Delexamination 1 FACIT VT 2011 Hans 110228
2 1) På medicinmottagningen på det mindre sjukhus där du arbetar som AT läkare träffar du Anna, 33 år. Hon har nyligen genomgått tyreoidektomi efter sitt andra recidiv av Graves sjukdom. Hon berättar att hon mått ganska bra efter operationen, men att hon har tilltagande besvär med pirrningar i händerna. Vad misstänker du drabbat Anna och var är bakgrunden? (2 p) Svar KS1: Hypokalcemi (1p) pga. skada på parathyreoidea under operationen (1p). (MAX 2 p) 2) Vad är rekommenderad empirisk antibiotikabehandling vid distal uvi hos kvinnor? Två alternativ skall anges! Svar KS2: Nitrofurantoin (1p), mecillinam (1p) (MAX 2p) 3) 55 årig man söker akut pga. bröstsmärtor. Han berättar att sedan 1 mån tillbaka har han haft bröstsmärtor vid ansträngning som t.ex. att gå i trappor. Smärtorna har alltid släppt i vila. Nu under kvällen när han skulle diska fick han plötsligt ett hårt tryck i bröstet med utstrålning upp mot käkarna. Bröstsmärtan har ännu inte släppt och han är mycket orolig. BT 190/90. Förövrigt normalt status. a) Vad visar EKG? (EKG märkt KS1; 1p) b) Vilken icke farmakologisk åtgärd är nu den viktigaste. (1p) c) Nämn 5 viktiga läkemedel som du måste ge patienten akut (2p) Svar KS3: Akut posterior STEMI (1p) 4) Vid myeloproliferativa sjukdomar finns ofta mutationer som har betydelse för blodbildningen och sjukdomens uppkomst. Vilken mutation är typisk för respektive a) Kronisk myeloisk leukemi. (1p) b) Polycytemia vera. (1p). Svar KS4: a) bcr/abl (philadelphiakromosomen). (1p). b) JAK2 mutation. (1p). 5) Vid 23 tiden på fredagskvällen kommer en 86 årig man till akutmottagningen där du är jour. Han behandlas för kronisk lymfatisk leukemi sedan ca 3 månader med perorala cytostatika som han tar själv i hemmet efter en skriftlig ordination (som han tyvärr inte kunnat finna). Han har nu feber sedan 2 3 dagar (ca 38,5 o C). Känner sig trött men inga andra symtom. Han tog en cytostatikakur för 1 vecka sedan och hade som vanligt kontrollerat blodvärden innan som var Hb 122 g/l, LPK 14,3X10 9 /l, TPK 250x10 9 /l. Cor: RR frekvens 110. Inga billjud. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Ingen hepatosplenomegali. Neurologiskt: Senreflexer lika och u.a. Ej nackstel. Blodtryck: 110/70 mm Hg. Akuta labsvar anländer nu: Hb 110 g/l, LPK 4,5X10 9 /l. TPK 155X10 9 /l. CRP 187 mg/l. B celler(x10 9 /l): B lymfocyter 4,0, B neutrofila granulocyter segmentkärniga 0,4, B granuloc.stavkärniga 0,1, B metamyelocyter 0, B myelocyter 0, B blaster 0, B monocyter 0,1 (X10 9 /l). a) Vilken blir din preliminära diagnos? (1p) b) Hur handlägger du patienten på akutmottagningen? (2 p) c) Hur utreder du pat. på måndagen (1p) Svar KS5: a) Agranulocytos med sepsis/neutropen feber 1 p. b) Följande måste ingå i svaret: Blododling (1 p), Bredspektrumantibiotika med baktericid verkan i.v. (1 p). c) Benmärgsprov viktigast (1 p).
3 6) Sekundär hypertoni har visat sig vara vanligare än man tidigare trott. a)nämn 3 orsaker till sekundär hypertoni. (2p) b) Nämn 3 anamnestiska uppgifter som bör få dig att tänka på sekundär hypertoni som diagnos. (2p) Svar KS6: a) njurartärstenos, hyperaldosteronism, feokromocytom, diabetesnefropati eller nefriter, Cushing, p piller, graviditetshypertoni (3 rätt= 2p, 2 rätt= 1p) b) Terapisvikt, svårbehandlat blodtryck trots 3 läkemedel eller mer, ung patient, svår hypertoni, snabb höjning av blodtryck hos tidigare välkontrollerad patient (3 rätt= 2p, 2 rätt= 1p) 7) På vårdcentralen där du precis börjat arbeta som AT läkare träffar du Knut, 75 år, som kommer för en allmän kontroll. Han har sedan många år en tablettbehandlad diabetes samt hypertoni. Aktuella läkemedel är T Metformin 500 mg 1x3, T Enalapril 20 mg 1x1 samt T. Plendil 5 mg 1x1. Prover inför besöket visar Hb 124 g/l, LPK 5,4 X10 9 /l, TPK 280 X10 9 /l, Na 4,7 mmol/l, K 4,9 mmol/l, kreatinin 198 µm, HbA1c 8,6, CRP 8 mg/l. BT är 135/75 mmhg, pulm u.a, cor regelbunden rytm, normofrekvent, buk mjuk och oöm. Du anser att Knuts diabetesbehandling måste ändras. a) Vad blir din första åtgärd vad gäller Knuts diabetesbehandling? Motivera. (2p) b) Hur anser du att diabetesbehandlingen ska se ut i fortsättningen för Knut? (1p) Svar a) Seponera Metformin pga. njurinsufficiens. Risk för laktacidos. (2p) b) Olika alternativ tänkbara: långverkande insulin till natten, alt mixinsulin morgon och kväll. (1p) 8) Vilken är den viktigaste uppgiften som saknas i nedanstående status på en patient med misstänkt lunginflammation? (1p) AT. Lite trött och medtagen. Helt klar och adekvat. Temp 39.5. Sat 89 % på luft. Cor RR 108. Inga blåsljud. BT 120/80 Pulm Rassel och dämpning hö bas. I övrigt u.a. Buk Mjuk. Oöm. Neur Ej nackstel. Refl ua Svar KS8: Andningsfrekvens! (1p) 9) Du är husläkare på vårdcentralen Svalan. Din första patient är 70 åriga Gunilla, hon bor ensam i ett höghus utan hiss. Hon bor på tredje våningen och senaste dagarna har hon inte klarat av att gå de 60 trappstegen upp till hennes lägenhet. Vart 10e trappsteg måste hon stanna upp pga. andnöd. Hon har också märkt att hon har svårt att ta på sig sina skor då fötterna svullnat upp. Hon har Diabetes typ II och högt blodtryck. Du ber syster att ta ett EKG och du funderar nu över vad som drabbat Gunilla. a) Vad visar EKG? (1p) b) Vilka är de 4 viktiga hörnstenarna i den behandling som du nu erbjuder Gunilla? Och hur resonerar du kring varje behandlingsmål? (4p) Svar KS9: a) Förmaksflimmer (1p) b) Frekvensreglering: Frekvensen bör optimalt ligga under 100sl/min. Betablockad är ett bra första alternativ (1p), Rytmreglering: Bör erbjudas ett elkonverteringstillfälle efter 3v terapi INR, (1p). Tromboemboli risk: Bör behandlas med Waran då pat. har CHADS>2 (1p), Associerade sjukdomar: Bör se till att blodtryck och diabetes behandlas optimalt. (1p) (MAX 4p).
4 10) Vid 20.30 tiden möter du på den medicinska akutmottagningen en 38 årig man som söker pga. andnöd. Väsentligen frisk tidigare men för 6 veckor sedan ådragit sig en fotledsfraktur som opererats och gipsats. Bara för någon dag sedan togs gipset bort. Håller på att försöka sluta röka och är f.n. nere i ca 10 cigaretter per dag. Under dagen hade patienten känt sig som vanligt på morgonen men vid 15 tiden på eftermiddagen börjat känna sig andfådd, yr och till och med svimmat av en kort stund. Svårt att få luft trots att han andades djupt. Ingen bröstsmärta. Lätt rethosta men ingen feber. EKG akut visar en sinustakycardi med en frekvens på 100 med tecken på högerkammarbelastning. Blodtryck: 90/70 (uppger sig vanligen ha ca 130/80 ). Akut blodstatus visar: Hb 140 g/l, LPK 8,5 X10 9 /l, TPK 412X10 9 /l. Elektrolyter väsentligen u.a. Troponin T u.a. I status: AT tachypnoisk. Matt och blir yr när han försöker resa sig. Cor: regelbunden tachycardi frekvens 110. Pulm: Normala andningsljud. Inga ronchi och inga rassel. Ingen dämpning. Normal perkussionston. Buk: Mjuk. Oöm. Du studerar patientens ben men inga tecken till ödem. Ingen halsvensstas. Pulsoximetern visar syremättnad 80 %. a) Vilken blir din preliminära diagnos för patientens akuta tillstånd? (1 p) c) Vilka blodprover beställer du nu akut ange de 3 du anser viktigast? (2p) d) Vilka andra undersökningar ordinerar du akut? (2p) e) Vilka terapeutiska åtgärder (ingrepp, läkemedel (inga doser)) ordinerar du akut? (2p) Svar KS10: a) Lungemboli (1p). b) CT thorax + ekocardiografi. (1 p var; MAX 2p). c) Följande som skall ingå i svaret ger poäng: Syrgas, heparin (10000 IE) i.v. Trombolys bör övervägas. (3 r 2p 2r 1p) 11) Du går jour på medicinakuten vid KS Huddinge. Du blir tillkallad att titta på ett EKG. Det gäller en 45 årig man som inkommit pga. hjärtklappning. Han har haft detta tidigare och kände av att det startade bara någon timme innan du ser honom på akuten. a. Vad visar EKG? (1p) b. Nämn en viktig behandlingsåtgärd som du snabbt börjar planera för (1p) Svar KS11: a. Förmaksfladder 4:1 blockerat (1p) b. Pat ska fasta för elkonvertering då det är mindre än 48 tim sedan symtomstart (1p) 12) Till akuten inkommer Carl, 23 år. Han har en typ I diabetes sedan 7 års ålder, som han skött hyfsat bra förutom under en period i tonåren då han slarvat en del. Han har haft subcutan insulinpump under många år, vilket fungerat väl. Senaste veckan har dock pumpen larmat och inte verkat fungera som vanligt, men Carl har inte haft tid att ringa sin diabetessköterska eller åtgärda detta. Han söker nu akut då han känner sig trött, yr och har uppmätt en b glukos som är 28 mmol/l. Cor, pulm är ua, puls 95, BT 105/55. Ter sig trött och aningen dehydrerad. a) Nämn de prover som du anser viktigast i nuläget. Ange 3. (3p) b) Vad har hänt, och vad är din preliminära diagnos? (2p) c) Hur ska du behandla Carl nu? Ange vilka läkemedel du vill ge, motivera vilken vårdnivå du tycker är rimlig och ange fortsatt uppföljning. (4p) Svar KS12: a) B glukos, blodgas/standardbikarbonat, U sticka, elstatus, CRP (3p för 4r, 2p för 3r, 1p för 2r) b) Ketoacidos (1p) då pat. ej fått tillräckligt med insulin via pumpen (1p). (MAX 2p) c) Inläggning på endokrin/medicinavdelning (1p). Intravenös vätska samt insulin (1p). Koppla bort pump tillsvidare. Tät kontroll av blodsocker samt elektrolyter, kaliumtillförsel (1p). Ordna med pump innan hemgång alt sprutor (1p). (4p för 4 rimliga åtgärder, 3p för3, 2p för 2 och 1p för 1)
5 13) Såväl över som underproduktion av kortisol ger specifika sjukdomsbilder. Vilket test använder du kliniskt i första hand för att utesluta: a) brist på kortisol? (1p) b) överskott på kortisol? (1p) Svar KS13: a) S kortisol kl 8 >400 (1p) b) Dexahämningstest (1p)