografi. Apné innebär totalt upphörande av luftflöde genom näsa/mun under 10 sekunder.

5 Hypopné är en reduktion av luftflödet med minst 50 % under 10 sekunder och som orsakar en desaturation på 3 %. Apné-hypopnéindex = Antal apnéer och hypopnéer/timme. Gradering Svårighetsgraden av obstruktivt sömnapnésyndrom bedöms av graden av dagsömnighet och antalet andningsstörningar (AHI) under sömn. De bägge komponenterna specificeras var för sig och svårighetsgraden av sömnapnésyndromet (lätt, medelsvårt eller svårt) avgörs av den mest uttalade komponenten. A. Grad av dagsömnighet, svårighetsgrad: 1. Lätt. Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande i monotona situationer. Symtomen har endast liten påverkan på dagligt liv. Symtomen har endast begränsad negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. 2. Medelsvår. Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande även vid aktiviteter som kräver viss uppmärksamhet. Symtomen ger måttlig påverkan på daglig livsföring Symtomen har måttlig negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. 3. Svår: Oönskad sömnighet eller ofrivilligt insomnande även i mera aktiva situationer. Symtomen påverkar avsevärt hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. Symtomen har omfattande negativ inverkan på hur patienten fungerar i arbetsliv eller sociala funktioner. B. Antalet andningsrubbningar under sömn, svårighetsgrad: 1. Lätt andningsrubbningar per timmes sömn (=AHI 5 15) 2. Medelsvårt. AHI Svårt. AHI 30

6 Riskfaktorer Övervikt förekommer i cirka 75 % hos patienter med svårt obstruktivt sömnapnésyndrom. Rökning. Alkohol. Förändringar i övre luftvägen såsom tonsillhypertrofi, nässjukdomar (exempelvis rhinit, näspolypos och septumdeviation), mikro- och retrognati samt makroglossi. Vissa medicinska tillstånd, exempelvis hypothyreos och akromegali. Sovpositionen man ser en ökad obstruktion i ryggläge. Utredning och behandling i primärvården Patienter med obstruktivt sömnapnésyndrom är ofta storsnarkare. Detta tillsammans med dagsömnighet och/eller frekventa långa nattliga andningsuppehåll är ofta orsak till att patienten söker läkare. De symtom som förekommer vid sömnapnésyndrom kan förekomma vid många sjukdomstillstånd. Det är därför viktigt med en ingående anamnes och undersökning för att utesluta andra åkommor som orsak till patientens besvär. Symtom under sömn Frekventa, högljudda snarkningar. Anamnestiskt andningsuppehåll. Dålig sömnkvalitet uppvaknanden. Kvävningskänsla/flämtningar. Livliga kroppsrörelser. Nykturi/vattenkastning nattetid. Svettning. Refluxbesvär/sura uppstötningar. Symtom dagtid Onormal sömnighet. Koncentrationssvårigheter. Personlighetsförändringar, minnesstörning, irritabilitet, depression. Morgonhuvudvärk.

7 Övrigt som ska ingå i anamnes och status Vikt och längd. Rök- och alkoholvanor. Öron-, näs- och halsstatus undersöks avseende tonsillhyperplasi, bettanomali och orsak till eventuell nästäppa. Blodtryck och hjärtstatus. B-hemoglobin och thyreoideaprover (S-TSH). Vid klinisk misstanke om akromegali tas IGF-1. Målet för husläkaren, oavsett om patienten remitteras eller ej, är att gynnsamt försöka påverka de faktorer som kan bidra till patientens besvär (se faktaruta). Patienter med snarkproblematik, god nattsömn och avsaknad av dagsömnighet, som ej uppvisar grövre avvikelser i öron-, näs- och halsstatus, kan efter husläkarens genomgång remitteras direkt till tandläkare för ställningstagande till snarkskena. Patienter med svåra symtom, främst i form av sömnighet, remitteras till specialist för sömnapnéutredning. B-Hb och S-TSH ska alltid anges. För prioritering av remissen är det viktigt att ange om patienten har ett arbete där dagsömnighet medför hög olycksrisk gäller exempelvis yrkesförare. Husläkarens mål Viktminskning. Rök- och alkoholreduktion/stopp. Positionsträning undvika ryggläge. Förbättra sömnvanor.

8 Vilka ska remitteras till specialist för sömnapnéutredning? Dagsömnighet. Kvävningskänsla, flämtningar nattetid. Frekventa uppvaknanden. Avvikelser i öron-, näs- och halsstatus. Vilka kan remitteras direkt till tandläkare? God nattsömn. Avsaknad av dagsömnighet. Inga grova avvikelser i öron-, näs och halsstatus. Differentialdiagnostiska överväganden Hypothyreos, akromegali Insomni: Insomningssvårigheter, svårt att somna om efter uppvaknanden. Narkolepsi: Dagsömnighet med ofrivilligt daginsomnande. Periodic legs movement (PLM): Rytmiska kontraktioner i extremitetsmuskler under sömn. Dessa patienter har ofta även restless legs syndrome (RLS) med sensoriska effekter i extremiteter, oftast i underbenen i vila. Beskrivs ofta som myrkrypningar eller stickningar och lindras av rörelse.

9 Uppgifter som ska finnas med i remiss för sömnapnéutredning Dagsömnighet, svårighetsgrad? Nattsymtom. Längd och vikt, blodtryck. Svalgstatus. B-Hb, S-TSH. Vidtagna åtgärder (vikt, sovposition etcetera). Yrke, rökning, alkoholvanor. Aktuell medicinering. Remissinstanser inom landstinget Remiss för utredning av snarkning/obstruktivt sömnapnésyndrom skickas till nedanstående enheter: Medicinkliniken, Lasarettet i Enköping Samtliga patienter boende i Håbo/Enköping (oberoende av nedanstående). Verksamhetsområde lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset Vid misstanke om svårt obstruktivt sömnapnésyndrom, kraftig övervikt och/eller samtidig grav hjärt-kärlsjukdom. Verksamhetsområde öron-, näs- och halssjukdomar, Akademiska sjukhuset Vid misstanke om snarkning eller lätt obstruktivt sömnapnésyndrom. Normalviktiga. Avvikelser i svalgstatus. En del av dessa patienter utreds även via öron-näs-halsläkare med landstingsavtal. Allmänpsykiatrins sömnutredningsavdelning, Akademiska sjukhuset Vid misstanke om annan sömnstörning såsom oklar insomni eller hypersomni (dagsömnighet), dygnsrytmstörning eller parasomni, skickas remiss till Allmänpsykiatrins sömnutredningsavdelning, Akademiska sjukhuset. På ovanstående remissinstanser sker bedömning av remissen. Denna sänds vid behov vidare till respektive enhet inom Akademiska sjukhuset. En utförlig remiss innebär att patienten kommer rätt från början. 10

10 Behandling Behovet av och valet av behandling beror bland annat på svårighetsgraden av sömnapnésyndromet, ålder, övriga sjukdomar (främst förekomst av kardiovaskulär sjukdom) och öron-, näs- och halsstatus. Oavsett sjukdomens svårighetsgrad bör alltid allmänna råd ges se även patientinformation Behandling av snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom. CPAP (Continuous positive airway pressure) Vid continuous positive airway pressure (cpap) andas patienten mot ett kontinuerligt övertryck. Patienten sover med en näsmask som via en slang är ansluten till en liten elektrisk kompressor. Trycket justeras till den nivå som motverkar att svalgets väggar faller samman. cpap är oftast förstahandsalternativ (förutom viktreduktion med mera, se patientinformation) vid behandling av svårt sömnapnésyndrom. Patienter med medelsvårt sömnapnésyndrom, speciellt om de är kraftigt överviktiga och/eller har kardiovaskulär sjukdom, rekommenderas vanligtvis också cpap. Utprovning av cpap-behandling sker via lungkliniken. För de patienter som kan fördra cpap är detta den mest effektiva behandlingsformen. Effekten är dock helt beroende av patientens följsamhet av behandlingen, vilket kan vara ett problem, särskilt vid lätt obstruktivt sömnapnésyndrom. 11

11 Apnébettskena Apnébettskenan är en slags tandställning som drar fram underkäken och ger en volyms- och tonusökning i svalget. En förutsättning för apnébettskena är att patienten har tillräckligt många tänder i god kondition (patienten måste vara tandbehandlad och klar hos sin ordinarie tandläkare). Vid snarkning, utan tecken på sömnapnésyndrom, är vanligen apnébettskena förstahandsalternativ till behandling, såvida inte klart kirurgiskt åtgärdbara avvikelser finns. Skenan benämns då vanligtvis snarkskena. Behandlingen används också vid lätt och måttligt sömnapnésyndrom. Övervikt försämrar prognosen för behandling med skena. Tandläkare har endast befogenhet att utföra behandling av sömnapnésyndrom efter remiss från läkare. Landstinget bekostar apnébettskenor till patienter med sömnapnésyndrom. Vid snarkning (utan sömnapnésyndrom) står patienten själv för kostnaden i de sistnämnda fallen remitteras patienten till sin egen tandläkare. Kirurgi Operation kan bli aktuellt för patienter med stora tonsiller och/eller andra avvikelser i svalget. Kirurgi kommer främst i fråga vid lätt eller medelsvårt sömnapnésyndrom. Vid snarkning utan sömnapnésyndrom är råd enligt allmänna åtgärder och apnébettskena att rekommendera. Vid grav käkställningsanomali och om apnébettskena ej fungerar kan kirurgisk framflyttning av underkäken vara ett alternativ. Trakeostomi kan i sällsynta fall bli aktuellt vid svårt sömnapnésyndrom och om övriga behandlingsalternativ, inklusive cpap, ej kunnat tolereras eller haft avsedd effekt. 12

12 Vi som arbetat med detta dokument är Akademiska sjukhuset Verksamhetsområde lung- och allergisjukdomar: Eva Lindberg, docent, överläkare Verksamhetsområde öron-, näs- och halssjukdomar: Lars Jonsson docent, överläkare Malin Svensson, avdelningsläkare Allmänpsykiatrins sömnutredningsavdelning: Jan-Erik Broman, docent, avdelningschef Harriet Bengtson, tf överläkare Käkkirurgiska kliniken: Tore Hansson, professor, övertandläkare Lasarettet i Enköping Medicinskt centrum: Mikael Wiklund, överläkare Specialisttandvården Erik Lindfors, bettfysiolog, övertandläkare Primärvården Fålhagens vårdcentral: Svante Svenson, specialistläkare allmänmedicin Eriksbergs vårdcentral: Ove Andersson, specialistläkare allmänmedicin 13

13 Patientinformation Behandling av snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom Undvik övervikt De allra flesta får mindre snarkningar och andningsuppehåll om de lyckas minska eventuell övervikt detta gäller även vid måttlig övervikt. Undvik att sova på rygg Svalget är trängre när man ligger på rygg. Vissa personer snarkar och har andningsuppehåll endast när de sover på rygg. Man kan då träna på att sova på sidan eller på mage genom att sova med en mjuk ryggsäck som sitter stadigt och kan fästas med rem runt midja eller höft. Fyll ryggsäcken med något mjukt, till exempel en kudde. Det är viktigt att använda ryggsäcken varje natt under några månader. Därefter har många vant sig vid annan sovställning och behöver inte använda ryggsäcken längre. Ett alternativ till ryggsäck är ett så kallat snarkbälte. Undvik alkohol Alkohol (och även vissa mediciner, framför allt sömnmediciner) gör att musklerna i svalget blir slappare och svalget därmed trängre. Alkohol orsakar eller förvärrar därför snarkning och för den som har tendens till andningsuppehåll under sömn blir andningsuppehållen flera och längre. Sluta röka Tobaksrök irriterar slemhinnorna i näsa och svalg. Snarkning och andningsuppehåll är vanligare hos rökare. Öppna luftvägar Det är viktigt att andas genom näsan när man sover eftersom munandning kräver ett mycket kraftigare undertryck för att få luften förbi svalget. För att vidga näsan kan man använda snarkplåster eller en enkel plastinsats i näsan under sömnen, till exempel Näsvid eller Nozovent. Nästäppa påverkar andningen och vid längre tids täppa bör läkarbedömning utföras. Lång tids användning av vanliga förkylningsnässprayer ska undvikas eftersom nästäppan då på sikt kan försämras. Formbara snarkskenor som inte utprovats av tandläkare kan ge förbättrad andning, men risken för bestående bettförändringar är stor vid längre tids användning. Sömnapnégruppen, Landstinget i Uppsala län, januari