Infektioner i öppen vård. Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Infektioner i öppen vård Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Evidence based medicine Få studier möter kraven, och patientantalet ofta begränsat. Äldre, småbarn och de med andra sjukdomar eller nedsatt allmäntillstånd är ofta uteslutna. Få studier är gjorda i primärvård/öppen vård på en oselekterad population. Effekten/vinsten av behandling påverkas av selektion och besöksfrekvens. Men de är det bästa som finns! Sällsynta biverkningar måste kartläggas på annat sätt!

Varför antibiotikabehandling? Minska mortalitet! Minska risken för allvarliga komplikationer! Minska smärta? Minska feber? Förkortning av tid med sjukdomskänsla? Snabbare till arbete/skola/daghem?

Antibiotikas effekt Livräddande meningit sepsis pneumokockpneumoni erysipelas Minskar komplikationer ethmoidit frontalsinuit pyelonefrit akut otit < 6 mån sårinfektioner erythema migrans

Antibiotikas effekt Symtomlindrande Ej säker effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 2-16 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI Faryngotonsillit utan S.pyogenes Akut bronkit, hosta

Paradigmskifte! FRÅN: Virus eller bakterie? Säkerställ etiologiskt agens (odla, röntga, strep A, CRP) Om infektionen är bakteriell - behandla med antibiotika TILL: Är patienten tillräckligt sjuk för att ha nytta av antibiotika? Endast om JA: Är infektionen kliniskt en bakteriell infektion? Komplettera vid behov med Strep A, CRP, röntgen, urinstickor etc) Erbjud antibiotika till de sjukaste!

Fråga 1 Hur stor skall vinsten (tid med symtom, som måttlig feber, hosta, värk. ) minst vara med antibiotika för att förskrivning av ett recept är motiverad? > 5 dygn > 3 dygn > 2 dygn > 1 dygn 0-1 dygn

Fråga 2 Din patient har en infektion (AOM, halsinfektioner, sinuit) som ibland kan bli långdragen, men inte ger svåra komplikationer. Hur många tycker du det är rimligt att behandla med antibiotika (NNT), för att 1 inte skall behöva riskera söka igen/få längre symtomtid? Ingen skall behöva dras med besvär längre än nödvändigt! 100 50 20 10 5 3

1 400 1 200 0-4 5-14, 15-64 65-99 Prescriptions/1000 inh/year 1 000 800 600 400 200-1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Luftvägsinfektioner/Läkarbesök i Kalmar Län 1999-2005 Diagnosis per quarter of a year 2900 2400 1900 Numbers 1400 900 400-100 0 5 10 15 2 0 2 5 3 0 e piglot pne umoni pe ritons ple urit e xa ce rb s inuit a om tons ilit influ fa ls kkrupp akutbronk la ryngit fa ryng oli ÖvrigLVI Annat

Patientens sjukdomsbild

Faryngotonsillit

Fråga 3: Ida 4år Feber 39 grader sedan två dagar. Halsont sedan ett dygn. Snuva och hosta. Allmäntillståndet är gott, kan äta o dricka. Går på dagis. Flera haft samma symtom där. Mamma ringer telefonrådgivningen, vilket råd ger Du? 1. Bokas för bedömning i dag el i morgon 2. Endast rådgivning, ringa igen om ej bra på tre dagar. 3. Får komma till sköterska för ett Strep A

Fall 3: Ida, 4 år Hon kommer till mottagningen samma dag. Är opåverkad. Snorig. Röd i svalget, enstaka beläggningar. Små ömmande körtlar i käkvinklar. Pulm:ua. Vad gör du? Expektans, sannolik virusinfektion, inga test. Strep A och om pos PcV, om neg ingen åtgärd. StrepA och om pos PcV, om neg ta CRP sedan överväga pc. Pc utan föregående testning.

Fall 4. Pojke 10 år 10 årig pojke, feber i 3 dagar 38.5-39.5. Mycket ont i halsen. Ingen hosta eller snuva. Dricker bra. Åtgärd? 1. Telefonrådgivning 2. Läkarbesök?

Fall 4. Läkarbesök: I status finner du stora röda, svullna tonsiller, rodnad över bakre svalgväggen, fläckvisa beläggningar och svullna ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna. Pulm:0. Vad gör du? 1. Expektans, lugnande besked 2. Penicillin utan prover 3. Strep A bör tagas, om positiv ge PcV 4. Strep A bör tagas, om negativ exspektans 5. Om Strep A negativ komplettera med CRP som får styra 6. Om Strep A negativ komplettera med svalgodling

Handläggning av faryngotonsilliter I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centorkriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej 7

Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Förekomst av S.pyogenes: 1 kriterium 10% ; 2 kriterier 20%; 3 kriterier 40-50%; 4 kriterier 50-60%???

Handläggning-Tolkning Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas

Provtagning med Strep A i Jönköpings län, 1997-2005 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1997 1999 2001 2003 2005 Antal utförda Antal positiva

Fall 5, Maria 24 år Maria, 24 år, söker på akutmottagningen. Arbetar på dagis och har två egna småbarn. Hon har varit förkyld i sju dagar och tycker att det spänner i pannan och i bägge kinderna. Sekretet har blivit gult och segt. Sjukskrivit sig igår. Det blir värre då hon lutar sig framåt. Behov av läkarbesök? 1. Ja 2. Nej

Fall 5. Läkarbesök: Palpationsömhet bilateralt över maxillarsinus. Inte tagit febern, men har 38.1C på mottagningen. Du ser ingen vargata vid undersökning, men färgad sekret. Hade liknande besvär för 1 år sedan, blev då bättre efter tetracyklinkur. Vad gör du? Exspektans utan antibiotika (+ alvedon, nasin) Exspektans utan antibiotika behandling, men ger kortisonspray Tar CRP och ger antibiotika om CRP >15 Förklarar att det nog inte är purulent sinuit och ger antibiotika Beställer en rtg bihålor Ger PcV 1.6g x3 i 7 dagar. Ger Doxycyklin i 9 dagar

Akut maxillarsinuit Pencillin har effekt om röntgen eller spolning stödde diagnosen (Hansen 1995; Lindbaeck M, 1996) Endast en studie har visat skillnad mellan placebo och pencillin om diagnosen var ställd kliniskt (Hansen, 2001)

RCT: Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329

Effekt av antibiotika vid rinosinuit Hansen: Randomiserad klinisk behandlingsstudie: Inklusionkriteria: Uttalad smärta, förhöjd CRP/SR Effekt: 71% friska i pcv grupp, mot 51% i placebogrupp efter 7 dagar. Bäst effekt hos de sjukaste!!

Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).

Fall 6, Lisa 5 år Lisa, 5 år, har skrikit inatt. Tagit sig åt vänster öra. Förkyld, men inte allmänpåverkad. Fått Alvedon och lugnat sig. Temp 38.3. Inget öronbarn, men hade en öroninflammation för 6 månader sedan. Fick då PcV på jouren men det hjälpte inte. Blev sedan snabbt bra på Spektramox. Sättas upp för läkarbesök? 1. Ja 2. Nej

Fall 6. Läkarbesök: Vid otoskopi finner du en mörkröd, buktande trumhinna vä sida. Diagnos AOM. I övrigt är status u.a. Du ordinerar Alvedon + Högläge och 1. Expektans i 3 dygn 2. PcV x2 i 5 dagar 3. PcV x3 i 5 dagar 4. PcV x3 i 10 dagar 5. Amoxicillin i 10 dagar. 6. Spektramox i 10 dagar

Akut otit

Öroninflammation, 2-16 år 60% smärtfria inom ett dygn, oberoende av antibiotika 85% spontant besvärsfria inom 3 dygn 8-20 barn behövde behandlas med antibiotika för att 1 barn skulle få mindre smärta Aktuell metaanalys: Nytta med behandling sågs hos barn >2 år med bilateral AOM, perforation eller påverkat allmäntillstånd Dubblerad risk för illamående, kräkning, hudutslag i antibiotikagrupp

Handläggning Tid för läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn efter telefonkontakt. Ge smärtstillande. Tid bör erbjudas snarast vid allmänpåverkan eller osäkerhet om förklaring till symtom Antibiotika rekommenderas vid perforerad otit eller vid allmänpåverkan Alternativ 1 Information och rekommendation om att tillsvidare avstå från antibiotika (första 3 symtomdygnen) Alternativ 2 Antibiotikabehandling som för barn < 2 år

Fall 7, Lärare 40 år 40-årig lärare, haft besvärande hosta i 10 dagar. Trött. Började med snuva, halsont och efter några dagar kom hosta. Han hade feber, 38-39 grader i 5 dagar, därefter varit feberfri. Hostan initialt torr, därefter färgade sputa- gulaktigt. Har kvarstående besvärande hosta. Mest hosta vid ansträngning och nattetid. Telefonrådgivning enbart? 1. Ja 2. Nej

Fall 7. Läkarbesök: AT: Trött. Hostar mycket. Inga inkomp. Tecken. Status: Svalg: Rodnat. Lgl ua. Pulm: Lite sekretbiljud bilateralt. Ingen sidoskillnad vid auskultation. Ingen dämpning. Vad gör du? 1. Exspektans, får symtomatika 2. Ger antibiotika, pcv 3. Ger antibiotika, tetracyklin Tar CRP och ger antibiotika om det är förhöjt, dvs om CRP är : 4. CRP 10-29 5. CRP 30-50 6. CRP 51-75 7. CRP >75

Akut bronkit Definition: Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt förekommande hos dessa patienter. Lätt obstruktivitet är inte ovanligt. Lungröntgen är definitionsmässigt normal.

Pneumoni Definition: Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd talande för diagnosen är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion.

När misstänka pneumoni? Klinik Röntgen visar pneumoni Svårt sjuk/feber/hosta/dyspnoe Fokala biljud/rassel/dämpning/smärta CRP CRP > 100 och nedre luftvägsinfektion CRP >50 och > 1 veckas symtom på nedre luftvägsinfektion CRP < 20, pneumoni ovanligt

CRB-65 Figur 1. Allvarlighetsbedömning med CRB-65. Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör 0 1 2 3-4 Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård

CRP values in 5 patients with Influenza A infection 120 100 CRP m g/l 80 60 40 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness

SR/CRP rtg-pneumoni 100 OR 21.4 50 OR 14.1 10 OR 9.9 20 10 OR 12.6 sensitivity (%) 50 40 OR 8.2 20 OR 4.7 SR auc 0.77 CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p=0.02 0 50 100 Hopstaken BJGP 2003 1-specificity (%)

Procentuell andel behandlade med antibiotika i förhållande till värde på CRP 100 80 Streptococcal tonsillitis n=230 Atypical pneumonia n=114 Acute sinusitis n=154 Pneumonia n=241 Acute bronchitis n=390 60 Unspecified RTI n=411 Acute pharyngitis n=194 Common cold n=1109 40 20 0 CRP<10 mg/l 10-24 mg/l 25-49 mg/l 40-99 mg/l >99 mg/l

Sverige, diagnos akut bronkit 50% behandlades med antibiotika, varav 40% med tetracyklin, 30 % med pcv Stalsby-Lundborg C, 2002 47% behandlades med antibiotika, varav 47% fick tetracyklin, 29% pcv Engström S, 2004 (i de flesta andra länder behandlas 60-80% med antibiotika)

Cochrane review; Akut bronkit Behandling: Tetracyklin, Erythromycin eller Trim-sulfa Antibiotika medförde: mindre risk för hosta, RR 0.64 mindre risk att inte förbättrats, RR 0.52 kortare hostduration, 0.58 dagar, kortare tid med sputa, 0.52 dagar, kortare tid med sjukdomskänsla, 0.58 dagar, Ingen skillnad i tid till aktiviteter, natthosta.

JAMA2005;293:3029-3035

Behandling av akut bronkit Patienter med akut bronkit har ingen nytta av antibiotikabehandling. Detta gäller oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier (Rekommendationsgrad A). Det är viktigt med noggrann information om normalförloppet och för rökare råd om rökstopp (Rekommendationsgrad A).

Behandling av pneumoni Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1,6 gx3 i 7 dagar?? (1 gx3 i 7 dagar är ofta tillräckligt vid måttligt nedsatt njurfunktion t.ex. hos äldre personer). (Rekommendationsgrad B). Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin i 7 dagar (200 mg dag 1-3, därefter 100mgx1) (Rekommendationsgrad D).

AEKOL Definition: Episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen som karakteriseras av ett eller flera av symtomen ökad dyspné, ökad sputumvolym och ökad sputumpurulens.

Behandling av akuta exacerbationer av kronisk bronkit/kol De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné (Rekommendationsgrad B). Vid exacerbationer av kronisk bronkit, lindrig och medelsvår KOL bör i första hand amoxicillin 500mgx3, doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100mgx1), eller trimetoprim-sulfa 160/800mgx2 användas (Rekommendationsgrad B). Behandlingen ges i 7 dagar. Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte indicerad (Rekommendationsgrad B).

Fall 8: Marie 24 år Tidigare frisk. Har inte haft urinvägsinfektion tidigare. Nu sveda, täta träningar sedan igår. Får gå på toaletten nästan varje timme. Ingen feberkänsla. Hon ringer till rådgivningen. Du säger att: Hon ska komma in för bedömning idag. Recept lovas per telefon. Hon bör komma imorgon bitti med morgonprov. Rådgivning avvakta besök någon / några dagar.

Fall 8: Marie 24 år Hon kommer till VC nästa dag. Ny pojkvän sedan 1 månad. Klamydia för 4 år sedan. Temp 37,7. Sveda vid miktion, täta trängningar sedan 2-3 dagar. Lite öm i nedre delen av buken och kanske upp lite i korsryggen. Inga ökade flytningar. Vad vill du göra? Urinsticka endast och antibiotika om positiv Urinsticka endast och antibiotika även om stickan är negativ Urinsticka, skickar odling om negativ och behandlar med antibiotika Urinsticka, skickar odling om negativ och avvaktar med antibiotika Ger antibiotika och tar klamydiaprov i urin Ger antibiotika utan vidare provtagning

Fall 9: Ann-Marie 68 år Frisk förutom hypertoni och återkommande urinvägsinfektioner sista åren. Haft 4 cystiter senaste året. Nu har hon fått besvär igen med trängningar, sveda sedan 3 dagar. Utredning på VC visar pos nitrit. Senaste odlingen för ett halvår sedan visade E.coli. Hon har haft behandling med Selexid, Furadantin och Trimetopim. Vill du göra någon mer utredning? Odla på urinen. Odla och gör/rekommendera gynundersökning. Odla, gynundersök, remiss för cystoskopi, urografi. Ingen utredning.

Fall 9: Ann-Marie 68 år Frisk förutom hypertoni och återkommande urinvägsinfektioner sista åren. Haft 4 cystiter senaste året. Nu har hon fått besvär igen med trängningar, sveda sedan 3 dagar. Utredning på VC visar pos nitrit. Senaste odlingen för ett halvår sedan visade E.coli. Hon har haft behandling med Selexid, Furadantin och Trimetopim (senast). Vilket antibiotika väljer du? Selexid 200mg x3 i 5 dagar Furadantin 50mg x3 i 5 dagar Trimetoprim 160mg x2 i 3 dagar Trimetoprim 160mg x2 i 7 dagar Cefamox 1g x1 i 5 dagar Ciproxin 250mg x2 i 3 dagar

Fall 9: Ann-Marie 68 år Gynundersökningen visade inget speciellt. Normalt miktionsmönster, inga hållpunker för resurin. Urinodlingen visade E.coli - resistent mot trimetoprim och ciproxin. Ann-Marie kommer tillbaka och undrar om man inte kan göra så att hon inte får dessa besvär så ofta. Vad rekommenderar du? Tranbärsjuice Hiprex Trimetoprim profylax Furadantin profylax Östrogenkräm/vagitorier till underlivet Östrogen tabletter Extra recept att använda utan VC kontakt

Urinvägsinfektion hos kvinnor Vanligt 10% varje år 50% får någonsin cystit Ofarligt Spontanläker ofta 30-50% symtomfria inom 1-6 veckor 20% recidiverande cystiter (>3/år)

Cystit diagnostik Symptom på cystit: 1) Sveda 2) Trängningar 3) Frekventa miktioner 2 / 3 4) Avsaknad av genitala besvär 5) Avsaknad av feber 6) Avsaknad av flanksmärta alla Urinstickan kan användas för att höja eller sänka sannolikheten.

Behandling av okomplicerad cystit Furadantin 1 50 mg x 3 5 dygn Selexid 400 mg x 2 3 dygn 1 200 mg x 3 5 dygn 200 mg x 2 7 dygn Trimetoprim 300 mg x 1 3 dygn 2 160 mg x 2 3 dygn

Fall 10, Agda 85 år Det är fredag och sköterskan på sjukhemmet ringer angående Agda, 85 år, som har en måttlig demens. Hon har varit mer orolig och blivit lite mer oklar under sista 2 dygnen. Aptiten har blivit sämre men hon har ingen feber. Sköterskan har tagit ett urinprov där nitrittesten var positiv. Vad gör du? 1.Lämnar informationen till läkare. Problemet bör kunna lösas på telefon? 2. Bokar in hembesök

Fall 10 Läkarsamtal: Sköterskan har T. Ciproxin 250mg och Furadantin 50mg i skåpet på avdelningen. Vad gör du? 1. Ordinerar Ciproxin 250 mg x 2 i 5-7 dagar 2. Ordinerar Furadantin 50 mg x 3 i 5-7 dagar 3. Ordinerar Selexid 200mg x 3 i 5 dagar 4. Skickar odling och avvaktar med ordination till odlingssvar 5. Avvaktar till ronden nästa vecka

Infektionspanorama Primärvård SÄBO Luftvägsinfektioner 70% 20% Urinvägsinfektioner 15% 55% Hud/sår 10% 15% övrigt 5% 10% Varje dag står 10% av boende på antibiotika.

SÄBO Positiv urinodling 50%, ABU 25% Bakteriuri har inget samband med trötthet, yrsel, oro, matleda eller andra ospecifika symtom! Endast 10% av feberepisoder hos äldre orsakas av en urinvägsinfektion Vid misstanke på urinvägsinfektion utan feber-tänk efter! Avvakta innan niturtest/odling! Vid feber och positiv nitur/odling- uteslut annan orsak! Behandla inte med kinoloner eller cefalosporiner!! Inte eller vid inläggning på sjukhus!!

Telefonintervju, allmänheten, Antibiotikas effekt? 100 100 80 77 80 Percent 60 40 Percent 60 40 58 20 20 27 0 Agree 9 Not agree 14 Not know 0 Agree Not agree 15 Not know ABs are effective against bacteria ABs are effective against viruses

Patient- doctor Relationship Doctors carefully examine whether ABs are needed or not: - 53 % agreed (17 % unsure) Doctors prescribe ABs because of patient expectations: - 38 % agreed (14 % unsure) I trust a doctor prescribing an AB: - 82 % agreed (5 % unsure) I trust a doctor not prescribing an AB: - 88 % agreed (6 % unsure)

Paradigmskifte! Tänk nytt! OBS! Är patienten tillräckligt sjuk för att ha nytta av antibiotika om infektionen är bakteriell? OBS! Har patienten tecken på virusinfektion, tex flera lokaler : Sätt virusdiagnos! Alltid anamnes och klinik före provtagning Är infektionen kliniskt en bakteriell infektion? Komplettera med Strep A vid halsinfektioner! Komplettera med CRP om misstanke på pneumoni! Erbjud antibiotika till de sjukaste!

Peritonsillit Incidens: 26/100 000 invånare och år (medelålder 26 år) Prospektiv studie av patienter med halsböld: Av 89 inkluderade patienter hade 70 patienter antingen redan halsböld eller fick antibiotika vid sin första vårdkontakt 22 patienter fick antibiotika men utvecklade ändå halsböld 19 patienter fick ingen antibiotika och utvecklade sedan halsböld (12 st. fick taget snabbtest alla negativa) Mikrobiologiskt finner vi samma förhållanden som i tidigare studier: GAS i ca. 20% av såväl svalgodlingar som abscessodlingar